FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJERCITO NACIONAL

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJERCITO NACIONAL

DISPENSARIO MEDICO ORIENTE

CONTRATACIÓN PUBLICA

FORMULARIOS PÁGINA 1 de 16

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KM 7 Vía Puerto López; vereda Apiay, Villavicencio - Meta

Email: [email protected]

NOTA: La Oficina de Contratación, NO atenderá consultas personales ni telefónicas. Toda solicitud de aclaración debe presentarse por escrito y en los términos señalados en la presente Invitación Pública, en la plataforma del secop II del respectivo proceso de invitación pública.

FORMULARIOS FORMULARIO N° 1 "Carta de Presentación de la Propuesta" FORMULARIO N° 2A " Modelo de documento de conformación de Consorcio FORMULARIO Nº 2B “Modelo de documento de conformación de unión Temporal FORMULARIO N° 3 “Minuta de compromiso anticorrupción o pacto de transparencia” FORMULARIO N° 4 “Modelo de certificación de cumplimiento sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo” FORMULARIO N° 5 “Modelo de declaración de multas y sanciones” FORMULARIO N° 6 “Modelo de valoración de la propuesta económica” FORMULARIO N° 7 “Modelo para datos básicos beneficiaros cuenta SIIF” FORMULARIO N° 8 “Modelo de certificación de inhabilidades e incompatibilidades” FORMULARIO N° 9 “Modelo de certificación de pago de aportes seguridad social y parafiscales” FORMULARIO N° 10 “Modelo de carta para manifestar intención de limitar proceso a Mipymes”

mailto:[email protected]





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FORMULARIO N° 1 “Carta de Presentación de la Propuesta"

FECHA Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad Referencia: Presentación de propuesta para el proceso de selección abreviada de menor cuantía No. XXX- DMORI-2021, convocada por el DISPENSARIO MEDICO ORIENTE. Yo _________________, identificado como aparece al pie de mi firma, obrando en calidad de ____________, de conformidad con lo establecido en el ____________ me permito presentar, en nombre de ______________ propuesta seria, formal e irrevocable para participar en el PROCESO DE SELECCIÓN ABREVIADA DE MENOR CUANTIA No. 00X- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE-201X, y cuyo objeto es XXXXXXXXXXX, para la celebración de un(os) contrato (s), en los términos prescritos en la Invitación que rige el proceso, en la minuta del contrato, en las Leyes de la República de Colombia y en particular de las Leyes 80 de 1993, 1150 de 2007 y sus Decretos reglamentarios; las normas contenidas y aplicables del Código Civil y de Comercio, y las demás normas que conforman el régimen legal del presente proceso de contratación, o que llegaren a regular algún aspecto concerniente a él.

1. Que mi propuesta incluye los ítems enunciados en el formulario No. 2 “VALORACIÓN DE LA PROPUESTA ECONÓMICA” para todos los efectos legales, mi propuesta debe entenderse referida a los mismos, teniendo en cuenta su descripción, número y especificaciones técnicas y funcionales.

2. Que acepta el contenido de la Invitación y de sus Anexos y Formularios, así como el de cada uno de las adendas hechas al mismo.

3. Que la propuesta que presento es irrevocable e incondicional, y que me obliga insubordinadamente. 4. Que ni el representante legal o apoderado del proponente, ni el proponente mismo, ni sus integrantes

y directores nos encontramos incursos en ninguna de las causales de inhabilidad y/o incompatibilidad determinadas por la Constitución Política y la ley aplicable.

5. Que me comprometo a proveer al DISPENSARIO MEDICO ORIENTE, en caso de resultar adjudicatario del presente proceso de contratación, el suministro ofrecido en la presente propuesta, que corresponden a aquellos solicitados en la Invitación, con las especificaciones y en los términos, condiciones y plazos establecidos en los mismos, en los “Datos del Contrato” y “Especificaciones Técnicas” y en las condiciones allegadas a esa entidad a través de la presente carta de presentación.

6. Reconozco la responsabilidad que me concierne en el sentido de conocer técnicamente las características, funcionalidades y especificaciones de los bienes a suministrar, asumiendo la responsabilidad que se deriva del mismo.

