GUÍ AS DE MANEJO EN FR ACT UR AS

I NEST ABLES DE PELVI S

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1. GENERALIDADES Las fracturas de pelvis constituyen 1 a 3% del total, pero las inestables acarrean una

mortalidad que oscila entre el 10 y el 20%, llegando a ser del 30 al 50% en las abiertas.

Son la tercera causa de muerte por accidente automovilístico, superada sólo por las

lesiones del sistema nervioso central y las torácicas. El 95% son estables y fácilmente

tratables con analgésicos, sinembargo aquellas producidas por fuerzas mayores

además de ser biomecánicamente inestables se asocian frecuentemente a lesiones que

pueden poner en peligro la vida del paciente, o dejar secuelas permanentes.

2. CLASIFICACION

Debido a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de pelvis, se han

diseñado varios sistemas de clasificación, que tienen en cuenta criterios como la

estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección de la fuerza, la localización de la

fractura y hasta las características biomecánicas. Las mas usasdas son la de Pennal,

Bucholz, y en la actualidad la mas completa y usada es la de Tile:

• Tipo A: Estables * A1: Sin comprometer el anillo pélvico (avulsiones)

* A2: Compromete el anillo, mínimamente desplazado.

* A3: Fractura transversa del sacro o el coxis

• Tipo B: Rotacionalmente inestable, verticalmente estable

* B1: En libro abierto

* B2:Compresión lateral ipsilateral - B2.1 Ipsilateral

- B2.2 Contralateral (asa de balde)

* B3: Bilateral

• Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestables

* C1: Unilateral - C1.1 Fractura del ilion

- C1.2 Lesión pura sacroiliaca

- C1.3 Fractura de sacro

* C2: Bilateral, tipo B en un lado y tipo C en el otro

* C3: Bilateral tipo C

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3. COMPLICACIONES

Las complicaciones resultantes de la fractura y el trauma asociado de los tejidos

blandos podemos dividirlas por el tiempo de presentación. Las más importantes son:

TEMPRANAS TARDÍAS

• Hemorragia masiva

• Secuelas Neurológicas

• Lesiones genitourinarias

• Dolor sacroiliaco crónico

• Lesiones neurológicas

• No unión

• Infección y sepsis.

• Discrepancia de las extremidades

El dolor pélvico posterior y lumbar, es sin duda la complicación tardía o secuela más

frecuente. La incidencia del dolor está claramente relacionada con el tipo de lesión. Su

causa, no puede ser claramente dilucidada en todos los casos, debiéndose a artrosis

sacroiliaca, incongruencia articular, inestabilidad, o lesiones locales de raíces nerviosas

sensitivas inespecíficas.

La mala unión y la no unión, ocurren en el 3 al 5% de los casos. La primera es más

común en las fracturas de sacro, y puede producir discrepancia de longitud de las

extremidades, oblicuidad pélvica y alteraciones rotacionales de los miembros inferiores,

conduciendo a dolor, cojera, dificultades en el sentado y dispareunia. La diferencia de

longitud menor de 1 cm, es un resultado frecuente en las lesiones inestables de pelvis,

pero no tienen significancia clínica. La no unión, aunque menos frecuente, se presenta

principalmente en la luxación sacroiliaca pura, produciendo mayor discapacidad y dolor.

Las complicaciones neurológicas tienen una incidencia global del 3,5 al 13 %. El tipo de

lesión más frecuente es la neuropraxia por sobre-estiramiento y por compresión;

sinembargo la gama de manifestaciones clínicas puede ir desde un compromiso

radicular aislado, hasta un síndrome de cauda equina. Las lesiones genitourinarias

asociadas a las fracturas de pelvis se producen con mayor frecuencia cuando hay

fracturas desplazadas de la rama anterior. Su incidencia global oscila entre el 2 y el

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20%, en lesiones que van desde hematuria microscópica hasta estallido de vejiga y

ruptura uretral total.

