Prólogo

1. Introducción a conceptos deportivos

2. Definición, prevalencia y etiopatogenia de las enfermedades osbeoarticulares con mayor presencia en el mundo occidental

3. Efecto del deporte y del ejercicio físico sobre las enfermedades osteoarticulares

4. Normas específicas de prescripción de ejercicio físico en distintas enfermedades osteoarticulares a) Artritis reumatoide b) Espondilitis anquilosante c) Artrosis d) Dolor de espalda e) Osteoporosis f) Fibromialgia reumática

5. Prescripción de ejercicio fisico adaptado a la enfermedad o&eoarticular a) Ejercicio de resistencia aeróbica b) Ejercicio de fuerza c) Ejercicio de flexibilidad d) Nuevas perspectivas de ejercicio físico adaptado

a la patología osteoarticular e) Hábitos higiénicos posturales en patología osteoarticular

Bibliografía

E J E R C I C I O

F ~ S I C O Y

P A T O L O G ~ A

O S T E O A R T I C U L

11

. l 1 El deporte es un fenómeno social que ha movido pasiones en las personas

.I desde la época antigua, no hay más que recordar el papel que el deportista tenía I( en la Grecia clásica y los honores que recibían tanto él como su ciudad. En la ! actualidad sigue manteniéndose esta situación, pero además, en las sociedades i I desarrolladas, un número creciente de personas, y con un cada vez mayor abani-

co de edades, se incorpora a su práctica por muchos motivos, entre ellos el mejo- I .I rar su salud.

Esta mejora del estado de salud procurada por el deporte y el ejercicio se da tanto en su vertiente de promoción de la salud como en la prevención y recupe- ración de la enfermedad. Todo ello hace que tanto los pacientes como los médi- cos se preocupen cada día más en conocer los conceptos generales y los benefi- cios que el ejercicio físico aporta al cuerpo y acercarse a sus bases fisiológicas.

En este sentido, el presente texto cobre la faceta de divulgación general que se propone con una explicación sencilla y comprensible de lo qué es y debe ser el ejercicio físico en la patología osteoarticular. En la consecución de este objetivo, aparte de las explicaciones ofrecidas, también ayudan de forma notable las tablas y figuras que lo acompañan, muchas de ellas basadas en recomendaciones de organizaciones con reconocido prestigio científico o métodos de probada efica- cia terapéutica.

Tras una introducción general, que nos muestra los principales conceptos que debemos conocer como recursos energéticos según el t ipo de esfuerzo, concep- tos de entrenamiento, conocimientos que hay que tener a la hora de prescribir o realizar ejercicios de acuerdo con su repercusión cardiovascular, y en qué catego- ría se encuadra cada t ipo de deporte practicado o que podamos recomendar a

nuestros pacientes, algo muy necesario para no incurrir en riesgos evitables. I También nos orienta en lo que es una sesión de ejercicio, en el volumen y en la frecuencia recomendable según la condición personal del que lo practica. 1

seguidamente, la autora nos guía por la definición, concepto y prevalencia de 1

las principales enfermedades reumáticas para situar de forma adecuada el l tema y a continuación nos adentra en el efecto del deporte y del ejercicio físi-

I ~NTRODUCCIÓN co sobre las enfermedades osteoarticulares. En los diferentes apartados, el A CONCEPTOS DEPORTIVOS lector encontrará datos útiles sobre los efectos del ejercicio en cuanto a mejo- 1

rar la forma física y capacidad cardiovascular de los pacientes, gasto de ener- gía, mejora de la movilidad, control del dolor, aumento de la fuerza, ganancia

l de masa ósea y demás efectos beneficiosos sobre la salud, todo ello organi- I

1

zado de una forma clara y precisa para cada una de las enfermedades selec- + El deporte está considerado como uno de La salud que perseguimos no sólo es la físi- cionadas. los fenómenos sociales más importantes del ca, sino la salud mental, o la fortaleza para

I mundo contemporáneo. Apareció como afrontar las situaciones difíciles. resistir la

A continuación, en el capítulo de normas específicas de prescripción del ejer- consecuencia de la institucionalización y la presión y sobreponerse a las dificultades, lo reglamentación de diferentes formas Iúdicas podemos conseguir con un deporte planifi-

cicio físico en las distintasenfermedades osteoarticulares, se expone de forma tradicionales y se convirtió rápidamente en cado y bien prescrito. Cada día más investi- más detallada el cómo, cuántoy qué deporte O ejercicio hacer según la clase I un medio indispensable de una mejor utiliza- gaciones nos hablan de los efectos benefi-

l funcional y la situación de cada paciente o enfermedad. Los conceptos son ción del tiempo libre, teniendo un grado de ciosos del ejercicio físico sobre diferentes sis-

claros e incluyen muchas de las actividades al uso en nuestra población gene- presencia importante en nuestras vidas. temas orgánicos, de su ayuda en la preven- ción de distintas enfermedades, especial-

En resumen, se puede decir que la lectura es rápida y fácil, se obtienen ideas claras y de ayuda sobre los beneficios que el ejercicio y la cada vez más com- pleja actividad deportiva ofrecen a nuestra población. La situación de salud basal y de preparación que cada una de estas actividades requiere y las reco- mendaciones adaptadas a cada tipo de enfermedad existentes en la literatu- ra o recomendadas por los expertos y las sociedades científicas.

ral. La magia del deporte nos atrae, tanto a mente las de tipo cardiovascular, y como

Dr. Eugenio de Miguel

Finalmente, en la última parte se dan normas de las diferentes modalidades de ejercicios: de resistencia, de fuerza, de flexibilidad, y una serie de nuevas perspectivas sobre el ejercicio físico y hábitos higiénicos posturales muy útiles en patología osteoarticular.

Reumatólogo. Servicio de Reurnatología Hospital Universitario La Paz

Madrid

espectadores como a practicantes. Esta atrac- coadyudante al tratamiento farmacológico y ción existe porque en el deporte volcamos no farmacológico de otras (20, 66). mucho entusiasmo e ilusiones y hasta alguna frustración, es decir, parte de nuestras vidas. Es por esto que el concepto de prescripción Por decirlo así, el deporte es una representa- de ejercicio ha empezado a primar, sobre

de juego (19, 28, 58). i ción de la vida cotidiana, aunque en forma todo en el ámbito médico, como un proceso

Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qué la gente se introduce en el mundo de la práctica deportiva nos indican que son las habilidades y características de las personas, la influencia de la familia y amigos; la existencia de opor- tunidades, experimentar éxito y divertirnos, lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreañadido o asociado de la práctica deportiva con el de salud o buena forma física, como un bien u objetivo a perseguir, para afrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que está en la base de la indicación o prescripción de ejer- cicio físico en personas sanas y con enferme- dades crónicas (19, 28, 58).

por el cual a una persona sana o enferma se le recomienda un régimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesida- des, a diferencia del concepto clásico de prescribir o recetar un fármaco, un trata- miento o un procedimiento (58).

El ejercicio físico se ha visto que es muy efec- tivo en los procesos en los que hay daño arti- cular; éste se ofrece tanto como alternativa terapéutica, mejora de los resultados farma- cológicos, arma precisa en la prevención de estas enfermedades reumáticas y, lo más importante, el mejor "bastón" para mejorar su calidad de vida.

Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte hay que

repasar unos conocimientos básicos de la adaptación del organismo al esfuerzo físico y conocer los diferentes sistemas por los que el organismo capta energia en función del esfuerzo físico.

1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOS Y UTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO

El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más diversos; para esto el cuerpo huma- no es una central de energía sofisticada que produce energía y permite así que sus células funcionen (41).

Durante la realización de ejercicio se desenca- denan en el organismo una serie de modifica- ciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma dife- rente según se trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regu- larmente (6, 37), destinadas a:

Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular (gra- cias al desdoblamiento de ATP en ADP) (37).

Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la reco- gida de oxígeno de los alvéolos del aire ins- pirado y su posterior transporte por la san- gre a los tejidos (2, 26, 62).

La principal fuente de energía para la contrac- ción del músculo es el ATP. Esta molécula de ATP a través de transformaciones energéticas se convierte en energia cinética. La energía se obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (4, 10, 59, 60).

a) Sistema del fosfágeno: Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía media- do por la enzima creatinquinasa y el sistema de la adenilciclasa (4, 37, 38.60).

b) Glicólisis anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limi-

ta a dos moléculas de ATP por cada molé- cula de glucosa; la utilización de 180 g de glucógeno, en ausencia de oxígeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Las reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo (4, 8,36, 37.38, 55).

C) Fosforilación oxidativa: A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenoli- sis y 36 de la propia oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 g de glucógeno (4, 8, 24, 37, 38).

d) Oxidación de los ácidos grasos: Por medio de este sistema energético, pura- mente aeróbico, se oxidan los ácidos gra- sos que se hallan almacenados en el orga- nismo en forma de triglicéridos (tres molé- culas de ácidos grasos y una de glicerina) (32, 36).

Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de una serie de sistemas energéti- cos que "se encienden" y "se apagan", sino más bien una mezcla continua con superpo- sición de cada modo de transferencia ener- gética con predominio de un tipo de fuente energética (32). Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos:

Ejercicios de menos de treinta segundos. La energia se obtiene predominantemen- te del sistema del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (38). Aunque todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchas activida- des dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia, tales como el fútbol americano, la halterofilia, determi- nadas modalidades del atletismo, el béis- bol y el voleibol (32).

Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energia predominante en este caso es la glicólisis anaerobia (32, 38). Tal

Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo.

2 .... ; ................................................................................................................................ 30 reg a 1 minuto y medio Minuto y medie a tres minutos Mar de tres minutos

Metabolismo anaeróbico 1 Metabolismo aer6bico

es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.

Ejercicios de minuto y medio a tres minu- tos. Donde la predominancia energética de la glicólisis anaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (32.38). En este grupo se incluye las pruebas de 800 metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000 metros.

Hippocraticum": "Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lenta- mente, pero si no se usan y se dejan holga- zanear, se convierten en enfermizas, defec- tuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora" (58).

8 Ejercicios de más de tres minutos, Donde En la actualidad sabemos que 10s efectos de prácticamente toda la energía la la actividad física son múltiples y abarcan mas de la fosforilización oxidativa y de la tanto al individuo en general como a dife- oxidación de 10s ácidos grasas (32, 38). rentes sistemas tanto cardiovasculares como Este es el sistema energético predqmi- musculares, metabólicos, etc. Uno de los nantemente utilizado en maratón o prue- efectos de la actividad es la mejora de las bas ciclistas de ruta. cualidades físicas (41).

1.II.CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO:

Todas las actividades que realiza el organis- mo sirven de estímulo para el mantenimien- to o mejora del funcionamiento de sus célu- las, de tal forma que cuantas más actividades realiza, mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en la etapa de involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su "Corpus

Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica y mecánicamente para la realiza- ción de cualquier actividad física.

De forma general, se consideran cuatro las cualidades físicas básicas: la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (31, 43).

A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga.

Figura 2- Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario

% Como máximo individual

Iiiiiiii Resistencia V e l o c i d a d -----#Fuerza - Flexibilidad

B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la activi- dad muscular.

C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y elasticidad muscular, ofre- ce el máximo recorrido de las articulacio- nes en posiciones diversas, permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.

gresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentro del marco de un pro- ceso de entrenamiento a largo plazo (31,43).

El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los procesos fisiológi- cos de supercompensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes

D) La velocidad: es la capacidad motriz para capacidades Y así Promover Y consolidar el

realizar actividades motoras en condicio. rendimiento deportivo. Es decir, entrena-

nes dadas en el tiempo mínimo. miento es igual a adaptación biológica (13). 1

En ninguna actividad física estas cualidades aparecen de forma pura y aislada, sino más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta con una velocidad determinada con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resistencia) también determinado (31.43).

La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar en principio la condición física general de la persona, para evolucionar y pro-

Esta adaptación biológica, fruto del entrena- 1

1

miento, va a ejercer unos efectos en el orga- i nismo humano tanto d e forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales ! después de la ejecución del ejercicio) como de forma permanente o como efectos acu-

1

mulativos (variaciones que aparecen des- pués de un largo periodo de entrenamiento) (13, 21, 22).

l

La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las

l

ciencias biológicas, psicológicas y pedagó- ración tras una estimulación eficaz con el fin de gicas. Estas guías y reglas que sistemática- poder soportar de nuevo una carga parecida. mente dirigen el proceso global de entre- namiento se conocen como ~ ~ i ~ ~ i ~ i ~ ~ de 3. Que exista una variedad de cargas así

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i ~ ~ ~ ~ , ~~d~~ ellos se relacionan como repetitividad y continuidad, sin olvidar-

entre sí y garantizan la aplicación correcta nos de la periodificación, individualidad,

de todo el proceso de entrenamiento, aun- alternancia. modelación y regeneración (13,

que son variables para cada autor (31). 21* 22, 31, 43).

Dentro de estos principios hay dos aspec- tos, unos de carácter pedagógico como la participación activa, evidencia, accesibili- dad y sistemática, y otros d e carácter bioló- gico, tales como:

1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Éste tiene que superar el umbral d e movilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento.

2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso poste- rior. Es necesario un cierto tiempo de recupe-

1.111. PRESCRIPCION DE EJERCICIO:

Se entiende como componentes del entrena- miento las magnitudes que determinan o dosifican el propio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio y dentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (13, 41).

a) Tipo de ejercicio: Los tipos de deportes pueden ser clasifica- dos según muy diferentes variables pero desde el punto de vista de prescripción de

Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensídad y tipo de trabajo. Según clasificación de deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern Co-Chairmain. J. Am Colleg Cardiol 1985;6: 1189-1 190. (46).

