Fracturas Expuestas Dr. Hdez

8/3/2019 Fracturas Expuestas Dr. Hdez

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FRACTURAS EXPUESTAS


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DEFINICINDEFINICIN

TODA FRACTURA QUE TENGATODA FRACTURA QUE TENGASOLUCION DE CONTINUIDAD DE LASOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA

PIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEAPIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEALA LESIONLA LESION

EMERGENCIA EMERGENCIAQUIRRGICA !QUIRRGICA !


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HISTORIAHISTORIA TSCHERNE: 4 etapas del

tratamiento de las fx expuestasa. Preservacin de la vida

(preantisptica): hasta inicios delsiglo XX.

1878, Volkman, mortalidad 38.5%1a. Guerra mundial, fx fmur:mortalidad del 80%


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b.Preservacin del miembro: ambas guerrasmundiales.

Alta incidencia de amputaciones vrs.

Diseos protsicos.c. Evitacin de lainfeccin: hasta mediados

de la dcada de los 60s. ATB.

d. Preservacinfuncional: determin losprincipios generales en el tratamiento defx expuestas.


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Clasificacin.Clasificacin.--

Se las puede clasificar en dos grandes

grupos.

1. Por el tiempo y lugar del accidente.

2. Segn el grado de lesin de partesblandas (Gustillo).


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1. POR EL TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE:

A. RECIENTES O CONTAMINADAS:TIEMPO DE EVOLUCIN DE HASTA 6 HORAS

TIEMPO LMITE QUE PUEDE SER DE HASTA 12HORAS EN CASO DE HERIDA PEQUEA OPUNTIFORME, SIN CONTUSIN GRAVE DE

PARTES BLANDAS Y QUE ADEMS FUERONPRODUCIDAS DE ADENTRO HACIA FUERA YNO POR EL OBJETO AGRESORO SI LA FRACTURA FUE PRODUCIDA EN

LUGARES LIMPIOS.


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B. FRACTURAS EXPUESTAS TARDAS OCONTAMINADAS:

TIEMPO DE EVOLUCIN MAYOR A 6 HORASPRODUCIDAS POR OBJETOS SUCIOS,QUE PRESENTAN GRAN DESTRUCCIN DEPARTES BLANDAS, DEVASCULARIZACIN.

PUEDEN INCLUSO SER CONSIDERADASCONTAMINADAS EN UN LAPSO DE TIEMPOMENOR A LAS SEIS HORAS LMITE.


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CLASIFICACION (GUSTILOCLASIFICACION (GUSTILO--

ANDERSON, 1984)ANDERSON, 1984) TIPO I: Herida limpia menor de 1 cm. TIPO II: Mayor de 1 cm. Sin dao extenso

de partes blandas, colgajos cutneos niavulsiones TIPO III:

A. Laceraciones o colgajos extensos de

partes blandas, pero con cobertura seaadecuada. Incluye las fracturassegmentarias o severamente conminutaan con heridas de 1 cm.


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TIPO III B: Prdida extensa de partesblandas con desgarramientoperistico y exposicin sea


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TIPO III C: Conlesin arterial queexige reparacin,sin importar eltamao de las

lesiones de partesblandas


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CUIDADOS INMEDIATOSCUIDADOS INMEDIATOS(Primeros auxilios en el lugar del accidente

y en el transporte)

Permeabilidad de las vas areas.

Control de la hemorragia.

Comprobar posible shock y tratarloconvenientemente.

Inmovilizacin y transporte.


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Evaluacin completa del paciente.

Evaluacin del miembro.

Evaluacin tan completa como sea posible.

Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de

inmovilizacin.

Antibiticos .

Profilaxis tetnica.


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AnamnesisAnamnesis dnde, cmo, y

cuando ocurri elaccidente para poder

clasificarlo y tomardiferentes medidasteraputicas

tener en cuenta lapresencia de otraslesiones, caso depolifracturados opolitraumatizados.


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examen fsicoexamen fsico

signos vitales

examen segmentario magnitud de la lesin de las partes

blandas, presencia de colgajos, el gradode desvitalizacin y devascularizacin, si

hay lesin de vasos y nervios importantesas como las alteraciones de la inervacine irrigacin y finalmente la posicin delsegmento fracturario.


