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ron e R o amargoMaría Martin Arceo
rid Ortiz Juárezel Pérez Moguelica Rodríguez Aranda.
a
muscular y su interacción.
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LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR Y SU INTECCIÓN.
El musculo es el foco primario en la dimensión vertical, la zona neutral, la forma de
la arcada, la enfermedad oclusal, el dolor bucofacial e incluso el diseño de la
sonrisa. Si el músculo no es la consideración primera en planteamiento del
tratamiento para la prostodoncia, odontología restauradora, ortodoncia, implanteso cirugía maxilofacial, la previsibilidad de los resultados del tratamiento será
reducida a conjeturas. (1)
Para empezar a estudiar este complejo sistema, resulta básico mencionar
conceptos sobresalientes de los diferentes tejidos que lo conforman
Conocer el tejido conectivo en todas sus formas y el tejido óseo, es menester en el
estudio de la función muscular, y nos permite interpretar la fisiología y anatomía
del ser humano
El tejido conectivo es encontrado alrededor de todo el cuerpo humano, es el
responsable de mantener todo unido como un pegamento
Pensemos en la importancia del mismo, desde lo sencillo que sería imaginar las
fibras musculares sin el saco que constituye el tejido conectivo determinando su
forma, su organización, su vector de contracción, su tendón de anclaje al hueso y
su acción. Es decir, para el musculo, es el responsable de formar su envoltura o
fascia, a través del cual es transmitida la fuerza de acción muscular.
Cuando hay desgarros o acortamientos u otras irregularidades en este tejido
conectivo, la organización del musculo en el área inmediata se desorganiza. Hayalrededor de 600 de estos compartimientos musculares, cada uno de ellos
sistemáticamente ubicados bajo la condición del código genético. También es el
responsable de formar los tendones que conectan el musculo proveyendo un
sistema de anclaje.
Tejido muscular
Constituye el órgano primario del acuerpo humano, siendo el mayor consumidor
de energía.
El metabolismo necesita que el musculo incremente radicalmente su función de
trabajo, mientras que los otros órganos y sistemas, incrementen su labor solo en
un pequeño grado. En el cuerpo humano existen literalmente millones de células
musculares denominas miofibrillas. Estas células musculares hacen su trabajo a
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través del acortamiento de su longitud en reposo, mediante un procedimiento de
engarce entre las fibras de misiona y las fibras de actina.
La fascia (tejido conectivo) proveen un saco a los músculos, y los huesos proveen
la rigidez necesaria, luego los músculos son como un bulto que le dan al cuerpo la
forma. En suma los músculos proveen estabilidad a los huesos.
Son los ligamentos y los músculos, los que nos dan la postura a través de la
interacción del reflejo de los receptores ubicados en los husos musculares,
responsables de la excitación de la moto-neurona inferior; mientras que los
órganos de golgi ubicados en los tendones musculares manejan el reflejo
inhibitorio, manteniendo dentro de lo que se pretendería un tono basal que no sea
caro al metabolismo muscular. El balance entre estas dos funciones de ingreso del
sistema motor sensorial permiten mantener la estabilidad, la mayoría de nuestra
vida y nuestro esfuerzo de interactuar cotidianamente ellos nos mantienen en
movimiento e informando al resto del sistema nervioso instantáneamente lalongitud de nuestros músculos y la fuerza que sobre ellos es ejercida. La neurona
motor inferior es también regulada por la neurona motor superior. Siendo estas
ultimas muchas veces responsables de transmitir la motilidad fina.
El pensamiento antes del movimiento es originado en el lóbulo frontal. En estas
instancias existen contribuciones mecánicas y emocionales.
El reclutamiento muscular no existiría sin el sistema nervioso. La unidad motora
cuyo pasaje final es el sistema motor alfa, para salir a la placa ubicada en la fibra
muscular. Cientos y aun miles de conexiones interneuronales convergen sobre laneurona motora. Hay en casa segmento medular interconexiones que conducen
potencialmente excitatorios e inhibitorios.
