FT Indicadores de Desempeñoachc.org.co/documentos/prensa/FT Indicadores de... · 2017. 11. 5. · indicador. NUMERADOR: Renglón de la Planilla General de Referenciación para Indicadores

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y CLÍNICAS

Indicadores de Desempeño Hospitalario:

FICHAS TÉCNICAS PARA REFERENCIACIÓN

APRENDIZAJE, INNOVACIÓN Y COOPERACIÓN AL SERVICIO DEL FORTALECIMIENTO

INSTITUCIONAL

B O G O T Á – F E B R E R O D E 2 0 1 2

Presentación Durante el año 2010, en desarrollo de la “Metodología para la Generación de Consensos Nacionales” adoptada por la ACHC, se llegó a un conjunto de 26 indicadores, considerados representativos del desempeño hospitalario y comparables entre las instituciones afiliadas, con independencia de su naturaleza o nivel de complejidad. Para dar continuidad a este proceso, y atendiendo la recomendación de la Reunión Nacional de Consenso en la cual se adoptaron estos indicadores, se ha considerado procedente emprender un ejercicio nacional de referenciación comparativa sobre la mayoría de estos indicadores, con dos características especiales: en primer lugar, la comparación será periódica e indefinida; y, en segundo lugar, se contará con apoyo de una plataforma informática que facilitará tanto el reporte de los datos por parte de las instituciones participantes como la generación automática de informes específicos y confidenciales para cada una de las entidades que voluntariamente decidan inscribirse en este proceso. Con la integración entre nuestros modelos de consensos nacionales y referenciación comparativa, se abre un nuevo capítulo en el proceso de innovación de la ACHC, que comenzó desde 2008 con las llamadas “nuevas líneas de acción”, un camino en el cual seguimos comprometidos con miras a alcanzar el fortalecimiento institucional y gremial que nos permitirá hacer frente a los desafíos que plantea la prestación de servicios de salud con calidad.

JUAN CARLOS GIRALDO VALENCIA Director General

ACHC

1. Propósito El presente documento establece pautas para la estandarización de un conjunto de 26 indicadores de desempeño hospitalario con el fin de facilitar la comparación sistemática entre las instituciones afiliadas que voluntariamente decidan participar en este proceso.

2. Metodología Los 26 indicadores generados en la reunión nacional de consenso convocada por la ACHC y efectuada en Bogotá el día 22 de julio de 20101 están clasificados en 4 dominios, como lo muestra la siguiente tabla.

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FACTOR META

DOMINIO 1. EFICACIA CLÍNICA 1.1. Índice de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes de 20 días.

Número de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes de 20 días.

Total de egresos vivos durante el período 100 < 2%

1.2. Índice de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes de 7 días.

Número de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes de 7 días.

Total de consultas externas realizadas durante el período

100 < 2%

1.3. Índice de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72 horas.

Número de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72 horas.

Total de egresos vivos del servicio de urgencias durante el período

100 < 2%

1.4. Índice de reintervenciones quirúrgicas no programadas.

Número de reintervenciones quirúrgicas no programadas.

Total de intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período

100 < 2%

1.5. Índice de Mortalidad Ajustado por Riesgo (IMAR)

Número de Defunciones observadas durante el período

Total de Defunciones esperadas para el período

1 < 1

1 Para mayor información sobre esta reunión se puede consultar el documento técnico: “INFORME DE CONSENSO: Indicadores de Desempeño Hospitalario. ACHC. Bogotá, Septiembre de 2010”


DOMINIO 2. SEGURIDAD

2.1. Tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

Número de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

Total de Días Estancia 1.000 < 5 por 1.000

2.2. Tasa de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador (UCI)

Número de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador

Total de Días Paciente con Ventilación Mecánica

1.000 < 1 por 1.000

2.3. Tasa de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central

Número de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central

Total de Días Paciente con Catéter Central

1.000 < 1 por 1.000

2.4. Tasa de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

Número de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

Total de Días Paciente con Catéter Vesical

1.000 < 1 por 1.000

2.5. Proporción de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso

Número de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso

Total de pacientes hospitalizados durante el período

1.000 < 2 por 1.000

2.6. Índice de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia

Número de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia

Total de Cirugías con Herida Limpia 100 < 1%

2.7. Índice de Caídas con Lesión Número de Caídas con Lesión Total de Egresos 100 < 1%


DOMINIO 3. SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES 3.1. Proporción de Usuarios Satisfechos

Número de Usuarios Satisfechos

Total de Usuarios Encuestados

100 > 95%

3.2. Promedio de Satisfacción de los Usuarios

Sumatoria de la Satisfacción de los Usuarios

Total de Usuarios Encuestados 1 > 4,5

3.3. Promedio de Satisfacción del Cliente Interno

Sumatoria de la Satisfacción del Cliente Interno

Total de Clientes Internos Encuestados

1 > 4,5

3.4. Promedio de Satisfacción de los Proveedores

Sumatoria de la Satisfacción de los Proveedores

Total de Proveedores Encuestados

1 > 4,5

3.5. Promedio de Satisfacción de Otros Clientes Externos

Sumatoria de la Satisfacción de Otros Clientes Externos

Total de Otros Clientes Externos Encuestados

1 > 4,5

3.6. Índice Combinado de Satisfacción (Indicador de Imagen Institucional)

(Número de Sugerencias X 3) + (Número de Felicitaciones X 5)

Total de Reclamaciones 1 > 7,0

3.7. Índice de Reclamaciones Número de Reclamaciones Total de Usuarios Atendidos

100 < 2 por 1.000


DOMINIO 4. RESULTADOS FINANCIEROS Y OPERACIONALES

4.1. Rotación de Cartera en días2 Saldo de las cuentas por cobrar del último mes

Ingresos operacionales mensuales promedio de los últimos 6 meses / 30

1 < 70

4.2. Margen EBITDA3 Monto del EBITDA del período evaluado

Ingresos operacionales del período evaluado

100 > IPC4 +

5%

4.3. Rentabilidad del Patrimonio Utilidad Neta Patrimonio 100 > IPC +

5% 4.4. Rentabilidad del Activo Utilidad Neta Activo 100 > 10% 4.5. Proporción de Glosa Neta Final Aceptada en función de los Ingresos Operacionales

Monto de Glosa Neta Final Aceptada

Ingresos Operacionales del período evaluado

100 < 2%

4.6. Generación Interna de Fondos5 Utilidad Operacional + Depreciaciones + Amortizaciones

Ingresos Operacionales del período evaluado

100 > IPC +

5%

4.7. Prueba Ácida Activo Corriente - Inventarios Pasivo Corriente 1 > 1

Conviene aclarar que, aunque en la sesión plenaria de la citada reunión de consenso se acordó que este último grupo de indicadores solo debería ser objeto de análisis interno por parte del equipo directivo y financiero de las instituciones y que no debían considerarse como parte del desempeño hospitalario para fines de referenciación, se ha decidido desarrollar las fichas técnicas con el fin de brindar, a las instituciones que así lo deseen, la oportunidad de referenciarse también en este dominio. La estandarización detallada del conjunto de 26 indicadores estuvo a cargo de un grupo técnico interno de la ACHC, quien generó la presente versión preliminar que será validada mediante consultas con representantes de las instituciones afiliadas responsables de manejo especializado de estos temas.

