FRACTURAS DE PELVIS

BIOMECANICA DE LA PELVIS

Anillo formado por 2 huesos innominados, pubis, isquion y el sacro.

Estructuras estabilizadoras del anillo pelviano:

- Sínfisis pubiana

- Complejo sacroilíaco posterior

- Piso de la pelvis.

Estabilidad: capacidad de la pelvis para soportar fuerzas fisiológicas sin un desplazamiento significativo.

ANATOMIA

Ligamentos

- Sacroiliacos A y P (limitan desplazamiento vertical)

- Sacrotuberosos (Limitan rotación plano sagital)

- Sacroespinosos (limitan rotación externa)

- Iliolumbares

Piso de la pelvis

- Ligamento sacroespinoso (rotación externa)

- Ligamento sacrotuberoso

FUERZAS NOCIVAS QUE ACTUAN SOBRE LA PELVIS

- Rotación externa o compresión anteroposterior

- Rotación interna o compresión lateral

- Cizallamiento o fuerzas traslacionales en el plano vertical.

CLASIFICACION

(Tile)

TIPO A - FRACTURAS ESTABLES

A1 – Lesión por avulsión. (EI, tuberosidad isquiática).

A2 – Del ala iliaca o del anillo minimamente desplazada

A3 – Transversa del sacro o del cóccix

TIPO B - FRACTURAS PARCIALMENTE ESTABLES (Inestables en rotación)

B1 – En libro abierto (diastasis de la sínfisis o fx del anillo pelviano anterior)

B2 – Lesión por compresión lateral

B2.1 – Tipo ipsilateral

B2.2 – Tipo contralateral (asa de balde)

B3 - Lesiones bilaterales.

TIPO C - FRACTURAS INESTABLES (Inestables en rotación y verticalmente)

C1 – Unilaterales del complejo anterior y posterior.

C1.1 – Ilion

C1.2 – Luxación sacro ilíaca o fractura luxación

C1.3 - Sacro

C2 – Bilateral. Un lado B (verticalmente estable), un lado C.

C3 – Lesiones C bilaterales (inestables tanto verticalmente como en rotación).

TIPO A - FRACTURAS ESTABLES

El anillo pelviano no puede desplazarse por una fuerza fisiológica.

A1 A2 A3

TIPO B - FRACTURAS PARCIALMENTE

ESTABLES

B1 – En libro abierto (compresión anteroposterior)

Las fuerzas rotatorias externas aplicadas causan

ruptura de la sínfisis pubiana.

Estadios de la lesión: (según la fuerza)

- Abertura de la sínfisis inferior a 2,5 cm.

Estabilidad del anillo.

- Diastasis mayor a 2,5 cm. Ruptura del lig.

Sacroespinoso y sacroiliaco anterior.

- Lesiones bilaterales (tipo B3)

- Compromiso de la vagina, uretra, vejiga o recto.

B2 (Compresión lateral)

B2.1 Ipsilaterales

Mecanismo: fuerza de rotación interna aplicada sobre el iliaco o golpe directo sobre el trocánter mayor.

Se produce:

Anterior:

- Fractura de la rama superior e inferior.

- Sínfisis bloqueada.

- Ruptura de la sínfisis y fx de la

rama superior.

Posterior:

- Estallido anterior de la articulación

sacroiliaca o a través del sacro.

Lesión de la vejiga o de los vasos sanguíneos.

B2.2 (Contralaterales en asa de balde)

Mecanismo: Golpe directo sobre el iliaco.

Se produce:

Anterior:

- Fx anterior del lado opuesto a la lesión posterior.

- Fx de las 4 ramas anteriores.

- Ruptura de la sínfisis con fx de las 2 ramas.

Posterior:

- Compresión del complejo sacroiliaco.

La hemipelvis afectada rota hacia delante y arriba (asa de balde) generando discrepancia longitud de MMII

FRACTURAS INESTABLES TIPO C

(ruptura completa del arco posterior)

Indicios radiográficos de inestabilidad:

- Avulsión de la apófisis transversa de L5 o de la inserción del ligamento sacroespinoso.

- Traslación posterior o vertical mayor a 1 cm.

C1 C2 C3

EVALUACION

EVALUACION GENERAL (ATLS):

•Vía aérea.

•Estado circulatorio.

•SNC.

•Aparato digestivo.

•Aparato excretorio.

•Fractura.

EVALUACION CLINICA (Destinada a determinar estabilidad del anillo pelviano)

•Antecedente de traumatismo.

•Búsqueda de hematoma o sangrado desde el meato uretral, la vagina o el recto.

•Medición de longitud de MMII.

•Maniobras de compresión de la pelvis sobre las EIAS y las crestas iliacas.