El estiramiento de los receptores de los husos musculares y el balance excitatorio
proviene de la moto-neurona inferior, son responsables de la contracción, mientras
que los órganos Golgi ubicados en los tendones musculares, son responsables de
los reflejos inhibitorios.(2)
La investigación acerca de las funciones y disfunciones de la musculatura
masticatoria ha clarificado mucho nuestro pensamiento clínico. Los estudios EMG
(electromiograficos) sofisticados han ampliado nuestro conocimiento desde la
actividad general del músculo por completo hasta la función de las unidades
motoras simples dentro de las diversas secciones de los músculos individuales.
Estos estudios esmerados del músculo han sido realzados adicionalmente para
ampliar el conocimiento de los macanorreceptores dentro de los ligamentos
periodontales y las unidades sensoriales odontoblásticas aún más sensibles
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dentro de los dientes. Es que la comunicación entre los dientes y la musculatura
es mucho más intensa en su sensibilidad. (1)
Receptores de la ATMSegún Annunciato, estos receptores fueron estudiados por dos norteamericanos,
Greenfield y wyke y por ello se llaman receptores GW o tan solo receptores G
Estos fueron prolijamente clasificados por investigadores en I, II, III y IV por su
distinto papel de acción. Sus umbrales, es decir, el límite por debajo del cual no le
llega el estímulo a la célula nerviosa, también difieren y lo interesante es que
poseen una capacidad de adaptación.
El receptor GW I tiene un umbral de excitabilidad bajo y su adaptación lenta, es
decir, tiene que recibir un estímulo durante mucho tiempo para poder adaptarse ysu papel es muy importante porque informa al sistema nervioso sobre la posición
de la mandíbula
El receptor GW II tiene un umbral de excitabilidad bajo, es decir, se dispara con
mucha facilidad y se adapta con una velocidad rápida además tiene el papel de
informar sobre la velocidad y la dirección sobre los movimientos de la mandíbula.
El receptor GW I es estático, y el GW II es dinámico.
E receptor GW III tiene un umbral de excitabilidad alto, ósea que tiene que existir
un estímulo muy elevado para que reaccione y cuando lo hace se adaptafácilmente al estímulo. Su papel es de protección de los músculos elevadores y
contrae los depresores.
El GW IV tiene un umbral de excitabilidad alta. Su papel es informar sobre el
dolor. Precisa bastante estímulo para superar su umbral y su adaptación es lenta.
Esta característica es lo que hace que los pacientes se quejen menos del dolor de
ATM y más dolor de cabeza. Estas se relacionan con el V par trigémino que desde
el punto de vista sensitivo, inerva la ATM y también la dura madre el SNC
decodifica el dolor de ATM, por error, como dolor de cabeza, es lo que se conoce
como dolor proyectado y tiene que ver, con el umbral de excitabilidad alta del GWIV y la confusión en el mensaje. (2)
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Función muscular coordinada durante la apertura de la mandíbula.
La función muscular coordinada se refiere a la relajación oportuna de un músculo
o de un grupo de músculos mientras ocurre la contracción de los músculos
antagónicos. Durante la apertura de la mandíbula, los músculos depresores se
contraen mientras que los elevadores liberan su contracción. El músculopterigoideo lateral inferior se contrae durante la apertura.
Función muscular coordinada durante el cierre de la mandíbula.
Durante el cierre de la mandíbula, los músculos elevadores se contraen mientras
que los depresores liberan la contracción. Durante el cierre el músculo pterigoideo
lateral inferior libera su contracción y es pasivo. En ausencia de interferencias
oclusales deflectivas, permanece pasivo incluso durante el apretamiento firme.
Función muscular coordinada en la máxima intercuspidación.
La relajación del músculo pterigoideo lateral inferior durante la contracción del
músculo elevador es la meta de la armonía oclusal. Esta función muscular
coordinada solamente es posible si el complejo cóndilo-disco puede asentarse
completamente en sus fosas respectivas durante el cierre en la máxima
intercuspidación. El vientre superior del músculo pterigoideo lateral está activo
para sostener el disco alineado con el contacto contra la vertiente posterior de la
eminencia.
Desarmonía entre la oclusión y la ATM
Si los cóndilos se deben desplazar desde la relación céntrica para alcanzar la
máxima intercuspidación, el músculo pterigoideo lateral inferior debe contraerse
para mover la mandíbula a la posición de la máxima intercuspidación. Los cóndilos
deben bajar mientras se hala hacia adelante. Lo que parece ser una relación
oclusal ideal clase I es en realidad una causa de la incoordinación del músculo conpotencial para la enfermedad oclusal, dolor muscular o transtornos en las
estructuras intracapsulares de la ATM.
