b)FormularioUnicodeEdificacion-FUE Licencia.xls

FORMULARIO NICO DEMunicipalidad deEDIFICACIN - FUEN de ExpedienteLICENCIA

(Sello y Firma)1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que correspond

1.2 TIPO DE TRMITE:1.3 TIPO DE OBRA: ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVAACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA xAMPLIACINPUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIAREMODELACINCERCADO

REFACCINDEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:A APROBACIN AUTOMTICAB APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLESFecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:C APROBACIN CON EVALUACINRevisores UrbanosD APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA PREVIA DE PROYECTOS POR

DE COMISIONES TCNICASREVISORES URBANOS O

Fecha inicio de obra: COMISIONES TCNICASComisin Tcnica1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES"C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS"D" AUTOLIQUIDACIN2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)PROPIETARIO XNO PROPIETARIO2.1 PERSONA NATURAL :(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

BRIONESSANCHEZRONAL ALFONSO

Apellido PaternoApellido MaternoNombres 27151851DNI / CEDomicilio ANCASH SANTA CHIMBOTEDepartamentoProvinciaDistrito A.H.VILLA EL SOL-NVO EDEN(RUBIC.) D8 3 Pasaje 7Urbanizacin /A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.Estado CivilSoltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)Divorciado(a)Del(la) Cnyuge

RENGIFO CRUZ DE BRIONES ELIZABETH PAOLAApellido PaternoApellido MaternoNombres 32981232 DNI / CE

A

2.2 PERSONA JURDICA:(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o DenominacinRUCDomicilioDepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin /A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:PERSONA NATURALPERSONA JURDICA

Apellido PaternoApellido MaternoNombres

DNI / CE

DomicilioDepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin /A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.Poder inscrito en:o en:

AsientoFojasTomoFichaPartida Electrnica

Registro de MandatosRegistro MercantilOficina Registral de:

3. DEL TERRENO:3.1 UBICACIN:

ANCASH SANTA CHIMBOTE DepartamentoProvinciaDistrito

A.H.VILLA EL SOL-NVO EDEN(RUBIC.) D8 3 Pasaje 7Urbanizacin / A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el ruro 8 - Observaciones) 108.006.0018.006.00 18.00Area Total (m2.)Por el frente (m)Por la izquierda (m)Por el fondo (m)Por la derecha (m)4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO:(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad

Propiedad

EnN deIndividual Conyugal

Copropiedad

Condminosa) Inscrito en el Registro de Predios de: OFICINA REGISTRAL: ANCASHCon el: P11026987Cdigo del Predio

o en:

AsientoFojasTomoFichaPartida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:Licencia de EdificacinLicencia de EdificacinDeclaratoria

por regularizaranteriorde Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en:o en:

AsientoFojasTomoFichaPartida ElectrnicaFUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por elDocumento que acredite derecho a edificar

Registro de Predios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de PersonasCertificado de parmetros urbansticos

Jurdicasy edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )Planos de Ubicacin y Localizacin

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos ( 1) de ArquitecturaPlanos ( 1) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavacionesPlanos ( ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva

Planos ( 1) de Instalaciones ElctricasPlanos () de Instalaciones de Gas

Planos () de InstalacionesPlano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas(para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de ObraMemorias Descriptivas de cada especialidad

Presupuesto de obra en base al cuadro de ValoresEstudio de impacto ambiental

Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costosComprobante de pago por los Derechos unitarios de mercado publicadoscorrespondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad deInforme Tcnico favorable emitido por los obra o Declaratoria de FbricaRevisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedadPlano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiedad comn)Demolicin Total

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )Pliza de Seguro contra todo riesgo para

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha yOtros:

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6. DEL PROYECTO:6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

PisoResidencialComercialIndustrialUsos Especialesrea TotalConstruida

PRIMER PISO 45.00 45.00

Pisos Superiores(Acumulado) (1)

Totales 45.00

Coef. Edificacin

REA LIBRE 63.00

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones6.2 PROYECTISTAS:

1. ARQUITECTURA DOMAC RALTH BAY QUIONES 11589 2Nombres y apellidosN CAPCantidadPlanos

Sello y Firma2. ESTRUCTURAS HENRY VELASQUEZ PAREDES 85045 1Nombres y apellidosN CIPCantidadPlanos

Sello y Firma3. INSTALACIONES SANITARIAS HENRY VELASQUEZ PAREDES 85045 0Nombres y apellidosN CIPCantidadPlanos

Sello y Firma4. INSTALACIONES ELCTRICAS HENRY VELASQUEZ PAREDES 85045 1Nombres y apellidosN CIPCantidadPlanos

Sello y Firma5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURALNombres y apellidosN CIPCantidadPlanos

Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La

Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

211.10

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:ArquitectoIngeniero Civil X

VELASQUEZ PAREDES HENRYApellido PaternoApellido MaternoNombres

DNI / CE

Registro CAP/CIP TelfonoCelularCorreo Electrnico

Domicilio ANCASH SANTA CHIMBOTEDepartamentoProvinciaDistrito

EL ACERO H 6 JR. JOSE OLAYAUrbanizacin / A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.

8. OBSERVACIONES:

LA PRESENTE LICENCIA ESTA DESTINADA PARA LA

AUTORIZACION DE LA CONSTRUCCION DE SOLO;

LOZA ALIGERADA EN EL AREA DE 45.00 M2

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:DAMESAO15

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de ObraPropietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y SelloFirmaLos firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

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RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LASello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisin:Fecha caducidad:RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LASello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisin:Fecha caducidad:NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

FechaSello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N: FECHA EMISIN: FECHA VENCIMIENTO:N:LICENCIA DE:

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACINUSO:ZONIFICACIN:ALTURA:ml.

Pisos

PROPIETARIO:UBICACIN:DepartamentoProvinciaDistrito

Urbanizacin / A.H. / OtroMz Lote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.REA TOTAL:m2.VALOR DE OBRA :S/.CONSTRUIDARESPONSABLE DE OBRA:

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/.Recibo N:OBSERVACIONES:LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

X

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Tipo de ObraUnid.reaValor Unitario (S/.)SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)EDIFICACIN NUEVAm235.00532.0018,620.00AMPLIACINm2REMODELACINm2(No corresponde)(No corresponde)REFACCINm2(No corresponde)(No corresponde)ACONDICIONAMIENTOm2(No corresponde)(No corresponde)PUESTA EN VALORm2(No corresponde)(No corresponde)CERCADOm2(No corresponde)(No corresponde)DEMOLICINm2Valor Total (S/.)18,620.00

9,500.00

45.00

211.11

9,500.00

85045

33261648