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Rev. Esp. de Cir. Ost., 13, 85-96 (1978)
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. VALENCIA
Fracturas del malar
ANTONIO PUIG nOSADO y LUIS PUEnTES ConELLA
RESUMEN
1. Han sido analizadas 86 fracturas del malar tratadas en la Uni1ad deCirug~a Plástica en los años 1972-1977.
2. Se han revisado las pautas de tratamiento de dicho tipo de fracturas yen el análisis de los resultados se ha visto que existe un factor de inestabilidadque no ha sido descrito previamente. La inestabilidad anteroposterior de lazona fracturaria maxilo-malar inferior.
3. Se propone la técnica de injerto óseo -normalmente de cresta ilíacade grosor variable, apropiado a cantidad de zona ósea conminuta, en la zonamaxilo-malar inferior. De esta manera se evita la mal unión de la fractura condepresión -en sentido sagital- del hueso malar.
4. Los resultados, en cuanto a cosmética y función, son muy buenos conmás frecuencia cuando se usa la técnica de injerto óseo maxilo-malar inferior,asociada a las técnicas nornlales ya establecidas de fijación alámbrica orbitaria.
Descriptores: Fracturas del hueso malar. Fracturas del malar: injerto óseo.
SUMMAQY
86 pases of malar fractures treated in th·e Plastic Surgery Unit from 1972=77are reported. The sagital instability of the lower maxilo=malar fracture zoneis emphasized. In order to prewent this backward desplacement 'of an iliac bonegraft is advocated associatet to established wiring procedures. The cosmeticand functional results quite satisfactory.
Key words: Malar fractures: iliac bone graft. Malar fractures: instability.
Introducción
Durante los últimos cinco años se hantratado en la sección de Cirugía Plástica86 fracturas ,del hueso malar. Procedemosa una revisión ·de conjunto de las mismasya la sistemática en el tratamiento basados en nuestra experiencia.
Ya desde nuestros primeros casos renunciamos a las técnicas de tratamientoincruento, que ofrecen reducciones de malacalidad y el desplazamiento secundario esla norma. CONVERSE, 1969.
Algo similar ocurrió en nuestros primeros casos a pesar de ser tratados me-
diante reducción abierta seguida de osteosíntesis zigomático f ron tal y zigomáticomaxilar, pue.sto que no obtuvimos resultados uniformemente buenos, con redesplazamientos tardíos en 5 casos.
Un cuidadoso estudio retrospectivo nospermitió concluir que las fracturas delmalar eran mucho más severas que la clínica y la exploración radiográfica evidenciaban, que los redesplazamientos tardíoseran debidos a una acción combinada entre las tracciones musculares del maseteroy a la frecuente conminución de la uniónmaxilo-malar inferior, dato este último quecomprobamos mediante estudio tomográ-
!
FlGs. 1, 2 Y 3. - Relaciones anatómicas delmalar con referenciadetallada del suelo de
la órbita.
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fico o por exposición quirúrgica directa através de incisión vestibular.
Estas observaciones nos llevaron a lautilización de un nuevo procedimiento detratamiento basado en la red'ucción anatómica seguida de la estabilización mediante el uso de un injerto óseo autólogoen la zona de conminución maxilo-malar.
Esta pauta de tratamiento en nuestrasmanos nos ha proporcionado resultados altamente satisfactorios.
Material y métodos
La totalidad de nuestra casuística pro·cede exclusivamente del servicio de urgencias por accidentes, tanto de tráfico comopor agresiones, caidas casuales, etc.
En 38 casos la fractura del malar erael único hallazgo, en el restod'e la casuística se asociaron, el t. c. e. en 43 casos,la fractura del cóndilo mandibular 3 casos, fractura del proceso coronoideo 2 casos, fractura del tercio medio de la caratipo Le Fort 11 en 6 casos, en 26 casosse trataba de fracturas abiertas. Muchosde los fracturados presentaban lesiones enotras partes del cuerpo que no valoramospara el presente estudio. Hemos eliminadolas fracturas de la cara cuya problemáticaprincipal no fue de patología malar.
Recuerdo anatómico
El hueso malar forma el esqueleto dela mejilla y contribuye a la formación dela pared' lateral y suelo de la órbita, a lapared temporal y la fosa temporal (figs. 1,2 Y 3).
Son detalles anatómicos de interés:1. Del cuerpo del malar parten los
cuatro procesos: frontal, temporal, maxilar y orbitario, en dirección radiada quelo solidarizan al resto del esqueleto de lacara y del cráneo; (fig. 4).
