Fracturas de Tobillo

Curso de Pie y Tobillo

Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco

Dr. Jorge Elizondo Rodríguez

Ponente: Dr. Felipe Delgado R4

Epidemiología

• Se sugiere un aumento

en la incidencia

• Incidencia en mujeres

• Incidencia en personas

mayores de 60 años

• Factores de riesgo

• La mayoría de las fracturas de tobillo son

maleolares (2/3)

• Fracturas bimaleolares (1/4)

• Fracturas trimaleolares 7%

• Fracturas expuestas son raras (2%)

Anatomía

• Articulación tibiotarsiana

• Cara inferior de la tibia

• Maléolo medial

• Ligamento transverso

• Cápsula articular

• Ligamento de refuerzo

- Anterior

- Posterior

• Ligamentos colaterales

- Lateral

- Peroneocalcaneo

- Peroneoastragalinos

• Medial

- Tibioescafoideo

- Calcaneotibial

- Tibioastragalinos

Sindesmosis

4 ligamentos y la membrana interósea.

Ligamento peroneotibial anteroinferior.

Frecuentemente se avulsiona.

Ligamento peroneotibial posteroinferior.

Es pequeño.

Ligamento transverso inferior.

Es fuerte.

Ligemento interóseo.

Es una condensación de la membrana interósea.

Radiología

• Reglas de Ottawa

1. Si hay dolor cerca de los maléolos y:

2. Edad 55 años o más

3. Imposibilidad para soportar peso

4. Dolor de la presión en el borde posterior o

superior óseo de cualquier maléolo

Conclusiones NOT

• Cerca del 100% sensibilidad

• Reducción de número de radiografías

• Traería un ahorro significativo

• Aceptación lenta

• Mortaja

• Anteroposterior (AP)

• Laterales

Otros estudios

• TAC

• RMN

• Gammagrafía

• Artroscopía

Mediciones radiográficas

• Angulo astragalocrural

– Línea en superficie de

línea articular tibial y linea

en ambas puntas de

maléolos, 8-15°

– Dif de 2 ó 3 grados

(acortamiento del peroné)

• Espacio claro medial

– En rx de mortaja el borde

lateral del maléolo medial y el

astrágalo debe de ser igual al

espacio entre el borde superior

del astrágalo y el inferior de la

tibia distal

– < 4mm

• Angulo astragalocrural

• Espacio claro medial

• Evaluación de

sindesmosis

– Pared interna del

peroné y la superficie

de la espina tibial.

– 6 mm en px de mortaja

Clasificación

• Clasificación

• Laugh-Hansen

– Mecanismo de lesión

– Posición del pie y

dirección de la fuerza

• AO-OTA(Weber)

– Morfológica

LAUGH-HANSEN

• Supinación-aducción(SA)

– 10-20%

– Lig deltoideo esta relajado

• Ruptura de los ligamentos astragaloperoneos o fx transversa del peroné distal

• Fx maléolo medial vertical

LAUGH-HANSEN

• Supinación-rotación externa(SRE)

– 40-75%

– Más frecuente

• Lesión del lig tibioperoneo anterior

• Fx oblicua corta del peroné distal

• Fx maléolo posterior o lig tibioperoneo post

• Fx maléolo medial o lig deltoideo

LAUGH-HANSEN

• Pronación-rotación externa(PRE)

– 5-20%

– Lig deltoideo contraido

• Fx maléolo medial o lig. deltoideo

• Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior

• Fx alta del peroné

• Fx maléolo posterior o lig. tibioperoneo posterior

LAUGH-HANSEN

• Pronación-abducción(PA)

– 5-20%

• Fx maléolo medial o lig. deltoideo

• Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior

• Fx conminuta del peroné

CLASIFICACIÓN DE LA AO O DE DANIS-WEBER

• A.

• Fractura por debajo de

la sindesmosis

• B.

• Fractura a nivel de la

sindesmosis

• C.

• Fractura por arriba de

la sindesmosis

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Fracturas y luxaciones deben ser reducidas pronto.

2. Reconstrucción de las superficies articulares.

3. Se debe mantener la reducción hasta que consolide.

4. Realizar movimientos tan pronto como sea posible.

CONSIDERACIONES DE LOS

TEJIDOS BLANDOS• Abrasiones

– Deben limpiarse y cubrirse

– Después de 12-24 hrs., una abrasión sucia contraindica la cirugía por 3 semanas.

• Flictenas

– Cerca de la incisión quirúrgica no causan problemas.

• El edema abundante.

– Contraindica la cirugía.

• Estar alerta del síndrome compartamental

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Fx. no desplazadas –

maléolo interno o externo

– Bota corta por 6 semana.

– Radiografías semanales

• Desplazadas

• Reducción cruenta+yeso.

• Tratamiento cerrado para fx. desplazadas

• Condición de los tejidos blandos.

• Parapléjicos ( no ambulatorios ).

• Ancianos y sedentarios.

• Politraumatizados con contraindicación a cirugía.

• Reducción cerrada: realizar la maniobra inversa al

mecanismo.

• No requiere antibiotico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• 1º día:

• idealmente.

• 1-7º día:

• con ligera dificultad.

• 7-14º día:

• Requiere más desbridación por la organización del hematoma.

• 14-21º día:

• Problemas técnicos para la reducción, por el callo, resorción, osteoporosis y tejidos blandos.

• Después del 21º día:

• Reducción anatómica imposible y se recomienda tratamiento conservador.

REDUCCIÓN ABIERTA Y

FIJACIÓN INTERNA

• Fractura de 1 maléolo

– Externo: espiral

• Bimaleolar.

