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Fracturas de tobillo Dr. Carlo Arturo Rivera Compeàn
Asesor: Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez
Anatomía • Articulación en bisagra modificada
• Tibia, peroné y astrágalo.
• Deltoideo, complejo ligamentario lateral y sindesmosis.
• Plafón tibial
• Maléolo medial
• Maléolo lateral
• Astrágalo
Ligamentos • Deltoideo
• Superficial • Profundo
• Complejo ligamentario lateral • Lig. Taloperoneo anterior • Lig. Calcáneo peroneo • Lig. Taloperoneo posterior
• Sindesmosis • Lig. Tibioperoneo anteroinferior
• Lig. Tibioperoneo posteroinferior
• Lig. Transverso inferior
• Lig. Interóseo
• Membrana interósea
Clasificación • Lauge-Hansen
• Danis-Weber
• AO Muller • Tipo A: lesión infrasindesmal • Tipo B: lesión transindesmal • Tipo C: lesión suprasindesmal
Weber
Lauge-Hansen
WEBER A
LAUGE-HANSEN SUPINACIÓN ADDUCCIÓN WEBER A : LESIÓN ABAJO DE LA SINDESMOSIS
Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL
Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL MALEOLO MEDIAL
WEBER A
LAUGE-HANSEN : SUPINACIÓN ROTACIÓN EXTERNA WEBER B : FRACTURA A NIVEL DE LA SINDESMOSIS
Stage 1 – RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL PERONÉ (B DE WEBER)
Stage 3. RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIOR O FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR
Stage 4 - AVULSION DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DEL DELTOIDEO
40 A 70 % DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
Weber C
LAUGE-HANSEN : PRONACIÓN ROTACIÓN EXTERNA WEBER : C
Stage 1 – AVULSIÓN DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DE DELTOIDEO.
STAGE 2 : RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR
Stage 3 –FRACTURA DEL PERONÉ ARRIBA DE LA SINDESMOSIS (VERDADERA C DE WEBER
STAGE 4 . FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR O RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIO
Evaluación radiográfica • Reglas de Ottawa para tobillo
• Radiografías: • AP • Lateral • Mortaja
Radiografía anteroposterior (AP) • Claro medial (<4mm) • Sindesmosis • Espacio tibio-peroneo (<5mm)
Radiografía de mortaja • 20º rotación interna
• Espacio articular equidistante y paralelo
• Espiga del peroné apuntando al hueso subcondral tibial
• Curva entre astrágalo y peroné
Tratamiento • Los mejores resultados con:
• Reducción anatómica de superficies articulares • La reducción se mantiene a lo largo del tratamiento • Movilización sin alterar la reducción
• La reducción temprana minimiza el riesgo de: • Deterioro circulatorio • Necrosis de la piel • neuropraxia
• La inmovilización prolongada puede resultar en:
• Atrofia muscular • Contractura miostàtica • Disminución de la movilidad articular • Proliferación de tejido conectivo • Adhesiones sinoviales internas • Degeneración cartilaginosa • Atrofia ósea
Quirúrgico vs no quirúrgico • El tobillo como un anillo
Tratamiento no quirúrgico • Fracturas tipo A que no
envuelven al maléolo medial
• Fracturas tipo B que no envuelven al maléolo medial
• En general todas las fracturas desplazadas se consideran inestables
• Se recomienda el tratamiento quirúrgico: • Con una incisión generosa
• Fijación con placa de tercio de caña con tornillos de 3.5mm
• Proteger la carga de peso con bota de yeso
• Rehabilitación agresiva
Momento para la cirugía • Reconocimiento y manejo de los tejidos blandos
• Abrasiones (evitar cx posterior a 12-24 horas)
• Reducción cerrada temprana y elevación
• El tiempo indicado es antes de edema importante
Posición del paciente • Decúbito supino
• Bulto debajo de la nalga
• Torniquete
Tratamiento especifico • Tipo A • Reducción cerrada
• Solo maléolo lateral con mínimo desplazamiento y acortamiento • Bota corta de yeso y seguimiento radiográfico temprano
• Reducción abierta + fijación interna • Placa tercio de caña • Alambrado banda de tensión o clavo retrogrado (fragmento mas
pequeño)
• Es importante observar el plafón en la esquina medial
• en este tipo de fx el trazo normalmente es vertical o ligeramente oblicuo
• El tratamiento definitivo con tornillos perpendiculares al trazo
Tipo B • Se caracterizan por trazo oblicuo
peroneo de anterior distal a proximal posterior.