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Función muscular incoordinado
Si las ATM deben desplazarse para alcanzar la máxima intercuspidación, los
músculos pterigoideos laterales inferiores deben contraerse activamente para
sostener los cóndilos en una vertiente resbaladiza en posición directa a la
contracción de todos los músculos elevadores cada vez que los dientes entren encontacto máximo. El efecto de tener que desplazar los cóndilos para hacer que los
dientes encajen se dirige siempre hacia el músculo. Los estudios EMG han
demostrado que la hiperactividad y la incoordinación del músculo son el resultado
de esta desarmonía oclusal. Las interferencias oclusales que requieren el
desplazamiento de las ATM para alcanzar la máxima intercuspidación de los
dientes pueden causar la incoordinación de toda la neuromusculatura masticatoria.
Esto se llama dolor oclusomuscular. Es una de los trastornos más comunes del
sistema masticatorio y es la cuas de la mayoría de los llamados dolores por TTM.
Es también una de las causas corregibles más previsibles para el dolor del
sistema masticatorio. El equilibrio oclusal no es con frecuencia la opción de
tratamiento, pero solamente después de un diagnóstico y de una determinación
cuidadosa es cuando el equilibrio es la mejor opción entre las cinco alternativas de
tratamiento.
Respuesta muscular a la interferencia oclusal.
Cuando una interferencia oclusal como una restauración alta es introducida en una
boca confortable, provoca típicamente una respuesta de hiperactividad ycontracción incoordinada en todos los músculos que son impedidos de su
funcionamiento en un patrón coordinado de contracción versus relajación de los
músculos opuestos. Es también común para el diente que interfiere hacerse
sensible y doloroso. Debido a la hiperactividad prolongada de los músculos
temporales, la tensión de la cefalea en esa región ocurre a menudo en
combinación con dolor en los músculos maseteros y en el complejo de
lospterigoideos.
La colocación de un simple dispositivo interoclusal plano en los dientes
anteriores separa los dientes posteriores y permite que las ATM se sitúencompletamente en la relación céntrica. Esto permite que los músculos pterigoideos
laterales liberen la contracción y resulta en un retorno a la función muscular
coordinada. La remisión de todos síntomas es casi inmediato a menos que haya
un trastorno estructural intracapsular. Es también una indicación que la misma
remisión puede ser lograda por la corrección directa de las interferencias
oclusales.
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Respuesta muscular a la desoclusión posterior
La comparación de la hiperactividad muscular versus la coordinación equilibrada
es fácilmente demostrada por lo que sucede dentro del complejo de los músculos
masticatorios cuando los dientes posteriores se separan durante las excursiones
protrusivas y laterales de la mandíbula.
En el momento de la separación de los dientes posteriores, casi todos los
músculos elevadores se relajan. Esto tiene tres efectos beneficiosos:
1) Reduce considerablemente las fuerzas horizontales sobre los dientes
anteriores, que son los únicos dientes que están en contacto durante las
excursiones.
2) Reduce las fuerzas de cargas compresivas sobre las ATM.
3) Hace imposible sobrecargar o descargar los dientes posteriores, incluso siel paciente es bruxómano.
Términos importantes para entender su relación con el músculo.
Fulcro: el punto de presión de soporte en cual una palanca rota.
Debido a que toda la fuerza ascendente esta aplicada detrás de los dientes, entre
el fulcro y los dientes, el fulcro esta siempre bajo presión cuando los músculos
elevadores se contraen. Hecho muy importante ya que afecta las ATM y losdientes.
Fuerza: esfuerzo de capacidad que inicia o detiene el movimiento. Puede dar lugar
a la compresión o tensión.
Carga: la presión que una estructura lleva a partir de una fuerza compresiva.
Tensión: una fuerza que hala contra la resistencia.
Distensión: distorsión o cambio en la forma como resultado de la fuerza
compresiva o tensiva.
La incoordinación muscular como factor causal de los desarreglos del disco.