2 Durante el consenso se consideró importante incorporar un promedio de 6 meses en el denominador de este indicador para que la cifra elimine sesgos generados por la volatilidad en las ventas. 3 EBITDA: Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization (Excedentes antes de intereses, impuestos, depreciación y amortización). Este indicador mide el valor real generado de Caja en la organización analizada, eliminando todo aquello que no mueve la tesorería o que no corresponde a la gestión directamente relacionada con la operación como son los intereses (que es un impacto por el nivel de deuda) y los impuestos (que varían por regiones y países). La forma de calcular el EBITDA es tomando la Utilidad Neta del mes y a ésta sumarle el valor de los gastos del estado de pérdidas y ganancias por Intereses Financieros, Impuestos asumidos, Depreciaciones y Amortizaciones. El saldo que arroja esta operación es el valor de Caja que realmente está generando la empresa incluyendo los ingresos y egresos no operacionales. Una vez se tenga el saldo del EBITDA se divide por el monto de los Ingresos Operacionales del periodo evaluado 4 IPC: Índice de Precios al Consumidor 5 Este indicador, a diferencia del EBITDA, busca ser más ácido y no contemplar los ingresos y egresos no operacionales, de tal forma que muestre la realidad de la operación de la organización basada en su objeto social.

Cabe recordar que en la formulación de los indicadores y en el desarrollo de los mismos se adoptaron las recomendaciones del Consenso de Dallas (2003)6. Para el efecto se adoptó un modelo de ficha técnica que permitiera impartir instrucciones claras y precisas para la generación de los datos que darán origen a cada indicador. Se presenta, a continuación, el modelo de ficha técnica propuesto.

DOMINIO Indicará el grupo al cual pertenece el indicador: Eficacia Clínica, Seguridad del Paciente o Satisfacción de los Clientes.

CÓDIGO Será alfanumérico. Tendrá 2 letras iniciales: DH (Desempeño Hospitalario), seguidas por dos más que indican el dominio: EC (Eficacia Clínica), SP (Seguridad del Paciente), SC (Satisfacción de los clientes) o RF (Resultados Financieros y Operacionales), y un número de un dígito que indica el consecutivo del indicador dentro del dominio.

INDICADOR Nombre asignado al indicador durante la reunión nacional de consenso

FÓRMULA Expresión matemática que permitirá el cálculo del indicador, incluyendo el factor multiplicador si lo tuviera7.

SOBRESALIENTE: Rango considerado como óptimo o destacado para el resultado del indicador.

ACEPTABLE: Rango dentro del cual se considera que el desempeño es satisfactorio más no sobresaliente. METAS

NO CUMPLIDA: Rango considerado como insatisfactorio o subestándar para el resultado del indicador.

NUMERADOR: Renglón de la Planilla General de Referenciación para Indicadores de Desempeño Hospitalario (PGR)8 del cual se debe obtener el numerador

FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón de la PGR, del cual se debe obtener el denominador

NUMERADOR: Descripción detallada del alcance del numerador. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DENOMINADOR: Descripción detallada del alcance del denominador.

NUMERADOR: Definición explícita de los casos, valores u otros contenidos que no deben ser contabilizados como parte del numerador por cuanto afectarían la especificidad del indicador. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Definición explícita de los casos, valores u otros contenidos que no deben ser contabilizados como parte del denominador por cuanto afectarían la especificidad del indicador. NUMERADOR: Se refiere a la forma como se presentará el numerador: entero, con o sin posibilidades de ingresar valor cero o dejar en blanco, etc.

FORMATO DE LOS DATOS DENOMINADOR: Hace referencia a la manera como se presentará el denominador

PERIODICIDAD Determina la frecuencia de reporte y, por tanto, el alcance temporal del indicador. Podrá ser trimestral, semestral o anual. Por consiguiente el ingreso de información a la plataforma informática se efectuará trimestralmente durante los 15 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre, pero no todos los indicadores serán reportados en todos los períodos.

6 ISQua. ISQua INDICATORS SUMMIT. Guidelines for Designing Quality Indicators: Consensus Rules for Health Care Organizations. (A background paper prepared for the Forum of senior policy makers and managers of health systems). Dallas, TX, 2003. 7 Aunque las instituciones solo reportarán el numerador y el denominador porque la plataforma informática asignará el factor multiplicador correspondiente, es importante que los usuarios de este programa conozcan la manera como se están expresando los resultados. 8 La Planilla General de Referenciación para Indicadores de Desempeño Hospitalario (PGR) es una herramienta que permite consolidar todos los datos, a manera de borrador, antes de su ingreso a la Plataforma Informática, con el fin de facilitar su manejo. En anexo 1 al presente documento se presenta la PGR con las instrucciones correspondientes para su diligenciamiento.

3. Fichas Técnicas Preliminares 3.1. Indicadores de Eficacia Clínica DOMINIO Eficacia Clínica

CÓDIGO DHEC-1

INDICADOR Índice de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes de 20 días

FÓRMULA (Número de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes de 20 días / Total de egresos vivos durante el período) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%

ACEPTABLE: 2% - 4% METAS

NO CUMPLIDA: > 4%

NUMERADOR: Renglón EC1 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón EC2 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al número de usuarios que reingresan a la institución durante el trimestre objeto de la medición, y lo hacen dentro de los 20 días siguientes a la fecha de su egreso y por la misma patología o condición clínica que motivó la hospitalización inicial, aunque el código de diagnóstico no sea exactamente el mismo. Este valor debe incluir a todos los usuarios que cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos episodios (ingreso inicial y reingreso) siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se trata de la misma persona.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

DENOMINADOR: Corresponde al total de egresos generados desde los servicios hospitalarios de la institución durante el trimestre objeto de la medición, en los cuales la condición al egreso (Estado a la Salida) sea “1. Vivo (a)”. NUMERADOR: Se excluyen del numerador los reingresos programados y los reingresos por causa completamente diferente a la que motivó la hospitalización inicial. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluyen del denominador los egresos en los cuales el estado a la salida sea “2. Muerto (a)” NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones exclusivamente ambulatorias. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones exclusivamente ambulatorias. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.

PERIODICIDAD Trimestral, durante los 15 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año.

DOMINIO Eficacia Clínica

CÓDIGO DHEC-2

INDICADOR Índice de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes de 7 días

FÓRMULA (Número de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes de 7 días / Total de consultas externas realizadas durante el período) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%


NO CUMPLIDA: > 4%


NUMERADOR: Se debe calcular para todas las disciplinas y especialidades que en la institución prestan el servicio de consulta externa programada para atención a la morbilidad. Corresponde al número de usuarios que reconsultan en la institución ante la misma disciplina y especialidad durante el trimestre objeto de la medición, y lo hacen dentro de los 7 días siguientes a la fecha de la consulta inicial y por la misma patología o condición clínica que motivó dicha atención, aunque el código de diagnóstico no sea exactamente el mismo. Este valor debe incluir a todos los usuarios que cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos episodios (consulta inicial y reconsulta), siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se trata de la misma persona.


DENOMINADOR: Corresponde al total de consultas realizadas durante el trimestre objeto de la medición por las diferentes disciplinas y especialidades ofrecidas por la institución. NUMERADOR: No incluye las consultas de control, ni las de revisión de estudios paraclínicos, ni aquellas en las cuales el profesional de salud tratante es quien convoca al paciente para revisión, ni las reconsultas del servicio de urgencias. Tampoco incluye las consultas ni los controles de los programas de promoción y prevención. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: No incluye las consultas ni los controles de los programas de promoción y prevención ni las realizadas en los servicios de urgencias ni las consultas externas de morbilidad por causa completamente diferente a la que motivó la consulta inicial aunque se brinden dentro de los 7 días siguientes a su realización. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios de consulta externa. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones exclusivamente ambulatorias. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.



CÓDIGO DHEC-3

INDICADOR Índice de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72 horas

FÓRMULA (Número de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72 horas / Total de egresos vivos del servicio de urgencias durante el período) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%


NO CUMPLIDA: > 4%


NUMERADOR: Se debe calcular para todos los servicios de urgencias que preste la institución (adultos, pediatría, gineco-obstetricia, traumatología, etc.). Corresponde al número de usuarios que acuden nuevamente al servicio de urgencias durante el trimestre objeto de la medición, independientemente de que entre uno y otro episodio hayan sido atendidos en consulta de urgencias o en observación, y lo hacen dentro de las 72 horas siguientes a la primera atención y por la misma patología o condición clínica que motivó dicha atención, aunque el código de diagnóstico no sea exactamente el mismo. Este valor debe incluir a todos los usuarios que cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos episodios (consulta inicial y reconsulta), siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se trata de la misma persona.