7. Manifestó además que he realizado el examen completo y cuidadoso de las condiciones del contrato que me compromete.

8. Reconocemos que ni EL DISPENSARIO MEDICO ORIENTE, ni el personal interno o externo al mismo que haya intervenido en la contratación que se promueve por medio del presente proceso de selección y contratación, han manifestado declaración o garantía alguna expresa o implícita en cuanto a la exactitud, confiabilidad o integridad de la información contenida en las fuentes de información analizadas y conocidas por el proponente, en los materiales proporcionados o en las declaraciones realizadas durante el transcurso de cualquier audiencia o visita efectuada a las instalaciones en las cuales se llevarán a cabo las labores para la ejecución del contrato, ya sea por escrito o en forma verbal, y que nada de lo contenido en cualquiera de los documentos a los que hemos tenido acceso ha sido considerado como una promesa o declaración en cuanto al pasado o al futuro.

9. Que he verificado y leído las adendas del proceso (si los hubo) y acepto su contenido. 10. Acepto plena, incondicional e irrestrictamente los términos del contrato que se nos ofrece, conforme

a la “Minuta del Contrato” de la Invitación y nos comprometemos a suscribirlo sin modificaciones sustanciales o formales de ninguna naturaleza, por la sola adjudicación que a nosotros se nos haga del contrato, salvo aquellas modificaciones que determine incluir EL DISPENSARIO MEDICO ORIENTE, por considerarlas necesarias para incorporar las variaciones que se deriven de las






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adendas que se expidan dentro del proceso de Invitación Pública, Contratación Mínima cuantía No. XXX- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE- 201X, las que de antemano aceptamos.

11. Manifestó y declaro que mi propuesta no contiene ningún tipo de información confidencial o privada de acuerdo con la ley colombiana, y, en consecuencia, consideramos que EL DISPENSARIO MEDICO ORIENTE se encuentra facultado para revelar dicha información sin reserva alguna, a partir de la fecha de apertura de las propuestas, a sus agentes o asesores, a los demás proponentes o participantes en el proceso de selección y contratación impulsado, y al público en general

12. Declaro bajo juramento, el que se entiende prestado con la suscripción de la carta de presentación de la propuesta, que he declarado únicamente la verdad en la información y propuesta suministrada, y que en consecuencia no existe ninguna falsedad en la misma, siendo consciente de las consecuencias penales que pueden derivarse de cualquier falsedad que se evidencie en la información aportada con la propuesta, o en las declaraciones contenidas en la presente carta de presentación de la propuesta.

13. Que, en caso de resultar favorecido en la adjudicación del proceso de selección y contratación, los pagos que se pacten dentro del contrato respectivo, deberán consignarse en la cuenta No. ___________________.

14. QUE EL VALOR TOTAL DE MI PROPUESTA ES _________________________. Así mismo me permito poner en conocimiento que si ___no___ soy responsable del IVA.

15. Que la validez de mi oferta es de _________ días calendario. 16. Que aceptamos la forma y condiciones de pago ofrecidas por EL DISPENSARIO MEDICO ORIENTE.

Cordialmente, Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________






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FORMULARIO N° 2 “Modelo de documento de conformación de Consorcio”

FECHA Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad Referencia: Presentación de propuesta para el proceso de XXXXXXX, No. XXX- DMORI-2021, convocada por el DISPENSARIO MEDICO ORIENTE. Los suscritos, _____________(Nombre del representante legal) y _____________ (Nombre del presentante legal), debidamente autorizados para actuar en nombre y representación de ______________ (Nombre o razón social del integrante) y ____________________ (Nombre o razón social del integrante), respectivamente manifestamos por este documento, que hemos convenido asociarnos en CONSORCIO, para participar en el proceso de la referencia cuyo objeto es_____________________, y por lo tanto, expresamos lo siguiente: 1. La duración de este consorcio será: _____________________________________________ 2. El consorcio está integrado por:

