REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

CIRUGIA DE TORAX

VIDEO-TORACOSCOPIA

Manuel Alvarado A. (*)Celia Hofman D. (**)

Carlos Solazar V. (***)

(*) Servicios de Cirugía de Tórax, Hospital México, c.es.s.(**) Servicios de Cirugía y Toráx, Hospital México, c.C.S.S.(***) Médico Asistente Cardiología Cardiovascular. Hospital México, c.C.S.S.

During recent years, technologi­cal advances have been madethat enable us to approach in adifferent manner a large varietyof diseases previously treatedonly by conventional means.Video-Thoracoscopy is per­formed in c1inical practice inorder to inspect, to take biopsiesand to treat sorne pathologicalconditions of the intrathoracicorgans, by inserting inside thecavity specially designed instru­ments and video equipment.The patients suffer less pain,and usually recover faster andare discharged more expedi­tiously. A major disadvantage isthe steep cost of the equipment,and of the disposable materialsutilized in each case. The lack of

this type of technology in theHospitals of the e.e.s.s.explains our slow development,since this is obtained only in pri­vate practice. We present hereour modest experience hopingthat by publishing it, colleaguesfrom other groups do Iikewiseand potential referring physi­cians are informed.

A pesar de que la toracoscopía seempezó a realizar a principios desiglo (10), no ha sido sino hasta enla última década que su uso se hapopularizado por todo el mundo.De la misma manera como suce­dió con los cirujanos generales y

la laparoscopía, los cirujanos deltórax empezaron sólo inspeccio­nando la cavidad pleural. Sin em­bargo, hoy se atreven a realizarprocedimientos de cada vez ma­yor envergadura, jamás imagina­bles hace apenas pocos años. Laidea fundamental es obtener elmayor beneficio, diagnóstico y te­rapéutico, ocasionando menos do­lor y exponiendo al paciente a lamenor morbi-mortalidad posibles.Para realizar estas inversiones serequiere equipo sofisticado y cos­toso, que no existe en la mayoríade nuestros hospitales, o es de usolimitado a alguna especialidad.Presentamos aquí la experienciaque hemos acumulado con este ti­

po de abordaje en nuestro medio.

Esperamos estimular a los otrosgrupos a reportar su trabajo en es­te campo y a la vez queremos in­formar al resto de la comunidadmédica sobre esta modalidad, sususos, ventajas y desventajas.

ANESTESIAEl manejo anestésico del pacienteque va a ser sometido a una tora­coscopía, es similar al del procedi­miento abierto, excepto que en latoracoscopía es obligatorio intubarun solo pulmón. En algunos cen­tros se usa anestesia local con ven­tilación espontánea para los proce­dimientos menores, pero esto oca­siona malestar al paciente por loque en nuestra experiencia, hemosutilizado anestesia general y uncatéter para el manejo posteriordel dolor.

VALORACION PREOPERA·TORIA:Lo más importante en estos pa­cientes es la visita preanestésicapara explicarles el procedimientoy revisar los resultados de laspruebas funcionales respiratoriasy aquellas otras de rutina, con elfin de valorar la situación y esta­blecer el plan de manejo y trata­miento que se deberá de seguirposteriormente. Hay que tomar encuenta que muchos de estos pa­cientes han sido fumadores o tie­nen una enfermedad pulmonar defondo, por lo que todos estos exá­menes son muy importantes sobretodo en aquellos en que se va a re­secar parte del pulmón. Igualmen-

te se le da la opción de recibiranestesia epidural para el aliviodel dolor post operatorio.

CONDUCCION DE LA ANES·TESIA:Antes de la inducción se conectael paciente a los diferentes moni­tores para vigilar la presión arte­rial, la frecuencia cardíaca, la satu­ración del oxígeno, la capnografíay el electrocardiograma. Vigilan­cia que por supuesto se continúadurante el resto del procedimiento.Se aplica oxígeno al 100% duran­te dos o tres minutos y luego serealiza la inducción anestésicapreferiblemente con Propofol yFentanyl y además un relajante delarga duración. Luego, se proce­de a intubar un solo pulmón, elopuesto al que se va a intervenir yse comprueba por clínica y de serposible mediante un broncofibros­copio, la correcta colocación deltubo de doble lumen. Posterior­mente, se continúa la anestesiacon un agente halogenado en con­centraciones bajas y oxígeno al100%, porque al igual que en lastoracotomías, al aislar un pulmónse crea un corto circuito obligato­rio de derecha a izquierda. Así sepuede encontrar, que administran­do la misma fracción inspirada deoxígeno y teniendo el mismo esta­do hemodinámico y metabólico, laventilación en un solo pulmón re­sulta en una diferencia en la ten­sión alveolo arterial de oxígenomayor y una presión parcial deoxígeno menor que si se ventilaran

