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Fundación DAICIM Cirugía Percutánea y COVID-19 INDICE

1. ADVERTENCIA 2

2. RECOMENDACIONES GENERALES 3

a. Prácticas de prevención y control de infecciones 3 b. Vestimenta y prevención 4 c. Medidas de control 5 d. Cambios de manejo 5 e. Segmentación del personal 7 f. Comunicación 7 g. Test a los pacientes antes de una cirugía percutánea. 8

3. RECOMENDACIONES EN PARTICULAR 10

a. Gastrostomía percutánea 10 b. Traqueostomía percutánea 16 c. Colecistostomía 21 d. Nefrostomía 27 e. Biopsia percutánea 33 f. Ablación tumoral percutánea 39 g. Drenajes percutáneos 45

4. AUTORES. FUNDACION DAICIM 50

1. ADVERTENCIA:

La siguiente información tiene por objeto proporcionar ayuda adicional para hacer frente al Covid 19 en relación a la práctica de la Cirugía Percutánea. Proviene de la experiencia adquirida a nivel global, desde los primeros afectados por la pandemia. Estos NO son datos basados en evidencia, ya que no hubo tiempo de probar su validez con fundamentos científicos. Es sólo un intento de ofrecer algunos consejos prácticos, según nuestros conocimientos actuales.

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2. RECOMENDACIONES GENERALES: PRÁCTICAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES a). Asegurarse de que todos los miembros del equipo de Cirugía Percutánea (incluidos médicos, enfermeros, técnicos, intrumentadores quirúrgicos y personal de limpieza) estén informados y se ajusten a las medidas del Comité de Infecciones (CI) de su institución.

i. Higiene de las manos ii. Cómo ponerse y quitarse correctamente el equipo de protección personal (EPP) iii. Evolución de las medidas que se adopten en relación al nivel de número de pacientes internados y situación regional de infecciones por Covid-19. Las definiciones y recomendaciones son dinámicas y pueden variar según la situación epidemiológica. (Gráfico 1)

b). Diferentes instituciones pueden tener diferentes umbrales en las definiciones de los casos, ya que éstas están muy influenciadas por el grado de propagación viral de la comunidad. Es mejor usar la definición de caso y sospecha ya desarrollada por la autoridad sanitaria local para asegurar la alineación con el resto de la institución. (ver Gráfico1). https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso. Gráfico 1. Fases de Alerta durante la Pandemia de Covid-19 en la Institución (AEC)

c). Los pacientes sospechosos de COVID-19 son tratados de la misma manera que los casos conocidos o confirmados de COVID-19. d). Familiarícese con las recomendaciones del CI de su institución en cuanto a los requisitos del EPP para los diferentes entornos clínicos, incluyendo las recorridas de sala, las consultas clínicas y los procedimientos tanto en quirófano, hemodinamia o tomografía.

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VESTIMENTA Y PREVENCIÓN a). La recomendación de EPP para la realización de procedimientos de Cirugía Percutánea en pacientes conocidos de COVID-19 y en pacientes sospechosos de COVID-19 son:

• gorro quirúrgico, • mascarilla N95 + mascarilla quirúrgica, • protección ocular (protector facial y/o gafas), • bata de manga larga hemorepelente, • guantes, • botas quirúrgicas. (Gráfico 2)

Para los procedimientos con eventual generación de aerosoles (AGP), se podría recomendar el purificador de aire motorizado (PAPR). En general no disponible en nuestro medio. b). Los siguientes procedimientos se consideran procedimientos de Cirugía Percutánea con potencial generación de aerosoles (AGP):

i. Creación/inserción de traqueostomía ii. Inserción de sonda de gastrostomía iii. Stent esofágico, Gástrico o Duodenal iv. Biopsia Pleural o Pulmonar. Drenaje de neumotorax o colección pleural (Estos procedimientos en sí no son AGP pero podrían condicionar tos) v. Cualquier otro procedimiento por vía nasal u oral

c). Para los pacientes sin factores de riesgo de COVID-19, se utiliza una mascarilla quirúrgica y protección ocular. Para el resto de los pacientes se recomienda la mascarilla N95, protección ocular y todo el EPP. Los pacientes con eventual AGP deben tratarse como si fuesen COVID-19 positivos si el hospital esta en Fase 2 o más. (ver Gráfico 1). d). Todos los pacientes con COVID-19 conocidos, los pacientes con sospecha de COVID-19, los pacientes con síntomas de IRA y todos los pacientes inmunocomprometidos - oncológicos avanzados deben llevar mascarillas quirúrgicas en todo momento si es posible.

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Gráfico 2. Equipo de protección general. (GCBA).