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examen radiolgicoexamen radiolgico proyeccin anteroposterior y lateral,

abarcando adems las dos articulaciones

(proximal y distal) del miembro osegmento fracturado. estudios radiolgicos en otros segmentos

en los que se sospeche de presencia defracturas cerradas.

pruebas laboratoriales como serhemograma completo, tipificacin degrupo sanguneo y factor Rh.


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TRATAMIENTOTRATAMIENTOCUATRO PILARES PRINCIPALES:1. EVITAR LA INFECCIN DEL HUESO Y/O

PARTES BLANDAS.2. ALINEAR LOS EJES DEL SEGMENTO Y

REDUCIRLOS DE LA FORMA MSESTABLE.

3. INMOVILIZAR LOS FRAGMENTOS.4. CUBRIR EL HUESO CON LAS PARTES

BLANDAS Y SUTURAR LA PIEL ENCONDICIONES PTIMAS Y SIN

PROVOCAR TENSIN.


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Extensin de la lesin y grado de contaminacin

Entorno de la lesin

Protocolos clnicos

+ Cefalosporinas

+ Aminoglucsidos (o cubrimiento de los

gram (-) alternativo)

+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO APROPIADO

Y EFECTIVO


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Porcentaje de infeccin segn tipo dePorcentaje de infeccin segn tipo de

fracturafractura

Tipo FracturaTipo Fractura % Infeccin% Infeccin % Infeccin con AB% Infeccin con AB

TIPO ITIPO I 0 0 -- 2%2% 2%2%

TIPO IITIPO II 22 -- 7%7% 22 -- 7%7%

TIPO IIITIPO III 77 -- 50%50% 22 -- 25%25%

TIPO III ATIPO III A 7%7% 2%2%

TIPO III BTIPO III B 1010 50%50% 22 7%7%

TIPO III CTIPO III C 2525 50%50% 1010 25%25%


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SCN S.aureus

enterococo estreptococo

Enterobacterias BGN no ferm

Pseudomonas Anaerobios


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PresenciaPresencia dede germenesgermenes enen tincintincin dede GramGram::

CocosCocos GramGram --:: CeftriaxonaCeftriaxona EVEV oo IMIM 11gg--22 //diadia ((66--1212das)das)..

CocosCocos GramGram ++:: CloxacilinaCloxacilina EVEV 22 grsgrs //44hshs EVEV durantedurante44--66 semanassemanas++ gentamicinagentamicina 33--55 mgrsmgrs /Kg/Kg loslos primerosprimeros33--55 diasdias.. AlergiaAlergia BlactBlact:: VancomicinaVancomicina 11 grgrEV/EV/1212 hshs..

BacilosBacilos GramGram --::CeftriaxonaCeftriaxona 22 grsgrs EVEV //2424 hshs EVEV ++gentamicinagentamicina 33--55 mgrsmgrs /Kg/Kg loslos primerosprimeros 33--55 diasdias ..AlergiaAlergia aa BB lactlact:: ciprofloxacinociprofloxacino 400400 mgrsmgrs EV/EV/1212 hs+hs+gentamicinagentamicina


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Tincin de Gram negativa o no realizada:Tincin de Gram negativa o no realizada: Cloxacilina 2 grs /EV cada 4 hs + CeftriaxonaCloxacilina 2 grs /EV cada 4 hs + Ceftriaxona

11--2 grs EV.2 grs EV.


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Grad

o I-

II Grad

o III

Cefazolina 2g y 1g/8h

Cefuroxima 750 mg/8h

Clindamicina 600 mg/8h

+/-gentamicina 240 mg/24h

Duracin: 1-3 d

Cefazol Cefurox

Amox/clav 2g/8h

+ genta. 240 mg/24h

Clindamicina 600 mg/8h

+gentamicina 240 mg/24h

Duracin: >3 d


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DESDRIDAMIENTO EDESDRIDAMIENTO E

IRRIGACION ADECUADOSIRRIGACION ADECUADOS Previo cubrimiento de herida con aposito

estril en la emergencia

Anestesia general o regional colocartorniquete (sino existe dao arterial previo Se lava y cepilla con jabn iodado

(solucin yodada solo alrededor de la

herida de piel) Eliminar suciedad, hierbas, materiales

extraos


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Desbridamiento e IrrigacinDesbridamiento e Irrigacin Es el paso mas importante del tx de las

fracturas abiertas.

