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Rev. Esp. de CiT. Ost., 14, 17-24 (1979)
RESIDENCIA SANITARIA NUESTRA SEÑORA DEL PINO. LAS PALMAS DE GRAN CANARIÁ
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA y C. O.Jefe: Doctor don J. LÓPEZ-URRUTIA
Fracturas pertrocantéreas
(Tratamiento con clavo placa de 130°)
R. NAVARRO GARCIA, J. ERDOCIA EGUIA, A. MOYA APARICIO,
J. DIAZ DE TOLEDO GIL Y J. ESCALERA ALONSO
RESUMEN
~e hace una revisión del tratamiento de las fracturas pertrocantéreas mediante clavo placa de 130°, presentando nuestras experiencias en los primeros178 casos.
Se describe el instrumental, técnica y complicaciones, llegando a la conclusión de que se trata de un buen método para el' tratamiento de dichas fracturasen personas de edad avanzada, teniendo la ventaja de que es una operaciónde corta duración y que permite la deambulación precoz, relativa, acortando eltiempo de hospitalización y dislninuyendo los riesgos inherentes a un largotiempo de estancia en cama.
Descriptores: Fémur. Fracturas trocantéreas. Osteos{ntesis femorales.
SUMMARY
The results of 178 inter=trochanteric fractures in old patients treated byinternal fixation wich 1300 nail=plate are analized.
Key words: Femur, inter=trochanteric fracture. Internal fixation. Nail=plate.
Introducción
Este trabajo está basado en la experiencia adquirida en el tratamiento de178 fracturas pertrocantéreas que fueronasistidas en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Residencia Sanitaria de Nuestra Señora del Pino,de Las Palmas de Gran Canaria, desdenoviembre de 1974 a abril de 1977, mediante clavo placa monobloc de 130° deángulo fi jo.
Este tipo de fr actur as tiene mayorincidencia en personas de edad avanzadacon mal estado general, osteoporosis, etc.Su cuidado resulta una verdadera pruebapara el personal sanitario debido él la
poca colaboración del enfermo y por elgrado de demencia senil muy frecuente(común a casi todos ellos). Debido a elloes frecuente que este tipo de enfermosden una nota elevada de mortalidad siguiendo un tratamiento conservador.
Aún sobreviviendo, las úlceras por de
cúbito, las rigideces y los trastornos cardiorrespiratorios pueden atormentar los últimos meses de estos enfermos tratados contracción continua o grandes vendajes enyesados, si es que sobreviven a los mismos.
El grado de demencia senil se ve incrementado con la permanencia prolongadaen el ambiente hospitalario a que obliga latracción continua y nada despreciables son
18 REVISl'A ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
los gastos que supone el alargamiento deltiempo de hospitalización.
Cuatro fueron las metas que nos propusimos:
1.0 Salvar la vida del enfermo.2.° Evitar la aparición de complica
cione3, al poder levantar precozmente alenfermo.
3.° Resolver la fractura, mediante osteosíntesis estable.
4.° Desarrollar al máximo la rehabilitación precoz.
Clasificación de las fracturas (fig. 1)
De entre todas las clasificaciones hemoselegido la de TRONZO (fig. 1) por considerar que es la que más se ajusta a los distintos tipos de fracturas vistos en nuestrascasuísticas.
f.
Este autor las clasifica en los siguientestipos:
Tipo l. - Incompleta, sólo con fractura del trocánter mayor. El tendón del psoasilíaco continua insertado y puede obstacu·lizar la reducción.
Tipo 1/. - Fractura trocantérica noconminuta con ligero desplazamiento o sinél, pared posterior intacta y un fragmentorelativamente pequeño del trocánter menor.
Tipo 11/. - Pared posterior conminutas con telescopaje del espolón del cuelloen el fragmento de la diáfisis, el fragmentodel trocánter menor es grande.
Tipo 11/ (Variante). - Pared posteriorconminuta con telescopaje del espolón delcuello en el fragmento de la diáfisis perocon fractura transversa a través del trocánter mayor.
FIG. 1. - Representación esquemática de los cinco tipos de fracturas pertrocantéricassegún TRONZO.
R. NAVARRO Y OTROS. - FRACTURAS PERTROCANTÉREAS 19
Tipo IV. - Pared posterior conminutasin telescopaje de los dos fragmentos prin·cipales, de modo que el espolón del cuelloestá de3plazado fuera de la diáfisis. Lamayor parte de la pared posterior se pierdehacia dentro.
Tipo V. - Fractura trocantérica obli·cua inversa. El trocánter mayor puede estarunido o no con el fragmento trocantéricoy el fragmento de la diáfisis está desplazado hacia dentro.