NOMBRE PARTICIPACION ________________________________ _____________ ________________________________ _____________ (1) El total de la columna, es decir la suma de los porcentajes de participación de los miembros, debe ser igual al 100%. 4. El Consorcio se denomina CONSORCIO: ________________________________________________ 5. La responsabilidad de los integrantes del Consorcio es solidaria. 6.El representante del Consorcio es________(indicar el nombre), identificado con C.C. No.________, quien está expresamente facultado para firmar, presentar la propuesta y, en caso de salir favorecidos con la adjudicación del contrato, firmarlo y tomar todas las determinaciones que fueren necesarias respecto de su ejecución y liquidación, con amplias y suficientes facultades. Actuará como suplente______________________ (indicar el nombre), identificado 7. con la cédula de ciudadanía No_____, de, 8. La sede del Consorcio es: ______________________________________________________________ Dirección de correo __________________________________________ Correo electrónico ____________________________________________ Teléfono ________________________________________ Telefax ________________________________________ Ciudad ____________________________________ En constancia, se firma en ___________, a los ________ días del mes de _________ de 2021.

____________________________

(Nombre y firma del Representante Legal de cada uno de los integrantes)

___________________________

(Nombre y firma del Representante Legal del Consorcio)

FORMULARIO Nº 2B






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“Modelo de documento de conformación de unión Temporal”

FECHA Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad Referencia: Presentación de propuesta para el proceso de xxxxx , No. XXX- DMORI-2021, convocada por el DISPENSARIO MEDICO ORIENTE

Los suscritos, ______________________ (nombre del Representante Legal) y (nombre del Representante Legal), debidamente autorizados para actuar en nombre y representación de (nombre o razón social del integrante) y (nombre o razón social del integrante), respectivamente, manifestamos por este documento, que hemos convenido asociarnos en UNIÓN TEMPORAL para participaren el proceso de la referencia, cuyo objeto es _________________________, y por lo tanto, expresamos lo siguiente: 1. La duración de este consorcio será: ____________________________________________________ 2. El consorcio está integrado por:

NOMBRE TERMINOS Y EXENSIONDE PARTICIPACION EN RL (%) (2) EJECUCION DEL CONTRATO (1)

COMPROMISO

1. Discriminar en función del alcance del contrato para cada uno de los integrantes. 2. El total de la columna, es decir la suma de los porcentajes de compromiso de los miembros, debe ser igual

al 100%. 3. La Unión Temporal se denomina UNIÓN TEMPORAL . 4. La responsabilidad de los integrantes de la Unión Temporal es solidaria. 5. El representante de la Unión Temporal es (indicar el nombre), identificado con la cédula de

ciudadanía No._____ de _____ quien está expresamente facultado para firmar y presentar la propuesta y, en caso de salir favorecidos con la adjudicación del contrato, firmarlo y tomar todas las determinaciones que fueren necesarias respecto de su ejecución y liquidación, con amplias y suficientes facultades. Actuará como suplente (indicar el nombre), identificado con la cédula de ciudadanía No.________ de

6. La sede de la Unión Temporal es:

Dirección de correo __________________________________________

Correo electrónico __________________________________________ Teléfono ________________________________________ Telefax ________________________________________

Ciudad ________________________________________ En constancia, se firma en ___________, a los ________ días del mes de ________ de 2021.

(Nombre y firma del Representante Legal de cada uno de los integrantes)

