Fractura de Tobillo Luxofractura de

Fractura de Tobillo Luxofractura de Lisfranc

AlumnosJos Toms Leyton B.Katherine rdenesSusana Prez R.Camila Rojas D.Andrs Yuivar S.DocentesJulio Figueroa P.Miguel OlivaresAlejandro BrunaEduardo MandiolaCristian Vega1

En las epfisis distales de la fbula y la tibia, encontramos los siguientes reparos seos. - En la fbula encontramos el borde interseo hacia medial, malolo lateral, cara articular del malolo lateral y la fosa maleolar lateral.- En la tibia encontramos el borde interseo hacia lateral, el malolo medial, escotadura fibular, cara articular del malolo medial y cara articular inferior (donde se articula con le talo).Cabe destacar que existe una articulacin importante para la clasificacin de las fracturas, que es la Art. Tibiofibular Distal que es de tipo fibrosa Sindesmosis, dado por los ligamentos tibiofibulares Anterior, Interseo y Posterior.

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La tibia con la fbula forman la mortaja del tobillo, la cual acta como un receptculo congruente a la superficie articular del talo sobretodo por anterior.En la cara superior del talo se presenta una zona articular que se llama trclea del talus, la que se articula con ambos malolos formando una polea.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Es 75% superficie articular y no presenta inserciones musculares.*Por anterior la trclea del talo es ms congruente con la mortaja maleolar que por posterior, por lo que es ms estable por anterior.

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El Pie seo est constituido por 7 huesos tarsianos, 5 metatarsiano, 5 falange proximales, 4 falanges intermedias y 5 falanges distales.

El pie se divide en 3 zonas funcionales:El retropi La zona posterior, donde est calcneo y talus (separado por anterior por la lnea de Chopart)El mediopie La zona de los tarsianos, navicular, cuboides las 3 cuas (lateral, intermedia, medial)(separado por anterior por la lnea de Lisfranc)El antepie La zona de las falanges, desde la articulacin tarsometatarsiana hacia distal

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Articulacin de Tobillo

La Articulacin del Tobillo o la Tibiofibulotalar corresponde a la articulacin entre la mortaja y el talus, siendo una articulacin sinovial del tipo ginglimo (troclear o bisagra), y como toda art. sinovial tiene una capsula articular, y en el caso del tobillo esta capsula esta reforzada por dos ligamentos intrinsecos, el lig. colateral medial y el lig. colateral lateral5ARTICULACIN Y MEDIOS DE UNIN

Lig. Colateral Medial (Deltodeo): Se extiende en forma de abanico desde el malolo medial para insertarse medialmente en el talus, el calcneo y el navicular. Este ligamento estabiliza la articulacin en eversin y evita su subluxacin. Son ms fuertes que los laterales, (debido a que el tobillo est ms protegido seamente por lateral (por el malolo lateral), por lo tanto los mediales deben suplir la ausencia de estructuras oseas)LIGAMENTO DELTODEOLig. Tibionavicular (malolo medial hasta cara dorsal y medial del navicular)Lig. Tibiocalcneo (malolo medial hasta el sustentculo talis del calcneo {proceso menor del calcneo} ) Lig. Tibiotalar Anterior (malolo medial hasta la cara medial del cuello del talo)Lig. Tibiotalar Posterior (malolo medial hasta la proximidad del proceso posterior del talo)

--------------------------------------------------------------------------Lig. Resorte (xcalcneo navicular plantar):Desde el sustentculo talis a la porcin medial y lateral del navicular (Coxapedia)6ARTICULACIN Y MEDIOS DE UNIN

Lig. Colateral LateralLig. Talofibular AnteriorDesde el malolo lateral a la cara lateral del cuello del talus. Es el ms corto y el ms resistente porque evita que la articulacin se vaya contra el malolo lateral cuando estamos en plantiflexin.Lig. Talofibular PosteriorDesde la fosa maleolar lateral hasta el tubrculo lateral del proceso posterior del talus.Lig. CalcneofibularDesde el vrtice del malolo lateral en direccin bolicua posterior hasta la cara lateral del calcneov.7