CLASIFICACI~N

1. DEPORTES DE MODERADA O ALTA REPERCUSI~N CARDIOVASCULAR

2, DEPORTES DE MODERADA REPERCUSI~N CARDIOVASCULAR

3. DEPORTES DE LIGERA O BAJA REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR

TIPOS Y CARACTER~STICAS

l. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica: Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto. balonmano, ciclismo

de ruta, esquí de fondo, fútbol, hockey hielo, hierba y patines, rugby, tenis y triatlón.

11. Deportes anaeróbicos con participación muscular mixta (isornétri- ca y dinámica):

Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo, badminton, ciclocross, esquí alpino, fútbol americano, natación sincronizada, motocross, pentatlón moderno, squash, waterpolo y voleibol.

111. Deportes aeróbico-anaeróbico con participación muscular mixta: Bicicleta de montaña, boxeo, ciclismo pista, patinaje velocidad,

piragüismo y remo.

l. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica: Treking.

II. Deportes anaeróbicos con participación muscular isornétrica: Motociclismo, surf y vela.

Bolos, golf, tiro con arco.

Cuadro 2. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (34).

ejercicio resulta más práctico clasificarlos en función de la intensidad y el tipo de trabajo realizado (57, 58):

Este tipo de clasificaciones a veces son insu- ficientes y conviene recalificar los deportes según el grado de destreza necesario para su realización (41).

EJEMPLOS

Caminar, correr, pedalear

Nadar, esquiar, remar, patinar

Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta

GRUPO

1

2

3

b) Sesión de ejercicio: Toda sesión de ejercicio debe ser estructura- da en tres segmentos indispensables para la realización de un ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adver-

DESTREZA

De nivel bajo e intensidad constante

De nivel medio e intensidad medianamente constante

De nivel alto e intensidad altamente variable

sos. Estos segmentos son: a) el calentamien- to (donde el organismo se prepara progresi- vamente para el trabajo a realizar); b) parte principal del ejercicio (con unas característi- cas que posteriormente se van a desarrollar), y C) vuelta a la calma o periodo de enfria- miento (1 3, 41).

C) Volumen del ejercicio: Es el componente cuantitativo de la planifi- cación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad total de actividad ejecu- tada en el entrenamiento. Son partes inte- grantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duración del ejercicio como la distancia recorrida, la carga indicada y el número de repeticiones de un ejercicio (13).

(este t ipo de ejercicio conlleva a mayores riesgos)

Con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (41). En este caso se debe empezar realizan- d o sesiones de 12-15 minutos, hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy desen- trenadas se pueden iniciar pausas de des- canso para posteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma físi- ca (41).

d) Frecuencia del ejercicio: Por frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (1 3). Así:

Cuadro 3. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales.

Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET= cantidad de oxígeno consumi- d o por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente:

SESIONES 415 sesiones 6/8 sesiones 8/12 sesiones

- Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias.

- Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a

NIVEL Principiantes Avanzados Alto nivel

I también como la cantidad de trabajo de Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento realizado por unidad de tiem- entrenamiento ajustado a la frecuencia

1 po. Es el componente más difícil d e prescri- cardiaca de una persona de 20 años (1 1). bir y de determinar. Los factores que lo deli-

I mitan son: nivel de forma física, presencia d e medicación, riesgo de complicaciones, pre- ferencias individuales y objetivos del progra- ma (1 3).

1 La frecuencia cardiaca es la meior forma de

2 sesiones a la semana. Es muy importante que sea lo suficientemen- te adecuada como para producir gasto - Pacientes con >5 METS sería aconsejable la

realización de 3-5 sesiones a la semana (12). t

calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:

i 1

e) Intensidad del ejercicio:

Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a La intensidad es el componente cuantitativo I intensidades mayores del 90% del VO, máx. del entrenamiento, pudiéndose considerar 1

t

determinarla, ya que guarda relación con el VO, máx. La frecuencia cardiaca máxima decli- na con la edad y tiene diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fc. máx.= 220-edad (41). El American College Sport Medicine reco- mienda intensidad basada en:

- M)-90% frecuencia cardiaca máxima. - 50-85% del VO, máx. o frecuencia cardia-

ca de reserva. - 40-50% del VO, máx. con nivel de forma

física muy bajo (1 2, 13, 41, 50).

La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo:

Límite mínimo: (Fc d e reserva x 0,5) + Fc sentado. Límite máximo: (Fc de reserva x 0.85) + Fc sentado. Fc de reserva= FC max- FC sentada (12, 13, 41, 50, 51).

Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia cardiaca (12, 13).

Cuadro 4. Tabla indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardia- ca.

DEFINICIÓN, PREVALENCIA Y ETIOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

zona

1

2

3

4

- - - --

CON MAYOR PRESENCIA EN EL MUNDO OCCIDENTAL

Existen en la actualidad más d e 100 enfer- medades reumáticas que varían en los gra- dos de afectación articular y sistémica. Dentro de ellas se engloban un conjunto de enfermedades crónicas con diferentes gra- dos de afectación articular y en órganos y sis- temas. Las articulaciones más frecuentemen- te afectadas son: manos, muñecas, pies, rodillas, caderas, columna cervical y lumbar (35).

Tipo de intensidad

baja

media

alta

máxima

La patología base consiste en una inflama- ción de la articulación desencadenada por erosiones, desgarros o desgastes, por lo que aparece una dificultad para movilizar la arti- culación y dolor que puede afectar finalmen- te a la musculatura adyacente (35).

Frecuencia cardiacalmin.

120-1 50

150-1 70

170-1 85

>185

En cualquiera de los casos nos encontramos ante un paciente con una enfermedad cróni- ca (con afectación articular y sistémica), con necesidad de tratamiento farmacológico continuado no curativo y con tendencia a producir incapacidades o limitaciones. Todo

esto afecta al aspecto psicológico del paciente, haciéndole perder la autoestima y confianza. Por tanto, el plan terapéutico de estos pacientes no sólo deberá incluir una prescripción farmacológica adecuada, sino también una prescripción de ejercicio, unas recomendaciones higiénico posturales y unas adaptaciones y ayudas técnicas para cada tipo de patología (35).

Estos procesos reumáticos presentan una alta incidencia y prevalencia en todo el mundo, lo que les convierte en un problema sanitario de primer orden, con implicaciones sociales y económicas evidentes (47).

Tal y como describen Minor y Kay (35), los dos tipos más comunes de enfermedades articulares son la artrosis u osteoartritis y la artritis reumatoide. Otras, con elevada pre- sencia en la población mundial, son la espondilitis anquilosante, osteoporosis, dolor lumbar y la fibromialgia reumática.

La artrit is reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, de etiolo- gía desconocida, con elevada prevalencia en la población general y que cursa como una poliartritis crónica destructiva con inflama- ción d e la membrana sinovial como de la arti- culación. En su patogenia participan res- puestas tanto de inmunidad innata como adaptativa, debido a una producción aumen- tada d e algunas citoquinas proinflamatorias. La formación de un tejido invasivo derivado de la producción de sinoviocitos activados (pannus) destruye el cartílago y el hueso a través de la producción de las metoprotea- sas (1 8, 49).

Esta destrucción del cartílago impide la movilidad y facilita la vulnerabilidad de la articulación ante cualquier lesión e inclusive con la actividad cotidiana. Todo este proceso facilita la aparición de deformidades articula- res posteriores, sobre todo en articulaciones periféricas con distribución más o menos simétrica y dentro de un curso variable. Las articulaciones más frecuentemente afecta- das son la interfalángicas proximales, meta-

carpo-falángicas, tarso-metatarsianas, cade- ras, columna cervical, codos y hombros (47,49).

Para su diagnóstico es necesario cumplir un mínimo de cuatro criterios durante al menos seis semanas, de entre los siguientes: rigidez matutina, artritis d e tres o más áreas articula- res, artritis en las articulaciones d e la mano, artritis simétrica, nódulos reumatoideos, fac- tor reumatoide positivo (80%) y alteraciones radiológicas típicas (erosiones o descalcifica- ciones óseas inequívocas) (47).

La artritis reumatoide es relativamente fre- cuente, llegando a afectar al 1% de la pobla- ción (47).

Artrosis es el término utilizado habitualmen- te en nuestro medio para designar la dege- neración del cartílago y las demás alteracio- nes que se derivan de ella (a veces se utilizan como términos equivalentes las expresiones osteoartritis, osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa), siendo la segunda causa de incapacidad permanente, después de las enfermedades cardiovascu~~res (34).

La artrosis no es una enfermedad sistémica, sino el resultado de un grupo heterogéneo d e factores mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal entre la degradación y la síntesis de los condroci- tos de la matriz extracelular del cartílago arti- cular y del hueso subcondral. Esto produce manifestaciones clínicas, cambios patológi- cos y signos radiológicos comunes (7,34,47) (figura 4)

Todos estos factores conllevan un desgaste del cartílago que produce roces, dificultad y dolor al movimiento, realizando un feed- back negativo porque conlleva dolor (1 5).

Entre los factores que conducen a la dege- neración articular tenemos los genéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos. El conjunto d e varios factores, asociado a cam- bios bioquimicos en el cartílago articular y membrana sinovial, y en conjunción con fac-

Figura 4. Imagen de una articulación nor- mal y otra con los efectos de la osteoartro- sis. Tomado de Anderson B, Burke E, Pearl B. Estar en forma. El programa más eficaz

para ganar fuerza, flexibilidad y resistencia. E d Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.

Artiwlad6n normal

Mmb- dnorul

Artiuiladón wteoarbiüca

tores genéticos, conllevan al desarrollo y a la evolución de la enfermedad. Algunos auto- res han llegado a postular el porcentaje d e contribución de los diferentes factores d e riesgo en el desarrollo d e la enfermedad atri- buyendo un 40% a la carga de trabajo, un 55% a la participación deportiva y un 15% al sobrepeso corporal (7.47).

La osteoartrosis tiene una alta incidencia y afecta a millones de personas anualmente, siendo la más frecuente causa d e artritis en Estados Unidos. En este país la padecen el M)% d e los mayores de 50 años, cifra que alcanza el 70-80% por encima de los 75 años (47). Enfermedad de distribución universal,

con una prevalencia del 0,3-1,2% y una inci- dencia anual del 0,03%. Es mayor en mujeres que en hombres y más en zonas urbanas que en zonas rurales (18). La prevalencia de la artrosis en España es de un 4% y sus princi- pales factores d e riesgo son la edad, el sexo, la obesidad y la carga genética (7).

La espondilitis anquilosante es un proceso inflamatorio del raquis de causa desconoci- da, incluido dentro de las espondilopatías y que afecta principalmente al esqueleto axial (cadera, hombros, articulaciones sacroiliacas y columna vertebral), y con menos frecuencia a las articulaciones periféricas y estructuras extrarticulares (la manifestación más frecuen- te es la uveítis anterior aguda) (25, 47).

Esta enfermedad presenta una alta relación con el antígeno d e histocompatibilidad HLA- 27 (90% de los pacientes). En la columna cursa con la formación de un tejido de gra- nulación de carácter inflamatorio en la médula ósea subcondral, con osificación endocondral secundaria (sindesmofitos) que sigue creciendo y acaban formando un puente entre los cuerpos vertebrales, Ilegan- do a la anquilosis d e la articulación (47).

La evolución de la enfermedad produce una disminución de la flexibilidad de la columna, desapareciendo la lordosis lumbar y aumen- tando la cifosis dorsal. El aumento de la cifo- sis dorsal, el dolor costal y la calcificación de estas estructuras, nos lleva a una limitación de la movilidad de la caja torácica y puede afectar al sistema respiratorio (47).

La prevalencia d e esta enfermedad en Estados Unidos alcanza a 129 pacientes por cada 100.000 habitantes (47).

Podemos definir osteoporosis como una enfermedad sistémica del esqueleto que se caracteriza por una acentuada pérdida d e masa ósea en el esqueleto, ya sea por una disminución d e la formación ósea o por un aumento de la resorción normal del mismo. De cualquier modo, el resultado es una debi- lidad ósea y menor resistencia del hueso a

soportar cargas, lo que conlleva a fracturas, que afectan sobre todo a columna, cuello femoral y radio y ante traumatismos despro- porcionadamente pequeños. Algunos auto- res denominan osteoporosis a la simple pér- dida de masa ósea, mientras que otros pre- fieren designar a este fenómeno "osteope- nia" reservando el término de osteoporosis para las situaciones en que ya se han esta- blecido las fracturas. Por tanto, la existencia de osteoporosis supondría por definición, la existencia de osteopenia (5, 34) (figura 5).

Figura 5. Imagen de la evolución natural del fémur. Tomado de Anderson B, Burke E, Pearl B. Estar en forma. El programa más eficaz para ganar fuerza, flexibilidad y resis- tencia. Ed Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.

@ 19.34 iM

@

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Fémur Secd6n transversal del femur

Dentro de la osteoporosis podemos encon- tramos con diferentes tipos, tales como (34):

Involutiva: Debida a la edad. Postmeno~ausia o tipo 1: Por aumento del turnover óseo secundario a la deprivación gonadal; la pérdida es mayor en hueso tra- becular y afecta sobre todo a vértebra y muñeca. Senil o ti00 II. Por exceso de la pérdida fisio- lógica de masa ósea debida a la edad. Se

cree que puede ser debido a un déficit de vitamina D con un hiperparatiroidismo secun- dario. La pérdida es de hueso trabecular y cortical y afecta más a cadera y vértebra. Secundaria: En algunos tipos como la diabé- tica o la corticoidea, el factor predominante es un déficit de formación ósea y, por tanto, se beneficiará del ejercicio físico como herra- mienta terapéutica.