2. El proceso frontal en su vertiente
orbitaria y a un centímetro por debajo dela sutura frontozigomática, presenta un tubérculo variable en forma y tamaño dondese inserta el ligamento del canto externodel ojo, formado por la condemacióndelligamento suspensorio de Lockwood y elligamento palpebral lateral. Dado que elglobo ocular no descansa directamente so-
.......:.
Fro. 4. - Procesos del malar.
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bre el suelo de la órbita SIllO sobre elligamento suspensorio, cualquier desplazamiento de su punto de anclaje variará laorientación espacial del globo ocular (figura 5).
FIG. 5. - Preparación de cadáver, tomada deMUSTARDE, Ophthalmic Plastic Surgery, dondese observa la disposición del ligamento sus-
pensorio del ojo.
3. El proceso temporal y el cuerpo delmalar prestan inserción al masetero y alos músculos zigomático mayor y menor.El proceso orbitario al elevador del labiosuperior.
4. El proceso orbitario forma el reborde óseo de la cavidad orbitaria y enpoca medida contribuye a la formacióndel suelo de la órbita que está fundamen·talmente integrado a expensas del maxilarsuperior y más concretamente por el techodel seno maxilar. Así, pues, el seno maxilar, aunque generalmente en los confinesdel hueso maxilar, puede extenderse hastael zygoma y se ve frecuentemente afectado,bien por fractura asociada del suelo orbitario, o bien por conminución de la uniónmaxilo-malar.
5. El nervio infraorbitario tiene unaestrecha relación con el suelo de la órbitay se afecta frecuentemente en las fracturasdel hueso malar dando una zona anestésicaque se distribuye por el párpado inferior(inconstante), labio superior y superficienasal lateral.
Clasificación
Clasificamos las fracturas del malar siguiendo a KNIGH'"( y NORTH, 1961, analizando los desplazamientos, en los siguientes grupos:
Casos Por 100
Grupo 1.Grupo 2.Grupo 3.
Grupo 4.Grupo 5.Grupo 6.
Fracturas sin desplazamiento ... ... ... .Fracturas aisladas del proceso zigomático .Fracturas con desplazamiento hacia atrás y abajo perosin desplazamiento en rotación ...Fracturas con rotación medial '"Fracturas con rotación lateral ...Fracturas conminutas ...
64
188
2129
6'974'6
20'99'3
24'433'7
De la clasificación entresacamos dosgrandes grupos con fines terapéuticos:aquellas con desplazamiento hacia atrás,abajo o ambos, aunque sin rotación, quecorresponden al grupo 3, y aquellas en lasque el malar permanece más o menos fijo
en su posición lateral o medial produciéndose el desplazamiento en rotación, circunstancia de la que se derivan diferencias clínicas y en la maniobra .d'e reducción.
Cuando el malar está desplazado hacia
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atrás y abajo los trazos de fractura asientan normalmente a nivel de los puntos deunión entre los procesos y sus huesoscorrespondientes, y la fractura será o noestable a la reducción dependiendo delgrado de conminución de la unión maxilomalar, dato este que comprobaremos durante la reducción mediante exposición dIrecta del foco (fig. 6).
Cuando el malar es desplazado haciaabajo pero permanece fijo en su vertientelateral, sólo desciende su porción interna,produciéndose la rotación lateral. En estetipo no se objetiva alteración en el nivelocular porque permanece fijo el punto de
inserción externo del ligamento cantal externo. Al igual que en el grupo anteriorla estabilidad depende del grado de conminución inferior I fig. 7).
Si el malar es d'esplazado hacia abajopero permanece fijo en su vertiente medial(unión zigomático-maxilar) se produce larotación medial y en este grupo la alturaocular puede o no estar alterada dependiendo de que el trazo de fractura asientepor arriba o abajo del nivel de insercióndel tubérculo que presta inserción al ligamento cantal externo. Si la fractura asienta por debajo no se producirá alteraciónen el nivel ocular. Si el trazo es superior
FIG. 6. - Exposición directa del foco de conminución inferior.
RoT. ME1)ltlL
F.o:G. 7. - Representación esquemática de las rotaciones medial y lateral
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se produce un descenso del ojo. Al igualque en el resto de los grupos la estabilid'addepende del grado de conminución (figs. 7,8 Y 9).
Sintomatología
La inspección clínica inmediata proporciona pocos datos acerca de los desplazamientos, debido al intenso hematoma ytumefacción perifracturaria.
Cuando cede el edema la inspecciónpuede valorar:
Desplazamiento del ligamento cantalexterno y descenso ocular.