4. EVALUACIÓN CLÍNICA

4.1 Anamnesis

Es importante indagar con los acompañantes o testigos del evento las circunstancias

del accidente, en la intensidad del trauma, si hubo algún fallecido en el lugar, si salió

proyrctado por el vehículo, a que distancia fue disparado, sobre que superficie, etc. Se

debe sospechar además fractura inestable de pelvis en el paciente inconsciente o

hipotenso al ingreso.

4.2 Inspección

Debemos buscar detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones,

equímosis o hematomas en la región pélvica, trocantérica, púbica o perineal, así como

deformidades pélvicas o discrepancia en la longitud de las extremidades. También

debemos buscar evidencia de sangrado rectal, de las vías urinarias o vaginal anormal

que son indicadores importantes de fractura abierta de la pelvis

4.3 Palpación

Palparemos la sínfisis y ramas pubianas, crestas iliacas, articulaciones sacroiliacas,

sacro, tuberosidades isquiáticas y regiones trocantéricas buscando dolor, deformidad y

crepitación. Las maniobras de estabilidad vertical y rotacional mediante manipulación y

balanceo pelviano descritas clásicamente, no se recomiendan en la actualidad, a menos

que se hagan en la propia sala de cirugía, debido a que pueden reactivar o empeorar el

sangrado retroperitoneal, o convertir una fractura impactada en inestable. Haremos

tacto rectal buscando integridad de las paredes, tono esfinteriano, cuerpos extraños,

fragmentos óseos, sangre y características de la próstata. En la mujer además se debe

realizar tacto vaginal buscando las mismas alteraciones y revisar el meato uretral.

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Finalmente debemos realizar un exámen neurológico periférico completo de la

extemidades inferiores, con especial énfasis en las raíces L5 y S1 que lon las más

afectadas en ésta lesión. La evaluación sensitiva de la región perineal, así como de la

integridad funcional vesical y del esfínter anal nos descarta o confirma lesiones de las

raíces sacras 2 a 5.

5. EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA

5.1 Rayos X

Hasta el 90% de las fracturas pélvicas son correctamente diagnosticadas, mediante una

radiografía anteroposterior; sinembargo, si le agregamos las proyecciones de entrada y

salida la precisión diagnóstica se eleva al 94%. Signos radiológicos de inestabilidad

pélvica:

• Avulsión de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar (L5)

• Avulsión de la espina ciática y de la porción inferior de la articulación sacroiliaca

• Fracturas verticales del anillo pélvico posterior o separación de la articulación

sacroiliaca desplazadas mas de 1 cm

• Diastasis de la sínfisis púbica mayor de 5 cm.

En todo paciente en quien se tenga una sospecha inicial de lesión pélvica, la proyección

A-P es la única que se debe pedir inicialmente de rutina, y si se confirma lesión del

anillo pélvico se tomarán las proyecciones adicionales. La proyección de entrada o inlet

se toma inclinando el rayo a 60º desde la cabeza hasta el centro de la pelvis; nos ayuda

a visualizar la estructura anular de la pelvis, y nos permite ver desplazamientos en el

plano anteroposterior. La imagen de Salida o outlet, se toma orientando 45º el haz de

rayos X desde los pies del paciente hacia la pelvis y nos ofrece una imagen A-P

verdadera del sacro y nos permite visualizar adecuadamente las ramas anteriores, así

como los desplazamientos en el plano vertical. Las proyecciones Oblicuas se toman con

inclinación de 45º desde afuera hacia el centro de la pelvis (oblicua obturatriz), y desde

el lado contrario del cuerpo (oblicua iliaca). Permiten una mejor evaluación de las

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articulaciones sacroiliacas en un plano frontal, del aleron iliaco, y especialmente de las

lesiones del acetábulo. No se toman de rutina en todas las lesiones, y están indicadas

básicamente en fracturas del iliaco con compromiso articular, y en fracturas de

acetábulo.