La osteoporosis se encuentra relacionada con la edad, sexo femenino, historia familiar positiva, menopausia prematura, no haber tenido hijos, consumo excesivo de tabaco y alcohol y dietas pobres en calcio (5, 34). Las razas blanca y amarilla son las que más pade- cen de osteoporosis, siendo un hallazgo raro en la raza negra. Las denominadas involuti- vas, postmenopáusica o tipo I y senil o tipo II, se consideran hoy como uno de los proble- mas más importantes de la salud a nivel mundial (48). Podemos decir que la inciden- cia y prevalencia dependen, en gran parte, de los criterios que se tomaron para definir la enfermedad, así hay trabajos que señalan que más de un 50% de las mujeres a los 50 años presentan alteraciones radiológicas vertebrales sugerentes d e osteoporosis (48). Mediante estudios realizados con biopsia ósea en individuos fallecidos de accidente se encontró osteoporosis en un 25% de las mujeres y en un 15% de los hombres mayo- res de 45 años. Mediante estudios radiológi- cos de columna vertebral, la prevalencia de la osteoporosis vertebral aumenta con la edad y varía según las zonas de estudio, así en Estados Unidos y en mujeres mayores de 65 años la prevalencia de fracturas vertebra- les es de un 27% (48).

Esto la ha llevado a ser uno de los problemas de salud de mayor importancia en los últi- mos años, aunque no por lo referido a la enfermedad ósea en sí, sino a las conse- cuencias que acarrea a las personas que la padecen, estamos hablando de las fracturas óseas. Su importancia recae en la gran inci- dencia y al gran coste sanitario anual, convir- tiéndose en un serio problema de salud pública (5).

El dolor lumbar o dolor de espalda afecta al 70-80% de la población general en algún momento de la vida. En la mayoría de los casos (90%) se debe a trastornos mecánicos de la columna lumbar. La duración media de un episodio de dolor lumbar es de 4 a 6 semanas; si persiste durante más tiempo hablamos de dolor de espalda crónico. La causa es generalmente benigna y el grado de discapacidad muy variable (3, 34).

Afecta a individuos de todas las edades con una predilección por las personas en la cuar- ta, quinta y sexta décadas de su vida. Tiende a producirse de manera aguda y por lo gene- ral después de alguna clase de esfuerzo físi- co (9). En las sociedades donde las personas realizan trabajos más físicos y no permane- cen tanto tiempo o sentadas, los problemas de espalda prácticamente son nulos (3).

Se desconoce la causa exacta del dolor, pero probablemente se debe a una irritación ner- viosa que afecta a los músculos, fascias, arti- culaciones facetarias, periostio o ligamentos de la región lumbar (9).

Los pacientes con lumbago tienden a que- jarse de dolor limitado a la parte baja de la espalda. Por lo general es bilateral, no existe irradiación a las caderas o por debajo de las rodillas y no hay parestesias generalmente. Los pacientes a menudo se quejan de limita- ción de la movilidad y de dificultades para realizar la vida diaria (9)

Los síntomas se pueden resumir, por tanto, del siguiente modo:

Dolor: debe identificarse su localización y referencia a extremidades inferiores, si irra- dia a pierna, talón o pie indica irritación de las raíces nerviosas L4, L5 ó Si; si no lo hace por debajo de la rodilla, es un síntoma común de dolor de espalda mecánico, pero no ciático. El dolor mecánico varía también con la postura y la actividad.

Parestesias: referidas al área de distribu- ción de la raíz nerviosa afecta, pudiendo ser muy molestas y único síntoma.

Rigidez: secundaria al dolor y espasmo muscular.

Síntomas urinarios: indican compresión nerviosa de la cola de caballo secundaria a prolapso central de un disco interverte- bral, y debería considerarse una urgencia quirúrgica.

Trastornos intestinales: el estreñimiento puede ser secundario a compresión medular, aunque es relativamente infre- cuente (34).

La fibromialgia reumática es una enferme- dad que cursa con dolor, rigidez en el cuello, hombros y caderas y fatiga muscular, sin afectación inflamatoria articular, y que se caracteriza por dolor generalizado durante tres meses y dolor a la palpación en once o más de dieciocho puntos hipersensibles específicos, que se sitúan en la base del cue- llo, flexura de los codos, caderas y rodillas. Otros signos clínicos han estado asociados a la FM, como son las alteraciones del sueño, fatiga crónica, rigidez matinal, ansiedad y depresión (47).

La etiología de esta enfermedad es desco- nocida, sin embargo se cree que factores ambientales y genéticos juegan un papel importante en la enfermedad.

El diagnóstico puede resultar complicado, ya que dentro de los síndromes que cursan con dolor en partes blandas se solapan diferen- tes enfermedades que presentan síntomas y signos comunes o bien pertenecen a una misma entidad con distintas manifestacio- nes, como puede ser el síndrome de fatiga crónica y el síndrome de dolor rniofascial (47).

Afecta principalmente a mujeres en un 80% entre 20 y 55 años, con una prevalencia que alcanza al 1% de la población en los Estados Unidos (47). La importancia de esta dolencia radica en la limitada calidad de vida que pre- sentan estos pacientes.

EFECTO DEL DEPORTE Y DEL OERCICIO F~SICO SOBRE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

Por actividad física entendemos cualquier movimiento corporal realizado por los múscu- los esqueléticos que produce un gasto de energía. La actividad física está presente en todo lo que una persona hace durante las 24 horas del día, salvo dormir o reposar (67).

Deporte, sin embargo, es la categoría del ejercicio físico que lleva implícita la competi- ción con otras personas o con uno mismo. En el deporte, el sujeto hace trabajar a su orga- nismo en los entrenamientos, con el objetivo de llevar los límites de su capacidad de esfuerzo un poco más lejos y rendir cada vez más en las competiciones (67).

Forma física se define como el conjunto de atributos que las personas tienen o adquie- ren y que se relacionan con la capacidad para realizar actividad física, siendo el resul- tado de su conducta. Es la capacidad para hacer frente a todas las actividades que se realizan durante las 24 horas del día, o la capacidad para realizar trabajo físico (67).

Es importante haber expuesto estas defini- ciones para que tengamos en cuenta que los efectos de la actividad física y el deporte van a producir efectos dispares sobre las enfer- medades osteoarticulares. Sin embargo, no quedará duda alguna, después de lo que vamos a mostrar, sobre los efectos beneficio- sos, de una buena forma física para afrontar estas enfermedades.

Los objetivos del ejercicio físico en la artritis reumatoide, son principalmente restaurar la movilidad articular, controlar el dolor y aumen- tar la fuerza muscular, además de obtener beneficios generales para la salud (47).

Diversos estudios muestran que el ejercicio físico de tipo aeróbico, especialmente las

variedades de bajo impacto o exentas de impacto, es bueno y deseable para los pacientes con artritis reumatoide. Además, cada vez existen más evidencias de que el entrenamiento cardiovascular contribuye no sólo a la forma física, sino también al incre- mento de la autosuficiencia y a la disminu- ción y control del dolor y la rigidez articular con un aumento del rango del movimiento articular. Los estudios han demostrado que los pacientes con artritis reumatoide y con una mala condición física pueden participar en programas d e ejercicio aeróbico de baja intensidad sin exacerbar su enfermedad. Los pacientes mejoran su estado funcional, su energía cotidiana y diversos aspectos subje- tivos que podrían tener un impacto positivo sobre la calidad de vida (40, 47).

En la artritis reumatoide hay que tener en cuenta que la enfermedad activa puede per- judicar la función articular para la práctica del ejercicio y que a su vez puede verse agrava- da por el propio ejercicio, por lo que es necesario combinar periodos de ejercicio con reposo, modificaciones en el puesto d e trabajo e incluso el cambio de ocupación, y tenerlo en cuenta a la hora de prescribir el t ipo de ejercicio y deporte a realizar por el paciente (47).

En los pacientes con espondilitis anquilo- sante, el ejercicio es fundamental para man- tener y recuperar la flexibilidad de la colum- na vertebral y del resto de articulaciones afectadas (53).

Los objetivos que persigue una prescripción pautada de ejercicio físico en un paciente con '

espondilitis anquilosante, son conseguir el mantenimiento d e la máxima movilidad esquelética, prevenir las deformidades y man- tener la capacidad aeróbica, además de obte- ner beneficios generales sobre la salud (47).

El ejercicio físico se ha demostrado efectivo en el control d e los síntomas de estos pacientes, mejorando la evolución de la pro- pia enfermedad, así como la capacidad física y la resistencia aeróbica, beneficiando la fun-

ción respiratoria, aumentando la movilidad y flexibilidad de la columna y controlando el dolor (47).

Por esto, el ejercicio físico es una de las pie- dras angulares en el tratamiento y control de la espondilitis anquilosante. N o obstante, para obtener los beneficios deseados, es importante que el paciente sea persistente en su realización y sea instruido sobre el tipo de ejercicio, siendo deseable un adecuado control y seguimiento por un especialista (47).

Es importante tener en cuenta que la artrosis es un proceso evolutivo, no un proceso adqui- rido, por tanto, toda actuación sobre los fac- tores de riesgo puede modificar el curso de la enfermedad. El ejercicio físico puede contri- buir a mejorarla o empeorarla (47).

El ejercicio produce ventajas en los pacien- tes con artrosis y puede retrasar la necesidad de tomar analgésicos, porque ayuda a redu- cir el dolor y la rigidez, además de aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular, la tolerancia y la sensación de bienestar. Por otra parte, el ejercicio ayuda a reducir el peso y a mante- nerlo como factor de riesgo de desarrollo de la artrosis (63).

Aunque no existen indicios importantes de los beneficios del ejercicio en la artrosis, el análisis de ensayos clínicos ha indicado que los ejercicios de la cadera o la rodilla benefi- cian a algunos pacientes. Un estudio ha reve- lado que los pacientes que seguían un pro- grama de ejercicios de resistencia o aeróbic sufrían una menor invalidez, dolor y tenían una mejor capacidad para realizar tareas físi- cas que los grupos controles. El paciente debería esforzarse por hacer con frecuencia sesiones de ejercicio guiado por fisiotera- peutas o instructores acreditados (63).

El deporte está incluido en todos los estu- dios epidemiológicos como un factor de riesgo en el desarrollo de la artrosis, debido a diversos mecanismos relacionados con su práctica, tales como el deporte de alta com-

petición y con cargas de repetición, altera- ciones anatómicas previas no corregidas, cirugía o meniscectomía previas, rotura pre- via del ligamento cruzado anterior de la rodi- lla, la mala rehabilitación o el reintegro pre- maturo a la práctica deportiva y comenzar tardíamente la práctica de deportes de ries- go (7, 47). N o obstante, el riesgo de osteoar- tritis va asociado al alto nivel de competición y depende de la frecuencia, el t ipo y la inten- sidad del ejercicio (47).

Lo que no se ha encontrado han sido dife- rencias entre hombres y mujeres, entre el riesgo de padecer artrosis y la práctica deportiva intensa (47).

N o obstante, es preciso destacar que, aun- que en los diversos estudios reseñados, se establece una relación entre el deporte y los factores de riesgo mencionados, algunos autores han encontrado una relación tan clara, si se estudian conjuntamente otros fac- tores de riesgo no directamente relaciona- dos con la práctica deportiva, como son la edad, la masa corporal, la ocupación y los años de práctica (47).

Al riesgo de padecer artrosis con el ejercicio contribuyen además de la intensidad, el tipo d e ejercicio a realizar, los deportes que soportan más cargas, los deportes de equipo y pista (baloncesto, balonmano, fútbol, rugby, tenis), presentan más riesgo cuando se practican intensamente, presentando, por tanto, menos riesgo su práctica recreacional (47).

Los deportes que presentan menos riesgo de padecer artrosis son la carrera, el ciclismo y la natación, problema que también aumen- ta con la práctica intensa. De todos ellos, la natación es el deporte con menos riesgo osteoarticular (47).

La localización de la afectación articular en la artrosis va a estar en relación con las cargas a las que se someten las articulaciones con los distintos deportes que realizamos. En los deportes de fuerza como la halterofilia, las arti-

culaciones más afectadas son la columna y las rodillas. En el rugby se afecta la rodilla princi- palmente. En el fútbol y en la carrera de fondo, las articulaciones más afectadas son la cadera, la rodilla y el tobillo. En la gimnasia. el hombro, el codo, la cadera y la muñeca. En el boxeo, las articulaciones carpo-metacarpiana y metacarpo-falángicas. Finalmente, en el ciclismo, el tobillo y la rodilla (47).

El mismo Wolf ya anticipó en 1892 que la inactividad por la falta de presión y tensión que el músculo transmite al hueso daba lugar a la osteoporosis por desuso (14).

De todos los factores que influyen en el desa- rrollo del esqueleto (mecánicos, hormonales y nutricionales), los mecánicos son los más importantes y sobre los que más se puede incidir ya que dependen de la actividad fisica e influyen en el remodelamiento óseo, haciendo que el esqueleto se vaya adaptan- do a sus cargas y necesidades. Hay varios estudios que demuestran una estrecha rela- ción entre la cantidad de masa ósea y la práctica de ejercicio físico, tales como que para un mismo individuo la masa ósea del lado dominante es mayor que en el lado no dominante (5, 34, 42).