Depresión del pómulo.Enoftalmos, fund'amentalmente presen
tes en fracturas asociadas del suelo orbitario.
Eversión del párpado interior y despegamiento de la esclera (figs. 10, 11 Y 12).
La exploración clínica realizada mediante palpación bimanual del malar y estructuras de la cara es de una ayuda valiosa en el diagnóstico de los desplazamientos. Recorriendo el reborde orbitariose palpan los trazos de fractura en la uniónfrontomalar y zigomático maxilar. La palopación intraoral a través del vestíbulo die-
nota la frecuente conminución de la uniónzigomático-maxilar.
La anestesia del labio superior, párpado inferior y área nasal lateral son datosde afectación del nervio infraorbitario,siendo normalmente una neuropraxia quese recupera tras la reducción, aunque aveces se trata de una división anatómicadel nervio.
El trismus o dificultad a la aperturabucal es un dato que se presentó en el 40por 100 de nuestra casuística y es debidoa la infiltración edatosa d'el masetero, aldolor o a la asociación a fractura del cóndilo o del proceso coronoideo mandibular,o más frecuentemente a la fractura delproceso zygomático hacia la fosa temporal.
La diplopia que inicialmente es debidaal edema o a hematoma orbitario es transitoria y cede a los pocos días, sólo persiste d'urante más largo tiempo cuando existealteración permanente del nivel ocular.
El restablecimiento de las relacionesanatómicas lleva implícito la normalidadde la visión, sin embargo, se citan comocausa de diplopia permanente las retracciones musculares cicatriciales, trastornodel simpático o lesión nerviosa motora.
FIGS. 8 Y 9. - Relación entre los trazos de fractura y la posición del ligamento lateral.
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GIG. 10. - Fractura del malar reciente conintensa tumefacción y edema.
FIG. 11. - Enoftalmos y depresión del pómulo.
F~G. 12. - Rerresenta<;:ión esquemática del mecanismo de rroducción de la eversión delpárradQ,
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FIGs. 13 Y 14. - Opacidad del seno maxilar y trazos fracturarios en proyección de WATERS.
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®FIG. 15. - Hundimiento del contenido orbita
rio en el seno maxilar.
traoral de KEEN (1909), la vía supraorbi.taria de CONVERSE (1969) o la de LOTHROP(1906) que utiliza la antrostomía del senomaxilar (fig. 16). Carecemos de experien·cia con la utilización de estas vías quesólo realizamos de una manera combinadacuando la reducción utilizando la vía con·vencional resulta imposible por fracturasen vías de franca consolidación.
En las fracturas del quinto grupo, conmúltiples fragmentos la reducción se reali·za utilizando el «packing» del seno maxilar,la tracción suspensión a casquete cefálico,la fijación externa o cuando estas fractu·ras son abiertas se puede prolongar lonecesario las incisiones y recurrir a la re·ducción a través de ellas.
La maniobra de reducción se realiza,pues, en nuestros casos, mediante e! apa·lancamiento a distancia y realizando una
Exploración radiográfica , daje sin dificultades a la fosa temporal y- practicar la reducción mediante la mani·
Las proyecciones standard, frente ypulación a distancia. Esta ha sido la vía
perfil de cráneo y cara proporciona radio·utilizada siempre en nuestros casos (figu.
grafías de difícil interpretación, aún asíra 16). Otras vías de acceso lo son la in·
son signos indirectos de fractura malar laopacidad' del seno maxilar y la disyunciónzigomático frontal (fig. 13).
Sistemáticamente utilizamos la proyec·ción de WATERS que permite valorar laalteración de! reborde orbitario y el gradode conminución del cuerpo del malar, loque junto a la exploracíón clínica consti·tuye e! pilar básico sobre el que asentarel diagnóstico del desplazamiento (fig. 13).
En ocasiones recurrimos a las tomogra·fías del suelo de la órbita, a la proyecciónradiográfica de TITTERINGTON para el arcozigomático o a la ortopantomografía sisospechamos lesiones asociadas.
La reducción exacta de las fracturasdel malar es precisa parcialmente por mo·tivos estéticos, .debido al hundimiento delpómulo que pronto se instaura permanen·temente, pero aún es más importante estareposición por lo que atañe a la función.
Junto a los fragmentos del malar sehunden el suelo de la órbita y su conteonido dando trastornos en la visión (figuras 14 y 15). Pueden presentarse trastor·nos de la masticación si el arco zygomático deprimido representa un obstáculo aldesplazamiento anterior de la coronoides.