___________________________ (Nombre y firma del Representante Legal del Unión temporal)

FORMULARIO N° 3






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“Minuta de compromiso anticorrupción o pacto de transparencia” El(los) suscrito(s) a saber: (Nombre del representante legal de la sociedad, asociación o persona jurídica o persona natural o nombre del representante legal del consorcio o Unión Temporal proponente) domiciliado en (Domicilio de la persona firmante), identificado con (Documento de Identificación de la persona firmante. y lugar de expedición), quien obra en calidad de (Representante legal de la Sociedad, del Consorcio, de la Unión Temporal, o de la Asociación proponente, si se trata de persona jurídica, caso en el cual debe identificarse de manera completa dicha Sociedad, Consorcio, Unión Temporal, o Asociación, indicando instrumento de constitución y haciendo mención a su registro en la Cámara de Comercio del domicilio de la persona jurídica), que en adelante se denominará EL PROPONENTE, manifiesta(n) su voluntad de asumir, de manera unilateral, el presente pliego de condiciones, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: PRIMERO: Que el DISPENSARIO MEDICO ORIENTE, convocante adelanta un proceso de selección para la celebración de un contrato estatal, cuyo objeto es: _______________. SEGUNDO: Que es interés del proponente apoyar la acción del Estado colombiano, y de la entidad convocante para fortalecer la transparencia en los procesos de contratación, y la responsabilidad de rendir cuentas. TERCERO: Que siendo del interés del proponente participar en el presente proceso de selección aludido en el considerando primero precedente, se encuentra dispuesto a suministrar la información propia que resulte necesaria para promover o garantizar la transparencia del proceso, y en tal sentido suscribe el presente pacto unilateral anticorrupción, asumiendo los siguientes compromisos: 1. No ofrecer ni dar sobornos ni ninguna otra forma de halago a ningún funcionario público en relación con su propuesta, con el proceso de contratación, ni con la ejecución del contrato que pueda celebrarse como resultado de su propuesta. 2. No permitir que nadie, bien sea empleado de la compañía o un agente comisionista independiente, o un asesor o consultor lo haga en su nombre. 3. Denunciar o informar a la entidad convocante, cualquier solicitud que reciba de funcionarios de la entidad a cambio de favorecimientos de su propuesta o con el fin de perjudicar las propuestas de terceros. 4. Impartir instrucciones a todos sus empleados, agentes y asesores, y a cualesquiera otros representantes suyos, exigiéndoles el cumplimiento en todo momento de las leyes de la República de Colombia, especialmente de aquellas que rigen el presente proceso de contratación y la relación contractual que podría derivarse de ella, y les impondrá las obligaciones de: No ofrecer o pagar sobornos o cualquier halago a los funcionarios de la entidad convocante, ni a cualquier otro servidor público o privado que pueda influir en la adjudicación de la propuesta, bien sea directa o indirectamente, ni a terceras personas que por su influencia sobre funcionarios públicos, puedan influir sobre la aceptación de la propuesta; no ofrecer pagos o halagos a los funcionarios de la entidad convocante durante el desarrollo del contrato que se suscriba si llegase a ser aceptada su propuesta; y denunciar o informar cualquier solicitud que reciba de funcionarios de la entidad convocante a cambio de favorecimientos de su propuesta o con el fin de perjudicar las propuestas de terceros. 5. No efectuar acuerdos, o realizar actos o conductas que tengan por objeto o como efecto la colusión en el presente proceso de contratación. 6. Asumir a través de la suscripción del presente compromiso, las consecuencias previstas en la solicitud de oferta del proceso de contratación, si se verificare el incumplimiento de los compromisos anticorrupción. En el evento de conocerse casos especiales de corrupción en las Entidades del Estado, se debe reportar el hecho al Programa Presidencial “Lucha Contra la Corrupción” a través de alguno de los siguientes medios: los números telefónicos (1) 560 1095, (1) 565 76 49, (1) 562 41 28; vía fax al número (1) 565 86 71; la Línea Transparente del Programa, a los números: 9800-913 040 o (1) 286 48 10; correo electrónico, en la dirección: webmaster@anticorrupción.gov.co ; al sitio de denuncias del Programa, en la página web: www.anticorrupción.gov.co ; correspondencia o personalmente, en la dirección Carrera 8 No. 7-27, Bogotá, D.C. También puede reportar el hecho a la entidad convocante, lo anterior, sin perjuicio de denunciar el hecho ante las autoridades competentes.


mailto:webmaster@anticorrupción.gov.co

http://www.anticorrupción.gov.co/





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En constancia de lo anterior, y como manifestación de la aceptación de los compromisos unilaterales incorporados en el presente documento, se firma el mismo en la ciudad de (Ciudad donde se firma el presente documento) a los (Día del mes en letras y números, días del mes de del año). Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________

FORMULARIO N° 4 “Modelo de certificación de cumplimiento sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo”






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Yo ______________________________ identificado con cedula de ciudadanía No_____________ de

_______________ en calidad de Representante Legal de la empresa ___________________

________________________, con NIT __________________; certifico que actualmente nuestra

organización se encuentra en la adecuación, transición y aplicación del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, en cumplimiento a la normatividad establecida por el Ministerio del

Trabajo en el Decreto 1072 de 2015, Capítulo 6, “Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Trabajo” y en la Resolución No. 0312 de 2019, “Por la cual se definen los Estándares Mínimos del

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo”.