Del mismo modo, estudios recientes sugie- ren una estrecha relación entre la cantidad de masa ósea y el índice de masa magra. Por otra parte, el tipo de ejercicio parece ser un factor trascendental ya que se ha visto que ejercicios demasiado intensos (atletas) pue- den ocasionar osteopenias y fracturas de estrés, así, una carga continua y aumentada sobre un hueso justifica su mayor densidad, como demuestra el aumento de masa ósea a nivel del calcáneo en maratonianos y obesos (34.42).

En lo que respecta a la dieta y su relación con el ejercicio, se ha visto que la asociación de un suplemento adecuado de calcio incrementa significativamente la masa ósea (34.42).

Parece ser que el ejercicio regular puede retrasar la edad en que comienza la pérdida

de masa ósea y también, el momento en que la osteopenia es lo suficientemente significa- tiva como para hacerse clínica. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes que afirmen que un programa de ejercicio pueda sustituir a la terapia hormonal como tratamiento pre- ventivo en premenopáusicas (34).

El mecanismo aceptado para explicar la adaptación del tejido óseo a las fuerzas que debe soportar, sugiere que las deformidades producidas por estas fuerzas de tensión, compresión o cizallamiento son captadas por las células óseas, los osteocitos, que ori- ginan la respuesta para la adaptación corres- pondiente. La aplicación de la fuerza despla- za el líquido intersticial en el interior de los canalículos óseos, produciendo una deformi- dad mecánica en las paredes celulares o induciendo un cambio de potenciales en las mismas. En ambos casos se provoca la libe- ración de sustancias (citoquinasa, prosta- glandinas, factores de crecimiento, óxido nítrico) que modifican la actividad de los osteoblastos (5).

Son numerosos los autores que han orienta- do sus investigaciones al análisis comparati- vo de los efectos que diferentes disciplinas deportivas tiene sobre la masa ósea de los deportistas, en función de su mayor o menor repercusión sobre la densidad de masa ósea y su implicación con la carga o impacto de la misma, tales como (5, 14, 34): Matsumoto y cols., Courteix y cols., Fehling y cols., Taafee y cols., Henderson, White, Eximan, Martin, Del Río y Roig, Lewis y Modelsky, Orwoll y cols., Heinrich y cols., Curl, Aloia y cols., Bellver y Pujol, Nilsson y Westlin y Jones y ,

cols.

Según nos muestran estos autores, los depor- tes de mayor impacto son los más recomen- dables para disminuir el riesgo de padecer osteoporosis en el futuro, siendo la natación la menos aconsejada en estas edades para el aumento de la densidad de masa ósea. Por otro lado, es importante señalar el carácter locorregional que tiene la práctica de activi- dad física sobre el sistema esquelético, es

decir, la realización de ejercicio físico influye en la región o regiones sometidas a carga, tomando el trabajo isométrico como alter- nancia Útil para aumentar la masa ósea en determinadas localizaciones (5).

Todo esto nos demuestra que el hueso de los buenos deportistas es más fuerte, pero lo es a nivel de los huesos sometidos a mayor carga, no siendo diferente en el resto del esqueleto (14).

Pero en el campo de la salud ósea es de mucho mayor interés conocer qué pasa con el resto de la población cuando practica deporte o cualquier actividad fisica general, y si el ejercicio puede mejorar la masa ósea cuando está disminuida o, si por lo menos puede conservarla. En un estudio en el que se midió la actividad por medio de un cues- tionario, no se observaron diferencias en la cortical de los metacarpianos entre mujeres activas e inactivas de 60 a 69 años (17). Sin embargo, sí se encontraron diferencias en el estudio realizado por Block y cols. sobre el pico de masa ósea tras un programa de ejer- cicios vigoroso de 6 horas durante dos años, especialmente en la masa ósea lumbar (14). Los estudios realizados en los años noventa corroboraron los trabajos anteriores en el sentido de la estrecha relación existente entre la respuesta ósea y el grado de cumpli- miento en la actividad fisica. Destaca el bajo nivel de practicantes en los niveles de ejerci- cio vigoroso a partir de los 50 años de edad; además, los hombres hacen de 2 a 3 veces más de ejercicio vigoroso que las mujeres (1 4).

Sobre el entrenamiento de fuerza y su reper- cusión sobre la masa ósea, distintas investiga- ciones han visto que es aconsejable empezar con entrenamientos de fuerza a intensidades bajas y con muchas repeticiones para ir aumentando progresivamente hasta conse- guir mantener un entrenamiento de fuerza lo suficientemente intenso como para que tenga repercusión sobre la masa ósea (30).

l La cuestión más importante es si el incre- mento de la actividad física puede reducir las

pérdidas óseas relacionadas con la edad, cuestión que ha sido abordada por un cierto número de investigaciones. Margulies y cols. informaron que el contenido mineral óseo de la tibia se incrementaba con 14 semanas de entrenamiento físico intenso en 268 hom- bres jóvenes. Sin embargo, el entrenamiento fue tan intenso que muchos experimentaron fractura de estrés (40).

Esto indica que en el lado contrario una acti- vidad física muy vigorosa puede ocasionar, o incrementar, desarreglos menstruales. Los trastornos del ciclo menstrual, particular- mente la amenorrea, ocasionan una disminu- ción de la masa ósea y un mayor número de fracturas de estrés (14).

Diversos estudios realizados en mujeres han puesto de manifiesto que las mujeres post- menopáusicas sanas que hacen ejercicio tie- nen mayor masa ósea, aumentos del calcio corporal total, disminución de las pérdidas óseas y aumento de la densidad ósea (40).

En estas edades, cobra mayor importancia el estar sujeto a un ritmo de vida activo que a uno pasivo, de tal forma que la realización de un ejercicio físico regular podría reducir el riesgo de fractura (Deal, 1997), por este moti- vo se hace especialmente importante en edades avanzadas el aconsejar la inclusión en los programas de prevención y tratamien- to de la osteoporosis a través de la actividad física (5).

Existen estudios que demuestran que la den- sidad de masa ósea está relacionada directa- mente con el ejercicio, con un aumento sig- nificativo de la densidad de masa ósea en mujeres con estilo de vida activo, principal- mente durante los años de la menopausia (Stillman y cols., 1986) y esta actividad puede disminuir el riesgo de fractura, no sólo man- teniendo la masa ósea, sino también estimu- lando las habilidades neuromusculares que pueden ayudar a deducir las caídas y el impacto que éstas producen en el hueso (5). Smith y cols. informaron de incrementos no significativos en el contenido mineral óseo y

en la relación entre el contenido mineral óseo y la anchura del radio después de tres años de ejercicio en mujeres de la tercera edad (edad media de 82 años); los anteriores parámetros declinaron en el grupo control, y la diferencia entre los grupos era significati- va. De igual manera, el contenido mineral óseo del calcáneo de mujeres (edad media 72 años) que entrenaron durante 9 meses, no mejoró significativamente, pero sí fue bas- tante más alto que el grupo control al final del estudio (40).

La investigación sobre la inmovilización y la ingravidez indica la importancia que tiene el estrés mecánico en el mantenimiento del sis- tema esquelético. La comparación de los efectos de las actividades en las que se soporta peso y la natación muestra que el hecho de que el sistema esquelético tenga que soportar peso da como resultado un efecto significativo en el mantenimiento del mineral óseo de la columna y la cadera (40). Por tanto, las actividades en las que se soporta peso tales como caminar, correr y jugar deportes de raqueta son más efectivas para mantener la integridad del cuello del fémur y de la columna, que otras actividades en las que no se soporta peso o las de impacto bajo pueden ayudar a fortalecer o proteger el hueso a través del aumento de la fuerza del músculo (40).

Todavía no ha sido delineada la relación espe- cífica entre el tipo, la intensidad, la duración y la frecuencia del ejercicio y la respuesta ósea. No obstante, parece que 2 ó 3 horas de entre- namiento a la semana pueden reducir o rever- tir significativamente la pérdida mineral de hueso en el envejecimiento de la mujer (40).

Se atribuye a Willian Gowers el mérito de ser el primero en reconocer la importancia de la actividad física en el tratamiento y prevención del dolor de espalda en la zona lumbar (16).

No sólo el reposo en cama no es efectivo, sino que hoy en día numerosos expertos creen que provoca el deterioro de los siste- mas muscular y cardiovascular (3).

Para fortalecer la espalda existen dos zonas básicas que deben ejercitarse que son los músculos inferiores de la espalda y los múscu- los abdominales. Fortalecer los músculos y los ligamentos de la parte inferior de la espalda otorgará a la columna la resistencia que necesita para un funcionamiento sin lesiones. Unos músculos abdominales fuer- tes reducen el estrés en la parte inferior de la espalda, al repartirse la carga (3).

También es posible la aparición de la lum- balgia en los deportistas que compiten, aun- que es relativamente raro. Sin embargo, cuando ocurre, puede incapacitar a un deportista o limitar su capacidad para com- petir con efectividad durante un espacio de tiempo significativo (40).

Como la mayoría de los deportistas están bien entrenados, con buen tono en los músculos abdominales y en los paravertebrales, pocos experimentan lumbalgia por sobrecarga pos- tural (el tipo más común en la población gene- ral). Los problemas lumbares en los deportis- tas bien entrenados tienden más bien a estar relacionados con el deporte que practican (40).

En los deportes de contacto como el fútbol, rugby, baloncesto, hockey y fútbol america- no, el traumatismo directo puede ser causa significativa de lumbalgia (40). Los deportes que requieren entrenamiento de pesas signi- ficativo hasta el esfuerzo máximo, tales como el fútbol americano, el culturismo y la halte- rofilia, pueden aumentar la carga sobre la columna lumbar y predisponer al deportista a problemas lumbares (40).

Los objetivos del ejercicio físico en la fibro- mialgia reumática son principalmente con- seguir la reducción del dolor, mejorar la fati- ga, disminuir el impacto sobre las activida- des de la vida diaria y controlar los cuadros clínicos asociados: mejorar el ciclo vigilia- sueño, disminuir la ansiedad y la depresión, además de obtener beneficios generales sobre la salud (47).

El ejercicio físico aeróbico se ha demostrado efectivo en el control de los síntomas de los

pacientes con fibromialgia, disminuyendo el impacto sobre las actividades de la vida dia- ria, reduciendo los puntos sensibles, mejoran- do la capacidad física y la resistencia aeróbica,

I mejorando la fatiga, controlando el dolor y mejorando la depresión y la ansiedad (47).

Es importante tener en cuenta que el ejerci- cio no se ha demostrado tan efectivo en los

l pacientes con síndromes solapados, como el síndrome de fatiga crónica, llegando incluso a empeorar los síntomas, por lo que se hace un diagnóstico correcto y un programa de

j ejercicios individualizado y supervisado. El temor de los pacientes al empeoramiento de

i los síntomas con la práctica del ejercicio ha ! llevado a complicar la puesta en marcha de

dichos programas (47).

Esto no significa que el ejercicio físico sea la panacea y la cura para todos los enfermos afectos de fibromialgia; cada paciente es un caso distinto, pero sí se ha detectado que es junto con el tratamiento con antidepresivos, infiltraciones y terapias psicológicas, la mejor forma de aliviar los síntomas que acompañan a esta enfermedad (47).

NORM ESPEC~FICAS DE PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO F~SICO EN DISTINTAS u ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

En los últimos años, y dentro del ámbito de la reumatología, se está asistiendo a un cam- bio espectacular sobre los planteamientos de la implicación terapéutica del ejercicio físico y el deporte sobre las enfermedades osteoarticulares.

El ejercicio es una actividad beneficiosa para el enfermo reumático, ya que como conse- cuencia de su afectación articular. tiende a ser menos activo. La realización de ejercicio físico de forma regular va a servir para mejo- rar su capacidad cardiaca y respiratoria (especialmente en la espondilitis anquilosan- te), así como, a nivel psicológico, para aumentar su autoestima, disminuir la ansie- dad, mejorar el estado de ánimo, mejorar el equilibrio emocional y aumentar la distrac- ción. Por lo que respecta al aparato locomo- tor, el ejercicio físico disminuye la rigidez muscular y articular debido a una serie de factores, tales como el aumento de la movili- dad articular, la mejorar de la fuerza y resis- tencia muscular y la mejora de la flexibilidad

(34).

Según señalan Minor y Kay (34). la indicación de la realización de ejercicio en un enfermo con afectación reumática va a estar determi- nada tanto por la afectación sistémica y loco- regional de la enfermedad, como por su res- puesta al ejercicio, ya que un ejercicio inade- cuado o mal practicado puede originar lesio- nes o agravar otras preexistentes. Por este motivo, y sobre todo en enfermos reumáti- cos, debe haber una adecuación perfecta entre la actividad física que se va a desarro- llar y el estado del aparato locomotor, con el fin de que el resultado sea favorable; siendo por tanto fundamental la existencia de una técnica correcta de progresión y ejecución del gesto deportivo.

La posibilidad de existir una afectación de la función cardiaca y pulmonar, además de la posible presencia de vasculitis, obliga a que todo paciente reumático que se inicia en el ejercicio sea valorado por un médico espe- cialista, tanto desde el punto de vista del aparato locomotor como cardiovascular (34).

