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CUIDAD DE MÉXICO, CDMX. 2017

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTIGACIÓN

CASO CLÍNICO

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALISTA EN PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA

P R E S E N T A:

C. D. PORRAS DOMÍNGUEZ PATRICIA

TUTOR: Mtro. WALTER GONZÁLEZ-PLATA ESCALANTE

“Fracaso del tratamiento endodóncico rehabilitado con implante endóseo en zona estética: Reporte de

un caso.”

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“FRACASO DE TRATAMIENTO ENDODÓNCICO REHABILITADO CON IMPLANTE ENDOÓSEO EN ZONA

ESTÉTICA: REPORTE DE UN CASO.” Porras Domínguez Patricia* González-Plata Escalante Walter**

Resumen El éxito de cualquier tratamiento odontológico se basa en un correcto diagnóstico y en el buen manejo interdisciplinario, para así tomar decisiones que den resultados favorables. La literatura reporta casos de éxito en retratamiento de endodoncia y cirugía periapical para poder mantener dientes en boca; sin embargo, existen muchos factores que justificarán la extracción de estos. El presente artículo, reporta el caso clínico de un paciente femenino de 46 años que acude a la clínica de Periodoncia e Implantología de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), que presentaba el incisivo central superior derecho comprometido tanto endodóncica como periodontalmente. Después de confirmar el diagnóstico, se tomó la decisión de realizar la extracción del diente con regeneración ósea guiada para la posterior colocación de un implante dental. El implante se encuentra en función y bajo los criterios de éxito biológicos y estéticos se considera en un rango adecuado a los 16 meses de su rehabilitación.

Abstract The success of any dental treatment is based on making a correct diagnosis and an interdisciplinary management to make decisions to obtain favorable results. The literature reports successful results in endodontic retreatment and periapical surgery to maintain teeth, however there are many factors that justify the extraction of those. The following article reports the case of a 46-year-old female patient who attend to the Clinic of Periodontics and Implantology of the Division of Postgraduate Studies and Research of the UNAM, who had the right central superior incisor tooth involved both endodontically and periodontally. After the decision making based on the diagnosis, the extraction of the tooth was performed with guided bone regeneration for the placement of a dental implant Under the biological and aesthetics success criteria, the implant is considered adecuated at sixteen months after the crown placement.

*Alumna de la especialidad de Periodoncia e Implantología FO UNAM.

** Catedrático del Posgrado de Periodoncia e Implantología UNAM

Palabras clave: Fracaso endodóncico, toma de decisiones, preservación de reborde alveolar, regeneración ósea guiada, implante dental, éxito a largo plazo. Key words: Endodontic failure, decision making, ridge preservation, guided bone regeneration, dental implant, long term success.

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Introducción La pulpa y el periodonto están estrechamente relacionados. A medida que el diente se desarrolla y se forma la raíz, se crean diferentes vías de comunicación entre ellos: los túbulos dentinarios, los conductos laterales y accesorios, y el agujero apical. (1,2) Los conductos laterales son ramas que se desprenden del canal pulpar principal que se comunican con la superficie externa de la raíz. Se estima que del 30 al 40% de los dientes los presentan y la mayoría de estos se encuentran en el

tercio apical de la raíz.(3)

La presencia de conductos laterales es una vía potencial de diseminación de productos bacterianos, que puede dar origen a un proceso inflamatorio directo en el periodonto.(4) Simring y Goldberg, fueron los primeros en describir la relación entre enfermedad pulpar y periodontal.(5) Si la enfermedad endodóncica supurante permanece sin tratar durante cierto tiempo, puede provocar destrucción periodontal secundaria, complicando el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.(6,7) Existen diferentes modelos para la toma de decisiones que auxilian a determinar cuál es la mejor terapéutica de acuerdo con los factores locales y sistémicos que presente cada caso.(8–11) Principalmente se tomará en cuenta la decisión y expectativa que tenga el paciente sobre el tratamiento.(12) Los factores locales más importantes que se analizaron fueron los periodontales, endodóncicos y restaurativos..(13) Existe un debate entre el éxito y la supervivencia de un diente con tratamiento endodóncico con respecto a la de un implante dental.(14–16) Sin embargo, la colocación de un implante para reemplazar un diente

comprometido endodóncica y periodontalmente es una buena alternativa estética y funcional a largo plazo solo si se tiene una adecuada planeación, una colocación tridimensional, y una rehabilitación funcional y estética.