MEDIDAS DE CONTROL a). Los proveedores y especialistas en aplicaciones que vienen a apoyar un caso clínico deben ser restringidos, ya que este personal puede abarcar varias instituciones y viajar con regularidad, aumentando su posibilidad de positividad. b). Los procedimientos se deben realizar con el menor personal posible. CAMBIOS DE MANEJO a). El aumento de las medidas de EPP consume tiempo y trabajo intensivo. La carga de trabajo debe ser reducida para liberar tiempo para implementar estas medidas adecuadamente.

b). Los procedimientos no prioritarios se aplazan de 1 a 3 meses (por ejemplo, dilataciones biliares, recambio de catéteres o botones, etc.) para reducir la carga de trabajo.

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c). Se consideran procedimientos prioritarios, entre otros: • Drenaje de colecciones • Drenaje de vía biliar • Ostomías de alimentación • Nefrostomías • Colecistostomías

d). Los procedimientos relacionados con el cáncer, incluidas las biopsias, deberían continuar en la medida de lo posible, aunque el tiempo de espera podría tener que ajustarse. e). Es aconsejable asignar a médicos experimentados para realizar las prácticas, optimizando la planificación de los procedimientos en función de las necesidades clínicas y la capacidad operacional. f). En pacientes con COVID-19 positivo o con sospecha, es aconsejable aplazar el procedimiento, salvo que sea estrictamente necesario. g). En casos confirmados o con sospecha de COVID-19, debiera tratar de evitarse la anestesia general con intubación traqueal. h) Los cirujanos y técnicos deben estar fuera del quirófano cuando el anestesiólogo se encuentra en la etapa de intubación y extubación del paciente, en forma independiente del grado de sospecha de infección viral. También se recominenda permancer fuera del quirófano aproximadamente 10 minutos despúes de cada una de éstas etapas. i). En el caso de los pacientes con COVID-19 en terapia intensiva, se intentará realizar la cirugía percutánea en la cama del paciente, en la misma sala de aislamiento siempre que el procedimiento puede realizarse bajo guía de ultrasonido (por ejemplo, inserciones de drenajes pleurales o ascíticos, inserciones de PICC o catéteres venosos centrales, colecistostomías, drenajes de abscesos, traqueostomía). Evitando así el traslado del paciente fuera del aislamiento. Si el procedimiento requiere una guía fluoroscópica además de la guía por ultrasonido, es aconsejable realizar el procedimiento en una sala de operaciones utilizando un brazo C móvil (por ejemplo, nefrostomía percutánea o drenaje biliar percutáneo). Dejando la sala de Hemodinamia y Angiografia para casos especiales. En caso de necesitar la guia tomográfica, se movilizará al paciente hasta tomografia con los recaudos de movimientos de pacientes con COVID-19 que tenga la institución.

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SEGMENTACIÓN DEL PERSONAL a). La segmentación del personal en equipos funcionales más pequeños es una estrategia clave para evitar que todo el servicio se vea diezmado debido a la infección de COVID-19 o a la cuarentena. b). Los equipos no deben reunirse en el trabajo y cumplir las reglas generales de distanciamiento social para reducir el riesgo de transmisión. Las discusiones de pacientes, ateneos y demás actividades asistenciales/académicas deben realizarse virtualmente utilizando videoconferencias. c). El distanciamiento social sigue siendo la opción más efectiva. d). En el caso de los equipos de Cirugía Percutánea con mayor número de profesionales y que que cubren múltiples instituciones, deben tener en lo posible una programación de los movimientos del personal entre los sitios para evitar la transmisión entre Centros de Salud. COMUNICACIÓN a). Deben registrarse los nombres y la designación de todo el personal que participe en cada procedimiento. Las listas de personal deben actualizarse diariamente y archivarse. Esto es para facilitar el rastreo de contactos en caso de que un paciente o miembro del personal sea diagnosticado con COVID-19. b). La rápida difusión de información precisa y veraz es fundamental, ya que la situación puede ser fluida y las medidas de prevención de infecciones pueden cambiar en un corto plazo. c). El intercambio oportuno, transparente y preciso de información en una epidemia en evolución ayuda a aliviar la ansiedad y reducir la confusión. Es importante que se mantenga al personal actualizado con las últimas medidas de prevención de infecciones y las directivas institucionales. d). El personal puede estar preocupado por su seguridad personal y familiar, en particular en lo que respecta a la transmisión a miembros vulnerables de la familia. Pueden negarse a participar en los procedimientos que implican a los pacientes de COVID-19 o exigir el uso rutinario de "EPP excesivo" más allá de las recomendaciones institucionales. Por otra parte, puede haber personal que parezca excesivamente despreocupado por el riesgo y que no cumpla plenamente las precauciones recomendadas, exponiéndose así mismo y a sus compañeros de trabajo. Es necesario por ello, mantener una fluida comunicación entre todo el grupo de trabajo y con el CI, para aclarar las dudas, localizar los problemas y contener al equipo.