Antes de la prescripción de ejercicio físico es conveniente realizar un reconocimiento médico deportivo, donde se incluvan las siguientes pruebas: un historial médico- deportivo de actividades deportivas previas e historial médico de las articulaciones afec- tadas y tratamiento mantenido, un examen físico detallado, un electrocardiograma de 12 derivaciones, prueba de esfuerzo máxima o submáxima (dependiendo del nivel de forma física del paciente) monitorizada elec- trocardiográficamente y con control de la tensión arteria1 para cada escalón de esfuer- zo, analítica de sangre y orina, un test de awreciación wsicolóaica del dolor con el fin d'e determinar el pgtencial para la práctica deportiva, pruebas de fuerza muscular, determinación de la flexibilidad y un análisis de la estática de la marcha (1, 23, 34, 67).

La prescripción de ejercicio deberá ser per- sonalizada considerando la historia clínica del paciente y de la articulación afectada, el grado de deterioro, la movilidad actual y anterior, el estado de los músculos satélites, el número de brotes inflamatorios en la arti- culación, la situación actual de la misma, etc. Se habrá de realizar un programa detallando las actividades físico-deportivas indicadas, así como el ritmo e intensidad de ejecución. Se valorará el uso de ortesis rigidas o semi- rigidas para las correcciones biomecánicas de tobillo y rodilla. Además, como en toda prescripción de ejercicio, es aconsejable realizar una exhaustiva fase previa d e calen- tamiento de las articulaciones y músculos que van a ser sometidos a esfuerzo físico (34).

Cuando se prescribe ejercicio físico en pacientes reumáticos, Bolware y Byrd (8) y Minor y Kay (34), aconsejan una serie de

recomendaciones que en muchos casos son coincidentes con la práctica d e actividad físi- ca en personas sanas; éstas son las siguien- tes:

1. Se deben de usar prendas cómodas y amplias, y que no oprima, para facilitar la realización del ejercicio. El calzado debe ser flexible, con suela gruesa y adherente y con capacidad d e absorción d e la carga. Los calcetines deben de ser de algodón grueso y que permitan transpirar.

2. En lo que respecta al ejercicio, éste será regular. constante y progresivo en intensi- dad y duración, así como d e bajo impac- to. Hay que evitar posturas estáticas man- tenidas en el tiempo. Es mejor comenzar con programas a intensidades muy peque- ñas y d e muy poca duración, inclusive se puede dividir el plan de ejercicio en varias sesiones a lo largo del día. Los objetivos serán a corto plazo, no a largo.

3. En cuanto al t ipo de ejercicio hay que ele- gir uno apropiado al paciente y pautado en intensidad, duración y frecuencia. Se debe de controlar el pulso y el tiempo de recuperación, y cesar el ejercicio si se nota dolor, fatiga o mareo. N o realizar ejercicio que provoque dolor persistente durante más de dos horas en cualquier parte del cuerpo. Lo ideal es hacer el ejercicio al aire libre; si se hace en espacios cerrados, éstos deben estar bien ventilados.

dos por el fisioterapeuta. Incorporar la práctica de ejercicio a la rutina diaria. Éste se realizará con calentamiento previo y ejercicios d e estiramientos posteriores, incluso en épocas de actividad inflamato- ria.

4. En lo que respecta a los momentos álgi- dos de la enfermedad, se debe evitar la ingesta de analgésicos que puedan enmascarar el dolor mientras se realiza el ejercicio, además se corre el riesgo de producir un fallo renal agudo por inhibi- ción de las prostaglandinas. En caso de fase de alta incidencia de inflamación de alguna articulación, habrá que evitar los ejercicios que representen una carga 1 importante para la misma. Realizar en 1

estos casos ejercicios en descarga, moviendo suavemente la articulación i

hasta llegar al final del recorrido natural de ella o a través de estiramientos realiza-

A modo de resumen, exponemos en el cua- dro 5 las normas generales de prescripción de ejercicio en enfermedades reumáticas.

La prescripción de ejercicio, una vez tenidos en cuenta estos consejos previos, debe estar adaptada a la enfermedad de base del paciente, tal como exponemos a continua- ción:

A) ARTRITIS REUMATOIDE:

En la artritis reumatoide los ejercicios deben de hacer énfasis en la mejora del movimien- to o flexibilidad de la articulación, la fuerza

d e la musculatura adyacente y la resistencia aeróbica. Esto se obtendrá para la flexibili- dad a través d e ejercicios de estiramientos adaptados, la fuerza por medio de ejercicios con bandas elásticas, isométricos y diferen- tes tipos d e gimnasias, y la resistencia mediante ejercicios aeróbicos de moderada intensidad y medio o bajo impacto (3).

Por otra parte, la Asociación Americana de Reumatología ha dividido a los pacientes en cuatros clases según su capacidad funcional para realizar deporte (3, 33, 34):

Clase 1 v 2: En general pueden realizar cual- quier t ipo de ejercicio a excepción de aque- llos que representen un estrés importante para la rodilla o articulación afectada, tales como los de alto impacto como correr sobre asfalto o aeróbic con steps (figura 6). Pueden ser adecuadas las gimnasias suaves, máqui- nas de ejercicio. bicicleta, remo, trotar o andar sobre superficies no duras.

Cuadro 5.- Normas generales de prescripción de ejercicio físico en enfermedades reumáticas. según e l Colegio Americano de Medicina del Deporte

PAUTA

4040% de la Fc. max. 3-5 díaslsemana 20-30 minlsesión Realizando un aumento progresivo de la sesión de trabajo y con calen- tamiento previo

El límite de peso vendrá determi- nado por la tolerancia al dolor 2-3 series de 10 repeticiones 2-3 díaslsemanas (20-40 min)

1-2 sesiones por día

TIPOS

Aeróbicos: Para aumentar el con- sumo máximo de oxígeno, pico máximo y resistencia.

Fuerza: Para aumentar la contrac- ción máxima y la potencia

Flexibilidad: Para aumentar el rango de las articulaciones y des- cender las lesiones asociadas

Funcionales: Para mantener las actividades de la vida diaria, vuel- ta al trabajo y mejorar la calidad de vida.

DEPORTESIEJERCICIOS

Deportes que utilicen músculos grandes como andar, bicicleta, piscina, gimnasia acuática y danza sin impacto.

Circuitos' de entrenamiento de fuerza sin peso, máquinas de fuerza, isométricos, bandas elásti- cas, Pilates

Stretching

Todos aquellas ejercicios específi- cos que mejoren el equilibrio, destreza, resistencia, coordina- ción. psicomotricidad, respiración y relajación.

Figura 6. Aeróbic con steps.

Clase 2 v 3: Pueden realizar bicicleta, empe- zando con un nivel bajo y continuo como 25 minutos a 25-75 vatios, 3 veces por semana. Des~ués de varias semanas (5 ó 6), pueden auientar la intensidad y disminuir la dura- ción. También pueden andar e incluso correr suavemente, comenzando por 15-30 minutos a paso cómodo y después de varias sema- nas (5 ó 6). pueden ir aumentando el tiempo y la rapidez de la marcha.

Clase 3 v 4: La natación y el remo evitan la sobrecarga de articulaciones de extremida- des inferiores. El entrenamiento isométrico es posible en estas fases ya que en él se encuen- tra restringido el movimiento articular y, por tanto, no se produce dolor. La hidrocinesitera- pia y la gimnasia acuática también son aplica- bles en estadios avanzados, ya que, al perder- se el efecto de la gravedad, el paciente expe- rimenta alivio del dolor, relajación muscular y mejora de la movilidad. Esta técnica favorece una potenciación de la musculatura de forma progresiva, ya que, además de la resistencia que proporciona la propia agua, se puede aumentar utilizando objetos como tablas o aletas que favorezcan la realización de los movimientos. Otro factor importante a tener en cuenta es la temperatura del agua, que al estar templada disminuye la rigidez muscular producida por el agua fría.

También podrían estar indicados otros méto- dos de rehabilitación con poleas o bandas elásticas y pesas de poca carga, que eviten el trabajo de la articulación contra la fuerza de la gravedad (3, 33, 34).

B) ESPONDlLlTlS ANQUILOSANTE:

En estos pacientes el ejercicio es fundamen- tal para mantener y recuperar la flexibilidad de la columna vertebral y del resto de articu- laciones (53). Estos pacientes deben realizar ejercicios de flexibilidad de la columna, caja torácica y articulaciones afectadas, para evi- tar o corregir la cifosis dorsal y el flexo de las caderas (53).

También se pueden beneficiar de la hidroci- nesiterapia y la gimnasia acuática para aumentar el arco de movimiento de la espal- da. No están indicados los ejercicios en suelo que produzcan dolor e impacto en el esqueleto axial (53).

En este caso no se pueden olvidar los ejerci- cios respiratorios para mejorar la inspiración y mantener las vías aéreas libres y permea- bles. Los movimientos básicos son los ejerci- cios musculares (diafragmáticos y costales), ya que con ellos mejoran la tos y la expecto- ración, además de facilitar el drenaje postu- ral. Una buena opción sería a través del método Pilates y del Tai-chi (52, 56).

C) ARTROSIS:

El ejercicio, en esta enfermedad, desempaña un importante papel en la protección de la articulación porque incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo sanguíneo en la articulación, la nutrición del cartílago y el rango de movilidad articular (7).

Por este motivo, fortalecer la musculatura próxima a la articulación (el cuádriceps en la rodilla o abductores o extensores en la cade- ra) con ejercicios isométricos es también beneficioso. El empleo de calzado adecuado pude ayudar a mitigar el dolor de las articu- laciones de las extremidades inferiores. En ocasiones se puede aprovechar para corregir alteraciones de la alineación incorporando al calzado unas sencillas cuñas laterales. El calor y el frío aplicados de diferente forma pueden ser útiles para el dolor ocasionado por la artrosis (7).

Los tres mejores tipos de ejercicios para pacientes con artrosis son los que mejoran el arco de movimiento de la articulación, de fuerza resistencia y los de resistencia.

1. Para mejorar el arco de movimiento de la articulación, los ejercicios de flexibilidad aumentan el número de movimientos de la articulación y el músculo. En general, se trata de ejercicios de estiramiento. Los mejores ejemplos son el Yoga y el Tai-chi, que se centran en la flexibilidad, el equili- bro y la respiración apropiada. Así mismo, disminuyen los niveles de estrés, ayudan a reducir la presión arteria1 y pueden tener incluso efectos beneficiosos en los niveles de colesterol (17, 39).

2. Los ejercicios isométricos (contraer el músculo contra una resistencia sin produ- cir desplazamiento) son una muy buena opción para mejorar la fuerza resistencia de los músculos adyacentes a las articula- ciones artrósicas. El entrenamiento isomé- trico aumenta la fuerza muscular mientras que quema grasas y ayuda a mantener la densidad ósea. Algunos expertos animan a los pacientes a hacer hincapié en refor- zar los músculos de las piernas como pri- mer paso del tratamiento, incluso antes de tomar analgésicos. El problema es que los pacientes, al disminuir el dolor por el consumo de fármacos que actúan sobre el dolor, pueden usar en exceso las rodillas, las cuales no tienen el tejido muscular lo suficientemente fuerte como para prote- ger a las articularciones de daños poste- riores (23).

3. También son importantes los ejercicios de resistencia aeróbica para el aparato car- diovascular, para ayudar a controlar el peso y mejorar la funcionalidad general del organismo. Hay que tener en cuenta que se trata de una enfermedad degene- rativa de las articulaciones y que el sobreúso desgastará más la articulación. Por tanto, los ejercicios más indicados serán los aeróbicos, que facilitan quemar grasa y, por tanto, disminuir el peso; teniendo como resultado la disminución

de la sobrecarga articular. Esto puede reducir la inflamación en algunas articula- ciones al disminuir el peso del cuerpo y producir menor impacto. Hacer ejercicios de bajo impacto también ayuda a estabili- zar y a sostener la articulación (los pacien- tes con artrosis deberían evitar los depor- tes de alto impacto, como lo son el jogging en asfalto, el tenis en cemento y el squash). Es beneficioso ir en bicicleta (mejor la está- tica), y muy recomendable nadar, gimnasia acuática o gimnasias suaves para las perso- nas con artrosis (15, 34, 64).

D) DOLOR DE ESPALDA:

Se atribuye a Willian Gowers el mérito de ser el primero en reconocer la importancia de la actividad física en el tratamiento y preven- ción del dolor y lesiones lumbares. Tal y como señalan Foster y Fulton, Gowers creía, en 1904, que el lumbago estaba causado por la inflamación del tejido conectivo de los músculos lumbares y sugería que el lumbago y el reumatismo muscular en general podían ser cortados de raíz en su comienzo median- te ejercicios activos. Así, desde hace casi un siglo, los ejercicios son una forma estándar de tratamiento en el cuidado y prevención del dolor y lesiones lumbares (16).

La clave para eliminar el dolor de espalda es prevenir su aparición; entre los factores invo- lucrados están la educación sobre el cuidado de la espalda y la disposición corporal, técni- cas apropiadas de levantamiento, cambios en el puesto de trabajo a favor de la ergono- mía, control de peso, ejercicio y reducción del estrés (3).

Los pacientes con dolor lumbar suelen tener una condición física deficiente, lo que impli- ca la existencia de poca fuerza, mala flexibili- dad y baja resistencia de los músculos de la región lumbar, abdominal y pélvica. Además de estar desentrenados, también suelen pre- sentar problemas de sobrepeso. En estos casos, el ejercicio sirve para mejorar y corre- gir estas deficiencias (16).