Presentación del caso clínico

Paciente femenino de 46 años de edad sin antecedentes médicos de relevancia, acude a la clínica de Periodoncia e Implantología de la UNAM, referido del departamento de Endodoncia para la valoración del incisivo central superior derecho. El diente se presentaba extruido, con una cicatriz de fístula en la encía insertada, con profundidad al sondaje de 7mm por mesial y movilidad grado 2. (Fig. 1 y 2) Radiográficamente se observa tratamiento de conductos, el cual menciona haberse realizado en consulta privada 8 años antes de acudir la clínica, raíz corta con posible resorción externa y una lesión en forma de “gota” en zona periapical. (Fig. 3)

Fig. 1 Fotografía Inicial.

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Fig. 2 Profundidad Fig. 3 Radiografía al sondaje de 7 mm. Inicial.

Diagnóstico Diagnóstico Endodóncico: Enfermedad endodóncica primaria con afectación periodontal secundaria. Diagnóstico Periodontal: Periodontitis crónica localizada moderada.

Pronóstico Se determina un pronóstico periodontal como cuestionable conforme a los parámetros descritos por McGuire y Nunn(17) donde destacaron la pérdida ósea, una inadecuada proporción corona-raíz y la malposición dental. (Tabla 1) Toma de decisiones La toma de decisiones se realizó de acuerdo al Cuadro 1 propuesto por Ávila y cols.(9), el cual menciona los factores y variables que pueden influenciar en la decisión final entre conservar o extraer un diente. Los cuadros verdes representan el mantenimiento del diente, los amarillos sugieren mantener en observación y actuar con cautela, y

los rojos un pronóstico desfavorable a largo plazo.

Tabla 1. Parámetros del caso clínico basados en McGuire y Nunn 1996.

(V:Vertical, D:Desfavorable, N/A: No Aplica)

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Cuadro 1. Cuadro de discusión: Extraer vs Conservar. Ávila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang H-L. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol. 2009;80(3):476-491

En este caso clínico, se presentaron >3 cuadros rojos y >4 cuadros amarillos, en los cuales se incluyeron las expectativas a largo plazo del tratamiento, involucración de zona estética, una profundidad de bolsa de 7 mm, movilidad grado 2, la aparición de abscesos periodontales recurrentes, una pérdida ósea de >50%, un defecto óseo superficial y amplio, una raíz corta con ápice curvo, con un tratamiento de conductos fallido, una restauración filtrada, la proporción corona-raíz inadecuada y la necesidad de colocar un poste y corona. De acuerdo con la situación del diente en cuestión basado en el Cuadro 2, se tomó la decisión de extraer el diente.

Cuadro 2. Extracto de Cuadro de discusión: Extraer vs Conservar. Ávila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang H-L. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol. 2009;80(3):476-491

Tratamiento El plan de tratamiento fue la extracción del diente incisivo central superior derecho con preservación de reborde alveolar mediante técnica de Regeneración Ósea Guiada (R.O.G.) para la posterior colocación de un implante endoóseo y rehabilitación con corona implantosoportada atornillada. Se comenzó levantando un colgajo a espesor total, donde se observó un defecto periodontal amplio y profundo. La extracción se realizó con el uso de periotomos evitando movimientos bucolinguales para prevenir dañar la integridad de las paredes restantes. Posteriormente, se observó el diente

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bajo microscopio y se concluyó que la presencia de un conducto lateral y el ápice con tratamiento de conductos contaminado pudo causar la lesión periodontal tan extensa. (Fig. 4 y 5)

Fig. 4 Vista lateral del defecto óseo. Fig. 5 Defecto óseo amplio y profundo.