• El peroné es desplazado proximal, posterior y rotado externamente
• Tracción gentil y rotación interna
• Pinzas de reducción para estabilización
• Se inspecciona el borde anterior a nivel de la sindesmosis
• La fijación definitiva se alcanza con tornillo interfragmentario y placa tercio de caña
• Dependiendo del área y calidad del hueso se usan tornillos de 3.5 y 4 mm.
• Cuando se colocan los tornillos distales, la superficie articular con el astrágalo, no debe ser penetrada.
• La placa se coloca sin moldearse
• Se fija el tornillo mas proximal
• Se coloca el tornillo proximal al trazo
• Por ultimo se colocan los tornillos distales
• Posición de la placa:
• Lateral (mas fácil, prominente bajo la piel)
• Posterior (mas difícilmente se expone) • Irritación del peroneo • Dificultad de colocación de tornillos de posterior a anterior
• Una placa gancho puede ser usada con fracturas distales que limitan el numero de tornillos.
• Se crea modificando la placa tercio de caña
• Lesiones del lig. Deltoideo no requieren exploración si la región lateral ha sido estabilizada. (cierre de claro medial)
• Si después de la reducción continua abierto el claro, la región medial debe ser explorada.
• La presencia de pequeñas fracturas del maléolo medial es suficiente para la exploración de rutina.
• La reducción se mantiene con
pinzas y temporalmente con clavos Kirschner
• La reducción definitiva se logra con tornillos de 4mm
• Si la fx es suficientemente grande se pueden colocar 2 tornillos paralelos.
Fracturas del maléolo posterior (fragmento de Volkmann) • Ocurre con tipo B y menos
frecuente en tipo C
• Comúnmente la región posterolateral de la tibia es desplazada.
• Al reducir el maléolo lateral este tiende a reducirse
• Fragmentos menores al 25% sin necesidad de ser estabilizados
• Puede ser fijado con tornillo de esponjosa de anterior a posterior
• O por exposición directa con abordaje posterolateral
Tipo C
• Se restituye el largo y la rotación del peroné.
• Se utilizan pinza de reducción.
• se puede fijar con tornillos interfragmentarios y placa tercio de caña.
• Las fx del maléolo posterior son menos comunes que en las tipo B.
Fracturas de Maisonneuve
• Puede ser reducida de manera indirecta.
• Con pinzas de reducción en peroné distal.
• Se fija con clavo de Kirschner de manera provisional
• Se comprueba reducción
• Se fija de manera definitiva con tornillos.
Manejo postoperatorio • Obtener y mantener la reducción
• Restaurar movilidad y carga
• Retorno del paciente a su actividad previa a la lesión.
• Pacientes con fx aislada del maléolo lateral • Pueden ser tratados con carga total con bota corta por 6
semanas.
• Pacientes con fx bimaleolar o lo equivalente • Inmovilización por 4 a 6 semanas • Después apoyo progresivo a tolerancia
• Pacientes con lesión sindesmal • Inmovilización por 6 a 8 semanas • Apoyo progresivo a tolerancia • Remover el tornillo después de las 14 semanas
Fracturas y luxaciones abiertas
• Deben ser tratadas de acuerdo a su clasificación (Gustilo et al)
• RAFI de fx expuesta tipo 1 • Taza de infección igual a fx
cerradas
• Riesgo de infección en tipo 2 con mayor riesgo en tipo 3
FIN