Describir un programa de ejercicios para el tratamiento y prevención del dolor lumbar es una tarea difícil, ya que además de conocer el ejercicio físico, es necesario conocer otra serie de factores, tales como las distintas causas del dolor lumbar y saber seleccionar las pruebas de capacidad funcional más ade- cuadas y fidedignas para poder prescribir los ejercicios específicos que el paciente necesi- ta. Una correcta prescripción incluye no sólo la selección de los ejercicios específicos, sino que además se tiene que dar información detallada al paciente de aspectos tan rele- vantes como la frecuencia, duración y pro- gresión de los mismos, estableciendo un seguimiento con el fin de evaluar la efectivi- dad del programa propuesto y valorar la posible reincorporación laboral O a la prácti- ca deportiva (16).

Para fortalecer la espalda existen dos zonas básicas que deben ejercitane, que son los músculos inferiores de la espalda y los múscu- los abdominales. Fortalecer los músculos y los ligamentos de la parte inferior de la espalda otorgará a la columna la resistencia que nece- sita para un funcionamiento sin lesiones. Unos músculos abdominales fuertes reducen el estrés en la parte inferior de la espalda al repartirse la carga (3).

Los ejercicios que estiran la parte inferior de la espalda y los músculos de las piernas son altamente beneficiosos. Al reducir o eliminar la rigidez de estos músculos, los estiramien- tos pueden aliviar la tensión que contribuye al dolor de espalda. Los músculos flexibles y relajados poseen una mejor condición para mantener los movimientos dinámicos a los que está sujeta la espalda (3).

Piense en los músculos abdominales y en los de la espalda como una sola unidad. Desarrolle estos músculos para aumentar la condición físi- ca de todo el cuerpo y aminorar los problemas de espalda. Preste más atención a los estira- mientos y al fortalecimiento de la espalda y de los abdominales, y conseguirá que la sección media de su cuerpo esté en forma (3)

Para recuperar unos niveles adecuados de fuerza muscular, flexibilidad y resistencia, y así disminuir el dolor lumbar, el paciente debe de seguir un programa pautado de ejercicio físico que tendrá en cuenta los siguientes aspectos:

El grado de sujeción y elasticidad que se proporciona a la columna es dependiente de la fuerza muscular; unos músculos flexibles y fuertes resisten el espasmo doloroso y la ten- sión crónica. Los individuos que poseen nive- les altos de fortaleza muscular están menos predispuestos a lesiones de espalda. Los pacientes con dolor de espalda crónico han demostrado niveles disminuidos de fuerza de flexión del tronco, en la extensión del tronco, en la inclinación lateral y en la rota- ción del tronco, cuando se compara con sujeto sano (16).

La mayoría del déficit de fuerza que se encuentra en la zona lumbar depende de los músculos extensores del tronco, y esto adquiere mayor significado cuando normal- mente son más potentes que los flexores. De este modo, los ejercicios de fortalecimiento suelen incidir en los músculos que participan en la extensión del tronco, principalmente erectores de la columna lumbar. En caso de lesión radicular con pérdida de fuerza en la musculatura de extremidad inferior, también se trabaja ésta (16).

Para Foster y Fulton (16). los tipos de ejerci- cios que ayudan a aumentar la fuerza de los músculos extensores lumbares se pueden clasificar en función del modo por el cual proporcionan resistencia a los músculos ejer- citados:

a) Los que usan la fuerza de gravedad con e l propio cuerpo. Son los denominados ejerci- cios libres y que aprovechan la fuerza de la gravedad de la cabeza, extremidades supe- riores e inferiores (figura 7).

b) Los que usan barras y pesas para crear resistencia. En este tipo de ejercicios se les ! suma una resistencia sobreañadida como I

barras y pesas. Tienen posibilidad de produ-

cir dolor lumbar si no se realizan adecuada- mente. Sin embargo, son los más usados entre la población atlética porque buscan mejorar la fuerza del tronco y su rendimiento (figura 8).

C) Los que usan máquinas específicas para mejorar la resistencia. Para realizar estos ejercicios es necesario usar aparatos que pueden producir efectos indeseados por mal uso o conservación. Sin embargo, son muy utilizados en centros de rehabilitación y gim- nasios.

Figura 7. Ejercicios de abdominales con la fuerza de la gravedad.

Figura 8. Ejercicios de abdominales que usan barras y pesas para crear resistencia.

Foster y Fulton estudiaron las limitaciones que presentaban estos ejercicios, resumién- dolo en lo siguiente: los músculos extensores lumbares, para aumentar la fuerza no tienen que aumentar la resistencia vencida sino que tienen que aumentar el número de abdomi- nales realizados y cambios en la disposición, los ejercicios lumbares sólo deben ser reali- zados compensatoriamente a los abdomina- les realizados y en casos muy determinados y que la limitación principal de los ejercicios previamente mencionados es que fallan en la estabilización efectiva de la pelvis, necesaria para minimizar la contribución de los múscu- los extensores de la cadera, principalmente isquiotibiales y glúteos, realizando éstos la mayoría del trabajo (16,34).

Es por esto que nuevos métodos de entre- namiento o gimnasias, como el Pilates, tie- nen en cuenta estos aspectos y se perfilan como los nuevos métodos de ayuda a la mejora de la patología lumbar. Sirva como ejemplo algunas figuras de ejercicios de Pilates para mejorar la resistencia abdominal (52, 56) (figuras 9a y 9b).

Con respecto a la flexibilidad, la mayoría de los pacientes con dolor lumbar han demostra- do una limitación significativa en el rango

Figura 9a. Ejercicio de abdominales (méto- do Pilates) con aparatos.

Figura 9b. Ejercicios de abdominales (método Pilates) libres.

total de varios movimientos de tronco y pelvis, y frecuentemente con contracturas en los isquiotibiales. Presentan niveles bajos de recorrido articular total en la flexión-extensión del tronco, inclinación lateral y rotación (16). Está indicado un adecuado nivel de ejercicios de estiramientos que flexibilicen y den movili- dad a la columna, sin sobrecargarla y facilitar alteraciones lumbares (16). Dentro de ellos tenemos ejercicios de stretching, que produ- cen muy buenos resultados sobre las moles- tias lumbares (52, 56) (figura 10).

Una función importante de la musculatura del tronco es el mantenimiento de la postura, su sobrecarga prolongada causa fatiga de la musculatura extensora; para ello es necesario presentar un grado adecuado de resistencia aeróbica. Diversas fuentes han recomendado el uso de ejercicios para aumentar la resisten- cia de estos músculos, así como para prevenir lesiones y aliviar el dolor ocasionado por el

mantenimiento prolongado de posturas. Otros estudios apoyan el uso de ejercicios de resistencia que incluyan también los músculos abdominales (16, 34).

El dolor de espalda, a través de un aumento de la inactividad, a menudo conducen a una pérdida de la forma aeróbica, de forma que la inactividad puede predisponer a una pérdida total de condición y ganancia de peso, aumentando el riesgo y reincidencia de lesión. El aumento de peso muchas veces conduce a desplazamientos inadecuados de la columna lumbar, especialmente en hombres, al produ- cirse el mayor acúmulo graso en la zona abdo- minal. El ejercicio aeróbico puede prevenir muchos de estos efectos y mejorar la salud global, pudiendo considerarse como una medida general importante en el tratamiento y prevención del dolor lumbar (16, 34).

I La actividad aeróbica de caminar, bicicleta, natación, se inicia después de que el progra-

1 ma de fortalecimiento esté planeado con una frecuencia de 3-4 veces por semana, durante 20 minutos (34).

Figura E) ml

- Ejercicios de stretching (postura del gato) La corr

sis son cuenci, muñec hueso den co produc

iplicación más temida de la osteoporo- I las fracturas localizadas con más fre- a en cuello femoral, columna lumbar y a. Debido a la mayor fragilidad del osteoporótico, estas fracturas se pue- lnsiderar como espontáneas, ya que se :en con mínimos traumatismos, movi-

ratorios y disminuir la rigidez de la caja toráci- ca, mejorar la función cardiovascular, el equili- brio y estática del paciente, ayudar a mante- ner una buena postura con fortalecimiento de la musculatura abdominal, prevenir los dolo- res y las deformidades vertebrales y aumentar el arco de movilidad articular de los segmen- tos vertebrales que presenten rigidez (34, 42).

Dentro del conjunto de medidas se deben evitar movilizaciones forzadas de las articula- ciones, sobre todo las rotaciones y la carga excesiva de pesos en el miembro correspon- diente, así como no practicar ejercicios que incluyan saltos o torsiones vigorosas y excesi- vas que puedan provocar fracturas; de la misma forma, se deben evitar los esfuerzos intensos, los movimientos sin protección, levantar pesos en posiciones forzadas, etc. (34, 42).

Los programas de ejercicio para pacientes osteoporóticos deben ir encaminados en tres áreas diferentes de actuación tales como tera- péutica, rehabilitadora y preventiva tanto de actitudes posturales, prevención de caídas y actividad física y deportiva (34, 42).

Dentro del planteamiento terapéutico, el dolor agudo, generalmente producido por una fractura, exige reposo total durante 1 ó 2 semanas como máximo para evitar el efecto de la inmovilización sobre la pérdida de masa ósea. Éste se complementará con medidas adecuadas que eviten las contracturas y la ten- sión unidimensional excesiva sobre el hueso.

mientos bruscos, o con un simple tropiezo o Además, puede ser útil la aplicación de calor resbalón. Una mayor práctica de actividad físi- ca realizada de forma continuada, dentro de límites moderados y formando parte de un estilo de vida más activo, sirve de estímulo para el remodelado óseo y, por tanto, mejora la protección frente a la fractura osteoporóti- ca (34, 42).

El objetivo que persigue la práctica de ejerci- cio físico regular y pautado en la osteoporosis se puede resumir en lo siguiente: eliminar el sedentarismo, mejorar la capacidad respirato-

1 ria al mejorar la fuerza de los músculos respi- i

superficial y masajes suaves (34, 42). Sin embargo, el dolor crónico debe ser tratado con medidas que corrijan la postura y ejerci- cios adaptados individualmente teniendo en cuenta los objetivos y las normas generales.

Por lo que respecta al programa de ejercicio físico, la National Osteoporosis Foundation recomienda, para el tratamiento y preven- ción de la osteopenia y la osteoporosis, la práctica regular de actividad física aeróbica, en sesiones de 45-60 minutos de duración y durante 4 días por semana (34). teniendo en

cuenta fortalecer los músculos abdominales y extensores de la espalda, contraindicar ejercicios que conlleven riesgo de caída, rea- lizar ejercicios en medio acuático para mejo- rar la movilidad articular, fortalecer los mús- culos de las piernas y mejorar la dieta con vitamina D y calcio.

El tratamiento rehabilitador debe ir encami- nado a mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia al paciente osteoporótico, cumpliendo unos objetivos y normas generales. Cuentan, ade- más, con otras herramientas útiles, como la termoterapia, electroterapia, mesoterapia, mecanoterapia, hidroterapia, etc. (34, 42).

Cualquier programa de rehabilitación debe incluir la enseñanza y práctica de ejercicios abdomino-diafragmáticos con potenciación de la musculatura abdominal y movilización del diafragma. Así conseguiremos una respi- ración coordinada toracocostal alta, con rela- jación de la musculatura ce~icotorácica a la vez que se moviliza el aire residual de las bases pulmonares (34, 42).

Las medidas preventivas deben ir encamina- das fundamentalmente a evitar la complica- ción más temida, que son las fracturas locali- zadas con más frecuencia en cuello de fémur, columna vertebral y muñeca (fractura de Colles) (34,42). Para ello, hemos de insistir en unos hábitos higiénicos posturales (que exponemos en otro apartado), prevención de caídas (con ejercicios de equilibrio, mejo- ra de las barreras arquitectónicas y normas en domicilio) y una prescripción pautada de ejercicio físico.

La prescripción de actividad física en edades avanzadas debe hacerse con precaución, ya que es en estas edades, cuando más riesgo de complicaciones se puede producir. Los ejercicios con carga o de impacto son los que más favorecen a la masa ósea, pero se debe tener presente que estos tipos de ejercicios pueden llegar a estar contraindicados para un colectivo de edad avanzada, donde el riesgo de fractura es mayor debido a la osteoporosis

y a la disminución de las habilidades neuro- motoras. Aunque se dé prioridad a los ejerci- cios de fuerza, es conveniente que éstos se realicen de forma adaptada (5).

Otros autores recomiendan el trabajo aeróbi- co como posible alternativa para contrarestar los efectos de la osteoporosis. además de los muchos beneficios que aportan estos ejerci- cios a nivel del sistema cardiorrespiratorio, etc.) (5).

Por lo indicado anteriormente, se pueden prescribir diferentes protocolos de ejercicios o actividades físicas en función de las carac- terísticas óseas y la condición física inicial de las personas que van a tomar parte en un programa preventivo contra los riesgos de la osteoporosis, de esta forma (5, 34) se pue- den dividir en:

a) Grupos de personas que presentan (des- pués de un reconocimiento médico pre- vio y una densitometría ósea) una buena constitución ósea y no están afectados por la osteoporosis. Este colectivo estará capacitado para ejercitarse con un trabajo de impacto, es decir, un protocolo de ejercicios donde se incluirán, entre otros, ejercicios de saltos y recepciones pero en suelo blando y en una parte de la sesión, así como ejercicios de fuerza muscular, insistiendo en las zonas más proclives a padecer fracturas (cadera, columna verte- bral, etc.).