DENOMINADOR: Corresponde al total de consultas y egresos generados desde los servicios de urgencias de la institución durante el trimestre objeto de la medición, en los cuales la condición al egreso (Estado a la Salida) sea “1. Vivo (a)”. Se debe garantizar que no habrá doble contabilización de pacientes (quien fue atendido en consulta de urgencias y en observación solo se contabilizará una vez). NUMERADOR: No incluye las consultas de urgencias en las cuales el profesional de salud tratante es quien convoca al paciente para control o revisión de estudios paraclínicos, ni las atenciones de urgencias por causa completamente diferente a la que motivó el episodio inicial.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluyen del denominador los egresos en los cuales el estado a la salida sea

“2. Muerto (a)” NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios de urgencias. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios de urgencias. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.



CÓDIGO DHEC-4

INDICADOR Índice de reintervenciones quirúrgicas no programadas

FÓRMULA (Número de reintervenciones quirúrgicas no programadas / Total de intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%


NO CUMPLIDA: > 4%


NUMERADOR: Se debe calcular para todas las especialidades quirúrgicas de la institución. Corresponde al número de usuarios que son reintervenidos quirúrgicamente en la misma institución durante el trimestre objeto de la medición, y cuya reintervención ocurre dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la cirugía inicial por motivos no planificados o no esperados (complicaciones o eventos adversos, entre otros). Este valor debe incluir a todos los usuarios que cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos episodios (cirugía inicial y reintervención), siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se trata de la misma persona.


DENOMINADOR: Corresponde al total de consultas realizadas durante el trimestre objeto de la medición por las diferentes disciplinas y especialidades ofrecidas por la institución. NUMERADOR: No incluye las reintervenciones planificadas o esperadas

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

DENOMINADOR: No incluye las consultas ni los controles de los programas de promoción y prevención ni las realizadas en los servicios de urgencias ni las consultas externas de morbilidad por causa completamente diferente a la que motivó la consulta inicial aunque se brinden dentro de los 7 días siguientes a su realización. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios quirúrgicos. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios quirúrgicos. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.



CÓDIGO DHEC-5

INDICADOR Índice de Mortalidad Ajustado por Riesgo (IMAR)9

FÓRMULA Número de defunciones observadas durante el período / Total de Defunciones esperadas para el período

SOBRESALIENTE: <1

ACEPTABLE: 1 – 1,05 METAS

NO CUMPLIDA: > 1,05


NUMERADOR: Corresponde al total de defunciones de pacientes ocurridas en la institución durante el período de análisis.


DENOMINADOR: El total de defunciones esperadas es calculado por las aplicaciones de gestión clínica de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), como la sumatoria de las probabilidades de defunción de cada episodio individual (un valor entre 0 y 1), lo cual se hace habitualmente a partir de un modelo automatizado de regresión logística binaria que incorpora como variables explicativas un conjunto de datos del paciente, del episodio asistencial y de la institución en la cual se brinda la asistencia10. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo los pacientes que ingresan a la institución sin signos vitales.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DENOMINADOR: No aplica

NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con aplicaciones informáticas de gestión clínica basada en GRD. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con aplicaciones informáticas de gestión clínica basada en GRD.

PERIODICIDAD Semestral, durante los 15 primeros días calendario de los meses de enero y julio de cada año.

9 Este indicador solo podrá ser reportado por aquellas instituciones que tengan implementado un sistema informático de gestión clínica por Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) y que les permita obtener en forma automatizada tanto el número de defunciones observadas durante el período (numerador) como el total de defunciones esperadas para el período (denominador) en función de la mezcla de casos atendidos. Las instituciones que no posean la información con estas especificaciones dejarán estos datos en blanco en la plataforma informática de referenciación. 10 IASIST. Hospitales Top 20: Desarrollo Metodológico de los Indicadores Ajustados, 2009. Consultado por última vez el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.iasist.com/files/Metodologia%20indicadores.pdf

3.2. Indicadores de Seguridad del Paciente DOMINIO Seguridad del Paciente

CÓDIGO DHSP-1

INDICADOR Tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

FÓRMULA (Número de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud / Total de Días Estancia) X 1.000

SOBRESALIENTE: < 5 casos por cada 1.000 días estancia

ACEPTABLE: 5 – 10 casos por cada 1.000 días estancia METAS

NO CUMPLIDA: > 10 casos por cada 1.000 días estancia

NUMERADOR: Renglón SP1 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón SP2 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al número de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) detectadas y calificadas como tales por la persona o grupo responsable del tema en cada institución durante el período de análisis. Para los efectos del presente indicador se entenderá como IACS: Toda condición, localizada o sistémica, resultante de una reacción adversa a un agente infeccioso o a sus toxinas, adquirida durante la estancia en la institución, que no estuviese presente o en proceso de incubación al momento de la admisión del paciente. En el caso de los recién nacidos, además de las anteriores se consideran IACS las adquiridas durante su paso a través del canal de parto. Las Infecciones de Sitio Operatorio (ISO) hacen parte de las IACS y son aquellas que se manifiestan en el paciente dentro de los treinta (30) días posteriores al procedimiento quirúrgico, o dentro del año siguiente al mismo cuando el procedimiento incluya el implante de algún tipo de dispositivo médico11.


DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria de los días de estancia hospitalaria en los diferentes servicios para los cuales se indagaron las IACS incluidas en el numerador durante el período de análisis. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las infecciones presentes al momento del ingreso del paciente, bien sea que se hayan adquirido en la comunidad o que se trate de IACS adquiridas en otra institución. De igual manera, se excluyen las adquiridas por la vía transplacentaria (herpes simple, rubeola, citomegalovirus o sífilis) y las reactivaciones de infecciones latentes (tuberculosis, herpes zoster, herpes simple o sífilis).


DENOMINADOR: No aplica. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.


11 Para todos los efectos del cálculo del presente indicador, la ACHC acoge en su totalidad las definiciones y criterios establecidos por el CDC (2010) en el documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf

DOMINIO Seguridad del Paciente

CÓDIGO DHSP-2

INDICADOR Tasa de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador

FÓRMULA (Número de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador / Total de Días – Paciente con Ventilación Mecánica) X 1.000

SOBRESALIENTE: < 1 caso por cada 1.000 días estancia




NUMERADOR: Corresponde al número de neumonías que se presentan, durante el período de análisis, en pacientes conectados a un equipo de ventilación mecánica, través de una traqueostomía o por intubación endotraqueal, y que aparecen dentro o después de las primeras 48 horas contadas a partir de la instalación de este soporte ventilatorio12, independientemente de las posibles interrupciones transitorias del mismo13. Para el diagnóstico de cada caso de neumonía se cumplirá con los criterios establecidos por el CDC.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria, expresada en días, de los períodos de ventilación

mecánica de cada uno de los pacientes que requirieron este tipo de soporte durante el período de análisis. Para este efecto, todos los días a la misma hora, se debe registrar el número de pacientes con ventilación mecánica. Al final de cada mes, se sumarán los días así obtenidos. Para el cálculo de este indicador se consolidarán las tres mediciones del trimestre objeto de análisis. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las neumonías que inician antes de la instalación de la ventilación mecánica y las que según los algoritmos del CDC no cumplen con los criterios requeridos.


DENOMINADOR: No aplica. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con unidades de cuidado intensivo. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con unidades de cuidado intensivo.