• Trimaleolar.

– Bimaleolar+maléolo posterior.

– Si es mayor al 25% se debe fijar.

MALEOLO EXTERNO

• Interfragmentario.

• Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ).

• Placa de tercio de caña

• 5 corticales proximal y distal

• Banda de tensión.

• Pequeños fragmentos.

• Incisión igual al interno.

• Anterior: repara sindesmosis.

• Posterior: maléolo posterior.

TECNICA

INSICION POSTEROLATERAL

MUSCULOS

PERONEOS

PERONE

FRACTURA

MALEOLO INTERNO

• Incisión:

– Vertical

– En “J”

posterior o

anterior.

• Fijación:

– 2 tornillos de

esponjosa 4.0

mm-

– 2 tornillos

maleolares 4.5

mm.

– Kirschner

– Banda de

tensión.

MALEOLO POSTERIOR

• Dificil para fijar.

• Incisión posteroexterna.

• Fijar por arriba de la superficie articular.

• De posterior a anterior o de anterior a

posterior.

SINDESMOSIS

• Fijar 1º peroné y 2º sindesmosis.

• 1 ó 2 tornillos de 4.5 mm corticales.

• Atravesar las 4 corticales.

• Hay tornillos biodegradables.

• Fijar en dorsiflexión.

• Yeso corto para deambular.

FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR

DE LA TIBIA DISTAL

• Fractura de Tillaux.

• Ocasionalmente aislada.

• Es por carga axial.

• Reducción cruenta en

mayor al 25%.

• Ocasionalmente por

avulsión del ligamento

peroneotibial anterior.

• Tornillo de esponjosa de

4.0 mm.

FRACTURA EXPUESTA

• Desbridación.

• Irrigación ( antibiótico ).

• Explorar la articulación.

• Piel.

• Cierre primario o secundario.

• La infección es la principal complicación.

• Tipo I – 2%.

• Tipo II – 8%.

• Tipo III – 29%.

FRACTURA DE MAISONNEUVE

• El complejo completo de la

sindesmosis esta roto.

• Presenta fractura proximal del

peroné.

• Requiere fijación la

sindesmosis.

– Se retiran a las 8-12

semanas.

REPARACIÓN DE LIGAMENTOS

• El ligamento deltoideo con fractura del

maleolo externo, no debe repararse si se

logra adecuada congruencia

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Reposo.

• Tobillo elevado.

• Vendaje de Robert Jones.

• Si se usa yeso debe estar bivalvado.

• En fracturas inestables.

• Bota larga sin apoyo por 6 semanas

• Seguida de 2 semanas de bota corta para apoyo.

RESULTADOS

• Generalmente buenos

• Estables tx conservador 95%

• Inestables bien reducidas tx conservador 98% a 20 años

• Inestables tx qx 85-90%

• Mejores resultados uni que bimaleolares

• Plafón tibial

• Maléolo posterior

• Daño en cúpula astragalina

• Luxación

RESULTADOS

• 80-90% sin limitaciones a 6años

• 20-30% sensación de inflamación

y entumecimiento

• 41% limitación a la flexión dorsal

COMPLICACIONES

• Pérdida de reducción

– 26% en tx conservadoramente

• Consolidación defectuosa

– Acortamiento o rotada externamente

• Pseudoartrosis

– Rara, más fcte. en maléolo medial tx conservadoramente

• Infección y dehiscencia

– 1-11% infección superficial

– 3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM)

• Movilidad limitada

– Evitar equino

• Artrosis

LESIONES POR

SOBRECARGA AXIAL

FRACTURAS DE PLAFON

TIBIAL

GENERALIDADES

• Son de las más difíciles de tratar

• Todas son lesiones graves

– Amplia gama de gravedad

• Riesgo de complicaciones es muy alto

– Tanto por el tipo de fx como del tx

• Las modalidades del tx han cambiado en los últimos años

• Difícil de predecir los resultados

GENERALIDADES

• Menos del 10% de todas las fracturas del miembro

inferior

• Más común en hombres que en mujeres

• Raras en los niños y ancianos

• Media de 35 y 40 años

• Accidentes de tráfico o caídas desde altura

• La conminución articular

• Aplastamiento articular

• Desplazamiento del

astrágalo

• Lesión grave de tejidos

blandos

CLASIFICACION

• Ruedi-Allgower

– Grado de

conminución

• AO-OTA

– Extraarticular

– Parcialmente articular

– Articular

EVALUACION INICIAL

• Lesiones asociadas 27-51%

• Enfermedades asociadas

– DM

– Osteoporosis

– Tabaquismo

• Patrón fractura

• Lesión de tejidos blandos

• Lesiones neurovasculares 5%

TRATAMIENTO INICIAL

• Reducción, inmovilización y

elevación

OPCIONES DE TRATAMIENTO

• Reducción +yeso

• Reducción abierta +fijación interna

• Fijación externa

– Articulada

– Híbrida

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

COMPLICACIONES

• Consolidación defectuosa

• Retraso de la unión y Pseudoartrosis

• Infección y dehiscencia

• Movilidad limitada

• Artrosis del tobillo

RESULTADOS

• No siempre son buenos

• 1er año en alcanzar la máxima mejoría

• A los 2 años la mayoría refieren dolor

• 30% artrosis grave a los 2 años

• 9% requieren artrodesis a los 2 años post RCFI

• 3% post fijación externa

• 76% regresaban a trabajar

FRAGMENTO

ANTEROLATERAL

SUPERFICIE

ARTICULAR

IMPACTADA