5.2 Tomografia axial (TAC)

Cuando el diagnóstico no es claro con los rayos X, se puede complementar mediante la

Tomografía axial computadorizada (TAC), que ha demostrado ser más sensible en el

diagnóstico de lesiones posteriores, especialmente las fracturas sacras y las luxaciones

sacroiliacas. La TAC es a menudo el mejor método para evaluar el anillo pélvico

posterior, y precisar de manera mas exacta la naturaleza y localización de la fractura.

También tiene gran utilidad en la evaluación de la articulación sacroiliaca y en el

diagnóstico de lesiones de los tejidos blandos y ligamentos, así como para detectar la

presencia de hematomas pélvicos.

5.3 Angiografía

Este exámen tiene utilidad en el diagnóstico de algunas lesiones vasculares arteriales

que son en realidad la minoría, pues en su mayoría proviene de los plexos venosos

presacros. En caso de presentarse descompensación hemodinámica que no se puede

revertir a pesar de la estabilización provisional y la reposición adecuada de fluídos, está

indicada la arteriografía diagnóstica y la embolización del vaso en caso de confirmarse

lesión.

6. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

El manejo inicial de las fracturas de pelvis por trauma de alta energía tiene como objeto

primario la prevención de la muerte temprana y el tratamiento oportuno de todas las

lesiones concomitantes, especialmente las craneoencefálicas, respiratorias y

cardiovasculares, así como evitar el choque hemorrágico, responsables todos ellos de

la mortalidad temprana.

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6.1 Resucitación

Además del tratamiento de las lesiones asociadas, es de capital importancia el control

del choque hipovolémico debido al sangrado interno. La estabilización pélvica es el

método mas eficaz para controlar el sangrado, ya que disminuye el volumen pélvico,

permite la organización del hematoma y protege los tejidos blandos de mayor daño. El

manejo inicial del paciente plolitraumatizado con fractura de pelvis debe ser abocado de

manera multidisciplinaria dando prioridad a la identificación y tratamiento de las lesiones

que pueden amenazar la vida, mediante el ABC del manejo de urgencia. Ver Anexo

flujograma de manejo agudo.

6.2 Estabilización provisional

Clásicamente los fijadores externos se han recomendado como estabilizadores de la

pelvis en la fase aguda del trauma, y están indicados en shock persistente a pesar de la

adecuada reposición de fluídos; sinembargo, éstos conllevan algunos problemas: 1º. En

ciertas fracturas la compresión está contraindicada, ya que pueden atraparse raíces

nerviosas, 2º. La colocación de las clavijas en la cresta ilíaca puede crear problemas

para un eventual abordaje anterior, incrementando el riesgo de infección. 3º. Se dificulta

el acceso abdominal y pélvico o la flexión de la cadera y el sentado. Tratando de facilitar

su colocación y de obviar éstos inconvenientes, se desarrolló el gancho pélvico o

“clamp”, para colocar percutáneamente en el anillo posterior. Tiene la ventaja de

poderse rotar inferior o superiormente, permitiendo el acceso abdominal y a las

extremidades inferiores. Tiene el inconveniente de que aún no es familiar para la

mayoría de ortopedistas y de ser muy difícil o imposible de usar en casos de obesidad

mórbida.

Otro sistema que se ha utilizado con cierto éxito es el pantalón neumático (Militar anti-

shock trousers -MAST-). Su principal ventaja es que puede ser usado de manera muy

sencilla en el mismo sitio del accidente. Tiene el riesgo de llevar a edema pulmonar o

insuficiencia cardíaca, al movilizar gran volemia, y el peligro de producir síndrome

compartimental o necrosis de las extremidades inferiores. No disponemos de él.

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La embolización angiográfica, es el último recurso en el intento por controlar el

sangrado pélvico, pero sólo un 6% de los casos el origen del sangrado es arterial.