12 De acuerdo con las directrices del CDC: No es necesario un período mínimo de tiempo de ventilación mecánica para que la neumonía sea considerada como asociada al dispositivo. 13 Para todos los efectos del cálculo del presente indicador, la ACHC acoge en su totalidad las definiciones y criterios establecidos por el CDC (2010) en el apéndice del documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf


CÓDIGO DHSP-3

INDICADOR Tasa de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central

FÓRMULA (Número de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central / Total de Días Paciente con Catéter Central) X 1.000





NUMERADOR: Corresponde al número de casos de infección primaria del torrente sanguíneo presentados, durante el período de análisis, en pacientes con catéter central, y que aparecen dentro o después de las primeras 48 horas contadas a partir de la instalación de este dispositivo14. Para el diagnóstico de cada caso de bacteremia asociada a catéter central se cumplirá con los criterios establecidos por el CDC15. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria, expresada en días, de los tiempos de permanencia del catéter central en cada uno de los pacientes que requirieron este tipo de dispositivo durante el período de análisis. Para este efecto, todos los días a la misma hora, se debe registrar el número de pacientes con catéter central. Al final de cada mes, se sumarán los días así obtenidos. Para el cálculo de este indicador se consolidarán las tres mediciones del trimestre objeto de análisis. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las bacteremias presentes antes de la instalación del catéter central y las relacionadas u originadas a partir de infecciones de otros sitios corporales.


NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con unidades de cuidado intensivo. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con unidades de cuidado intensivo.


14 De acuerdo con las directrices del CDC: No es necesario un período mínimo de tiempo de presencia del dispositivo para que la bacteremia sea considerada como asociada al mismo. 15 Para todos los efectos del cálculo del presente indicador, la ACHC acoge en su totalidad las definiciones y criterios establecidos por el CDC (2010) en el documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf


CÓDIGO DHSP-4

INDICADOR Tasa de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

FÓRMULA (Número de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical / Total de Días Paciente con Catéter Vesical) X 1.000





NUMERADOR: Corresponde al número de casos de infección del tracto urinario presentados, durante el período de análisis, en pacientes con catéter vesical, y que aparecen dentro o después de las primeras 48 horas contadas a partir de la instalación de este dispositivo16. Para el diagnóstico de cada caso de infección urinaria asociada a catéter vesical se cumplirá con los criterios establecidos por el CDC17. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria, expresada en días, de los tiempos de permanencia del catéter vesical en cada uno de los pacientes que requirieron este tipo de dispositivo durante el período de análisis. Para este efecto, todos los días a la misma hora, se debe registrar el número de pacientes con catéter vesical. Al final de cada mes, se sumarán los días así obtenidos. Para el cálculo de este indicador se consolidarán las tres mediciones del trimestre objeto de análisis. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las infecciones de vías urinarias presentes antes de la instalación del catéter vesical.


NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor

Cero (0). No se podrá dejar en blanco.


16 De acuerdo con las directrices del CDC: No es necesario un período mínimo de tiempo de presencia del dispositivo para que la infección de vías urinarias sea considerada como asociada al mismo. 17 Para todos los efectos del cálculo del presente indicador, la ACHC acoge en su totalidad las definiciones y criterios establecidos por el CDC (2010) en el documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf


CÓDIGO DHSP-5

INDICADOR Proporción de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso

FÓRMULA (Número de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso / Total de pacientes hospitalizados durante el período) X 1.000

SOBRESALIENTE: < 2 defunciones por cada 1.000 pacientes hospitalizados durante el período

ACEPTABLE: 2 – 4 defunciones por cada 1.000 pacientes hospitalizados durante el período METAS

NO CUMPLIDA: > 4 defunciones por cada 1.000 pacientes hospitalizados durante el período


NUMERADOR: Corresponde al número de defunciones ocurridas después de las 48 horas siguientes al ingreso del paciente y que sean calificadas como no esperadas por el comité de seguridad del paciente o grupo equivalente. Para obtener este dato se tomará el total de muertes intrahospitalarias después de 48 horas y se le restarán aquellos casos que resultan claramente atribuibles a la condición clínica del paciente. Si en el análisis de un caso se presenta disparidad de criterio o falta de unanimidad entre los miembros del grupo decisor, este será calificado como defunción no esperada.


DENOMINADOR: Corresponde al total de egresos generados desde los servicios hospitalarios de la institución durante el trimestre objeto de la medición, independientemente de la condición al egreso (Estado a la Salida). Es decir, se contabilizarán tanto los egresos vivos como los muertos. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las muertes ocurridas dentro de las primeras 48 horas siguientes al ingreso del paciente, y aquellas claramente calificadas como esperadas por parte del equipo de seguridad del paciente u organismo equivalente en la institución.


DENOMINADOR: No aplica. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.



CÓDIGO DHSP-6

INDICADOR Índice de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia

FÓRMULA (Número de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia / Total de Cirugías con Herida Limpia) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%


NO CUMPLIDA: > 4%


NUMERADOR: Corresponde al número de infecciones incisionales (superficiales o profundas de carácter primario o secundario) o de órgano o espacio18, que aparecen durante el período de análisis en pacientes cuya herida quirúrgica fue clasificada como “Limpia” y que se manifiestan en el paciente dentro de los treinta (30) días posteriores al procedimiento quirúrgico, o dentro del año siguiente al mismo cuando el procedimiento incluya el implante de algún tipo de dispositivo médico. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al total de procedimientos quirúrgicos en los cuales la herida fue clasificada como “Limpia”. De acuerdo con la clasificación establecida por el CDC, una herida se clasifica como “Limpia” cuando, al momento de la intervención quirúrgica no se observan signos de inflamación y el procedimiento no incluye contacto con los tractos respiratorio, digestivo, genital o urinario. Las heridas quirúrgicas en casos de trauma no penetrante deben ser incluidas en esta categoría si cumplen con los criterios anteriormente descritos. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo los casos que no cumplan con los criterios establecidos por el CDC y aquellos en los cuales se pueda demostrar que se trata de una colonización o de una inflamación de origen no infeccioso (por ejemplo, por sustancias químicas), acorde a las definiciones establecidas por el CDC.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluyen del cálculo las cirugías en las cuales la herida quirúrgica fue

clasificada como “Limpia – Contaminada”, “Contaminada” y “Sucia o Infectada” acorde a las definiciones establecidas por el CDC. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios quirúrgicos. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios quirúrgicos. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.


18 Para todos los efectos del cálculo del presente indicador, la ACHC acoge en su totalidad las definiciones y criterios establecidos por el CDC (2010) en el documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf


CÓDIGO DHSP-7

INDICADOR Índice de Caídas con Lesión

FÓRMULA (Número de Caídas con Lesión / Total de Egresos) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%


NO CUMPLIDA: > 4%


NUMERADOR: Corresponde al número de casos ocurridos durante el período de análisis, en los cuales un paciente que espera atención, está siendo, o ha sido atendido en la institución, sufre una pérdida del equilibrio o la estabilidad, ya sea que se encuentre de pies, sentado, apoyado o acostado en una cama, camilla, silla, sanitario u otro mueble o aparato, que le ocasiona un cambio rápido e involuntario de posición para llevarlo al piso u otra superficie inferior a aquella en la cual se encuentra, con el consecuente daño corporal evidente a simple vista que puede incluir uno o más de los siguientes: equimosis, hematoma, laceración, trauma cerrado, fractura u otras lesiones que puedan ser atribuibles al traumatismo. Todos los casos que cumplan con esta definición serán incluidos en el cálculo, aún cuando en su ocurrencia haya responsabilidad parcial por acción u omisión del paciente o de sus acompañantes.


