FORO CIUDADANO DECALIDAD EN SALUD

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Veracruz, Marzo 2007

C.T.A. M. Walter Tovar Vera / Dra. Odet Sarabia González

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Puntos a tratar:

I. ¿Qué NO es?II. ¿Por qué hablar de seguridad?III. ¿Qué ES?IV.Conceptos útilesV. Alcances del temaVI.10 acciones en Seguridad del

PacienteVII.Avances

Seguridad del Paciente no debe confundirse con Seguridad Hospitalaria

ni Hospital Seguro.

REFLEXIÓN

I.¿QUÉ NO ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Seguridad Hospitalaria • Condición que garantiza que los empleados,

pacientes, visitantes, infraestructura, instalaciones y equipos en el Hospital, estén libres de riesgo o peligro de accidentes.

• Cada accidente tiene dos componentes relacionados entre si:– La gente, acto inseguro.– Su ambiente,  condición insegura.

Hospital Seguro “Establecimiento de salud cuyos servicios permanecen accesibles y funcionando a su máxima capacidad instalada y en su misma infraestructura inmediatamente después de un fenómeno destructivo de origen natural".

(Organización Panamericana de la Salud OPS)

I.¿QUÉ NO ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• Entre 44,000 y 98,000 pacientes en los EE UU mueren cada año a consecuencia de errores de atención médica prevenibles. 1999.

Institute of Medicine.

• En el Reino Unido 10% de las admisiones hospitalarias sufrieron algún evento adverso (alrededor de 850 000 al año), de estas, el 2% morirían.

2000, Asamblea Mundial de la Salud de la OMS.

II. ¿POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• Costos financieros involucrando hospitalizaciones

adicionales, costos legales, capacidad disminuída de

generar ingresos y otros rubros:

-Entre 17,000 y 29,000 millones de dólares en EE UU.

-Aproximadamente 8,700 millones de dólares en el

Reino Unido.

II. ¿POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• ¿A que equivaldría esto en otro entorno?

- Entre 120 y 268 personas muertas al día en

accidentes de aviación (tan sólo en EE UU)

- Un Jumbo Jet al 75% de su capacidad perdido

diariamente.

II. ¿POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

III. ¿QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• Conjunto de estructuras o procesos organizacionales

que reducen la probabilidad de eventos adversos

resultantes de la exposición al sistema de atención

médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

Agency for Healthcare Quality and Research.

IV. CONCEPTOS ÚTILES• Eventos Adversos- Incidente desfavorable, percance

terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestación de atención.

National Center for Patient Safety.

• Evento Centinela- Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo de que esto ocurra.

Joint Comission on Accreditation of Health Care.

• “Quasi falla”- Acontecimiento o situación que podría

haber tenido como resultado un accidente, herida o

enfermedad, pero no lo tuvo, por casualidad o por

intervención oportuna. (Es una situación que abarca

al sistema).

National Center for Patient Safety.

IV. CONCEPTOS ÚTILES

V. ALCANCES DESEGURIDAD DEL PACIENTE

• Involucra todos los elementos de la cadena de Atención a la Salud (gobierno, unidades hospitalarias, profesionales de la salud, pacientes y familiares, etc.)

• Al menos 75% de los incidentes en medicina (como en otras actividades) son consecuencia de fallas en los procesos y 25% corresponde a la estructura.

• Los elementos humanos (abarcando todas las jerarquías y todas las áreas),representan la mayor fortaleza y la mayor debilidad en materia de Seguridad de los Pacientes.

• Acciones sencillas, económicas y de fácil implementación hacen la mayor diferencia. (10 Acciones en Seguridad del Paciente).

• Se hace necesario el desarrollo de una cultura de seguridad que se arraigue en todos los involucrados con la atención médica.

V. ALCANCES DESEGURIDAD DEL PACIENTE

IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE

• 1-MANEJO DE MEDICAMENTOS, 6 “C”

- Paciente Correcto (No identificar por número de cama).

- Medicamento Correcto (Presentación, fármaco).

- Vía Correcta. - Dosis Correcta.- Rapidez Correcta (concentración/tiempo).- Horario Correcto).- Plan de acción en caso de falla o error.

• 2- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Use al menos dos datos diferentes, nunca número de

cama ni hora de ingreso.

• 3- COMUNICACIÓN CLARA.

Utilice terminología estandarizada. Sea claro, conciso,

específico y oportuno. Cerciórese que se ha dado a

entender (repita la orden que ha recibido en voz alta).

IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE

• 4- USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DIAGNÓSTICAS

Siga los protocolos y guías de acuerdo al padecimiento.

• 5-CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS 4 “C” - Paciente Correcto. - Cirugía o Procedimiento Correcto. - Sitio Quirúrgico Correcto. - Momento Correcto. - Plan de acción en caso de falla o error

IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE

• 6- CAÍDA DE PACIENTES.

Identifique pacientes de alto riesgo. Si el paciente está en cama, deje arriba los barandales. Informe al paciente y al familiar de las medidas preventivas.

• 7- INFECCIONES NOSOCOMIALES.

Higiene de manos antes y después de revisar a cada paciente. Lavarse las manos salva vidas.

IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE

• 8- FACTORES HUMANOS. Si no se halla Ud. Al 100% de sus capacidades (por

fatiga, prisa o algún otro problema), extérnelo y pida ayuda. Si tiene duda pregunte al especialista indicado.

• 9- CLIMA DE SEGURIDAD. De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las

acciones en Seguridad del Paciente. Fomente la camaradería en pro de la Seguridad del Paciente.

IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE

• 10- HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE

Facilite que expresen sus dudas.

Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento.

Rectifique todos los tratamientos a los que está siendo sometido, incluso los alternativos.

Incluya esta información en el enlace a los otros servicios.

IV. 10 ACCIONES ENSEGURIDAD DEL PACIENTE

V. AVANCESAbordado como un problema global la Secretaría de Salud ha iniciado acciones de mejora para la seguridad del paciente.

Capacitación y sensibilización: A través de cursos-talleres sobre seguridad del paciente y en entrenamiento para entrenadores sobre esta materia con la finalidad de reproducir en cascada y así poder abarcar más rápidamente el territorio nacional. Por lo menos existe un hospital por Entidad Federativa capacitado y entrenado. Total de capacitados 19,000 personas laborando en el sector salud a febrero de 2007.

V. AVANCES

• Se cuenta con un Sistema Nacional de Registro y

Aprendizaje de Eventos Centinela

• Boletín con tópicos relativos a seguridad del paciente

V. AVANCES

• Iniciado trabajos en conjunto con OMS y OPS en el tema de Seguridad del Paciente.

• En proceso un estudio de prevalecía de eventos adversos en dos hospitales generales de nuestro país está por concluirse.

• Trabajo en colaboración con la CONAMED para el análisis de los casos de eventos adversos que se presentaron durante 2004.

V. AVANCES

REFLEXIONES

• ¿Me parece útil hacer algo a favor de la Seguridad del paciente?

• ¿Lo haré?...

C.T.A. M. Walter Tovar Vera / Dra. Odet Sarabia