Fig. 6 Ápice observado en microscopio.

Se evaluó el alveolo (Fig. 7) y se colocó aloinjerto óseo y membrana de colágena absorbible previamente conformada al sitio, colocada a 2mm más del límite del defecto óseo. (Fig. 8 y 9)

Fig. 7 Alveolo postextracción.

Fig.8 Colocación del aloinjerto óseo.

Fig. 9 Membrana de colágena colocada

sobre el injerto óseo.

Se liberó el periostio, se posicionó el colgajo coronalmente sin tensión y se suturó con ácido poliglicólico. (Fig. 9) Se colocó provisional removible evitando presionar el área quirúrgica. Una semana después se retiraron puntos y 15 días después se realizó el ajuste del provisional.

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Fig.10 Sutura.

Cuatro meses después de la regeneración ósea guiada, se realizó la planeación protésico-quirúrgica para la colocación de implante dental. (Fig. 10, 11, 12, y 13)

Fig. 11 Situación clínica previa colocación de implante. Fig 12. Radiografía posterior a

la regeneración ósea.

Fig. 13 Corte tomográfico sagital.

Fig. 14 Corte tomográfico axial.

En la cita de colocación del implante, se levantó un colgajo de espesor total sin liberatrices donde se observó el hueso neoformado. (Fig. 15) Se colocó la guía quirúrgica confeccionada de acuerdo con el encerado diagnóstico. (Fig. 16)

Fig. 15 Vista clínica inicial.

Fig. 16 Guía quirúrgica colocada, realizando

osteotomía con fresa de lanza.

Se realizó la osteotomía conforme al protocolo del fabricante para colocar un implante autoroscante de forma cónica a nivel de hueso. (Fig. 16, 17, 18 y 19)

Fig. 17 Pin de paralelismo.

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Fig. 18 Radiografía Fig. 19 Radiografía con pin de paralelismo. implante colocado.

Debido a una fenestración que ocurrió durante la osteotomía, prevista en la planeación prequirúrgica (Fig. 20), se colocó aloinjerto óseo en la zona vestibular cubriendo las roscas expuestas para aumentar y prevenir un colapso en la zona estética (Fig. 21). Finalmente, se reposicionó el colgajo sin liberar periostio y se suturó. (Fig. 22)

Fig. 20 Colocación del implante.

Fig. 21 Colocación de injerto óseo.

Fig. 22 Reposición y sutura del colgajo.

Después de 6 meses de cicatrización, se realizó el descubrimiento del implante, colocando un tornillo de cicatrización. (Fig. 23) Dos semanas después, se colocó un provisional atornillado para conformar los tejidos periimplantares. (Fig. 24) Se continúa el ajuste gradual con resina tomando en cuenta el contorno crítico y subcrítico durante varias semanas para conseguir mejorar

Fig.23Colocación del tornillo de cicatrización.

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Fig.24 Colocación de provisional atornillado.

las papilas. Se toma impresión del pilar para la confección de la corona definitiva. (Fig. 25)

Se colocó la corona definitiva atornillándola con el torque adecuado (35N) y se realizaron los ajustes oclusales necesarios, previo al sellado de la chimenea. (Fig. 26 y 27)

Fig. 25 Toma de Fig. 26 Radiografía impresión definitiva. del implante.

Fig. 27 Corona definitiva atornillada.

Resultados El uso de regeneración ósea guiada como método de preservación del reborde alveolar aminoró su colapso, así como el de los tejidos blandos como se observa en las siguientes figuras comparativas: previa a la extracción, previo a la colocación del implante, durante la conformación del perfil de emergencia y 16 meses después de la rehabilitación final del implante. (Figuras 28, 29, 30 y 31 respectivamente)

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Fig. 28 Vista oclusal inicial. Fig. 29 Vista oclusal posterior a la R.O.G Fig. 30 Vista oclusal con implante colocado. Fig. 31 Vista oclusal a 16 meses de la rehabilitación. Fig. 32 Fotografía 1 mes después de la colocación de la corona definitiva.