DENOMINADOR: Corresponde al total de pacientes que egresan desde los servicios hospitalarios de la institución durante el trimestre objeto de la medición, independientemente de la condición al egreso (Estado a la Salida). Es decir, se contabilizarán tanto los egresos vivos como los muertos. NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las caídas sin lesión y las lesiones de origen traumático cuyo origen es diferente a las caídas.


NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor

Cero (0). No se podrá dejar en blanco.


3.3. Indicadores de Satisfacción de los Clientes DOMINIO Satisfacción de los Clientes

CÓDIGO DHSC-1

INDICADOR Proporción de Usuarios Satisfechos

FÓRMULA (Número de Usuarios Satisfechos / Total de Usuarios Encuestados) X 100

SOBRESALIENTE: > 95%


NO CUMPLIDA: < 90%

NUMERADOR: Renglón SC1 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón SC2 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al número de usuarios que durante el período de análisis respondan afirmativamente a una pregunta trazadora 1 incorporada al final de las encuestas de satisfacción. La pregunta trazadora 1 que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “En general, ¿Está usted satisfecho con la atención que recibió en nuestra institución?“. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 usuarios, seleccionados aleatoriamente, distribuidos de manera equilibrada entre los meses del trimestre y en los diferentes servicios de la institución, y se deberá obtener por parte de un encuestador ajeno al servicio en el cual se aplica. Por consiguiente, no se considerarán válidas las respuestas obtenidas mediante cuestionarios autoaplicados por el usuario. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por la Oficina de Atención al Usuario de la institución.


DENOMINADOR: Corresponde al total de usuarios que durante el período de análisis respondan de manera afirmativa o negativa la pregunta trazadora 1 en los diferentes servicios de la institución. NUMERADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora 1 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la opción seleccionada por el usuario. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del denominador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora 1 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la opción seleccionada por el usuario. NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.


DOMINIO Satisfacción de los Clientes

CÓDIGO DHSC-2

INDICADOR Promedio de Satisfacción de los Usuarios

FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de los Usuarios / Total de Usuarios Encuestados

SOBRESALIENTE: > 4,5

ACEPTABLE: 4,0 – 4,5 METAS

NO CUMPLIDA: < 4,0


NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los usuarios a una pregunta trazadora 2 incorporada al final de las encuestas de satisfacción, luego de la trazadora 1. La pregunta trazadora 2 que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5, su nivel de satisfacción con los servicios que recibió en nuestra institución, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 usuarios, seleccionados aleatoriamente, distribuidos de manera equilibrada entre los meses del trimestre y en los diferentes servicios de la institución, y se deberá obtener por parte de un encuestador ajeno al servicio en el cual se aplica. Por consiguiente, no se considerarán válidas las respuestas obtenidas mediante cuestionarios autoaplicados por el usuario. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por la Oficina de Atención al Usuario de la institución.


DENOMINADOR: Corresponde al total de usuarios que durante el período de análisis asignen una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora 2 en los diferentes servicios de la institución. NUMERADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora 2 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la calificación asignada por el usuario. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del denominador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora 2 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la calificación asignada por el usuario. NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.



CÓDIGO DHSC-3

INDICADOR Promedio de Satisfacción del Cliente Interno

FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción del Cliente Interno / Total de Clientes Internos Encuestados



NO CUMPLIDA: < 4,0


NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los clientes internos a una pregunta trazadora incorporada al final de los cuestionarios de percepción, satisfacción o clima laboral que se apliquen en la institución. La pregunta trazadora que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5, su nivel general de satisfacción con respecto a su trabajo en esta institución, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 empleados, seleccionados de manera aleatoria e incluyendo personal vinculado a través de terceros. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por el área de gestión humana de la institución, o la dependencia que haga sus veces. Si en la institución trabajan menos de 100 personas, el instrumento se aplicará a la totalidad del personal.


DENOMINADOR: Corresponde al total de clientes internos que durante el período de análisis asignen una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora incluida en el formato de percepción, satisfacción o estudio del clima laboral que se realice en la institución. NUMERADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el cliente interno y que impidan determinar con claridad la calificación asignada. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el cliente interno y que impidan determinar con claridad la calificación asignada. NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.

FORMATO DE LOS DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. PERIODICIDAD Anual, durante los 15 primeros días calendario del mes de octubre de cada año.


CÓDIGO DHSC-4

INDICADOR Promedio de Satisfacción de los Proveedores

FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de los Proveedores / Total de Proveedores Encuestados



NO CUMPLIDA: < 4,0


NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los proveedores a una pregunta trazadora incorporada al final de los cuestionarios de evaluación que aplique la institución a este grupo de clientes externos. La pregunta trazadora que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5, su nivel general de satisfacción como proveedor de nuestra institución en todos los aspectos relacionados con nuestro vínculo comercial, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 proveedores activos, seleccionados de manera aleatoria e incluyendo proveedores de las diferentes modalidades de productos y servicios que contrata su institución. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por el área de mercadeo de la institución, o la dependencia que haga sus veces. Si la institución cuenta con menos de 100 proveedores, el instrumento se aplicará a la totalidad de los mismos.


DENOMINADOR: Corresponde al total de proveedores que durante el período de análisis asignen una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora incluida en los cuestionarios de evaluación que aplique la institución a este grupo de clientes externos. NUMERADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el proveedor y que impidan determinar con claridad la calificación asignada. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el proveedor y que impidan determinar con claridad la calificación asignada. NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.

FORMATO DE LOS DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. PERIODICIDAD Anual, durante los 15 primeros días calendario del mes de julio de cada año.


CÓDIGO DHSC-5

INDICADOR Promedio de Satisfacción de Otros Clientes Externos

FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de Otros Clientes Externos / Total de Otros Clientes Externos Encuestados



NO CUMPLIDA: < 4,0


NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los clientes externos diferentes a usuarios y proveedores19 a una pregunta trazadora incorporada al final de los cuestionarios de evaluación que aplique la institución a este grupo de clientes externos. La pregunta trazadora que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5, su nivel general de satisfacción como cliente externo de nuestra institución en todos los aspectos significativos en los cuales nos relacionamos, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 clientes externos pertenecientes a este grupo, seleccionados de manera aleatoria e incluyendo representantes de las diferentes modalidades de este tipo de clientes. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por el área de mercadeo de la institución, o la dependencia que haga sus veces. Si la institución cuenta con menos de 100 clientes externos con estas características, el instrumento se aplicará a la totalidad de los mismos.


DENOMINADOR: Corresponde al total de clientes externos diferentes a usuarios o proveedores que durante el período de análisis asignen una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora incluida en los cuestionarios de evaluación que aplique la institución a este grupo de clientes externos. NUMERADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el cliente y que impidan determinar con claridad la calificación asignada. CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas por el cliente y que impidan determinar con claridad la calificación asignada. NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.

FORMATO DE LOS DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. PERIODICIDAD Anual, durante los 15 primeros días calendario del mes de abril de cada año.

19 A este grupo de clientes externos pertenecen, entre otros, los representantes de: Entidades Promotoras de Salud, Universidades con las cuales se tienen suscritos convenios de docencia servicios, organizaciones sociales y comunitarias del área de influencia, voluntariado, entidades estatales de vigilancia y control, etc.