Nuestra empresa cumple con la asignación del responsable para el diseño e implementación del

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo con los requisitos establecidos en

la Resolución 0312 de 2019:

TABLA DE CLASIFICACIÓN DE EMPRESA POR NÚMERO DE TRABAJADORES

Marque con una X de acuerdo al número de trabajadores (independientemente de su forma de contratación o vinculación) y de acuerdo

a la clasificación del riesgo en la columna CLASIFICACIÓN (X)

NÚMERO DE TRABAJADORES

CLASIFICACIÓN

DEL RIESGO REQUISITOS RESPONSABLE SG-SST

CLASIFICACIÓN

(X)

Diez (10) o menos

trabajadores

I, II ó III

▪ Podrá ser realizado por un técnico en Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) o en alguna de sus áreas o por un tecnólogo en SST, profesional en SST y profesional con posgrado en SST.

▪ Debe contar con licencia vigente en SST. ▪ Acreditar mínimo un (1) año de experiencia certificada por las

empresas o entidades en las que laboró en el desarrollo de actividades de Seguridad y Salud en el Trabajo.

▪ Acredite la aprobación del curso de capacitación virtual de cincuenta (50) horas en SST.

NOTA: Las personas que solo cuentan con el curso virtual de cincuenta (50) horas en Seguridad y Salud en el Trabajo, están facultadas para administrar y ejecutar el Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo en las empresas de diez (10) o menos trabajadores clasificadas en riesgo I, II ó III, pero no pueden diseñar dicho sistema, en concordancia con lo señalado en la Resolución 4927 de 2016 del Ministerio del Trabajo.

Once (11) a cincuenta (50) trabajadores

I, II ó III

▪ Podrá ser realizado por un tecnólogo en SST o en alguna de sus áreas.

▪ Debe contar con licencia vigente en SST. ▪ Acreditar mínimo dos (2) años de experiencia certificada por las

empresas o entidades en las que laboró en el desarrollo de actividades de Seguridad y Salud en el Trabajo

▪ Debe contar con el curso de capacitación virtual de cincuenta (50) horas en SST.

Cincuenta (50) o menos

trabajadores

IV ó V

▪ Podrá ser realizado por un profesional en SST o profesional con posgrado en SST.

▪ Debe contar con licencia en SST vigente ▪ Debe contar con el curso de capacitación virtual de cincuenta (50)

horas en SST

Más de cincuenta (50) trabajadores

I, II, III, IV ó V

▪ Podrá ser realizado por un profesional en SST o profesional con posgrado en SST.

▪ Debe contar con licencia en SST vigente ▪ Debe contar con el curso de capacitación virtual de cincuenta (50)

horas en SST.

NOTA: Anexe a esta certificación los soportes documentales del responsable de SG-SST en su organización.






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Así mismo certifico que a la fecha nos encontramos en la fase de Seguimiento y plan de mejora, conforme a lo establecido en la Resolución 0312 de 2019, en su Artículo 25:

La Dirección General de Sanidad Militar dentro de sus políticas establece un cumplimiento en la Evaluación de los Estándares Mínimos de Seguridad y Salud en el Trabajo, igual o superior al 60% (Moderadamente Aceptable), de acuerdo a los criterios de valoración de la Resolución 0312 de 2019, Articulo 28.

RESOLUCIÓN 0312 DE 2019 Art. 28

CRITERIO VALORACIÓN

Puntaje obtenido menor al 60% CRITICO

Puntaje obtenido entre el 60% y el 85% MODERADAMENTE ACEPTABLE

Puntaje obtenido mayor o igual al 85% ACEPTABLE

Doy fe que a la fecha hemos evaluado y calificado los ítems - Tabla de Valores de los Estándares Mínimos contenidos en el Artículo 27 de la Resolución 0312 de 2019 de acuerdo al número de trabajadores de nuestra organización, con un porcentaje de cumplimiento del _______ %.

Teniendo en cuenta lo anterior en caso de requerirse estaremos dispuestos a recibir visita de verificación de cumplimiento del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, por parte del contratante.