Debe ser sistmico, completo, meticulosoy repetido.

El desbridamiento debe ser tratado porseparado (piel, fascia y tendn, msculosy hueso)


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Desbridamiento e IrrigacinDesbridamiento e Irrigacin PIEL.

Se debe de ser conservador, pero siempre

eliminar toda piel no viable y macerada FASCIA Y TENDON.

Debe desbridarse completamente toda fasciadesvitalizada o contaminada.

El paratendon contiene la irrigacion sanguineaprincipal del tendon y se debe de conservar. Siesta destruido para mantener la viabilidad deeste debe de realizarse una cobertura cutaneatemprana


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Desbridamiento e IrrigacinDesbridamiento e Irrigacin MUSCULOS. (criterios de Scully para

viabilidad muscular) Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color

HUESOS.

Eliminar pequeos fragmentos de huesocortical desvitalizados Conservar los grandes aunque esten

desvitalizados si proporcionan estabilidad Conservar cualquier hueso que tenga

conexin con tejido blando


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AmputacinAmputacin

Perdida completa del sistemaneurovascular, con aplanamiento grave,tanto del msculo como del piel.

Sistema neurovascular intacto, pero conun dficit muscular y una perda sea tangrave que haga improbable la funcin.

Sistema neuro muscular intacto o inclusovasos sanguneos daados que puedan

ser reparados, pero con perdida completade la sensibilidad y la movilidad en elmiembro lesionado, sin posibilidad dereparacin nerviosa primaria osecundaria.


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Estabilizacinde la Fractura AbiertaEstabilizacinde la Fractura Abierta Preserva la integridad de los tejidos

blandos, msculos y estructuras

neurovasculares que permanecen viables. Facilita el cuidado de la herida, como

tambin la del paciente.

Mantiene la alineacin de la fracturadurante la manipulacin o los cambios deposicin de la extremidad que se realizandurante las curas o los procedimientos qxrepetidos.


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La estabilidad de la fracturaproporciona mayor reposo ycomodidad al paciente durante sumovilizacin y traslado.

Permite un programa de ejerciciosmusculares isomtricos y lamovilizacin precoz de las

articulaciones, tanto activa comopasiva, por encima y por debajo delpunto de la fractura.


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Principio general: elegir el mtodomas simple que proporcione

estabilidad a la fractura, que permitael acceso y los cuidados de la heriday mantenga la integridad del tejido

blando que se conserva.


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Inmovilizacincon yesoInmovilizacincon yeso

La frula esta indicada en fx abiertasestables de tipo I y II durante losprimeros 7 dias.


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Inmovilizacincon Clavos yInmovilizacincon Clavos y

YesoYeso Durante la irrigacin y

desbridamientos iniciales y si la

fractura es inestable y tiende a laanulacin o al acortamiento, puedenusarse para la inmovilizacin clavos

y un vendaje de yeso, en el caso delas fracturas abiertas de tipo I III.


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Traccin seaTraccin sea

Fracturas aisladas de tipo I II de ladifisis femoral, sin lesiones en otrossistemas.

Las fracturas abiertas aisladas de tipo IIIde los huesos largos con herida

contaminada, para proporcionar inmovilizacin temporal no rgida durantelos 3 a 5 primeros das.

Las fracturas abiertas aisladas con lesinarteria, particularmente cuando existidouna demora de mas de seis horas antesde la reparacin arteria.

Las fracturas abiertas aisladas de tipo III oII, con componente conminutivo grave

intraarticular.