El programa de actividad, en resumen, para este tipo de paciente osteoporótico deberá incluir al menos cuatro clases dife- rentes de ejercicios. Éstos se deberán rea- lizar en sesiones de 45-60 minutos, duran- te 4 días a la semana y alcanzando niveles aeróbicos adecuados. Por lo que respecta a la frecuencia cardiaca, se puede alcanzar hasta el 70-80% de la frecuencia cardiaca máxima para el individuo.

b) Grupos de personas donde los signos osteoporóticos están instaurados. Los ejercicios de fuerza cobrarán un mayor protagonismo y se alternarán con ejerci-

cios de resistencia aeróbica, variando de intensidades. El trabajo de fuerza podrá realizarse en circuitos, donde cada miem- bro del grupo se ejercitará de forma inde- pendiente y acorde con sus posibilidades. Se utilizará el trabajo de fuerza isométrica para incidir sobre zonas concretas del sis- tema esquelético cuando la localización de la patología lo requiera. Los ejercicios de resistencia aeróbica podrán ser cami- nar, trote suave, etc. siendo la intensidad de éstos progresiva.

En este caso, el plan de ejercicios que se introducirá muy paulatinamente en las pri- meras semanas, incluirá ejercicios respira- torios, isométricos y de relajación, duran- te 15, 5 y 5 minutos, respectivamente. Al cabo de un mes de efectuar estos ejerci- cios con regularidad se puede empezar a introducir ejercicios de corrección de deformidades y abdominales durante 5- 10 minutos, junto con las anteriores series. Es muy aconsejable el repetir los ejerci- cios respiratorios e isométricos al comien- zo y al final de la sesión.

Con este programa, a los 6 meses se esta- rá en condiciones de ejecutar una gran cantidad de ejercicios recomendados y con una duración aproximada de 10 minu- tos de ejercicios respiratorios, 5 de isomé- tricos, 15 de abdominales y terminar con 5 minutos de isométricos, 5 de respiratorios y de relajación, al año podrá empezar con ejercicios aeróbicos como la bicicleta ergo- métrica, trote suave y otro tipo de ejerci- cios. Los resultados obviamente van a estar directamente relacionados con la motiva- ción y el cumplimiento de cada individuo.

C) Grupo de personas que se han visto afec- tadas por alguna fractura ósea o cuyo ries- go de padecerla es alto. Para éstos, siguiendo a Bellver y Pujol (1997), habrá que tener en cuenta unas consideraciones especiales, es decir, se deberá vigilar prin- cipalmente la posibilidad de caídas con la práctica de una actividad. Los ejercicios en el agua constituyen alternativas segu-

ras, puesto que el individuo se concentra en el ejercicio sin riesgo de caer.

Cuando se trata de ejercicios en el agua no se hace referencia a la práctica de la natación con sus estilos, sino a la posibilidad del traba- jo en piscina en bipedestación a diferentes profundidades. Con este tipo de ejercicios, también se pueden ver beneficiados aquellos individuos con sobrepeso que presenten osteoporosis y que la práctica fuera del medio acuático les puede resultar perjudicial, debi- do a sus deficiencias motoras. Esta alternativa acuática puede eliminar los factores desfavo- rables que producen la inactividad o inmovili- dad en este tipo de colectivo (5, 33).

Otros deportes que también son altamente aconsejables, pero al exigir de técnicas espe- ciales para su ejecución, material y equipo adecuado (generalmente costoso), instala- ciones concretas y otros inconvenientes, hacen más dificil su práctica. Se tratan del golf, badminton, esquí de fondo, tiro con arco o pistola, tenis, ping-pong, equitación, etc. Todos ellos desarrollan la capacidad, la coordinación, habilidad y reflejos, pero exi- gen experiencia anterior y conocimiento de la técnica. Otros juegos válidos son la caza, pesca, baile de salón, bolos, petanca, yoga, Tai-chi, etc. (34).

Si es importante conocer los ejercicios que deben realizarse, más importante quizás es sabercuáles son los que están contraindica- dos. En general, deben evitarse los ejercicios forzados en cualquier movimiento articular que puedan facilitar la aparición de una frac- tura, tales como las rotaciones forzadas en hombros, muñecas, caderas y columna (42, 46). En el cuadro 6 se reflejan los ejercicios aconsejables y no aconsejables en la osteo- porosis, según los criterios de Parreño Rodriguez (42).

A modo de resumen, las normas de prescrip- ción de ejercicio físico para la osteoporosis indicadas por el Colegio Americano de Medicina del Deporte, son las expuestas en el cuadro 7 (1, 27, 34)

F) FlBROMlALGlA REUMÁTICA: todas ellas. Es por esto que trabajan de Cuadro 6. Deportes aconsejables y no aconsejables en la osteoporosis. manera meditativa la atención de la mente y

r I En la fibromialgia se recomienda sobre todo la respiración consciente de modo coordina-

Deportes aconsejables

Marcha

Esquí de medio fondo

Golf

Cicloturismo

Tiro con pistola

Tiro con arco

Caza

Pesca

Ping-pong

Tenis

Bolos

Petanca y deportes tradicionales

Deportes no aconsejables

Esquí náutico y de velocidad

Surf

Fútbol

Baloncesto

Voley

Judo y artes marciales

Automovilismo

Motorismo

Atletismo: saltos

Remo

Cuadro 7.- Normas de prescripción de ejercicio para osteoporosis del Colegio Americano de Medicina del Deporte (1,27).

el ejercicio aeróbico, aunque también se do y armonizando mente, emoción y cuerpo, hayan obtenido beneficios con programas y por ende mejorando el estado mental del de ejercicio de fuerza. Los ejercicios con car- enfermo con fibromialgia reumática (61). Si gas deben realizarse a baja intensidad, evi- se realizan además con música, los resulta- tando las cargas repetitivas, ya que el ejerci- dos son esperanzadores tanto en la astenia cio de alta intensidad y el esfuerzo muscular como en la fatiga crónica. repetitivo puede empeorar o desencadenar los síntomas (47).

PAUTA

40-70°% Fc max. 3-5 diaslsemana 20-30 min/sesión

50% de 1 repetición máxima o ; de 3 repeticiones máximas. 2-3 series de 8 repeticiones 2 diaslsemanas (20-40 min)

5-7 díaslsem

TIPOS

Aeróbicos: Mantienen y mejoran la capacidad funcional

Fuerza: disminuyen el riesgo de complicaciones

Flexibilidad mantienen y mejoran la movilidad articular

Funcionales: mantienen las activi- dades de la vida diaria

Las actividades recomendadas incluyen la marcha, la bicicleta estática, la natación en agua caliente, la gimnasia acuática y las gim- nasias suaves. El programa debe ser progre- sivo e individualizado. Podemos incluir traba- jo de fuerza con bajas cargas y pocas repeti- ciones y estiramientos pasivos de la muscula- tura implicada. Tanto el ejercicio como el descanso juegan un papel importante en su tratamiento (47).

Respiración Relajación

DEPORTESIEJERCICIOS

Marcha Footing Natación, gimnasia acuática Ciclismo

Mancuernas, bandas elásticas. Ejercicios isométricos Máquinas de musculación Ejercicios en suelo Pilates

Estiramientos, stretching Ejercicio sentado Tai-chi

Equilibrio Destreza Resistencia Coordinación Psicomotricidad

El ejercicio también ayuda a combatir el aumento de peso y la osteoporosis que puede resultar de tomar corticosteroides como tratamiento farmacológico, pero ase-

! gúrese de no excederse con el ejercicio y de descansar y dormir lo suficiente.

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO F~SICO ADAPTADO A LA ENFERMEDAD 1 9 OSTEOAüilCULAR

A) EJERCICIO DE RESISTENCIA AERÓBICA (12, 17, 23, 36, 29, 34, 50, 58)

Respecto a los tipos de ejercicios que mejo- ran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación en todo tipo de pacientes, la carrera a pie es el más solicitado y extendi- do, por no necesitar de grandes equipacio- nes, sin rivales, no necesitar del conocimien- to de técnicas especiales y la intensidad y duración pueden graduarse con facilidad.

I Los ejercicios de estiramiento son muy impor- Otras modalidades de ejercicio con una tantes en esta enfermedad, para evitar espas- buena relación coste/beneficio son la bicicle- mos musculares y ayudar a aliviar la tensión y

, de los músculos. El tipo de estiramiento debe de ser como el que se realiza en yoga o antes de una clase de ejercicio aeróbico. Además de estiramientos es importante mantener un programa de actividad aeróbica, aumentán- dolo gradualmente, que puede incluir nata- ción y el uso de bicicletas ergométricas. Es importante comenzar muy despacio y aumentar la actividad gradualmente hasta llegar a 20 minutos de actividad aeróbica a paso moderado, de tres a cuatro veces a la semana (61).

I El uso de las gimnasias suaves como el Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el propio método Pilates, basan su atención en la respiración como piezas fundamentales de

ta ergométrica, el remoergómetro y la mar- cha (sin embargo, con ésta no se consigue un gasto calórico alto). La natación, y en especial la gimnasia acuática, son los mejo- res deportes para mejorar la resistencia con elevada afectación articular o elevado peso.

En los pacientes con dolor lumbar, la activi- dad aeróbica de caminar, bicicleta, y nata- ción, se debe de iniciar después del progra- ma de fortalecimiento de la zona lumbar. El programa de mejora de la resistencia aeróbi- ca se planeará con una frecuencia de 3-4 veces por semana y durante, como mínimo, 20 minutos.

Pero no todos los deportes se pueden reali- zar a una intensidad constante, por esto

adjuntamos un cuadro indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resis- tencia cardiovascular pero clasificados en función de una serie de variables de intensi- dad y nivel de destreza (cuadro 8)

Para realizar este entrenamiento aeróbico e incrementar la resistencia cardiovascular, es necesario observar algunas normas básicas con el fin de evitar lesiones y que el trabajo no sea extenuante y nos obligue a abando- nar su práctica.

Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares: andar-andar trotar, trotar-correr, correr en terreno blando, bicicleta estática, excursionismo, etc. Lógicamente, la intensi- dad, duración, etc., de estas actividades estarán adaptadas a la edad y condición físi- ca de cada uno.

Se controlarán periódicamente las pulsa- ciones, las cuales conformará con exactitud el índice de esfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuencia cardiaca no aumenta y, sin embargo, se realiza la misma cantidad de

ejercicio, esto es un síntoma de adaptación cardiovascular al esfuerzo.

Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos mantenidos que eleven la frecuencia cardia- ca por encima de las 160 pulsaciones /min o en función de la frecuencia cardiaca máxima menos la edad, o teniendo en cuenta la fre- cuencia cardiaca de reserva. Esto se tendrá que tener especialmente en cuenta en las personas que inician la realización de un deporte.

Si la actividad elegida para la mejora de la resistencia es la marcha o carrera habrá que vigilar que el terreno por donde se practica no sea excesivamente duro y que el calzado que se utiliza sea el adecuado. Esto evitará problemas en las extremidades inferiores.

Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normas que se dan para la realización correc- ta de una actividad física, no logran progre- sar con el ritmo que ellos quisieran. Entre las causas de esto están el peso corporal eleva- do y la falta de coordinación. Una buena opción son los deportes acuáticos.

Cuadro 8.- Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardiorres- piratoria

1 GRUPO 1 MODALIDAD 1 UTILIDAD 1 EJEMPLOS 1 pueden Deseables para un control más pre- Caminar

a una ciso de la intensidad del esfuerzo Correr intensidad constante y de Bolos gasto energético bajo. Tiro con arco

Bicicleta estática

B) EJERCICIO DE FUERZA (17, 23, 29, 30, 34, 45, 54):

2

3

El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidad durante la pasada década. Los atletas de elite ya la habían empleado para mejorar su fuerza y tamaño muscular y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejo- rar su condición física.

Su campo de aplicación ha sido muy amplio usado en diferentes actividades como:

Actividades en las que la tasa de gasto energético está alta- mente relacionada con la des- treza, pero pueden proporcio- nar una intensidad constante para el paciente

Actividades en las que la des- treza y la intensidad del esfuer- zo son altamente variables

i 1. Tratamiento de lesiones deportivas. 2. Control de peso.

l

5 3. Osteoporosis.

i 4. Mejora de la condición física. 5. Tratamiento de las lumbalgias. 6. Disminuir los factores de riesgo cardio-

vascular 7. Control de estrés y ciertas alteraciones

psicológicas.

Se piensa que el entrenamiento para aumen- tar la fuerza es uno de los pilares básicos en los que se debe basar todo programa bien compensado para mejorar la condición fisi- ca. Los parámetros usuales del ejercicio aeróbico (intensidad, duración y frecuencia)

También en la etapa inicial del entrenamiento físico, teniendo en cuenta el nivel de destreza

Proporciona interacción de grupo y variedad en el ejercicio

se emplean también cuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular.

Remoergómetro

Ciclismo Esquí de fondo Golf Patinar Gimnasia suave Baile

Baloncesto Fútbol Deportes de raqueta Hockey hierba

Existe una amplia gama de programas de métodos, equipamiento, metodología y ejer- cicios para aumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isométricos, isotónicos, isociné- ticos y formas de ejercicio pasivo.

En el ejercicio de fuerza isométrico o con- tracciones estáticas, el músculo mantiene una longitud constante cuando se aplica una resistencia, no produciéndose ningún cam- bio en la posición articular. Estos ejercicios están especialmente indicados en algunos pacientes con osteoporosis.