Además de sus limitadas indicaciones, tiene los inconvenientes de ser un método

invasivo, y de requerir una infraestructura locativa y tecnológica específicas.

7. ESTABILIZACIÓN OSEA

Una vez definida la fractura como inestable se prefiere el tratamiento quirúrgico,

especialmente si el anillo posterior está comprometido, o si hay fractura concomitante

del acetábulo. Cuando se usa el tratamiento no quirúrgico se produce una alta tasa de

mal unión, no unión e inestabilidad crónica.

7.1 Tracción Esquelética

Si la fijación esquelética no es inmediata, se debe hacer tracción esquelética

supracondílea longitudinal con el 25% del peso corporal hasta que ésta se realice. Sólo

si el tramiento quirúrgico no es posible se utiliza la tracción esquelética como

tratamiento definitivo, pues se asocia a complicaciones relacionadas con la clavija y la

inmovilización, que debe prolongarse por 8 a 12 semanas.

7.2 Fijadores Externos

Las indicaciones para el uso de fijadores externos en tres puntos:

• Resucitación: para disminuir el volumen pélvico y controlar la hemorragia.

• Estabilización provisional: para poder movilizar al paciente, para disminuir el dolor, o

para reducir temporalmente la fractura facilitando así el procedimiento definitivo.

• Tratamiento definitivo: en fracturas estables verticalmente, pero rotacionalmente

inestables. En inestabilidad combinada, si se acompaña de fijación posterior.

7.3 Fijación Interna

Cualquier sistema de fijación pélvica interna ha probado ser biomecánicamente superior

a los fijadores externos, especialmente en las lesiones del anillo posterior. Se han

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usado placas por vía anterior o posterior, barras sacras, placas interiliacas como

bandas de tensión, placas cobra dobles y tornillos interfragmentarios o iliosacros.

8. VIAS DE ABORDAJE

La elección de la vía de abordaje depende de las lesiones asociadas, el estado de los

tejidos blandos, la presencia o no de hematomas y de la necesidad de otros

tratamientos como sondas suprapúbicas y colostomías. El abordaje posterior se asocia

a complicaciones como la desvascularización de la piel y los tejidos blandos con la

consiguiente necrosis y un alto índice de infecciones. El abordaje anterior es más

seguro que el posterior, pues respeta los planos de clivaje y da una óptima cobertura al

material de osteosíntesis, Sus desventajas están en que requiere una amplia incisión y

disección, con un mayor sangrado; además ofrece una exposición menos accesible y

presenta los potenciales riesgos de reactivar el sangrado y llevar a infección del espacio

retroperitoneal, así como de lesionar la raíz nerviosa L5. Sus indicaciones son las

lesiones del anillo pélvico anterior, las fracturas del iliaco, y cuando hay fractura de

acetábulo concomitante.

9. SISTEMAS DE FIJACION INTERNA

9.1 Sínfisis Púbica

Si la lesión es aislada, y tiene menos de 2,5 cm de separación, puede ser tratada de

manera conservadora; pero si es mayor se recomienda la reducción y estabilización. Se

pueden utilizar los fijadores externos, pero la tendencia actual es a hacer reducción

abierta y fijación interna, por ser un método seguro, sencillo, más firme, y mejor

aceptado por el paciente. Se recomienda el uso de una sola placa de reconstrucción o

DCP de 4 a 6 agujeros en lesiones aisladas, agregándole una segunda placa en el

borde superior cuando se acompañen de fracturas desplazadas del anillo posterior.

9.2 Rama Púbica

La fijación no es necesaria para la mayoría de las fracturas de la rama anterior, a

menos que estén muy desplazadas. Éstas fracturas son intrínsecamente estables,

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debido a los ligamentos y las amplias inserciones musculares; además tienen un

excelente pronóstico de consolidación, y sin problemas funcionales por mala unión. Las

indicaciones quirúrgicas son diastasis mayor de 2 cm, y desplazamiento que ponga

fuera de contacto los segmentos de la lesión. Para su estabilización se puede usar

fijador externo o placas de reconstrucción. Recientemente se está comenzando a usar

fijación intramedular retrógrada, y se informa estabilidad comparable a la de la placa,

pero su uso aún no es muy extendido pues requiere una larga curva de aprendizaje por

los potenciales riesgos.