De acuerdo a los criterios descritos por Albrektsson(18,19) y Smith y Zarb (20), el implante se considera exitoso, es decir, está oseointegrado, se encuentra en función masticatoria, es estéticamente aceptable, no hay presencia de dolor, sangrado o exudado, además radiográficamente se observa menos de 1mm de pérdida de hueso en zona crestal. Después de 16 meses de encontrarse en función masticatoria, los tejidos periimplantares se encuentran estables y en parámetros de salud. No existen cambios significativos en los contornos gingivales comparados con las características presentes al momento de la colocación de la corona definitiva. (Fig. 32 y 33)

Fig. 32 Fotografía 1 mes después de la

colocación de la corona definitiva.

En cuanto a las expectativas del paciente, refiere estar satisfecha con los resultados, lo cual era uno de los objetivos principales del tratamiento propuesto. Se evaluó el resultado estético de acuerdo a los 7 parámetros propuestos por Fürhauser con el Índice Estético Rosa (PES, Pink Esthetic Score)(21,22): papila mesial, papila distal, altura y recorrido del contorno de los tejidos blandos, proceso alveolar, así como color y textura del tejido blando (Fig. 34). En este caso clínico se obtuvo una puntación total de 12 puntos de 14 dando un resultado aceptable. (Tabla 2) De igual manera, se utilizó el Índice Estético Blanco (WES, White Esthetic

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Fig.33 Fotografía final, 16 meses después de la colocación de la corona definitiva.

Fig. 34 Análisis PES.

Tabla 2 Evaluación del Índice Estético Rosa

(PES, Pink Esthetic Score).

Score) de Belser et al.(23) que sugiere analizar la restauración protésica (Fig. 35) obteniendo una puntuación de 9 puntos de un máximo de 10, como se observa en la Tabla 3. El índice de PES/WES(23) es una evaluación objetiva de se calcula con la suma de ambos índices hasta obtener un máximo de 20 puntos, en donde se obtuvieron 17. (Fig. 36)

Discusión Aunque la prevalencia de enfermedad periodontal asociada con conductos laterales es relativamente baja, Kirkham estudió 1,000 dientes humanos con

enfermedad periodontal extensa y encontró que en 2% de los conductos

Fig. 35 Análisis WES.

Tabla 3 Evaluación Índice Estético Blanco

(WES, White Esthetic Score).

Fig. 36 Análisis PES/WES.

laterales se podían localizar dentro la bolsa periodontal.(3) La examinación clínica y radiográfica son imperativas para el diagnóstico correcto y la diferenciación entre enfermedad endodóncica y periodontal. Una sola prueba no suele ser suficiente para establecer un diagnóstico concluyente; en algunas ocasiones será necesario realizar una cirugía exploratoria para determinar directamente el grado de compromiso no detectable con otros métodos de diagnóstico..(7,24) Los síntomas de una enfermedad endo-periodontal pueden ser agudos, con formación de abscesos periodontales

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asociados a dolor, inflamación, exudado purulento, formación de bolsas y movilidad dental.(25) En este caso, evolucionó a una forma crónica que se presentaba sin dolor, y producía la aparición súbita de fístula y una bolsa periodontal con sangrado al sondaje. En caso de que exista un fracaso del tratamiento endodóncico, el retratamiento debe ser considerado como primera opción; siempre y cuando se evalúen las consideraciones endodóncicas, protésicas y periodontales.(9,10,16)