En una ATM sana e intacta, el disco no esta solamente autocentrado, su ligamento
posterior es una banda de fibras colágenas ineslásticas que asegura el disco a la
parte posterior del cóndilo de modo que no pueda desplazarse anteriormente. El
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disco también se une a los polos medial y lateral del cóndilo. La actividad del
músculo incoordinado hala el disco hacia adelante mientras que los músculos
elevadores traccionan el cóndilo hacia arriba y atrás, aplicando fuerza tensiva al
ligamento posterior del disco.
Esta fuerza tensiva es especial para causar el desplazamiento del disco porque esimposible desplazar el disco si sus ligamentos están intactos. Una de tres cosas
que debe ocurrir para permitir que el disco se desplace.
1) El ligamento debe estar estirado.
2) El ligamento debe estar desgarrado.
3) La inserción del ligamento debe haber migrado.
Para que ocurra cualquiera de estas deformaciones (distensión), debe haber una
fuerza tensiva que hala el disco hacia adelante mientras que el cóndilo estraccionado o se contiene en resistencia. La única fuente de la fuerza tensiva en el
disco es el músculo pterigoideo lateral superior. Incluso si el cóndilo está
condicionado por un trauma a la mandíbula, el ligamento no puede ser estirado a
menos que la fuerza deslizante a través del cóndilo sea resistida por el impulso
progresivo del músculo que lo une al disco.
Si se estudia la estructura y la disposición de la articulación temporomandibular,
llega a ser evidente que la articulación debe de ser capaz de rotar libremente y
resistir la presión suficientemente fuerte con absoluta comodidad si todas las
partes están sanas y en alineación correcta. Esto es porque todas las áreas desoporte son reforzadas para la resistencia y reciben todas las presiones
funcionales sobre las superficies avasculares no inervadas. Pero esto ocure
solamente si todas las partes pasivas están en equilibrio con las fuerzas activas de
la musculatura. Por lo general siempre que se encuentra malestar o disfunción,
también se encontrara incoordinación muscular. Puesto que la incoordinación
muscular puede iniciar fácilmente una reacción en cadena de deformación
estructura, es necesario determinar si la incoordinación del músculo es la causa o
el resultado de la mala relación estructura. Es una rareza encontrar la
incoordinación del músculo masticatorio sin una desarmonía estructural definida
como el activador que desencadena la hiperactividad e incoordinación del
músculo, regresándole su función y conford normales al eliminar o corregir esa
desarmonía.
Los músculos masticatorios
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Se dividen en músculos posicionadores y elevadores. Los músculos
posicionadores son responsables de los movimientos horizontales de la mandíbula
desde la relación céntrica. Los músculos pterigoideos laterales inferiores llevan los
cóndilos hacia abajo y adelante y los músculos elevadores halan la mandíbula
hacia atrás y arriba. El músculo pterigoideo lateral superior es el responsable de
mantener el disco correctamente alineado con el cóndilo durante la función.
Los músculos elevadores están todos situados distal a los dientes de modo que
elevan los cóndilos y los sostienen firmemente contra la eminencia durante la
rotación de la mandíbula. El masetero el pterigoideo interno y la mayor parte del
músculo temporal son responsables de la elevación.
En la posición normal dereposo de la mandíbula, los músculos elevadores y sus
antagónicos músculos depresores están en un estado de reposo de contracción
postural. La mandíbula es balanceada entre ellos. La apertura de la mandíbula
desde la posición de contracción depresores y la simultánea relajación de losmúsculos elevadores. A medida que la mandíbula continua abriéndose, el
ligamento temporomandibular alcanza la restricción de su longitud en el cuello del
cóndilo para parar su rotación pura del eje del cóndilo. En este punto, el cóndilo
debe trasladarse hacia adelante. Como el vientre inferior del músculo pterigoideo
lateral se contrae, este lleva el cóndilo hacia delante bajo la eminencia convexa y
el disco es halado junto con el cóndilo. Como el complejo cóndilo-disco se mueve
bajo la vertiente y sobre la cresta de la eminencia, las fibras elásticas detrás del
disco mantienen la tensión sobre él para rotarlo sobre la cabeza del cóndilo de
modo que el disco se mantenga en línea con la dirección de la fuerza. Parra
permitir que las fibras elásticas retrodiscales roten el disco contra la cabeza del
cóndilo, el músculo unido a la parte frontal del disco debe liberar su contracción y
así el vientre superior del pterigoideo lateral está en una relajación controlada
sobre los movimientos de apertura o protrusivo de la mandíbula.