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FIJACION EXTERNA EN ELFIJACION EXTERNA EN ELTRATAMIENTO DE LASTRATAMIENTO DE LASFRACTURAS ABIERTASFRACTURAS ABIERTAS


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IndicacionesparafijacinexternadeIndicacionesparafijacinexternade

lasfracturaslasfracturas Fractura abierta tipo tres

Aplastamiento hueso y tejido bandosen los limites

Abundante contaminacin

Perdida del hueso

Lesin vascular

Injerto de hueso esponjoso


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Ventajasde lafijacinexternaVentajasde lafijacinexterna Estabilidad del hueso y partes

blandas

Alivio del dolor Acceso alas heridas

Movilizacin precoz

Facilita el trasporte y cuidado deenfermera

Disminuye las complicaciones y

problemas sistmicos


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Desventajasde lafijacinexternaDesventajasde lafijacinexterna

Biomecnicos

Tcnicos

Fisiolgicas

Psicolgicas


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ProblemasbiomecnicosProblemasbiomecnicos Alta rigidez en direccion axial

(comprension distraccion)

Baja rigidez en plano perpendicularal de las agujas


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ProblemastcnicosProblemastcnicos Inflamacin del trayecto del clavo

Secrecin y aflojamiento del clavo

Infeccion

Error para hacer la perforacin parael clavo

Uso de instrumentos de altavelocidad al colocar el clavo


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ProblemasfisiolgicosProblemasfisiolgicos

Aumento de la consolidacin tardadel hueso cortical en fractura No se acepta una reduccion

estabilizada con tutores que este

insatisfactoria


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ProblemaspsicolgicosProblemaspsicolgicos Dispositivo es externo, voluminoso,

antiesttico.

Sino esta estable la fijacin esdolorosa a la movilizacin (unpaciente con dolor es un paciente

infeliz)0.


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Cuidadospostoperatoriosdel aparatoCuidadospostoperatoriosdel aparato

defijacindefijacin Poca atencin postoperatoria

No es necesario una elevacin exagerada

de la extremidad El edema disminuye despus del tercer

dia

Movilidad del miembro

Limpieza Eliminar costras

Cuidado y mantenimiento del aparato de

fijacin por el paciente


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Un aparto de fijacin externa solo es unmtodo de estabilizacin del hueso y de lostejidos blandos que esta diseado paraayudar al ortopeda en los cuidados

completos de la lesin del paciente Se retira el aparato cuando los tejidos

blandos ya no necesitan cura, cuidados yvigilancia

Si aun no hay consolidacin de fractura seelige un mtodo de fijacin interna definitiva


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Coberturade la HeridaCoberturade la Herida CIERRE PRIMARIO EN LAS

FRACTURAS ABIERTAS

En las heridas correspondientes a lasfracturas abiertas tipo I. Cuando puede lograse el cierre de la

herida sin tensin.

Cuando no existen evidencias decontaminacin con suciedad nicomponente de aplastamiento.

Si la herida no ha permanecido abierto

mas de 8 horas.


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Cobertura

de

la

Herida

Cobertura

de

la

Herida

CIERRE PRIMARIO DIFERIDO Cierre de la herida de una fractura entre

los 3 y 7 dias siguientes Se debe establecer que no existe

infeccion

Se cierra por sutura o por injerto de piel


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Coberturade la HeridaCoberturade la Herida

CICATRIZACION PORGRANULACION. Se deja abierta hasta que halla tejido de

granulacion sano

Se deja epitelizar hasta que halla piel

que cubra toda la herida


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Injerto seo Esponjoso en lasInjerto seo Esponjoso en las

Fracturas AbiertasFracturas AbiertasSe recomiendo para los pacientes

Lesin extensa de los tejidosblandos.

Gran exposicin sea.

Perdida sea.

Que no exista evidencia Rx deformacin de callo al final de los 3meses.


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Cuando sePracticaCuando sePractica

En el momento del cierre primariodiferido(3 10d)

Entre las 6 y 12 semanas posterioresa que la herida ha cicatrizadocompletamente, no existiendo

evidencias clnicas de infeccin. Cuando en una fractura abierta de

tipo III no existe evidencia de callo

incipiente a las 3 semanas.


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RehabilitacinRehabilitacin

La fijacin interna precoz permite lamovilizacin articular temprana por

arriba y por debajo del sitio de lafractura, y tambin los ejerciciosmusculares, tan pronto como sea

posibles realizarlos con mnimasmolestias.


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Objetivos:Objetivos:

Evita la atrofia muscular por falta deuso.

Evita la rigidez articular Mejora la circulacin en la

extremidad y alrededor del sitio de lafractura.


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