Basándonos en esta clasificación lostipos encontrados en nuestra casuística sonlos siguientes: (Cuadro 1).
CUADRO 1
CasosFracturas
Tipo 1 .Tipo n .Tipo nI .Tipo nI (variante)Tipo IV .Tipo V .
94835
8717
Por 100
5'0526'9619'66
4'4939'883'93
Material y métodos
Los pacientes operados han sido 178,de ellos 107 fueron mujeres y 71 hombres,las edades oscilaron entre 58 y 97 años,siendo 91 las fracturas producidas en ellado derecho, y 87 en la cadera izquierda.
Descripción de la técnica
Instrumental (fig. 2)
Agujas guías.Escoplo guías.Medidor de ángulos.Portaplacas.Placas de 1300 de diferentes tamaño~.
Tornillos.Impactor de placas.Extractor de placas.Martillo diapasón.
FIG. 2. - Instrumental.
20 REVIS'(A ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
Técnica operatoria
Posición del enfermo. - Bajo anestesia general se coloca en mesa ortopédica.Usamos muy frecuentemente la anestesiaperidural de menor riesgo quirúrgico parael paciente.
Reducción de la fractura. - Mediantemaniobras de tracción abducción y rotación interna, seguido de control radioscópico con intensificador de imágenes.
Incisión de Watson-Jones, modificada
FIG. 3 a. - A. R. F. 80 años. Tipo IIl. Rx.preoperatorja..
la incisión cutánea, se mcurva un pocopor detrás del trocánter mayor para queel grueso tensor de la fascia lata no se interponga en el trayecto del clavo placa.
Se incide a lo largo de unos 20 cm. lafascia lata, descubriendo el macizo trocantérico y vasto externo que se desinsertaproximalmente, apareciendo el foco defractura. Una vez reducida la fracturacomo corresponde se pasa un clavo guíaparalelo por la cara anterior del cuello
:F'IG. 3 b. - A. R. F. 80 años. Tipo IlI. Rx.postoperatoria.
R. NAVARRO Y OTROS. - FRACTURAS PERTROCANTÉREAS 21
femoral hasta encontrar la cabeza en laque se clavará. Este nos indica el gradode anteversión del cuello.
A continuación se coloca otro clavoguía penetrando por la cortical externa,orientándolo como para penetrar hacia e!centro de la cabeza, de modo que queda alo largo de! cuello, por encima del calcarfemoral en e! polo inferior de la calota.
Se perfora un orificio en la corteza lateral l cortical externa), para dar paso alescoplo guía, quien labra el lecho para
FIG_ 4 a. - R. C. A. 68 años. Tipo Il. Rx.preoperatoria.
e! clavo definitivo. A veces, al realizar estamaniobra, se produce una fractura endicha cortical externa, por lo que debe realizarse con sumo cuidado (fig. 3a y 3b).El clavo guía se lleva paralelo a la agujaorientadora y así se consigue una perfectaposición para el implante definitivo. Estedeberá ser de una longitud tal que su puntase detenga justo por debajo de! hueso sub·condral de la cabeza femoral (fig. 4a y
4b). Todas estas maniobras, se realizanbajo control radioscópico en posición anoteroposterior y axial.
FIG. 4 b. - R. C. A. 68 años. Tipo Il. Rx.postoperatoria.
22 REVIStA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
Postoperatorio
A las 24-48 Ihoras, después de la intervención, se permite sentar al paciente fuerade su cama, realizando ejercicios respiratorios, así como ejercicios isotónicos e isométricos de cuadríceps, los cuales han sidoensayados con el paciente mismo los díasprevios a la intervención. Estos ejerciciosde cuadríceps tienen la finalidad de queno se fijen las adherencias de las fr acturasy fortalecer dicho músculo.
A los 2-3 meses empieza a caminarusando bastones sin apoyar. Se prohíbe elapoyo total hasta 3-4 meses.
La edad de nuestros pacientes tuvo unamedia de 75- ,años, siendo el de mayor edadde 97 años. El material de implante en pacientes mayores se puede dej ar toda la viday en los pacientes jóvenes se retirará noantes de un año.
Complicaciones
Preoperatorias
1.° En ocasiones, el problema de losclavos placa son bastante engorrosos si nose impactan bien los fragmentos en el momento de la reparación quirúrgica; el fragmento proximal de la cabeza y cuello podrá ceder, en especial si el enfermo tieneuna grave osteoporosis, permitiendo que elclavo placa rígido perfore la cabeza yhorade el acetábulo, lo cual se puede evitarmidiendo bien la longitud, desde la zonasubcondral de la cabeza a la cortical externa del fémur.