Si el tratamiento endodóncico es adecuado, el pronóstico dependerá de la gravedad de la periodontitis. Realizando solo el tratamiento endodóncico se solucionará parte de la lesión hasta el nivel de la lesión periodontal secundaria.(2,6,17) McGuire y Nunn(17), proponen un modelo para clasificar el pronóstico individual por diente, sobre el cual se basó la decisión tomada en el caso clínico presentado. (Tabla 1) La pérdida amplia de tejido de soporte, la movilidad dental, la posición protésica estratégica y un pobre tratamiento de conductos llevaron al diente a un pronóstico cuestionable. La retención prolongada de dientes con un pronóstico cuestionable con involucración endoperiodontal puede resultar en una pérdida innecesaria de hueso de soporte y una eventual creación de deformidades del reborde alveolar, las cuales se puede prevenir o minimizar con un plan de tratamiento adecuado.(26)

Es importante tomar en cuenta ciertas condiciones como la vitalidad, el tipo de defecto periodontal que involucra al diente en cuestión y la condición de la corona para tomar la decisión final entre conservar y extraer el diente.(13)

La literatura reporta un porcentaje de hasta más de 90% de éxito en el tratamiento regenerativo de dientes con pronóstico cuestionable. Sin embargo, existen alternativas a largo plazo como la rehabilitación dentosoportada o implantosoportaba para reemplazar dientes manteniendo su función, la estética y comodidad del paciente.(15) Una revisión sistemática reporta que los dientes periodontalmente comprometidos tratados y que se encontraban en terapia de soporte periodontal, regularmente tenían una tasa de supervivencia de un 93%, mientras que el de los implantes dentales variaba entre el 82% y 94% después de 10 años. Es decir que los implantes no sobrepasan la longevidad que pueden tener los dientes comprometidos exitosamente tratados.(27) Desde el punto de vista económico, si se compara el costo de una prótesis fija dento-soportada de tres unidades frente a la colocación de un implante unitario, el implante demuestra ser una mejor opción en cuanto a costo-beneficio. (28,29) Un grupo de autores realizaron varios análisis comparativos entre la prótesis fija dento-soportada y la implanto-soportada donde reportan que, en un plazo de 5 años, existe una supervivencia del 93.8% y 94.5%, respectivamente. Sin embargo, después de 10 años, el porcentaje disminuye a un 89.2% y 89.4%.(30–34) En cuanto a las complicaciones que pueden ocurrir en los tratamientos sobre dientes son la aparición de caries o afectación pulpar. En la terapia implantar el porcentaje de complicaciones es mayor, y estas pueden ser: alteraciones del tejido blando como mucositis o periimplantitis, fractura del implante, microfracturas en

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la restauración y pérdida de retención o del tornillo. Una vez tomada la decisión de extraer el diente y se elija reemplazar el diente con un implante dental, se deben prever los cambios dimensionales después de la extracción dental que ocurren como resultado de un remodelado óseo.(35–39) En un estudio histológico donde se utiliza un modelo canino(36), los autores reportan que posterior a la extracción, la resorción del hueso fasciculado que rodea el alveolo ocurre en las primeras 8 semanas de cicatrización. En un estudio prospectivo, Schropp y colaboradores reportan una pérdida del 50% en forma horizontal del reborde alveolar 12 meses después de la extracción dental, de los cuales dos tercios se pierden durante los primeros 3 meses.(40) Por otro lado, Wang en el 2004, reporta que un promedio entre 40 a 60% de la altura y ancho original de la cresta puede llegar a perderse en los dos primeros años postextracción, siendo mayor en mandíbula (0.4mm/año) que en el maxilar (0.1mm/año).(41) La preservación del reborde alveolar durante la extracción dental reduce y a veces elimina la necesidad de un segundo procedimiento de aumento de reborde. (26,36,42–44) Se puede observar en las figuras comparativas 28 y 29 que hubo un colapso horizontal, sin embargo, durante la colocación del implante (Fig. 30) se realizó un segundo procedimiento de regeneración para aumentar el grosor del reborde alveolar.

A inicios de los 80, Dahlin(45) propone los principios de osteopromoción para el aumento del reborde alveolar mediante la regeneración ósea guiada (R.O.G.), donde el tejido más importante a regenerar es el óseo. Estableció 5

principios para la predictibilidad de la formación de tejido óseo:

Estabilidad del coágulo.

Mantenimiento del espacio a regenerar.