Rx. Anterior - Normal

Rx. Lateral - NormalARTICULACIN Y MEDIOS DE UNINEn esta rx se observa la articulacin normal, en la que se evidencia como se forma la mortaja del tobillo y cmo esta articula con la trclea del talo. 8Flexores Plantares

Existen 7 msculos plantiflexores los que son parte del compartimiento posterior de la pierna:

M. GastrocnemioM. SleoM. Tibial PosteriorM. PlantarM. Fibular largoM. Flexor largo de los OrtejosM. Flexor largo del Hallux9Flexores Dorsales

Existen 4 msculos dorsiflexores del tobillo, los que son parte del compartimiento anterior de la pierna:M. Tibial AnteriorM. Extensor largo de los ortejosM. Extensor largo del HalluxM. Tercer Fibular (M. Extensor del dedo mnimo)10ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS

Se observa a la izquierda el retinculo flexor o tnel tarsiano donde circulan las arterias, nervios y tendones de msculos de la zona posterior de la pierna. La arteria que circula es la A. Tibial Posterior.A. Tibial posteriorN. Tibial Vv. Tibiales Posteriores

A la derecha se observa a la A. Fibular, que da Ramas Maleolares Laterales que discurre junto a la fbula distal y al malolo lateral, y en caso de fractura se daa)11

FRACTURA DE TOBILLO12FRACTURA DE TOBILLO

Existen diversas clasificaciones de estas fracturas y la que ms se usa en clnica es la de Weber.Esta clasificacin se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del malolo fibular: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura.

De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio fibular distal, considerada como esencial en la funcin del tobillo. Adems, para ser de gravedad la fractura debe haber una:Dao del paquete vasculonerviosoFractura ExpuestaDao en la Sindesmosis (tipo B)

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TIPO ATipo A: la fractura de la Fbula se encuentra a nivel infrasindesmtico. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los Ligamentos TibioFibulares Distales, de la membrana intersea, as como del ligamento deltodeo (ligamento con 4 fascculos).

* Se debe tener en cuenta, que igual se pueden presentar lesiones de ambos malolos (no decirlo en la presentacin, pero si hay que saberlo).14

TIPO BTipo B: Corresponde a una fractura espirodea (por torsin) de la fbula, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del malolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la ruptura del ligamento tibiofibular interseo, con la correspondiente subluxacin del talo e inestabilidad de la articulacin.

---------------------------------------------Subluxacin: lesin traumtica de una articulacn en la cual la descoaptacin siendo traumtica no es completa.Luxacin: lesin traumtica de articlacin en a cual hay una descoapacin total y estable de la superficie articular. * Se debe tener en cuenta, que igual se pueden presentar lesiones de ambos malolos (no decirlo en la presentacin, pero si hay que saberlo).15

TIPO C

Tipo C:

Fractura de la fbula proximal a la Sindesmosis (suprasindesmtica); la fractura puede encontrarse en el 1/3 distal, en el 1/3 medio de la fbula, o aun a nivel del cuello de la fbula (fractura de Maisonneuve).16

Articulacin de Lisfranc

17Articulacin Tarsometarsiana(de Lisfranc)

La Articulacin Tarsometatarsiana o de Lisfranc es de tipo Sinovial Plana. Esta articulacin se da por la cadena de huesos distales del tarso con las bases de los metatarsianos. Adems tiene un papel preponderante en la marcha sobre terreno irregular, permitiendo la pronosupinacin del pie. Por lo que su pronstico es reservado debido a la rigidez dolorosa que puede dejar

18Articulacin Tarsometarsiana(de Lisfranc)

La cpsula articulare est reforzadas por los siguientes ligamentos:

Ligamentos Tarsometatarsianos DorsalesLigamentos Tarsometarsianos PlantaresLigamentos cuneometatarsianos Interseos

------------------------------------------------------------------------------------------Los ligamentos tarsometatarsianos dorsales, que unen los huesos del tarso y del metatarso a nivel de su cara dorsal; los ligamentos tarsometatarsianos plantares, que unen los huesos del tarso con los del metatarso a nivel de su cara plantar, y los ligamentos cuneometatarsianos interseos que se encuentran dentro de la cavidad articular y que unen los huesos cuneiformes con los metatarsianos19LUXOFRACTURA DE LISFRANC

Las causas pueden ser directas o indirectas. Dentro de las lesiones directas la ms comn es la flexin plantar violenta del metatarso con un apoyo muy distal. Un ejemplo es una cada del caballo quedando el pie atrapado en el estribo.