ambos pulmones (11) Luego secoloca al paciente en decúbito la­teral sobre el lado puesto al que seva a intervenir y nuevamente secomprueba la colocación del tubode doble lumen. El pulmón de­pendiente se debe ventilar con unvolumen tidal de aproximadamen­te IOrnllkg, se debe de ajustar lafrecuencia respiratoria para man­tener la presión parcial de COZ en40 rnrnHg Yla oxirnetría de pulsodentro de límites normales.Usualmente, de 10 a 15 minutosdel inicio de la toracoscopía semanifiesta la hipoxemia al reab­sorberse el oxígeno que había que­dado en el pulmón no ventilado, apesar de haber tomado las medidasventilatorias anteriormente men­cionadas. Se recomienda aplicaroxígeno al 100%, confirmar la po­sición del tubo de doble lumen conel broncoscopio y realizar succiónendotraqueal para remover secre­ciones o sangre. Si el paciente nomejora se aplica CPAP sobre elpulmón no dependiente a 5rnrnHg, con lo cual el pulmón nose distiende y se puede mejorar laoxigenación. Si aún no hubieramejoría se utilizará PEEP en elpulmón dependiente (5 rnrnHg) oambas modalidades a la vez. Fi­nalmente, la saturación va a mejo­rar mediante la ventilación de am­bos pulmones por algunos minu­tos (18). Una vez realizado el pro­cedimiento quirúrgico se procedea extubar al paciente y se inicia elmanejo del dolor con el con el ca­teter epidural, mediante la admi-

nistración de Bupivacaína (de0.125 a 0.0625) y Fentanyl en in­fusión y PCA (analgesia controla­da por el paciente) por 24 a 48 ho­ras según haya sido el procedi­miento.

CIRUGIA:

Una vez debidamente anestesiadoel paciente, se coloca en decúbitolateral con el hemitórax afectado

hacia arriba. El área se prepara dela misma manera que para una to­racotomia convencional. Se debe­

rá tener listo un instrumental qui­rúrgico usual, en caso de que sehubiere de convertir a un procedi­miento abierto. Generalmente, enla línea axilar media, dependiendodel tipo y localización de la lesióna tratar, se hace una incisión de 5a 10 mm. Y por allí se introduceun lente rígido que se conecta auna cámara de video y ésta a un

monitor de televisión. A continua­ción, en la pared torácica anteriory posterior, se hacen un par de in­cisiones más y a través de ellas seinsertan trócares y por éstos losinstrumentos de trabajo respecti­vos. Como puede notarse no haynecesidad de separar las costillas yesto contribuye a que el dolorpost-operatorio sea menor. Comoal abrir la pared se produce unpneumotórax y mediante la intu­bación bronquial selectiva se pue­de colapsar el pulmón del ladooperado, no es necesario insuflardióxido de carbono como si lo es

en la laparoscopía. Sin embargo,algunos grupos si lo usan a presio-

nes bajas, para facilitar y mante­ner el colapso pulmonar (4,7). Si

hay derrame pleural el líquido serecoge y envía para los análisis delcaso. Las incisiones permiten

apenas el paso de los trócares,ocasionalmente alguna debe am­pliarse un poco, para retirar el es­pécimen quirúrgico, y luego unavez terminado el procedimientopor allí mismo, se introduce un tu­

bo de drenaje que se conecta a unsello de agua, el cual se retira pos­toperatoriamente al cesar la fuga

de aire o el drenaje de líquido.