Exclusión del tejido de células epiteliales.

Promoción de células osteogénicas.

Adecuada vascularización. La regeneración ósea guiada realizada inmediatamente después de la extracción tuvo buenos resultados; si no se hubiese colocado cualquier injerto, el colapso hubiera sido mayor y la vascularización y presencia de células osteoprogenitoras sería menor. Además, las paredes óseas restantes ayudaron al mantenimiento del injerto óseo y la membrana de colágena. En cuanto al éxito de los implantes dentales, un estudio prospectivo a 5 años se encontró una tasa del 95.9% en cuanto a la osteointegración de implantes unitarios colocados en la zona estética, para rehabilitación de desdentados parciales.(46) De la misma manera, Albrektsson(18) y Smith y Zarb(20) establecen criterios de para afirmar el éxito del tratamiento implantológico:

El implante debe permitir la colocación de una prótesis según lo planificado, resultando funcional y estética para paciente y profesional.

No debe existir movilidad del mismo durante la exploración.

La pérdida de hueso vertical debe ser menor de 0.2 mm anualmente tras el primer año de función del implante. Cualquier pérdida mayor a 2.5mm es considerada como una manifestación de enfermedad.(47)

Debe haber ausencia de signos o

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síntomas persistentes o irreversibles como dolor, infección, incomodidad o alteración de la sensibilidad

El implante colocado en la zona del incisivo central superior derecho, no presenta ningún tipo de movilidad detectable, carece de síntomas clínicos como: dolor, sensación de cuerpo extraño o disestesia, hay ausencia de infección recurrente con supuración periférica al implante y no se observan áreas radiotransparentes alrededor del implante significativas, por lo que a 16 meses después de su colocación se considera exitoso. El análisis PES/WES es un índice reproducible y utilizado ampliamente en la literatura para evaluar el éxito estético de los implantes dentales.(21,48–50) El análisis PES es aplicable en este caso, pues solo se utiliza en implantes unitarios y únicamente si se dispone del diente de referencia. Aun cuando previamente se ha reportado la dificultad de mantener el color del tejido blando y la altura del contorno gingival, en este caso clínico se obtuvo un resultado aceptable. Sin embargo, la presencia de papila mesial no se logró por completo debido a la situación que se presentaba inicialmente.

Conclusiones La comunicación entre los tejidos periodontales y pulpares a través de los conductos laterales son capaces de permitir el paso de material nocivo de microorganismos en ambas direcciones. De tal manera, el diagnóstico de dichas afecciones es vital para llevar a cabo un acertado tratamiento y mejorar su pronóstico. El establecimiento del diagnóstico representa una de las condiciones más importantes en el plan de tratamiento,

ya que tanto el odontólogo como el paciente determinan su curso en torno a factores como: relación costo-beneficio, manejo interdisciplinario del paciente y el posterior tratamiento protésico. Utilizar guías basadas en la evidencia para realizar la toma de decisiones en casos clínicos endo-periodontales es una buena alternativa para evitar la subjetividad. Así también, debe existir una adecuada comunicación entre especialistas para poder determinar el mejor plan de tratamiento para el paciente. Las técnicas de preservación reducen significativamente la pérdida en altura y espesor del reborde alveolar, ofreciendo un mantenimiento más predecible de sus dimensiones. Así mismo, un manejo adecuado de los tejidos blandos favorecerá al cierre primario y menor pérdida de los tejidos remanentes. Actualmente los implantes dentales constituyen una alternativa terapéutica predecible para sustituir dientes perdidos. Sin embargo, no deben ser el único y último recurso cuando las terapias convencionales falla. Para poder obtener resultados satisfactorios deben seguirse una secuencia de pasos que son: realizar un buen diagnóstico, analizar e informar al paciente las dificultades que puede tener el caso, preservar y/o regenerar los tejidos blandos y duros, guiar protésicamente el implante a una orientación tridimensional y provisionalizar para conformar los tejidos periimplantares previo a la prótesis final.

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