CÓDIGO DHSC-6

INDICADOR Índice Combinado de Satisfacción

FÓRMULA (Número de Sugerencias X 3) + (Número de Felicitaciones X 5) Total de Reclamaciones



NO CUMPLIDA: < 5,0

NUMERADOR: Renglón SC11 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón MX1 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al resultado obtenido al multiplicar por tres (3) el número de sugerencias recibidas por la institución durante el trimestre inmediatamente anterior y sumar a este valor el resultado obtenido al multiplicar por cinco (5) el número de felicitaciones recibidas durante el mismo período. Para los efectos de este dato se entenderá que una sugerencia es una recomendación formulada por un usuario a la institución en un tono positivo y constructivo; mientras que la felicitación es una expresión de agradecimiento y congratulación por los servicios prestados. Para los efectos de este indicador, las cartas y mensajes de agradecimiento y las tarjetas que acompañan a los obsequios (por ejemplo, ramos de flores o cajas de chocolates) enviados por los usuarios a la institución o a un área o servicio de la misma con posterioridad a la prestación de los servicios, se contabilizarán como felicitaciones. Si una presunta sugerencia tiene un tono negativo en sus expresiones o denota insatisfacción debe reclasificarse como reclamación y, por lo tanto, será contabilizada exclusivamente en el denominador.


DENOMINADOR: Corresponde al conteo del total de reclamaciones (en algunas organizaciones denominadas quejas) recibidas por la institución durante el trimestre inmediatamente anterior. Incluye los insultos puros dejados en buzones de sugerencias o en otros canales, aún cuando no se concrete la queja o reclamación y los mensajes anónimos de tipo negativo que denotan insatisfacción con los servicios recibidos. NUMERADOR: No se contabilizarán como sugerencias las que, habiendo sido rotuladas como tales por el usuario, se presentan en tono negativo o denotan insatisfacción con los servicios prestados (Reclasificar como reclamación). No se contabilizarán como felicitaciones las notas ni los regalos enviados a una persona en particular de la institución.


DENOMINADOR: No aplica NUMERADOR: Valor entero. No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.



CÓDIGO DHSC-7

INDICADOR Índice de Reclamaciones

FÓRMULA (Número de Reclamaciones / Total de Usuarios Atendidos) X 1000

SOBRESALIENTE: < 2 por 1.000 usuarios atendidos

ACEPTABLE: 2 – 4 por 1.000 usuarios atendidos METAS

NO CUMPLIDA: > 4 por 1.000 usuarios atendidos

NUMERADOR: Renglón MX1 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón SC12 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al conteo del total de reclamaciones (en algunas organizaciones denominadas quejas) recibidas por la institución durante el trimestre inmediatamente anterior. Incluye los insultos puros dejados en buzones de sugerencias o en otros canales, aún cuando no se concrete la queja o reclamación y los mensajes anónimos de tipo negativo que denotan insatisfacción con los servicios recibidos.


DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria de los usuarios atendidos durante el trimestre inmediatamente anterior en los diversos servicios que ofrece la institución. NUMERADOR: No aplica CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: No aplica NUMERADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.


3.4. Indicadores de Resultados Financieros y Operacionales

DOMINIO Resultados Financieros y Operacionales

CÓDIGO DHRF-1

INDICADOR Rotación de Cartera en días

FÓRMULA Saldo de las cuentas por cobrar del último mes / (Ingresos operacionales mensuales promedio de los últimos 6 meses / 30)

SOBRESALIENTE: < 70 días

ACEPTABLE: 70 – 120 días METAS

NO CUMPLIDA: > 120 días

NUMERADOR: Renglón RF1 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón RF2 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al valor que aparece como saldo de las cuentas por cobrar en el balance general al cierre del semestre inmediatamente anterior. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor resultante de sumar los ingresos operacionales de los 6 últimos meses de la institución y dividirlos por 180. NUMERADOR: No aplica CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN DENOMINADOR: No aplica NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles (Omitir Centavos). No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en aquellas instituciones que no deseen participar en la referenciación de este dominio. FORMATO DE LOS

DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles (Omitir Centavos). No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en aquellas instituciones que no deseen participar en la referenciación de este dominio.



CÓDIGO DHRF-2

INDICADOR Margen EBITDA

FÓRMULA (Monto del EBITDA del período evaluado / Ingresos operacionales del período evaluado) X 100

SOBRESALIENTE: > IPC + 5%

ACEPTABLE: Entre el IPC + 2% y el IPC + 5% METAS

NO CUMPLIDA: < IPC + 2%

NUMERADOR: Renglón RF3 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón MX2 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al valor que se obtiene al sumar a la Utilidad Neta del semestre inmediatamente anterior el valor de los gastos del estado de pérdidas y ganancias por conceptos de: Intereses Financieros, Impuestos asumidos, Depreciaciones y Amortizaciones. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre inmediatamente anterior como “Ingresos Operacionales”. NUMERADOR: No aplica CRITERIOS DE





CÓDIGO DHRF-3

INDICADOR Rentabilidad del Patrimonio

FÓRMULA (Utilidad Neta / Patrimonio) X 100




NUMERADOR: Renglón MX3 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón RF4 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre inmediatamente anterior como “Utilidad Neta”. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre inmediatamente anterior como “Patrimonio”. NUMERADOR: No aplica CRITERIOS DE





CÓDIGO DHRF-4

INDICADOR Rentabilidad del Activo

FÓRMULA (Utilidad Neta / Activo) X 100

SOBRESALIENTE: > 10%

ACEPTABLE: 5%-10% METAS

NO CUMPLIDA: < 5%

NUMERADOR: Renglón MX3 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón RF5 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre inmediatamente anterior como “Utilidad Neta”. CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre inmediatamente anterior como “Activo”. NUMERADOR: No aplica CRITERIOS DE





CÓDIGO DHRF-5

INDICADOR Proporción de Glosa Neta Final Aceptada en función de los Ingresos Operacionales

FÓRMULA (Monto de Glosa Neta Final Aceptada / Ingresos Operacionales del período evaluado) X 100

SOBRESALIENTE: < 2%


NO CUMPLIDA: > 4%


NUMERADOR: Corresponde al valor registrado en la contabilidad de la institución como “Glosa Neta Final Aceptada” para el semestre inmediatamente anterior. CRITERIOS DE






CÓDIGO DHRF-6

INDICADOR Generación Interna de Fondos

FÓRMULA (Utilidad Operacional + Depreciaciones + Amortizaciones / Ingresos Operacionales del período evaluado) X 100





NUMERADOR: Corresponde al valor obtenido de sumar a la Utilidad Operacional los montos de las depreciaciones y las amortizaciones registradas en los estados financieros de la institución durante el semestre inmediatamente anterior. CRITERIOS DE






CÓDIGO DHRF-7

INDICADOR Prueba Ácida

FÓRMULA Activo Corriente - Inventarios / Pasivo Corriente

SOBRESALIENTE: > 1

ACEPTABLE: 0.5 – 1 METAS

NO CUMPLIDA: < 0.5

NUMERADOR: Renglón RF8 de la PGR FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Renglón RF9 de la PGR

NUMERADOR: Corresponde al valor obtenido de restar del “Activo Corriente” el monto de los “Inventarios”, usando como fuente el balance general del semestre inmediatamente anterior CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre inmediatamente anterior como “Pasivo Corriente”. NUMERADOR: No aplica CRITERIOS DE




4. Anexos

Anexo 1. PLANILLA GENERAL DE REFERENCIACIÓN PARA INDICADORES DE DESEMPEÑO HOSPITALARIO (PGR)

RENGLÓN DATO INSTRUCCIONES PARA LA OBTENCIÓN Y VALIDACIÓN DEL DATO VALOR OBTENIDO

EC1

Número de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes de 20 días.

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, un listado con los números de identificación, nombres y apellidos de los usuarios que a lo largo del trimestre inmediatamente anterior fueron ingresados al servicio de hospitalización dentro de los 20 días siguientes a su egreso (coincidencia del documento de identidad dentro del período buscado), lo cual implica que el egreso inicial debe buscarse retrospectivamente hasta 20 días antes del inicio del trimestre objeto de medición.

2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una “readmisión no programada” y si efectivamente la causa del reingreso es la misma patología o condición clínica que motivó la hospitalización anterior, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-1

3. Se contará y rectificará el número de readmisiones no programadas por la misma causa.

4. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.