2.o Otros de los problemas que surgenes que el clavo se desvíe por delante o pordetrás del cuello y cabeza femoral, estacomplicación se puede evitar viendo el cuello femoral en las dos proyecciones anteroposterior y axial.
3.° Que al introducir el escoplo guíase fracture el trocánter mayor, el cual debereponerse después fijándolo con un tornillode esponjosa.
4.° Desplazamiento en varo o en valgode la cabeza y cuello femoral.
Postoperatorias
1.° La falta de unlon, es decir, lapseudoartrosis y la consolidación retardadason infrecuentes, al menos que se hayaincurrido en algún proceder incorrecto alreducir y fijar los fragmentos.
2.° Las implantaciones que se rompenson pocas, al menos que se fuerce demasiado con el apoyo precoz o que no se hayaenclavado bien. Es de resaltar la importancia que concedemos a la aposición deinjerto de esponjosa en aquellas fracturascon fallas o defectos de la cortical internadel cuello, pues de lo contrario, las roturasde placa serán frecuentes (fig. 5).
3.° Las fallas por corrosión y fatigason infrecuentes.
4.° Otras complicaciones que se pueden presentar en este tipo de fracturas, sonlas que se derivan de la no inmediata rehabilitación, tales como prevenir úlceras dedecúbito, atrofias musculares, tromboflebitis y muertes por embolias pulmonares.
Esto se puede prevenir con la sedestación temprana fuera de la cama, ejerciciosrespiratorios y contracciones isométricasde los músculos de las extremidades inferiores. Lo importante, en consecuencia,no es el simple acto de caminar, se requieren ejercicios respiratorios de potenciación de los músculos intercostales con unaplanificación en la unidad de rehabilitación física, bien orientada.
5.° Infección. Cuando ésta sobreviene,el tratamiento puede ser engorroso. Sehará todo lo posible para mantener el material implantado, siempre que la reducciónsea buena, estableciendo un sistema delavado con el antibiótico específico.
En raras ocasiones nos veremos obligados a retirar el implante antes de haberobtenido una consolidación total del hueso.
FIG. 5. - M. D N. M. 78 años. Tipo IlI. a) Rx. Preoperatoria. b) Rx. Postoperatoria.
Complicaciones en nuestra casuística
Peroperatorias
Perforación cortical superior en 4casos.
El clavo placa se desvió por delante opor detrás del cuello femoral en 3 casos.
Fractura del trocánter mayor con elescoplo guía en 5 casos.
Desplazamiento en varo en 8 casos.
Postoperatorias
Pseudoartrosis y retardo de consolidación, ningún caso.
Ruptura de material de osteosintesispor apoyo precoz, 1 caso.
Fallas por corrosión, ningún caso.Ulceras por decúbito, 7 casos.Tromboflebitis, 6 casos, todas resueltas
favorablemente.Muerte por embolia pulmonar, 4 casos.Infección, 5 casos.
Resultados
Hemos valorado en nuestra caSUl:>tlCalos resultados inmediatos en cuanto a lareducción y estabilidad de la fractura(Cuadro 11).
24 REVIstA ESPANOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
CUADRO 11
Resultado anatomo-radiológico inmediato. Valoración de la reducción y estabilidad
ExcelenteBueno .Regular .
Malo .
Restitución perfectaRestitución aceptableRestitución insuficiente
Restitución insuficiente
- Estabilidad buena- Estabilidad buena- Estabilidad deficiente en cuanto
la inestabilidad de la fractura- Estabilidad mala
CUADRO 111
BIBLIOGRAFIA
Según estos parámetros, obtenemos elsiguiente resultado (Cuadro 111).
TRONZO, R. G. (1975): Cirugía de la cadera.l.a edición. Buenos Aires. Editorial MédicaPanamérica, S. A.
BAUXAULI CASTELLÁ: Fracturas pertrocantéreas. Tratamiento. Fines de semana traumatológicos de 1975.
EVANS, E. M. (1951): Trocanteric fracture,treated by nail. plate fisation. J. B oneJoint Surg., 33 B, 192.
HUGHSTON, J. C. (1964): Unstable, intertrocharteric fractures of the hipo J. Bone,Joint Surg., 46 A, 1.145.
JESWET, E. (1953): One pieze angle. Nail fortronchanteric fractures. J. Bone. Joint.Surg., 35 A, 867.
MÜLLER, J. F. (1950): Bilateral stress fractures of The neck of the femur. J. Bone.Joint. Surg., 32 A, 695.
MAX LANGE (1969): Afecciones del aparatolocomotor. Tomo 111. Fracturas pertrocantereas. Editorial Jims. Barcelona.
36'5149'4510'113'90
658818
7
Casos Por 100
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