El estrato superior de la zona bilaminar es responsable de la posición del disco en
los movimientos protrusivos. El estrato inferior está unido al cóndilo, para que el
disco rote posteriormente, la tensión se reduce en esas fibras. El aumento de la
tensión en el estrato superior ocurre mientras el cóndilo se mueve hacia adelante.
A medida que la mandíbula inicia su cierre, las fibras medias y posteriores delmúsculo temporal se contraen para halar la mandíbula hacia atrás mientras el
pterigoideo lateral inferior relaja su acción protusiva. Los músculos depresores
también se relajan conforme los músculos elevadores comienzan su contracción.
La contracción combinada de los músculos elevadores hala el cóndilo por encima
de la vertiente lubricada hasta que es detenida por el soporte del polo medial. La
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contracción del músculo dirigida hacia delante sostiene el cóndilo contra la
eminencia.
El disco, estando firmemente unido a los polos del cóndilo, es elevado por la
vertiente con el cóndilo, durante ese movimiento debe ser rotado posteriormente
desde la cabeza del cóndilo hasta la relación más anterior; así sobre el cierre, elpterigoideo superior se activa para contrarrestar la acción de las fibras la tracción
de las fibras elásticas retrodiscales y, por la contracción controlada, sostiene el
disco de modo que sea rotado hacia el frente del cóndilo mientras se mueve con el
respaldo de la vertiente.
Importancia de la armonía oclusal
La función ideal de la mandíbula resulta de la interrelación armoniosa de todos los
músculos que mueven la mandíbula. El músculo se fatiga si no se le permite
descansar. El músculo no debe ser forzado en activad prolongada sin oportunidad
para el reposo. Cuando los dientes son adicionados al sistema estomatognático,
pueden ejercer una influencia única en el interbalance total del sistema, porque si
la intercuspidación de los dientes no está en armonía con el equilibrio articulación-
ligamentos-músculos, un papel protector tedios y estresante es forzado sobre los
músculos. Cuando los músculos elevan la mandíbula en ausencia de cualquier
interferencia de desviación, los músculos de cierre traccionan el complejo cóndilo-
disco hacia arriba hasta ser detenido por el hueso en el polo medial. Si las
vertientes del diente interfieren con esta posición más alta, el músculo pterigoideolateral es forzado a posicionar la mandíbula para acomodar a los dientes. La
mandíbula se realinea así para permitir la intercuspidación de los dientes, aun
cuando al hacer esto los músculos pterigoideos laterales deben hacerse de la
función de apoyo asignada normalmente al hueso.
Los músculos pterigoideos laterales son capaces de sostener los cóndilos durante
la función protrusiva, pero en presencia de una interferencia oclusal nunca pueden
ser liberados de esta función sin dejar tensados a los dientes desalineados.
El mecanismo que fuerza esta acción prolongada sobre los músculos pterigoideos
laterales es el sistema reflejo protector sumamente sensible que protege los
dientes y sus estructuras de soporte contra la tensión excesiva. Las terminaciones
nerviosas mecanorreceptoras dispersas a través de los ligamentos periodontales
son sensibles a las presiones mínimas uniformes en cada diente. El sistema
mecanorreceptor está diseñado como un guante de receptores periodontales
capaces de evaluar la dirección e intensidad de las tensiones en los dientes y
diseñado para programar los músculos pterigiodeos laterales para posicionar la
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mandibula de modo que los músculos elevadores puedan cerrarse directamente
en contacto oclusal máximo. Si las interferencias dentarias causan el movimiento a
la izquierda de la mandíbula, el pterigoideo lateral derecho debe contraerse para
llevar ese cóndilo hacia delnate. La contracción del pterigoideo izquierdo muévela
mandíbula hacia la derecha. La contracción de ambos pterigoideos mueve la
mandíbula hacia delante. Hay variaciones ilimitadas en la coordinación y grado de
contracción del músculo para posicionar exactamente la mandíbula para la
máxima intercuspidación de los dientes, pero los músculos pterigoideos laterales
siempre están implicados en cualquier desviación de la relación céntrica. Está
relación única entre los pterigoidos laterales y los mecanorreceptores
periodontales es tan definida que incluso tiene primacía sobre la tendencia normal
del músculo a descansar cuanndo se fatiga. Los músculos no pueden relajar la
contracción protectora de apoyo mientras la interferencia oclusal este presente.