CASUISTICA QUIRURGICAy RESULTADOS:De noviembre de 1993 a febrerode 1999, hemos realizado 14 tora­coscopías, 8 en hombres y 6 enmujeres, el rango de edad es de 14a 80 años y el promedio es de 49año. Los datos demográficos, las

indicaciones y la correlación ana­tomapatológica pueden verse en latabla 1. Las más frecuentes fue­ron la inspección y biopsia de lacavidad pleural en 7 enfermos(50%), la inspección y biopsia demasas mediastinales en tres paraun 21.4%, y la biopsia de procesospatológicos pulmonares en otrostres enfermos. En trece pacientesse pudo obtener muestras adecua­das y suficientes para el Departa­mento de Patología, y se pudo ins­peccionar la cavidad adecuada­

mente para tomar la decisión tera­péutica del caso. Solamente enuna oportunidad fue necesario

convertir el procedimiento a

"abierto", o sea, realizar una tora­cotomía, ya que no fue posible ha­

cer la intervención por el abordajeplaneado. Esto ocurrió al iniciode la serie en un paciente con unleiomioma del esófago medio. Lacámara y los respectivos trócaresfueron introducidos por el hemitó­rax derecho. La pleura mediasti­nal fue abierta y el esófago fueidentificado. Simultáneamente, se

pasó un gastroscopio oralmentepara localizar la masa y ayudar asu enucleación. A pesar de todo

el empeño puesto no fue posibleavanzar y entonces se optó porabrir el tórax. Una vez hecho es­to, el leiomioma fue fácilmenteextirpado y el paciente evolucionóbien. Retrospectivamente cree­mos que el caso se presentó muytemprano en la "curva de aprendi­zaje", y también se dificultó por la

carencia de ciertos instrumentosque hubieran facilitando las ma­niobras de extracción. Un enfer­

mo falleció en el postoperatoriotemprano. Este era un niño de 14años que se presentó en severa in­suficiencia respiratoria, con un tu­mor mediastinal muy grande quecausaba obstrucción de la vía aé­rea y síndrome de vena cava supe­rior. Durante la toracoscopía, lacual no fue complicada, se toma­ron las biopsias necesarias, pero elpaciente estando en el servicio derecuperación agravó su obstruc­

ción y a pesar de una traqueosto­mía y ventilación mecánica, falle­

ció. La autopsia demostró un lin­

foma no Hodgkin invadiendo am-

bas pleuras, el pericardio, el dia­fragma, el lóbulo superior dere­

cho, los grandes vasos y la trá­

quea, múltiples ganglios linfáticosy trombo embolismo pulmonar.

TABLA NO. 1.Toracoscopías. Datos demográficos,

indicaciones y correlación anatomo-patológica

tomía, pleureclomía, o, pleurode­

sis en el tratamiento del pneumo­tórax complicado (5,6,12), peri­cardiectomía o ventana pericárdi·

ca, (8) y tratamiento del empiemapleural (16). En nuestro medio

centroamericano Peñalonzo et al.han publicado una serie inicial de12 casos clínicos y luego un traba­

jo experimental sobre reseccionespulmonares mayores en perros.(3,14). Otros grupos han descrito

series pequeñas de pacientes a

SEXO EDAD DX·PRE DXPOST

F 27 ENF. PLEURAL PLEURITIS AG/CRONICA

F 44 DERR. PLEURAL METASTASIS/CA MAMA

M 58 DEF. DIAFRAG LOBULACION

M 66 MASA PLEURAL LIPOMA

M 67 MASAlDERR PLEURAL MESOTELIOMA

M 80 MASAlDERR PLEURAL MESOTELIOMA

17 DERRPLEURAL PLEURITIS

62 MASA MEDIASTlNAL TIROIDES

25 MASA MEDlASTINAL LINFOMA NO HODGKIN

M 14 MASA MEDlASTINAL LINFOMA NO HODGKIN

F 52 NODULO PULMONAR HISTOPLASMOMA

71 NODULOS PULMONARES TUBERCULOSIS

66 NODULOS PULMOMARES METASTASIS/CA RENAL

42 MASA ESOFAGICA LEIOMIOMA

do por todo el equipo quirúrgico.

La cirugía torácica se ha enrique­cido de esa tecnología y durantelos últimos años se han reportado

numerosas condiciones tratablespor Video-Toracoscopia, que antes

eran realizables solamente me·diante la toracotomía convencio­

nal. Dichas intervenciones inclu­yen: lobectomía pulmonar (17, 5,9), timectomía, (7) ligadura de

conducto arterioso (9), reducciónpulmonar por enfisema, (4) bulec-

La inspección de la cavidad toráci­ca ha sido practicada desde los ini­

cios del presente siglo, la técnicafue introducida en 1910 por el Dr.