Los principios del tratamiento son idén·ticos al resto de las fracturas, reducciónen las desplazadas e inmovilización hastala consolidación.
Los métodos de reducción cerrados des·de un principio fueron desestimados porinexactos.
Planteada la reducción abierta puedeutilizarse la vía de acceso temporal de GI·LLIES, KILNER Y STONE, 1927, que permitela introducción del elevador del malar in·mediatamente por debajo d~ la fascia delmúsculo temporal consiguiendo un abor-
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tracción en sentid'o contrario al desplazamiento que generalmente lo es hacia abajoy atrás.
El control de la reducción se realizamediante la palpación subcutánea del reborde orbitario que permite detectar los
más mínimos desplazamientos de los focosde fractura frontomalar y órbito-maxilar,la continuidad de los mismos es signo indirecto de reducción del desplazamientohacia abajo. Sin embargo, la reduccióndel d'esplazamiento hacia atrás, responsable
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FIG. 16. - Esquemas de los distintos abordajes.
de la depresión de la mejilla, sólo es de·tectable por procedimiento c o m par a t i v ocon el lado no lesionado, por ello preferimos la reducción cuando el edema ha cedido y hay menor riesgo de error.
Una vez conseguida la reducción seprocederá a la estabilización de la mismay nunca se confiará en la aparente solidezde la reducción de algunos casos puestoque los desplazamientos secundarios portracción muscular del masetero son muynumerosos.
En los úJtimos años la estabilizaciónpor osteosíntesis alámbrica sistemática delos focos frontal y orbitario (KAZANJIAN yCONVERSE, 1970) ha sido la norma de tratamiento en los primeros casos, pero ennuestras revisiones periódicas detectamosdesplazamientos secundarios a pesar de laosteosíntesis.
Un estudio del problema nos llevó ala conclusión de que la deformidad estabaoriginada por un movimiento de básculao rotación del malar a través de un eje
de giro que pasa por los dos puntos fijosde la estabilización lateral y medial, debidoa la acción del masetero y a la conminución de la porción inferior del malar queequivale a una pérdida de sustancia. Así,pues, la fractura aún con la osteosíntesisseguía siendo inestable (fig. 7).
Con objeto de obviar este inconveniente procedimos a la revisión quirúrgica sistemática de la zona de conminución inferior a través de incisión intraoral y a laaplicación de un injerto óseo que suplela pérd~da de sustancia y evita el desplazamiento secundario.
En nuestros 23 últimos casos lo hemosrealizado de esta forma y los resultadoshan sido favorables en todos ellos.
Así, pues, creemos que la estabilidaddepende de la presencia o no de conminución en la zona maxilo·malar y ésta sóloes predecible mediante la exploración directa o por medio de tomografías.
Así, pues, podemos esquematizar de lasiguiente manera el tratamiento:
Grupo 1.Grupo 2.Grupo 3.
Grupo 4.Grupo 5.Grupo 6.
A. PUIG y L. PUERTES. - FRACTURAS DEL MALAR
No precisa reducción.Reducción y osteosíntesis.
a) Reducción y osteosíntesis alámbrica.:Fracturas estables sin conminución maxilo-malar.
b) Reducción, osteosíntesis alámbrica e injerto óseo en las fracturas ines-·tables con conminución maxilo-malar.Reducción, osteosíntesis e injerto interior maxilo-malar.Reducción, osteosíntesis e injerto maxilo-malar.Máxima dificultad en el tratamiento que es complejo y no standarizable.
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Complicaciones
Las complicaciones tardías más importantes son: seudoartrosis, diplopia, enoftalmas, sinusitis maxilar, parálisis de losmúsculos oculares, osteomielitis y malaunión de los fragmentos.
De todas ellas en nuestra revisión encontramos 51 casos de consolidación enposición incorrecta, algunos de los cualesfueron tratados mediante osteotomías faciales e injertas, dependiendo de la severidad de la mala unión.
2 casos de osteítis que cedieron al tratamiento, con expulsión die pequeños secuestros, se dieron en fracturas abiertas yconminutas con pérdida de sustancia.
2 casos de fractura abierta con lesiónocular y conminución malar que necesitaron enucleación.
Resultados
Se han considerado los resultados deacuerdo con la siguiente tabla.
Muy buenoBueno
RegularMalo
Reposición anatómica ...Reposición buena ... ...Pequeñas asimetrías.Asimetrías anatómicas .Asimetrías anatómicas .
Función normal.Función normal.Función normal.Función normal.No función normal.