El patrón de desviación se refuerza cada vez que el contacto ocurre y se conserva
en el banco de memoria del cerebro para que la relación muscular y el cierre
desviado de la mandíbula lleguen a ser automáticos. Una faceta importante de la
memoria de los macanorreceptores, es que se desvanece rápidamente si el
refuerzo continuo del patrón cesa. La eliminación de los contactos que interfieren
permite un retorno casi inmediato a la función normal del músculo. El patrón de
desviación es olvidado tan pronto como no sea necesario a largo plazo.
Una musculatura incoordinada raramente existe sin causar cierta forma de cambio
estructural adaptativo. (1)
Para todos los trastornos relacionados con la función de los músculos
masticatorios, hoy día se ha logrado grandes avances por lo que cabe mencionar
los siguientes temas.
Tratamiento para pacientes con dolor orofacial enfoque neuromuscular.
Desde hace 50 años la Odontología Neuromuscular creada por el Dr. Bernard
Jankelson, nos brinda nuevos enfoques en el diagnóstico y tratamiento de
pacientes con dolor crónico provocado por disfunciones cráneo-mandibulares.La
incorporación de la instrumentación bioeléctrica a través de la electromiografía
(EMG), la kinesiografía y la electrosonografía a la clínica odontológica nos permite
arribar a un diagnóstico de certeza, mediante registros del estado muscular, la
cinemática mandibular y los ruidos articulares. Estos procedimientos resultan
apropiados en el seguimiento del tratamiento, ya que de manera objetiva
proporcionan los datos necesarios para el control durante la evolución del mismo.
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La rama de la odontología, conocida como Odontología Neuromuscular creada por
el Dr. Bernard Jankelson, ha aportado elementos que nos permite diagnosticar y
tratar el dolor miofacial cráneo-cervical, que es una de las causas más frecuentes
de enfermedad y dolor en la región mencionada, mediante el empleo de placas de
reposicionamiento mandibular u ortosis que permiten interferir en los mecanismos
disparadores del dolor músculo-esqueletal neutralizándolos progresivamente.
A través de estos nuevos enfoques se mejora notablemente el tratamiento
sintomático del dolor, mediante un adecuado funcionamiento de la musculatura
afectada. La reactivación circulatoria, que remueve el ácido láctico y resuelve la
isquemia derivada de la contracción muscular sostenida, produce tanto una
remisión del dolor como una mejora en la capacidad de contracción muscular.
Para su mejor tratamiento integral de los desórdenes del sistema estomatognático
debería involucrar la participación tanto del odontólogo como de un equipo
interdisciplinario capacitado en la comprensión de la fisiopatología neuromuscular.
En la actualidad existen diversos estudios que nos permiten evaluar
exhaustivamente la actividad de los músculos que conforman el aparato
masticatorio, uno de ellos consiste en la valoración bioeléctrica de los músculos
mediante la electromiografía de superficie (SEMG) utilizada desde hace algunos
años como un importante instrumento para el diagnóstico de los desórdenes
témporo-mandibulares.
Función neuromuscular y su interacción
Es de relevancia mencionar que la fatiga muscular es uno de los factores
causantes de dolor facial, e implica una serie de modificaciones bioquímicas y
fisiológicas que puede detectarse, tanto a nivel periférico (mediante electrodos de
superficie) como a nivel central (en el SNC, mediante electroencefalografía).
La SEMG puede utilizarse para monitorear, por medio de una técnica no invasiva,
el tiempo que cursa este proceso de disfunción y facilitar la valoración grupal o
individual de los músculos mandibulares siguiendo protocolos estandarizados de
diagnóstico y tratamiento.
Los desórdenes músculo-esqueletales que comprometen a la tríada
estomatognática, ATM, oclusión y componente neuromuscular, no solo involucra a
factores mecánicos, sino también psicológicos (incluidos los trastornos) y sociales.
(3)