La presente se firma a los _____ días del mes ____ del año 201__.

Firma Representante Legal

__________________________________________

Nombre Representante Legal Cedula de ciudadanía

NOTA: Partiendo del principio de la buena fe, lo certificado en este documento se asume como un hecho cierto y veraz; la rendición de información no comprobable mediante evidencia, se configura como falsedad en documento público.






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FORMULARIO N° 5

“Modelo de declaración de multas y sanciones”

FECHA Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad Referencia: Presentación de propuesta para el proceso de xxxxxxxx, No. XXX- DMORI-2021, convocada por el DISPENSARIO MEDICO ORIENTE

TIPO OBJET

O

No. CONTRAT

O

ENTIDAD

VR. CONTRAT

O EN PESOS ($)

TIPO FECH

A

Vr. MULTA

O SANCIÓ

N EN

PESOS

Vr. EN SMML

V

MULTA

SANCION

Declaro bajo la gravedad de juramento, comprometiendo mi responsabilidad personal y comprometiendo la responsabilidad institucional de las personas jurídicas que represento, que la información antes consignada es totalmente cierta, corresponde única y exclusivamente a la entidad que represento. Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________






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FORMULARIO N° 6

“Modelo de valoración de la propuesta económica” FECHA Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad Referencia: Presentación de propuesta económica para el proceso de xxxxxxxx, No. XXX- DMORI-2021, convocada por el DISPENSARIO MEDICO ORIENTE. GRUPO 1.

ITEM DESCRIPCIÓN MEDIDA O CANTIDAD

VALOR UNITARIO

IVA (CUANDOAPLIQUE)

VALOR UNITARIO + IVA

VALOR TOTAL

1 XXXXX UN

GRUPO 2.

ITEM DESCRIPCIÓN MEDIDA O CANTIDAD

VALOR UNITARIO

IVA (CUANDOAPLIQUE)

VALOR UNITARIO + IVA

VALOR TOTAL

1 XXXXX UN

La propuesta deberá ser presentada en forma detallada discriminando el valor del IVA (cuando aplique), en los lotes que desee ofertar. Los valores unitarios deberán estar determinados sin decimales y los valores totales deberán estar calculados con dos decimales, no realizar aproximaciones sobre estas casillas. NOTA 1º: Será requisito indispensable para la habilitación del oferente el diligenciamiento del cuadro anterior,

en aras de que se evalúe los valores ofertados. La oferta económica debe incluirse en formato PDF y Excel. NOTA 2º Los precios ofertados incluyen todos los costos directos e indirectos, como impuestos, tasas, sobretasas y demás. Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________






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FORMULARIO N° 7 “Modelo para datos básicos beneficiaros cuenta SIIF”

PROCESO DE CONTRATACIÓN DE XXXX CUANTÍA No. ____- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE-2021 DATOS BÁSICOS BENEFICIARIO CUENTA SIIF CIUDAD_______________________ FECHA ___________________ Me permito certificar la siguiente información con el objeto de ser incluida / terminada en el Sistema Integrado de Información Financiera SIIF. APERTURA _____ CANCELACIÓN_________ I. DATOS ENTIDAD INFORMANTE (Beneficiario)

Entidad ____________________________________________ NIT ____________________________ Beneficiario ________________________________________ C.C. ____________________________ Dirección _____________________________ Teléfono_________________ Fax__________________ Departamento _______________________ Ciudad______________ Municipio___________________ Denominación de la cuenta Corriente _______________________________________________ Ahorros ___________________________________________________________ II. DATOS DE LA ENTIDAD DE CRÉDITO: Entidad Financiera __________________________ Código _________________ Sucursal _________________ Código ________________Ciudad_____________ Dirección _______________Teléfono_____________ Fax______________ Número de la cuenta _____________________________ (Adjuntar original de la Certificación Bancaria) NOMBRE Y FIRMA BENEFICIARIO






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FORMULARIO N° 8 “Modelo de certificación de inhabilidades e incompatibilidades”

Fecha Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad PROCESO DE CONTRATACIÓN DE XXXXX No. XXX- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE-2021