9.3 Iliaco

Cuando son poco desplazadas, éstas fracturas se pueden manejar de manera

conservadora, debido a que por ser hueso esponjoso consolidan rápidamente, y a su

estabilidad intrínseca dada por la inserción muscular y el trazo irregular de las fracturas.

Para su fijación se usan placas de reconstrucción o tornillos intramedulares.

9.4 Articulación Sacroiliaca

Para la estabilización del complejo sacroiliaco se han usado bandas de tensión, placas

interiliacas y barras sacras; sin embargo tienen el inconveniente de una precaria

estabilización, y los riesgos relacionados con el abordaje posterior. La fijación por vía

anterior se hace atraves de un abordaje ilioinguinal y se fija con cualquier tipo de placa,

aunque se prefieren las de reconstrucción por adaptarse mejor a la superficie pélvica.

Siempre que sea posible, el mejor método de estabilización sacroiliaca es mediante

tornillos iliosacros. En la actualidad se prefiere la reducción cerrada por lo cual sólo

requiere una o dos pequeñas incisiones. Aunque de ésta manera vez es posible una

reducción anatómica, se ha demostrado que ésta no es necesaria para obtener buenos

resultados funcionales, y sólo se indica reducción abierta por vía anterior o posterior, si

por métodos cerrados no se logra desplazamientos menores de 1 cm.

La técnica quirúrgica se realiza guiado por intensificador de imagen, y es relativamente

simple pero requiere una prolongada curva de aprendizaje, por el riesgo de ocasionar

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graves lesiones nerviosas o vasculares iatrogénicas, debido al estrecho margen de

error que permite ésta cirugía. Una alternativa es guiarse por TAC, con la ventaja de ser

mas seguro, evitando las complicaciones iatrogénicas; sinembargo sus inconvenientes

más importantes son la alta dosis de radiación que recibe el cirujano y que requiere un

montaje tecnológico que no está disponible en todos los centros de atención.

9.5 Sacro

La mayoría de los principios de fijación de las lesiones sacroiliacas se aplican al manejo

de las fracturas sacras. Existen algunas diferencias que deben tenerse en cuenta :

• La estabilización del sacro con placas es más difícil, debido a sus irregularidades.

• Mayor riesgo de lesiones neurológicas iatrogénicas.

• Cuando se haga fijación con tornillos iliosacros en fracturas transforaminales, éstos

deben ser totalmente roscados o sin ajustarse para evitar atrapar una raíz nerviosa.

12. MOMENTO DE LA CIRUGÍA

Ésta decisión depende de del tipo de lesión, de los traumas asociados, de la necesidad

de otros tratamientos y de la experiencia del cirujano respecto al tipo de fijación elegido.

La fijación percutánea se puede realizar desde el ingreso si las condiciones del paciente

lo permiten, o en las primeras 48 a 72 horas después del trauma. También se hará

inmediata si se realiza laparotomía por otra causa. En el abordaje anterior se

recomienda esperar entre 3 y 10 días después del trauma para evitar reactivar un

posible hematoma retroperitoneal.

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BIBLIOGRAFIA

1. Dickinson D, Lifeso R, Mc Broom R y Tile M. Disruptions of the pelvic ring. J Bone Joint Surg (Br). 1982 ; 64 B: 635.

2. Failinger MS, Mc Ganity PL. Unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint Surg

(Am). 1992 ; 74-A : 782-91. 3. Riemer BL. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early

patient mobilization. J Trauma. 1993 ; 35 (5): 671-75. 4. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2ª ed. Baltimore : Williams & Wilkins.