Jacobeus en Estocolmo (10) y su

objetivo era producir la llamada"pneumonolisis" en el tratamientode la tuberculosis pulmonar. Tra­

bajando bajo anestesia local, se in­

troducía un citoscopio por una in­

cisión y un electrocauterio por otray de esa manera se libera el pul­món de sus adherencias y se pro­

ducía así su colapso. Sin embar­go, al ser descubiertos los medica­

mentos antituberculosos, el proce­

dimiento perdió popularidad, aun­que continuó usándose en algunoscentros europeos en el tratamientodel pneumotórax espontáneo y de

la hiperhidrosis palmar mediantela simpatectomía (2) Desde los

años 50 a los 80, las cámaras lapa­roscópicas nacieron y evoluciona­ron a los sistemas de alta resolu­

ción (solid state), siendo entoncesadoptadas por los ginecólogos y

luego por los ortopedistas, urólo­

gos y cirujanos generales, todostrabajando mediante visión direc­

ta. (17) Con la invención del"chip" se pudo transmitir la ima­

gen a un monitor, en donde podía

ser vista con gran nitidez y colori-

ALVARADO, HOFFMAN, SAWAR; VID

quienes se les ha hecho otros pro­cediuúentos como fundoplicadura(3), y disección del esófago y esta­diaje ganglionar en cáncer deluúsmo (15,1).

Al comparar la Video-Torascosco­pía con la toracotornía usual, ob­viamente destacan como ventajasel uso de incisiones mucho máspequeñas y el poder trabajar sinseparar las costillas, hechos queproducen mucho menos dolor,conducen a una recuperación másrápida, a hospitalizaciones máscortas y producen mejores resulta­dos cosméticos. (5) Las desventa­jas incluyen el alto costo de losaparatos y de los materiales rehu­sables y el entrenauúento del per­sonal en el uso de los aparatos,que les pernúta operar con habili­dad y seguridad dentro de la cavi­dad torácica. También hay queagregar que no se puede palpar elparénquima pulmonar u otras es­tructuras manualmente, sino pormedios indirectos, hecho que difi­culta hasta cierto punto el procedi­uúento. Finalmente el paso de vi­sión real que da la intervenciónabierta, a la visión de una imagenen el monitor, con los consiguien­tes cambios de tamaño al acercar oalejar el toracoscopio y las tonali­dades de color pueden confundiral operador hasta que este y el res­to del equipo logren la experienciaadecuada. Aunque existe una granvariedad de aplicaciones para elabordaje toracoscópico, como seha descrito arriba, este método es

de gran valor en el estudio y trata­uúento de las enfermedades pleu­rales, (5, 1) Ycontinúan siendo és­tas una de sus principales indica­ciones, hecho que se corroboratambién en esta pequeña serienuestra. En algunas ocasiones latoracoscopia debe abandonarse yconvertirse a una toracotornía.Esto en realidad no es un gran pro­blema, ya que el paciente ha debi­do de ser informado preoperato­riamente, de esa eventualidad, seencuentra bajo anestesia general,colocado en decúbito lateral y losinstrumentos necesarios para estaintervención deben estar en lamisma sala de operaciones. Deigual manera que en la laparosco­pía fallida, se abre siempre bus­cando la seguridad del enfermo yel cirujano convierte al otro abor­daje fácilmente. Ello puede de­berse a la presentación de proble­mas técnicos con los aparatos, a laimposibilidad de colapsar el pul­món, a la obliteración del espaciopleural o a la presentación de al­guna complicación (Ej: sangrado),o sencillamente para completar oinspeccionar mejor el área quirúr­gica. En la serie de la Clínica Ma­yo reportada en 1996, (1) en el33.1% de los casos se tuvo que"abrir", sin embargo en la granmayoría de ellos se debió a la pre­sencia de nódulos parenquimato­sos muy profundos para poder serresecados o al hallazgo de proce­sos neoplásicos malignos, en cuyocaso prefirieron realizar una resec­ción más completa por los méto-

dos convencionales. Por nuestraparte, esperamos aunque sea len­tamente, continuar acumulando,nuestra casuística, y eventualmen­te poder realizar intervenciones demayor complejidad, lo que irá aredundar en el beneficio de los pa­cientes.