De acuerdo con esta clasificación exi~ ten:
Casos Muy bneno Bueno Regular ]\tIato
Grupo 1 ... 6 6Grupo 2 ... 4 4Grupo 3 ... 18 10 6 2Grupo 4 ...... 8 3 2 2 1 (1 diplopia)Grupo 5 ...... 21 12 4 3 2 (1 diplopia
1 lesión lacrimal)Grupo 6 ...... 29 20 6 3 (2 enucleaciones
1 diplopia)
Ha habido 19 malas uniones, tres deellas con diplopia que han necesitado onecesitan tratamientos secundarios, en losgrupos de resultados regulares y malos.Dos enucleaciones por lesión ocular insalvable incluidos en el grupo de resultadosmalos, donde también hay una lesión delconducto lacrimal que necesitó reparaciónsecundaria,
De las malas uniones incluidas en elgrupo de resultados buenos (32), solamente se han reoperado aquellos casos en losque el paciente estaba subjetivamente consciente de la deformidad, que nosotros habíamos calificado de ligera, y que deseabanla corrección de dicha asimetría por medio de un procedimiento quirúrgico secundario.
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Discusión
El tratamiento de las fracturas del zygoma o hueso malar está relativamentestandarizado. La elasificación de KNIGHT yNORTH lleva consigo una cierta sugerenciade las medidas terapéuticas a adoptar yaque es eminentemente anatomopráctica, ysolamente aparecen los problemas en lasfracturas de los tipos III al VI.
Como los desplazamientos que sufre elhueso malar hay que orientarlos en lostres planos y como la reparación orbitariaes primord!ial, se ha puesto el énfasis terapéutico en dicha reparación, que requierela reconstrucción del borde orbitario paraevitar el descenso ocular, y la del sueloorbitario para evitar el enoftalmos.
En las fracturas muy inestables, la osteosíntesis con a 1a m b r e de los procesosfrontal y orbitario reconstruyen el bordeorbitario, pero no el suelo de la cavidad.Si se dej a que consolide la fractura de estamanera, se está arriesgando el hallazgotardío de:
a) Enoftalmos.
b) Atrapamiento del recto inferior enla cicatriz del suelo orbitario.
Por todo esto, en ·dticho tipo de fracturas hay muchas veces que reconstruir elsuelo orbitario al tiempo de su osteosíntesis, de la misma manera que se reparaen una «blow UP» o fractura por estallido.
A pesar de efectuar la osteosíntesisfrontal y orbitaria y, cuando es necesario,la reparación con injerto óseo cortical delsuelo orbitario, ya desde nuestros primeroscasos observamos que el pómulo del ladofracturado aparecía menos prominente ymás ensanchado.
Esto se debe a que el cuerpo del malarpuede aún girar de fuera adentro y dearriba abajo, como una puerta cuyas bisagras fueran los dos puntos de osteosín-
tesis en los procesos frontal y orbitariomaxIlar, debido a la ausencia de sujeciónen la pared del seno maxilar, llegando aentrar parte de la apófisis inf.erior del malar en dicha cavidad sinusal.
Por lo tanto, ideamos la colocación deun injerto óseo en la conminuta pared del~eno, que impidiera este mecanismo depuerta y mantuviera el cuerpo del malartan prominente como el del lado no fracturado.
En casos sucesivos vimos que el grosordel injerto debía estar en relación con lacantidad de conminución en dicha zona,grosor medido intraoperatoriamente por lasimetría con el otro pómulo.
Las indicaciones para dicha técnicaaparecen obvias cuando las radiografíassimples o las tomografías muestran la suficiente conminucián en las zonas fracturadas como para que aparezca la necesidadde estabilizar esta teroera zona móvil dela fractura, es decir, en las fracturas delos tipos 3 al 5.
Las fracturas del tipo 4, con conminución del cuerpo del malar constituyen unacontraindicación a la técnica en la mayoríade los casos, ya que no se gana simetríani aun efectuando el injerto maxilo-malarprecoz.
BIBLIOGRAFIA
CONVERSE, J. S. (1964): Reconstructive PlasticSurgery. W, B. Saunders, Co.
KNIGHT, J. S., Y NORTH, J. R. (1961): TheClasification of malar fractures: An analysis of displacement as a guide to treatmento Brit. J. Plaste Surg., 13, 325.
KEEN, W. W., Ed. (1909): Surgery, Its PrincipIes and Practice W. B. Saunders Co.,Philadelphia 1906-192l.
LOTHROP, H. A. (1906): Fractures of the superior maxillary bone, caused by directblows over the malar bone. A metod forthe treatment of such fractures. BostonM. & S. J., 154, 8.