En los traumatismos de alta energa se asocian con frecuencia del tegumento externo con exposicin del plano sea y compromiso vascular de la arteria pedia20LUXOFRACTURA DE LISFRANC

Las causas pueden ser directas o indirectas. Dentro de las lesiones la ms comn es la flexin plantar violenta del metatarso con un apoyo muy distal. Un ejemplo es una cada del caballo quedando el pie atrapado en el estribo.

En los traumatismos de alta energa se asocian con frecuencia del tegumento externo con exposicin del plano sea y compromiso vascular de la arteria pedia21LUXOFRACTURA DE LISFRANC

Segn la clasificacin de Quenu y Kuss se describen 3 patrones de lesiones de Lisfranc segn las consecuencias que estas traiga en la conformacin del medio y antepie. Es as que encontramos la: Divergente (superior), Aislado (medio) y Homolateral (inferior).

-----------------------------------------------------------------------------------------Corresponden a un 4% de todas las fracturas. Las luxaciones se presentan asociadas a cadas de motocicleta cuando queda el pie atrapado en el pedal, o a cadas del caballo cuando queda el pie atrapado en el estribo, a traumatismos directos o por hiperflexin plantar asociado a una pronacin o supinacin forzada del antepi. Las luxaciones pueden ser totales o parciales.En las luxaciones totales la articulacin tarsometatarsiana est luxada en su conjunto. Los metatarsianos estn luxados en direccin posterior, de manera homolateral (32%) o divergente (12%).En las luxaciones Aisladas (56%) slo una parte de la interlnea articular est luxada. Clnicamente el antepi est acortado y ensanchado, y debe buscarse la sobreelevacin anormal de la primera cua o de la base de uno de los metatarsianos.Homolateral: los cinco metatarsianos estn desplazados hacia el mismo lugar ya sea a medial o lateral. Fractura de la base del segundo metatarsiano y las otras cuatro articulaciones tarsometatarsianas se luxan. Aislada: uno o dos metatarsianos se desplazan en relacin a los otros. Habitualmente el primero.Divergente: existe desplazamiento de los metatarsianos en los planos sagital y coronal. (Primermetatarsiano desplazado medialmente y los dems dorsal y lateralmente) La fuerza de la lesin se aplica entre el primer y segundo ortejo produciendo el desplazamiento medial del primer metatarsiano, la fractura de la base del segundo metatarsiano y el desplazamiento lateral de los 4 metatarsiano laterales.

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LUXOFRACTURA DE LISFRANCDivergente: existe desplazamiento de los metatarsianos en los planos sagital y coronal. (Primer metatarsiano desplazado medialmente y los dems dorsal y lateralmente).

La fuerza de la lesin se aplica entre el primer y segundo ortejo produciendo el desplazamiento medial del primer metatarsiano, la fractura de la base del segundo metatarsiano y el desplazamiento lateral de los 4 metatarsiano laterales.

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LUXOFRACTURA DE LISFRANCAislada: uno o dos metatarsianos se desplazan en relacin a los otros. Habitualmente el primero.24LUXOFRACTURA DE LISFRANC

Homolateral: los cinco metatarsianos estn desplazados hacia el mismo lugar ya sea a medial o lateral. Fractura de la base del segundo metatarsiano y las otras cuatro articulaciones tarsometatarsianas se luxan. 25ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS

A la derecha se observa por vista plantar las estructuras arteriales. Se observa como la a. tibial posterior se divide en arteria plantar medial y arteria planta lateral. Esta ultima es la que va a formar el arco plantar profundo y entre las bases del 1 y 2 metatarsiano se continua como A. Plantar Profunda que se dirige hacia dorsal para anastomosarse con la arteria dorsal del pie que se ve a la izquierda, y que es rama de la tibial anterior.En una lesin estas arterias se pueden torser y obliterarse, o simplemente se pueden desgarrar.26ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS

Nervio Digital Plantar ComnA la izquierda se observa el nervio tibial que en la zona plantar se divide en nervio plantar medial y lateral (igual que la a. tibial posterior). A nivel de los mm. Interoseos da ramos superficiales y profundos.A la derecha observamos el Nervio Fibular Profundo el que acompaa a la arteria dorsal del pie, importante esa relacin antmica. No obstante, tambin circula un nervio ms superficial llamado Nervio Fibular Superficial.27Fractura de Tobillo Luxofractura de Lisfranc

AlumnosJos Toms Leyton B.Katherine rdenesSusana Prez R.Camila Rojas D.Andrs Yuivar S.DocentesJulio Figueroa P.Miguel OlivaresAlejandro BrunaEduardo MandiolaCristian Vega28Inversin

EversinInversin: Consiste en 3 movimientos en conjunto: Aproximacin metatarsiana, flexin plantar de tobillo y supinacin del pie

Los msculos que permiten la Inversin del pie son:M. Tibial PosteriorM. Tibial Anterior

Eversin: Tambin consiste en 3 movimientos conjugados: Separacin metatarsiana, flexin dorsal del tobillo y pronacin del pie.Los msculos que permiten la eversin del pie son:M. Fibular CortoM. Fibular LargoM. Tercer Fibular

Las articulaciones implicadas directamente en este movimiento a parte del tobillo, son las Talocalcneas y la calcaneocuboidea.Subtalar es la principal en movimientos de pronosupinacin.29Retinculo Flexor

Tnel TarsianoEn esta imagen se puede ver el retinculo flexor que conforman el tnel tarsiano formado por:Tendn del M. Tibial PosteriorTendn del M. Flexor largo de los ortejosA. Tibial PosteriorN. TibialV. Tibial PosteriorTendn del M. Flexor largo del Hallux

------------------------------------------------------------------------Retinculos: Especificaciones de la fascia de tejido conectivo que posiciona a los tendones en relacin a sus movimientos.

Vaina tendinosa: Corresponde a una fina membrana muy semejante a la membrana sinovial, por donde se dispone el tendn, y este en movimiento se desliza dentro de la vaina.

Tanto el retinculo como las vainas, permiten a los tendones mantener su ubicacin cuando ste se est movimiendo.30Retinculo Fibular

El retinculo fibular consta de 2 tendondes contenidos en sus vainas:M. Fibular CortoM. Fibular Largo

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Vainas tendinosas fibuares del tarso:membrana que envuelve los tendones de los msculos fibulares corto y largo dividindose posteriormente en dos vainas. Comienza algo por encima del malolo lateral externo y termina a la altura de la tuberosidad del cuboides. En su porcin posterosuperior del tobillo puede estar en conexin con la cavidad de la articulacin tibiotalar.31

32Mortaja Maleolar (o horquilla)

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Mortaja Maleolar (o horquilla)34

Mortaja Maleolar (o horquilla)35DRENAJE VENOSO DE LA ZONA

36LIGAMENTO DE LISFRANC

37Art. Tibiofibular Distal

La Articulacin Tibiofibular distal es de tipo Fibrosa Sindesmosis. Est formada esencialmente por el Ligamento Tibiofibular Interseo, pero reforzado por los ligamentos Tibiofibular Anterior y Posterior. Esta articulacin es importantsima porque ayuda a afirmar la mortaja y se articule de buena manera con el talo. Cuando se fractura el tobillo, la lesin ms importante es el dao de esta Sindesmosis.38Lesiones de tobillo

En el siguiente video se muestra una de las lesiones ms comunes que tienen los futbolistas, la que involucra directamente al tobillo que si bien no es una fractura, es el esguince ms comn que se da en futbolistas debido al mal apoyo que se realiza con la zona lateral.39

Huesos accesorios del tarsoEn el pie encontramos una serie de huesos adicionales, que normalmente no provocan molestias, pero que deben ser tenido en cuenta al efectuar un diagnstico diferencial respecto a una fractura. El hueso tibial externo, adquiere significancia clnica pues puede provocar dolor local si se usa un calzado estrecho.40TRATAMIENTO DE LUXO-FRACTURA DE LISFRANC

Una de las formas ms eficientes es hacer una reduccin anatmica abierta, en donde por medio de agujas tipo K, se une las estructuras separadas por la fractura y de esa forma se favorece la fijacin.41