EC2 Total de egresos vivos durante el período

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de egresos generados desde los servicios hospitalarios de la institución durante el trimestre inmediatamente anterior, en los cuales la condición al egreso (Estado a la Salida) sea “1. Vivo (a)”, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-1.

2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso de dudas, se constatará la validez de los mismos.

3. De ser necesario, se realizarán los ajustes pertinentes en el dato. 4. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.

EC3

Número de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes de 7 días.

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, un listado con los números de identificación, nombres y apellidos de los usuarios a los cuales se asignaron consultas durante el trimestre inmediatamente anterior y dentro de los 7 días siguientes a otra consulta en la misma disciplina o especialidad (coincidencia del documento de identidad y de la disciplina y especialidad dentro del período buscado), lo cual implica que la consulta inicial debe buscarse retrospectivamente hasta 7 días antes del inicio del trimestre objeto de medición.

2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una “reconsulta no programada” y si efectivamente la causa de la reconsulta es la misma patología o condición clínica que motivó la consulta anterior, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-2

3. Se contará y rectificará el número de reconsultas no programadas por la misma causa. 4. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.


EC4

Total de consultas externas realizadas durante el período

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de consultas externas realizadas en la institución durante el trimestre inmediatamente anterior, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-2.



EC5

Número de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72 horas.

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, un listado con los números de identificación, nombres y apellidos de los usuarios atendidos en consulta de urgencias o en observación de urgencias durante el trimestre inmediatamente anterior y dentro de las 72 horas siguientes a otra consulta o atención en observación en el mismo servicio (coincidencia del documento de identidad dentro del período buscado), lo cual implica que la atención inicial debe buscarse retrospectivamente hasta 72 horas antes del inicio del trimestre objeto de medición.

2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una “reconsulta no programada al servicio de urgencias” y si efectivamente la causa de la reconsulta es la misma patología o condición clínica que motivó la consulta anterior, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-3.

3. Se contará y rectificará el número de reconsultas no programadas al servicio de urgencias por la misma causa.


EC6

Total de egresos vivos del servicio de urgencias durante el período

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de egresos generados desde los servicios de observación de urgencias de la institución durante el trimestre inmediatamente anterior, en los cuales la condición al egreso (Estado a la Salida) sea “1. Vivo (a)”, el cual se sumará con el total de consultas de urgencias del mismo período, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-3 y garantizando que no habrá doble contabilización de pacientes (quien fue atendido en consulta de urgencias y en observación solo se contabilizará una vez).



EC7 Número de reintervenciones quirúrgicas no programadas.

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, un listado con los números de identificación, nombres y apellidos de los usuarios a los cuales se realizaron cirugías durante el trimestre inmediatamente anterior y dentro de los 30 días siguientes a otra cirugía realizada en la institución (coincidencia del documento de identidad dentro del período buscado), lo cual implica que la cirugía inicial debe buscarse retrospectivamente hasta 30 días antes del inicio del trimestre objeto de medición.

2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una “reintervención quirúrgica no programada”, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-4

3. Se contará y rectificará el número de reintervenciones quirúrgicas no programadas. 4. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.


EC8

Total de intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de intervenciones quirúrgicas realizadas en la institución durante el trimestre inmediatamente anterior, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-4.



EC9

Número de defunciones observadas durante el período

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará a la dependencia responsable del software de gestión clínica, el número total de defunciones registradas durante el semestre inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31) y lo validará mediante comparación con el reportado para el mismo período por el área de estadística o informática, según corresponda.

2. En caso de inconsistencias, revisará los datos y se basará en el resultado más confiable.


EC10 Total de Defunciones esperadas para el período

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará a la dependencia responsable del software de gestión clínica, el total de defunciones esperadas para el semestre inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31).



SP1

Número de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato correspondiente al número de IACS detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.

2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y a la definición establecida en la ficha técnica del indicador DHSP-1 y, en caso de dudas, se constatará la validez de los mismos.


SP2 Total de Días Estancia

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de días estancia de la institución para el trimestre inmediatamente anterior.



SP3 Número de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato correspondiente al número de neumonías asociadas al uso de ventilador, que fueron detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.




SP4 Total de Días – Paciente con Ventilación Mecánica

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el total de días paciente con ventilación mecánica para el trimestre inmediatamente anterior.



SP5

Número de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato correspondiente al número de bacteremias asociadas al uso de catéter central, que fueron detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.



SP6 Total de Días Paciente con Catéter Central

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el total de días paciente con catéter central, para el trimestre inmediatamente anterior.



SP7

Número de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato correspondiente al número de infecciones urinarias asociadas al uso de catéter vesical, que fueron detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.



SP8 Total de Días Paciente con Catéter Vesical

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el total de días paciente con catéter vesical, para el trimestre inmediatamente anterior.



SP9

Número de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará, al comité de seguridad del paciente u organismo equivalente en la institución, el número total de defunciones intrahospitalarias después de 48 horas del ingreso y que fueron calificadas como “no esperadas” durante el semestre inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31).




SP10

Total de pacientes hospitalizados durante el período

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, el total de egresos del semestre inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31), recordando que este dato incluye tanto a quienes egresaron vivos como a los fallecidos.



SP11

Número de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato correspondiente al número de infecciones de sitio operatorio (ISO) en cirugías con herida limpia, que fueron detectadas y calificadas como tales durante el trimestre inmediatamente anterior.



SP12 Total de Cirugías con Herida Limpia

1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato correspondiente al número de cirugías con herida limpia realizadas durante el trimestre inmediatamente anterior.



SP13 Número de Caídas con Lesión

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará, al comité de seguridad del paciente u organismo equivalente en la institución, el número total de caídas con lesión que fueron calificadas como tales durante el trimestre inmediatamente anterior.



SP14 Total de Egresos

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, el total de egresos del trimestre inmediatamente anterior, recordando que este dato incluye tanto los egresos vivos como los fallecidos.



SC1 Número de Usuarios Satisfechos

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario de la institución, el número de usuarios satisfechos del trimestre inmediatamente anterior.




SC2 Total de Usuarios Encuestados (Pregunta Trazadora 1)

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario de la institución, el total de usuarios que respondieron a la pregunta trazadora 1 durante el trimestre inmediatamente anterior.



SC3 Sumatoria de la Satisfacción de los Usuarios

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario de la institución, la sumatoria de la satisfacción de los usuarios correspondiente al trimestre inmediatamente anterior.



SC4 Total de Usuarios Encuestados (Pregunta Trazadora 2)

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario de la institución, el total de usuarios que respondieron a la pregunta trazadora 2 durante el trimestre inmediatamente anterior.



SC5 Sumatoria de la Satisfacción del Cliente Interno

1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Gestión Humana de la institución, o a la dependencia que haga sus veces, la sumatoria de la satisfacción de los clientes internos correspondiente a estudio de percepción, satisfacción o clima laboral aplicado durante el año en curso.



SC6 Total de Clientes Internos Encuestados

1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Gestión Humana de la institución, o a la dependencia que haga sus veces, el total de clientes internos que respondieron a la pregunta trazadora durante el estudio de percepción, satisfacción o clima laboral aplicado durante el año en curso.



SC7 Sumatoria de la Satisfacción de los Proveedores

1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de julio de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Mercadeo de la institución, o a la dependencia que haga sus veces, la sumatoria de la satisfacción de los proveedores correspondiente al estudio de percepción o satisfacción aplicado a estos clientes externos durante el año en curso.




SC8 Total de Proveedores Encuestados

1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de julio de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Mercadeo de la institución, o a la dependencia que haga sus veces, el total de proveedores que respondieron a la pregunta trazadora en el estudio de percepción o satisfacción aplicado a estos clientes externos durante el año en curso.