1995 ; 480. 5. Kellam JF. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop. 1989 ; 241 : 66-82. 6. Majeed SA. Neurologic deficit in major pelvic injuries. Clin Orthop. 1992 ; 282 : 222 -

28. 7. Pennal GF, Tile M, Waddel JP, y Garside H. Pelvic disruption: assessment and

classification. Clin Orthop. 1980 ; 151 : 12-21. 8. Reilly MC, Zinar DM, y Matta JM. Neurologic injuries in pelvic ring fractures. Clin Orthop.

1996 ; 329 : 28-36. 9. Slätis P y Karaharku EO. External fixation of unestable pelvic fractures. Clin Orthop.

1980 ; 151: 73-80. 10. Watnik NF, Coburn M, y Goldberger M. Urologic injuries in pelvic ring diruptions.

Clin Orthop. 1996 ; 329 : 37-45. 11. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, Bellon E, y Wilber JH. Emergent treatment of

pelvic fractures. Comparison of methods for stabilization. Clin Orthop. 1995 ; 318 : 75-80. 12. Moed BR, y Karges DE. Techniques for reduction and fixation of pelvic ring disruptions

through the posterior approach. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 102-14. 13. Matta JM, y Tornetta P. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop. 1996 ;

329 : 129-40. 14. Nelson WD, y Duwelius PJ. CT - Guided fixation of sacral fractures and sacroiliac

joint disruptions. Radiology. 1991 ; 180 (2) : 527-32. 15. Routt ML. Internal fixation in pelvic fractures and primary repairs of associated genitourinary

disruptions : a team approach. J trauma. 1996 ; 40 (5) : 784-90.

13

16. Shuler TE, Boone DC, Gruen GS, y Peitzman AB. Percutaneous iliosacral screw fixation. Early treatment for inestable posterior pelvic ring disruptions. J Trauma. 1995 ; 38 (3) : 453.

17. Simonian PT, Routt ML, Harrington RM, y Tencer A. Internal fixation for the

transforaminal sacral fractures. Clin Orthop. 1996 ; 323 : 202-9. 18. Templeman D, Goulet J, Duwelius PJ, Olson S, y Davidson M. Internal fixation of

displaced fractures of the sacrum. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 180-85. 19. Routt ML, y Simonian PT. Closed reduction and percutaneous skeletal fixation of sacral

fractures. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 121-28. 20. Tornetta P, y Matta JM. Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring

disruptions. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 186-93. 21. Bucholz R W. The pathological anatomy of Malgaigne fracture dislocations of the pelvis. J

Bone Joint Surg (Am). 1981; 63-A (3): 400-4. 22. Burgess A R y Tile M. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment

protocols. J Trauma. 1990; 30: 848-56. 23. Routt ML, Kregor PJ, Simonian PT, y Mayo KA. Early results of percutaneous iliosacral

screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma. 1995 ; 9 (3) : 207-14.

24. Routt ML, Simonian PT, y Ballmer F. A rational approach to pelvic trauma. Clin Orthop.

1995 ; 318 : 61-74. 25. Olson SA, y Pollak AN. Assessment of pelvic ring stability after injury. Clin Orthop. 1996 ;

329 : 15-27. 26. Agnew S. Hemodinamically unestable pelvic fractures. Orthop Clin North Am. 1994; 25

(4): 715-20. 27. Miranda MA, Riemer BL, Butterfield SL, y Burke CJ. Pelvic ring injuries. A long term

functional outcome study. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 152-59. 28. Leighton RK, y Waddell JP. Techniques for reduction and posterior fixation through the

anterior approach. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 115-20. 29. Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop. 1996 ; 329 :

88-96. 30. Templeman D, Schmidt A, Freese J, y Weisman I. Proximity of iliosacral screws to

neurovascular structures after internal fixation. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 194-98. 31. Poka A, y Libby EP. Indications and techniques for external fixation of the pelvis.

Clin Orthop. 1996 ; 329 : 54-59