Se define como ejercicio de fuerza isotóni- co aquel que se realiza a tensión constante.

Estas contracciones dinámicas se producen a l o largo de una amplitud de movimiento contra resistencia. N o se fija la velocidad y éste se divide en fase concéntrica y excén- trica.

Hay una variedad de métodos y equipamien- tos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2) resistencias fijas; 3) utilización de cables y poleas; 4) máquinas de resistencia constante y variable; 5) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica. Las bandas elásticas son muy adecuadas para trabajar la fuerza de resistencia en estos pacientes.

Se define como ejercicio de fuerza isocinéti- co como la contracción realizada a una velo- cidad constante con una resistencia variable. La velocidad de movimiento es controlada y la resistencia es proporcional a la fuerza ejer- cida en cada punto a lo largo del recorrido articular completo.

Todos estos ejercicios de fuerza, indepen- dientemente del t ipo y del método utilizado se deben realizar guardando unas normas generales para que no produzca perjuicio en la salud del paciente o deportista y tales rnmn.

1. Realizar al principio más entrenamiento general.

2. Realizar calentamiento previo. 3. A l finalizar el ejercicio y entre series rea-

lizar ejercicios de estiramiento. 4. Empezar siempre por ejercicios que

ejerciten los grandes grupos musculares. 5. Hay que trabajar siempre agonista y

antagonista. 6. Los incrementos de carga de trabajo se

harán de forma piramidal.

A continuación se exponen figuras de ejer- cicios d e musculación, adecuados para el paciente con enfermedad osteoarticular, para trabajar diferentes grupos musculares tanto con pesas como con bandas elásticas, e incluso ejercicios isométricos para los pacientes con osteoporosis en estado avan- zado:

Figura 10. Ejercicios de pectorales, brazos y hombros con bandas elásticas. Figura 1 1. Ejercicios de abdominales y de parte superior e inferior d e la espalda con bandas, con el peso del cuerpo y máquinas.

Figura 12. Ejercicios de piernas con bandas, con el peso del cuerpo y máquinas. i

Figura 13. Ejercicios isométricos

Un buen programa de entrenamiento de fuerza-resistencia de la zona lumbar y para realizar durante un total de 12 a 20 semanas, con una frecuencia de una o dos veces por semana, sería el siguiente:

1. Musculatura de la pared anterior del abdomen, con tres tipos de ejercicios:

Elevación de las piernas con fijación de la parte superior del cuerpo. Trabaja sobre todo la parte inferior del recto ante- rior del abdomen, de forma isométrica, aumentando el tono muscular de la pared abdominal. Si se realiza flexionando las piernas sobre las caderas, además, inter- vienen el cuádriceps y el psoas iliaco, que tracciona sobre la lordosis lumbar, y para evitar que ésta sea excesiva, conviene ele- var la cabeza y los hombros al realizarlos.

Elevación del tronco con fijación de las extremidades inferiores. Se trabaja en condiciones más dinámicas, con la por- ción superior del recto anterior del abdo- men y con mayor esfuerzo, por tanto más eficazmente. Al flexionar y elevar el tronco en decúbito supino y con las extremida- des bloqueadas y extendidas, el cuádri- ceps y el psoas iliaco ayudan a la muscu- latura abdominal. Si se flexionan las pier- nas se reduce la intervención del psoas; si, además, las piernas están elevadas ver- ticalmente, se excluye también la partici- pación del cuádriceps. No se deben reali- zar sobre un plano inclinado, ya que se crea una fuerte tracción lumbar.

Elevación simultánea de tronco y piernas.

Como regla general no se deben emplear esfuerzos máximos, recomendándose ejerci- cios con un número de repeticiones de 6 a 10 por serie.

2. Musculatura lateral del tronco:

Realizar de pie flexionando el tronco hacia ambos lados, con distintas posiciones de brazos y piernas, trabajando músculos oblicuos y transversos.

Sentado con las piernas separadas y estiradas, inclinando lateralmente el tron- co, trabajando también oblicuos y trans- versos.

Tendido lateralmente, elevando lateral- mente el tronco.

Colgado de una espaldera, balanceán- dose lateralmente con las piernas flexio- nadas o extendidas.

Tendido en prono con las caderas apo- yadas en un plinto y los pies sujetos en las espalderas, flexionando el tronco lateral- mente. Además de transversos y oblicuos, se trabajan los lumbares.

C) EJERCICIO DE FLEXIBILIDAD (23, 39, 44):

Muchos fisioterapeutas, entrenadores de atletismo y médicos deportivos, consideran la flexibilidad como uno de los objetivos pri- mordiales de los programas de acondiciona- miento de los atletas y de todo tipo de paciente que realiza un programa de acondi- cionamiento físico regular y con especial importancia para los enfermos afectos de patología osteoarticular.

La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de articulaciones y depende de los músculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras óseas.

Pero hay veces que existe más arco de movi- miento en una articulación por su solicitación específica en el deporte en relación con el conjunto de las articulaciones.

Sobre la flexibilidad influyen diversos facto- res como:

A) Aparato cápsulo-ligamentoso. B) Tono muscular: la hipertonía de un indivi-

duo hipertónico no consigue relajar su musculatura y le impide realizar todo el movimiento en su amplitud.

C) El contacto con partes blandas: un exceso de volumen limita la amplitud de los movi- mientos.

D) La edad los niños son más elásticos. E) El sexo: las mujeres son más flexibles. Fl La temperatura ambiental y e l clima: en

días fríos y húmedos disminuye la flexibili- dad.

G) Grado y tipo de actividad desarrollada: un grado adecuado de ejercicio logra mayo- res niveles de movilidad.

H) Estado emocional: el estrés aumenta la contracción del músculo.

Los tres principales métodos, entre otros, y que nos van a permitir mejorar la flexibilidad son el estiramiento balística, el estiramiento estático y la facilitación propioceptiva. El estiramiento estático es el preferido, por ser el más simple y fácil de aprender.

Al realizar los ejercicios de estiramiento deben involucrarse las articulaciones de todo el organismo tales como las caderas, rodillas, tobillos, hombros y columna, y se deben de elegir el número suficiente y precedido de un calentamiento. Para que su práctica sea ino- cua es necesario tener en cuenta unas normas de realización, tales como:

1) El estiramiento no es un concurso; cada uno debe de llegar a su nivel.

2) El mejor método es la sensación produci- da por el estiramiento mantenido.

3) Cuando uno realiza un estiramiento y siente sensación de tirantez, entonces se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor; entonces es cuando se vuelve a estirar y se mantiene otros 15-30 segun- dos. Así es como se debe de realizar. Si tenemos sensación de tirantez excesiva, no lo estamos haciendo bien. Este es el principio de estiramiento más importante y principal.

4) Es muy importante mantener relajado el resto del cuerpo.

5) La respiración debe de ser lenta, profunda y rítmica.

6) El estiramiento no es un ejercicio y, por tanto, no hay que sufrir para mejorar.

7) Si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento debe ser intercalado entre cada serie.

A continuación se exponen figuras de ejerci- cios de estiramientos de diferentes grupos musculares:

Figura 14.- Ejercicios de estiramiento de los músculos de las piernas.

Figura de los

Figura 16. Ejercicios de estiramiento 15. Ejercicios de estiramiento músculos laterales del tronco de los músculos gemelos l

y de la cadera y dorsiflexores.

Figura 17. Ejercicios de estiramiento de la parte baja de la espalda, parte superior de la misma y los hombros.

I

D) NUEVAS PEWECTIVAS DE EJERCICIO HSI- co ADAPTA- A LA PATOLOG~A OSTEO- ARTICULAR:

Como ya hemos indicado anteriormente, el uso de las gimnasias suaves como el Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el propio método Pilates, basan su atención en la respiración como piezas fundamentales de todas ellas. Es por esto que trabajan de manera meditativa la atención de la mente y la respiración consciente de modo coordina- do y armonizando mente, emoción y cuerpo, y por ende mejorando el estado mental de muchos enfermos.

El método Pilates ha sido de gran ayuda para muchas personas, no sólo porque mejora el aspecto corporal del que lo practica sino porque además ayuda a pensar positivamen- te, aumentar la vitalidad, mejorar el equili- brio y conseguir una sensación de bienestar (52, 56, 61).

El método Pilates fue concebido original- mente por Joseph H. Pilates, nacido en Alemania en 1880 y que dedicó toda su vida al estudio de la fisiología humana y las distintas formas de reforzarla y mejorarla. El objetivo es conseguir una mente equilibra- da y corregir cualquier debilidad física. Se basa en el conceoto de fuerza constituido por los abdomiAales, región lumbar, las nalgas y la cara interna de los muslos (52, 56, 61).

Los beneficios del método Pilates suponen mejoras en la elasticidad, la alineación del cuerpo, la atención mental, la gestión ade- cuadada del estrés y las formas y posturas corporales (52, 56.61).

A continuación exponemos imágenes de un programa básico de Pilates (figura 18).

La gimnasia acuática, así como los ejercicios físicos efectuados en el agua, son al mismo

Figura 18. Ejercicios básicos de Pilates.

FLEXI~N ABDOMINAL ALTA BALANCEO DE LA PELVIS

RODAR LAS CADERAS HOMBROS Posició~ NEUTRAL O BASICA

tiempo muy tonificantes y suaves, lo que les hace adecuados para muchos pacientes. Las ventajas de este tipo de ejercicio las podría- mos resumir en las siguientes (33):

1. En las personas con artritis, la gimnasia acuática produce una disminución de la fuerza de gravedad y hace que los movi- mientos resulten menos dolorosos.

2. La gimnasia acuática puede modificar las posturas incorrectas.

3. El impacto en el suelo con el movimiento dentro del agua se amortigua. El agua también ejerce un efecto de masaje tera- péutico.

4. Durante la fase de elevación, los vasos sanguíneos se dilatan al disminuir la pre- sión de agua y en la fase de inmersión, los vasos se contraen. Esto es muy útil para los trastornos linfáticos y los problemas de retorno venoso.

5. El movimiento del agua activa también el drenaje linfático.

tebrales, causando dolor y fracturas por aplastamiento. Estas lesiones son las culpa- bles de la clínica dolorosa y del cambio en la localización del centro de gravedad, lo que aumenta el riesgo de caída. Autores como Farrerons Minguela, Parreño Rodríguez y Rapado y Díaz Curiel enumeran una serie de normas, que se describen a continuación y se exponen en forma de figura, con el fin de evitar estas complicaciones:

En bipedestación, apoyar un pie alternati- vamente en un taburete y bascular la pel- vis para relajar la musculatura.

En sedestación, utilizar una silla recta, dura, con respaldo poco inclinado, no excesivamente baja, y con los apoyabra- zos a una altura adecuada para no forzar la postura. Sentarse con las caderas en ligera flexión y los pies apoyados en el suelo o en un peque60 soporte mante- niendo la espalda y el cuello en línea recta y un poco adelantada con respecto a las caderas, la espalda debe estar totalmente

A continuación exponemos imágenes de apoyada en el respaldo.

gimnasia acuática (figura 19). En decúbito, utilizar colchón duro y almo- hada baja. La postura ideal es el decúbito

E) BITO OS HIGIÉNICOS POSTURALES supino con apoyo debajo de las rodillas, EN PATOLOG¡A OSTEOARTICUKR . - manteniéndolas en ligera flexión. En decú- (14,34,42) bit0 lateral, flexionar también las rodillas o

al menos la que queda por encima. El Las actitudes e higiene posturales intentan decúbito prono es el menos aconsejable. corregir las posiciones cifóticas e hiperlordó- ticas forzadas que producen compresiones Para levantar un peso del suelo, flexionar

en los bordes anteriores de los cuerpos ver- las caderas y rodillas manteniendo la

Figura 19. Ejercicios básicos de gimnasia acuática.

espalda erguida vertical o en ligera fle- xión, sin rotaciones y con la musculatura abdominal contraída. Mantener el objeto lo más cerca posible del cuerpo.

! Para coger objetos situados a una altura superior a la cabeza, utilizar una escalerilla

I que permita tener el objeto a la altura del ! pecho, cargando el peso sobre las rodi- llas, que estarán en ligera flexión.

1 11 El traslado de objetos pesados se hará

sujetándolos con ambas manos pegadas el pecho o bien sobre la cabeza, apoya- dos sobre la cresta ilíaca, colgados a la espalda como una mochila o bien repar- tiendo el peso en ambas manos.

Objetos demasiados pesados será prefe- rible empujarlos o arrastrarlos que Ilevar- los a cuestas. Empujar supone una sobre- carga menor para la columna que arras- trar. Se habrá de empujar con los pies separados y uno más adelantado que

! otro, contrayendo los abdominales activa-

mente y aprovechando el propio peso del cuerpo como fuerza adicional. De todas formas, es preferible apoyar la espalda en el objeto y empujar con las piernas.

Las actitudes e higiene posturales correctas e incorrectas las podemos ver resumidas en la figura 20.

También es importante realizar ejercicios de corrección postura1 tanto en posición de pie como sentada:

Sentado en silla dura, vascular la pelvis con contracción de abdominales y espal- da recta. mantener esta postura durante 15 a 20 segundos y relajar. Repetirlo en sesiones de 5 a 10 minutos.

En bipedestación, la espalda totalmente apoyada en una pared y los pies separa- dos de la misma 25 a 30 cm. Repetir el ejercicio y pauta como en la posición sen- tada.

Fisura 20. Hábitos hiqiénicos posturales