ME

La Video-Torascoscopía es unprocediuúento que consiste en lainspección, toma de muestras ytratauúento de algunas condicio­nes patológicas de los órganos deltórax, mediante la introducción ymanipulación de instrumentosquirúrgicos y ópticos especialesdentro de la cavidad pleural. Du­rante los últimos años la tecnolo­gía ha sido perfeccionada no sólodesde el punto de vista óptico­eléctrico, sino con la proliferaciónde instrumentos sumamente inge­niosos y versátiles que han pernú­tido el ataque de condiciones antestratables solamente mediante la ci­rugía torácica convencional. Conel uso de este abordaje, el pacien­te experimenta mucho menos do­lor, se recupera prontamente yegresa más rápido. Una desventa­ja obvia es la alta inversión inicialpara obtener el equipo y la comprade material rehusable en cada ca­so. Debido a la falta de estosequipos en nuestros hospitales, losmédicos costarricenses vamos ha­ciendo nuestra experiencia muydespacio, ya que básicamente éstase consigue solo en la práctica pri­vada.

FIA

l. ABen M.S.A Deschamps C., et al. Vi­deo-Assisted thorade surgieal pro­eedures: The Mayo Clinie experien­ee Mayo Clin Pro 71:351-359. 1996

2. Brandt H.J. A messsge from olle ofthe las! veterans in thoracoscopy.International Surgery 82:20-21March 1997

3. Demos N.J., Kulkar V.A., el. Al. Vi­deo-assisted transthoracic hiatalhemioplasty. Surgical Rounds p:427-436. July 1994

4. Fischel R.L McKenna R.J., el. Al.Thoraeoseopie stapled lung redue­lion sllrgery for emphysema. Surgi­cal Rounds p: 272-278. July 1996

5. Harris RJ., Kavaru M.S.A el. Al.The diagnostic and therapeutic uti­lity ofthoraeoseopy. Chest 108:828­841. Sept 1995

6. Infderbitzi RG., Furrer M. Et. Al.Thoraeoseopie pleureetomy fortreatmellt of eomplieated sponta­Ileous plleumotorax. J. Thorac Car­diovasc Surg 105:84-88. 1993

7. Landreneau R.J., Marck M.J. et. Al.Video-Assisted thorade sugery. AndThor Surg 54:800-807. 1992

8. Mack M.J., Hazelrigg S. El. Al. Cu­rren/ Concepts in thoracoscopic sur­gery. Conlemporary Surgery42:371-392. May 1993

9. McCarthy J.F., Hurley J.P. el al. Thediverse potential of thoraeoseopieassisted surgery. International Sur­gery 82:29-31. March. 1997.

10. McCarthy J.F., Wood A.E., The evo­lul;OI1 01 thoracoscopic assited sur­gery. International Surgery 82: 18­19. March 1997.

11. Mikchail M.S.A, Thaugathuraiud D.Allesthesiafor Thoraeie Surgery. EnMorgan G.E. Mikhail M.S. Eds Ch­nical Aneslhesiology. Slanford,Connecticut: Appleton and Lange,1996: 468-470

12. Nathanson. L.K. S.M. el. Al. Video­thoroeoseopie ligatioll of bulla alldpleureetomy for spontaneous plleu­motorax. Ann Thorac Surg 52:316­319. 1991

13. Penalonzo M.A. VideotorascopiaUlla alternativa diagnóstica y tera­péutica. Presentación de una seriede 12 casos. Rev. Guatem. Cir. 4:28­30. 1995

14. Penalonzo M.A. Santamaría R., el.Al. Resecciones pulmonares mayo­res por vía toracoscópica. Estudioexperimental. Rev. Gualem. Cir.5:48-50. 1996

15. Peracchia A., Rosati R., el. Al. TIIO­racoscopic dissection o/ rhe esopha­gus for carcinoma. InternationalSurgery 82:1-4.1997

16. Shabb B. Taha A.M. el. Al. Thora­eoseopy for empyema. SurgicalRound p: 313-316. Augusl 1996.

17. Shrager LB., Kaiser L.R Thoraeos­eopy. En Sabiston, Eds: Texbook ofSurgery. Philadelphia. W.B. Saun­ders 1997. P: 1806-1814.

18. Vanegas M., Rincón J.o. Anestesiapara Cirugía de Tórax video asisti­da. Revista Colombiana de Aneste­siología.27:43-50, 1999.