XXXXXXXX, mayor de edad, identificada(o) con la cédula de ciudadanía N°xxxxxx expedida en xxxxx, en mi calidad de xxxxxx(Persona natural - Representante legal) de la xxxxxx (empresa), por medio del presente documento manifiesto no hallarme incursa (o) ni la Entidad que represento, en algunas de las causales de inhabilidad e incompatibilidad contenidas en los artículos 8 y 9 de la Ley 80 de 1993, y de igual manera estoy enterada(o) que de hallarme en algunas de dichas circunstancias, el convenio queda viciado de nulidad absoluta, según lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 44 de la Ley 80 de 1993. La presente Certificación se expide en xxxxxx a los xxx días del mes xxxx del año 2021. Atentamente, Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________






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FORMULARIO N° 9 “Modelo de certificación de pago de aportes seguridad social y parafiscales”

Fecha Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad PROCESO DE CONTRATACIÓN DE XXXXX No. XXX- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE-2021 El suscrito, certifica que _______________ (NOMBRE COMPLETO DEL PROPONENTE), se encuentra a paz y salvo con el Estado por concepto de aportes de sus empleados a los sistemas de salud, riesgos profesionales, pensiones y aportes a las Cajas de Compensación Familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje dentro de los seis (06) meses anteriores a la fecha de suscripción de la presente certificación, en los cuales se haya causado la obligación de efectuar dichos pagos; dando así cumplimiento con las normas legales estipuladas en el artículo 50 de la Ley 789 de 2002, Art. 1º de la Ley 828 de 2003 y del Art. 23 de la Ley 1150 de 2007. Atentamente. Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Fax: ______________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________






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FORMULARIO N° 10

“Modelo de carta para manifestar intención de limitar proceso a Mipymes” Fecha Apiay- Villavicencio (Meta) Señor OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad PROCESO DE CONTRATACIÓN DE XXXXX No. XXX- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE-2021 Yo (Nombre del contador o Revisor fiscal), identificado con cedula de ciudadanía No. XXXXXXXX, y con Tarjeta Profesional No. XXXXX de la junta Central de Contadores de Colombia, en mi condición de (Contador o revisor fiscal de (nombre del canal)), identificada con Nit XXXXXXX, debidamente inscrito en la cámara de Comercio de XXX, manifiesto que la compañía cumple con los requisitos establecidos en el artículo 2º de la ley 905 del 2 de agosto de 2004 y demás normas vigentes y aplicables sobre la materia. Declaro que la información suministrada corresponde a la realidad evidenciada en los documentos pertinentes que reposan en la Empresa. Clase de Empresa: (micro, pequeña,mediana empresa) Activo total de la Empresa (expresado en pesos $): $ XXXXXXXXX Activo total de la Empresa (expresado en smmlv): XXXXXX smmlv No. De Trabajadores Totales: XXXXXXXXX Dada en XXXXXXXX, los (xx) días del mes de xxxxxxxxxxxx de presente año. Cordialmente: Firma REPRESENTANTE LEGAL (Nombre del contador o Revisor fiscal) T.P.






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ANEXO 1 “Constancia de Cumplimiento especificaciones técnicas”

Fecha Apiay- Villavicencio (Meta) Señora OFICIAL GESTIÓN ADMINISTRATIVA DISPENSARIO MEDICO ORIENTE Ciudad PROCESO DE CONTRATACIÓN DE XXXXX SA 005- DISPENSARIO MEDICO ORIENTE-2021

XXXXXXXX, mayor de edad, identificada(o) con la cédula de ciudadanía N°xxxxxx expedida en xxxxx, en mi calidad de xxxxxx (Persona natural - Representante legal) de la xxxxxx (empresa), por medio del presente documento manifiesto que en caso de ser adjudicatario del presente proceso, cumpliré con las especificaciones técnicas descritas en los (0000) ítems del lote (1,2,3,4,5) (Dependiendo el número de lotes en los cuales pretenda participar). La presente constancia se expide en xxxxxx a los xxx días del mes xxxx del año 2021. Atentamente, Proponente: __________________________ Dirección: __________________ Teléfono: _____________ Representante Legal del proponente: _______________________ Dirección: _________________ Nombre del Representante Legal: _______ Documento de identificación: ________________________ E-mail: _____________________________________


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