SC9 Sumatoria de la Satisfacción de Otros Clientes Externos

1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de abril de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Mercadeo de la institución, o a la dependencia que haga sus veces, la sumatoria de la satisfacción de los clientes externos diferentes a usuarios y proveedores, correspondiente al estudio de percepción o satisfacción aplicado a este grupo durante los 12 meses previos al reporte.



SC10 Total de Otros Clientes Externos Encuestados

1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de abril de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Mercadeo de la institución, o a la dependencia que haga sus veces, el total de clientes externos, diferentes a usuarios y proveedores, que respondieron a la pregunta trazadora en el estudio de percepción o satisfacción aplicado a este grupo durante los 12 meses previos al reporte.



SC11

(Número de Sugerencias X 3) + (Número de Felicitaciones X 5)

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario de la institución, el número de sugerencias y el número de felicitaciones recibidas de los usuarios durante el trimestre inmediatamente anterior.


3. De ser necesario, se realizarán los ajustes pertinentes en el dato. 4. Una vez se cuente con datos confiables, aplicará la fórmula establecida para el

numerador del indicador en la ficha técnica DHSC-6 5. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.

MX1 Número Total de Reclamaciones

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario de la institución, el número de quejas y reclamaciones recibidas de los usuarios durante el trimestre inmediatamente anterior.




SC12 Total de Usuarios Atendidos

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la institución, el total de usuarios atendidos durante el trimestre inmediatamente anterior, recordando que este dato integra todos los egresos (vivos y muertos) de los diferentes servicios hospitalarios, más los pacientes atendidos quirúrgicamente, más los atendidos en los servicios ambulatorios como consulta externa, apoyos diagnósticos, etc. Es importante que la metodología de cálculo que se aplique en la primera medición se conserve a lo largo del proceso para garantizar la comparabilidad del dato.



RF1 Saldo de las cuentas por cobrar del último mes

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el saldo de las cuentas por cobrar que aparece en el balance general al cierre del semestre inmediatamente anterior.



RF2

Ingresos operacionales mensuales promedio de los útlimos 6 meses / 30

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente a los ingresos operacionales totales del semestre inmediatamente anterior y lo dividirá por la constante 180 (Ciento Ochenta)



RF3 Monto del EBITDA del período evaluado

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente al monto del EBITDA del semestre inmediatamente anterior, teniendo en cuenta que el mismo se calculará sumando a la Utilidad Neta del semestre inmediatamente anterior el valor de los gastos del estado de pérdidas y ganancias por conceptos de: Intereses Financieros, Impuestos asumidos, Depreciaciones y Amortizaciones.



MX2 Ingresos operacionales del período evaluado

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente a los ingresos operacionales totales del semestre inmediatamente anterior



MX3 Utilidad Neta

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente a la utilidad neta del semestre inmediatamente anterior.




RF4 Patrimonio

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente al Patrimonio del semestre inmediatamente anterior.



RF5 Activo

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente al “Activo” del semestre inmediatamente anterior, tal como quedó registrado en el Balance General.



RF6 Monto de Glosa Neta Final Aceptada

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, o a la dependencia responsable de este dato, el valor correspondiente a la Glosa Neta Final Aceptada, para el semestrre inmediatamente anterior.



RF7 Utilidad Operacional + Depreciaciones + Amortizaciones

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución los valores correspondientes a la “Utilidad Operacional”, las “Depreciaciones” y las “Amortizaciones”, tal como quedaron registradas en los estados financieros del semestre inmediatamente anterior.


3. De ser necesario, se realizarán los ajustes pertinentes en el dato. 4. Se sumarán entre sí los 3 valores y el resultado así obtenido es el que se registrará en

la casilla de la derecha.

RF8 Activo Corriente - Inventarios

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución los valores correspondientes al “Activo Corriente” e “Inventarios”, tal como fueron registradas en el balance general del semestre inmediatamente anterior.


3. De ser necesario, se realizarán los ajustes pertinentes en el dato. 4. Se tomará el valor del “Activo Corriente” y se le restará el de “Inventarios” 5. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.

RF9 Pasivo Corriente

1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato correspondiente al “Pasivo Corriente” del semestre inmediatamente anterior, tal como quedó registrado en el Balance General.



Anexo 2. CRONOGRAMA RESUMEN PARA EL REPORTE DE LOS INDICADORES

INDICADOR ENE ABR JUL OCT 1.1. Índice de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes de 20 días.

1.2. Índice de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes de 7 días.

1.3. Índice de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72 horas.

1.4. Índice de reintervenciones quirúrgicas no programadas.

1.5. Índice de Mortalidad Ajustado por Riesgo (IMAR)

2.1. Tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

2.2. Tasa de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador (UCI)

2.3. Tasa de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central

2.4. Tasa de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

2.5. Proporción de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso

2.6. Índice de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia

2.7. Índice de Caídas con Lesión

3.1. Proporción de Usuarios Satisfechos

3.2. Promedio de Satisfacción de los Usuarios

3.3. Promedio de Satisfacción del Cliente Interno

3.4. Promedio de Satisfacción de los Proveedores

3.5. Promedio de Satisfacción de Otros Clientes Externos

3.6. Índice Combinado de Satisfacción (Indicador de Imagen Institucional)

3.7. Índice de Reclamaciones

4.1. Rotación de Cartera en días

4.2. Margen EBITDA

4.3. Rentabilidad del Patrimonio

4.4. Rentabilidad del Activo

4.5. Proporción de Glosa Neta Final Aceptada en función de los Ingresos Operacionales

4.6. Generación Interna de Fondos

4.7. Prueba Ácida

Trimestres en los cuales se reporta el indicador Trimestres en los cuales no se reporta el indicador

5. Referencias Bibliográficas 1. ACHC. INFORME DE CONSENSO: Indicadores de Desempeño Hospitalario. Bogotá, Septiembre de 2010. 2. CDC/NHSN. Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf 3. COUNCIL OF AUSTRALIAN GOVERNMENTS (COAG). National Healthcare Agreement: Performance Indicators. 2008. En: www.pc.gov.au/__data/assets/.../15-‐appendixb.pdf 4. GOVERNMENT OF WESTERN AUSTRALIA. DEPARTMENT OF HEALTH. ACHS Performance Indicators Draft. En: http://www.nmahsmh.health.wa.gov.au/gap/#performance 5. GROENE, OLIVER et al. An International Review of Projects on Hospital Performance Assessment. En: International Journal for Quality in Health Care 2008; Volume 20, Number 3: pp. 162 – 171. 6. IASIST. Hospitales Top 20: Desarrollo Metodológico de los Indicadores Ajustados, 2009. Disponible en: www.iasist.com/files/Metodologia%20indicadores.pdf Consultado el 29 de enero de 2012. 7. ISQua. ISQua INDICATORS SUMMIT. Guidelines for Designing Quality Indicators: Consensus Rules for Health Care Organizations. (A background paper prepared for the Forum of senior policy makers and managers of health systems). Dallas, TX, 2003. 8. ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-‐OPERATION AND DEVELOPMENT (OECD). Improving Health Sector Efficiency. OECD, 2010. 9. THE SOCIETY OF HOSPITAL MEDICINE’S BENCHMARKS COMMITTEE. Measuring Hospitalist Performance: Metrics, Reports and Dashboards. Ago. 2006. Disponible en: http://www.hospitalmedicine.org/AM/Template.cfm?Section=White_Papers&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=14632 10. WERNER, RACHEL M. et al. Does Hospital Performance on Process Measures Directly Measure High Quality Care or Is It a Marker of Unmeasured Care? HSR: Health Services Research 43:5, Part I. Oct. 2008. Disponible en: http://www3.interscience.wiley.com/journal/120120475/abstract 11. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). How can hospital performance be measured and monitored? Ago. 2003. Disponible en: www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/E82975.pdf

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