EVALUACION POR IMÁGENES

RADIOGRAFIAS:

•Rx panorámica de pelvis.

•Rx de entrada. (Rx dirigido 60º desde cefálico a caudal) demuestra desplazamiento anteroposterior de una hemipelvis o la deformidad rotacional.

•Rx de salida. (Rx desde caudal a cefálico dirigido hacia la sínfisis a 45º) Demuestra migración superior o inferior de la hemipelvis, las fracturas de sacro y el ensanchamiento o fracturas anteriores.

TOMOGRAFIA:

Mejor visualización del área sacro ilíaca.

A2

                                            

                                                    

      

                                                    

      

B1

                                                    

      

                                                    

      

                                                    

      

B2

B3

                                                     

     

                                                     

     

C1

C2

TRATAMIENTO

ESTABILIZACION INICIAL

Indicado en pacientes con fracturas que aumentan potencialmente el volumen de la pelvis (Lesión en libro abierto o fracturas pelvianas inestables) Es raro que se necesite para las lesiones por compresión lateral.

Además disminuye el dolor y facilitan la posición erecta para mejor ventilación del paciente y manejo de enfermería.

Se utilizan:

•Clamp pelviano: Ganz.

•Fijación externa: Clavos percutáneos colocados en cada ilion, a 45º uno de otro, uno en la EIAS y otro en el tubérculo iliaco. Actualmente se utilizan en el área supraacetabular.

•Tracción esquelética: Para lesiones inestables. Evitan acortamiento de la hemipelvis. Se colocan en el fémur distal.

                                                    

      

ESTABILIZACION DEFINITIVA:

FRACTURAS ESTABLES (TIPO A)

•Sintomático.

•A1 avulsión de cresta iliaca muy desplazada en jóvenes: fijación con tornillos tirafondo.

•A2 fx del ala iliaca con gran desplazamiento.

•A3 transversales del sacro se consideran fracturas raquídeas.

FRACTURAS PARCIALMENTE ESTABLES

A) EN LIBRO ABIERTO (Compresión anteroposterior B1 y B3.1)

- Abertura de la sínfisis menor a 2,5 cm. Tto sintomático.

- Abertura de la sínfisis mas de 2,5 cm:

- Fijación externa por 6 – 8 semanas. Depende de la consolidación 4 semanas mas.

- Fijación interna: placas de 3,5 o 4,5.

- Espica o hamaca: yeso de cadera con ambas piernas rotadas a interno.

B) POR COMPRESION LATERAL (B2)

Estabilización quirúrgica cuando se requiere la reducción para corregir falta de alineación (marcada rotación interna que no puede compensarse mediante rotación externa de cadera) o discrepancia de longitud de miembros mayor a 2,5 cm.

• Reducción mediante rotación externa (para desimpactar complejo posterior) y colocación de fijador externo para mantener la reducción.

• Fijación interna solo cuando se produce protusión ósea dentro del perine en la mujeres.

Contraindicadas las hamacas (reproducen el traumatismo)

FRACTURAS INESTABLES

•Fijación anterior externa y estabilización posterior mediante tracción esquelética supracondilea (8 a 12 semanas) o

•Fijación interna:

Indicaciones:

Fijación interna anterior:

Disrupción de la sínfisis

En la ruptura pelviana inestable

Diastasis mayor a 2,5 cm.

Sínfisis bloqueada.

Fracturas de las ramas

Asociada con lesión de la arteria o nervio femoral

Fractura en lanza.

Gran desplazamiento.

Fijación interna posterior:

• Complejo posterior no reducido con desplazamiento mayor a 1 cm.

• Fracturas expuestas con herida posterior (no perineal)

• Complejo posterior inestable asociado a fractura de acetábulo.

TECNICAS QUIRURGICAS

FIJACION DE LA SINFISIS PUBIANA

Abordaje quirúrgico:

Incisión mediana, paramediana o transversal de pfannenstiel.

Reducción:

Exponer los agujeros obturadores y cerrar la sínfisis mediante clamp.

Fijación:

Lesión en libro abierto estable: 1 placa de 3,5 o 4,5 mm en la cara superior de la sínfisis.

Asociada a ruptura pelviana inestable: Doble placa sobre cara superior y anterior. Se asocia a fijador externo.

FIJACION PELVIANA POSTERIOR

Fijación anterior de la articulación sacro ilíaca:

Indicaciones:

Luxación sacro ilíaca

Fracturas del ilion.

Fijación posterior de la articulación sacro ilíaca:

Indicaciones:

Aplastamiento sacro no reducido.

Fractura – luxación.

Luxación sacro ilíaca.