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e). Es importante destacar a nivel institucional que el equipo de Cirugía Percutánea, como todo personal quirúrgico, tiene prioridad para el EPP. TEST A LOS PACIENTES ANTES DE UNA CIRUGÍA PERCUTÁNEA a). Sería recomendable la determinación de Test (en especial PCR) en todos los pacientes antes de un procedimiento, dependiendo de la disponibilidad en el medio. (Gráfico 3) Gráfico 3. Test y momentos de detección. (AEC)

b). Ante un paciente con síntomas o que tuvo contacto con una persona con COVID-19 esta indicada la realización de PCR antes de la realización de un procedimiento. En forma programada lo ideal es realizarlo no más allá de 48 horas antes de la cirugía percutánea. En la urgencia se intentará tambíen realizar PCR. (dependerá del tiempo en enviar la muestra y la demora para tener el resultado en el laboratorio. Esto nunca será menor a 4 horas). “La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia”, por lo que ante un PCR negativo y sospecha clínica, se sugiere una tomografía de Torax. Se recomienda tener actualizada la definición de contacto, paciente con sospecha y caso clínico en esta pandemia de COVID-19 que emane de la autoridad sanitaria nacional. c). La combinación de PCR con control de Inmunoglobulinas disminuye la tasa de falsos negativos. (Gráfico 4).

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Gráfico 4. Interpretación de los test. (AEC)

Fuentes consultadas: SIR CIRSE Asociación Española de Cirujanos EAES SAGES Ministerio de Salud de la Nación https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso Fundacion DAICIM www.fundaciondaicim.com.ar

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3. RECOMENDACIONES EN PARTICULAR: GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA (GP) La pandemia de COVID-19 es un desafío con constantes amenazas sin precedentes y nuevos retos para los pacientes y los sistemas de salud en todo el mundo. Las complicaciones multisistémicas, pero primordialmente las pulmonares han requerido de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes con peores resultados son los sujetos inmunodeprimidos como los adultos mayores, pacientes desnutridos o con múltiples comorbilidades, lo que prolonga su estancia en UCI y empeora o causa directamente desnutrición, por lo que muchos de estos pacientes ameritaran en un tiempo prudente una Ostomía de Alimentación; sin dejar de lado todos aquellos pacientes que presentan otras patologías y que sin tener COVID-19 necesitan de la misma como parte fundamental de su tratamiento y subsistencia.1

Los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, incluidas las gastrostomías por este medio, están considerados dentro de los procedimientos de alto riesgo por la alta aerosolización que producen y porque se ha determinado la presencia de virus a nivel intestinal2, por lo que siempre que sea posible, en pacientes que se consideran en alto riesgo o que se sabe que son positivos para el COVID-19 los procedimientos por endoscopía deben realizarse solo si es médicamente indicado y urgente; e idealmente si está disponible, una sala con presión negativa. Aún con estas consideraciones las Gastrostomías están consideradas como procedimientos de ALTA prioridad para los pacientes

Por ello, la Gastrostomía Radiológica Percutánea es una opción adecuada para disminuir el riesgo de aerosolización, porque disminuye la manipulación de la vía digestiva al no tener la necesidad de usar endoscopio y disminuir así los múltiples ingresos para realizar el procedimiento por este medio. 1. Naja, F., & Hamadeh, R. (2020). Nutrition amid the COVID-19 pandemic : a multi-level framework for action. European Journal

of Clinical Nutrition. https://doi.org/10.1038/s41430-020-0634-3

2. Zhang, H., Li, H.-B., Lyu, J.-R., Lei, X.-M., Li, W., Wu, G., … Dai, Z.-M. (2020). Specific ACE2 Expression in Small Intestinal Enterocytes may Cause Gastrointestinal Symptoms and Injury after 2019-nCoV Infection. International Journal of Infectious Diseases : IJID : Official Publication of the International Society for Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.04.027

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PLANIFICACIÓN (GP) Días previos al procedimiento

EPP Revise las sugerencias de la Fundación DAICIM.

Sitio

Idealmente en sala quirúrgica con presión negativa. Puertas cerradas durante el procedimiento. Considere apagar el flujo laminar (si está presente). Antecámara o sala de anestesia (para ponerse / quitarse y para mantener el corredor limpio).

Paciente

Las gastrostomías son procedimientos considerados de prioridad, la indicación médica de la misma será valorada por el personal de salud.

Equipo

Prepare previamente el set de gastrostomía, idealmente el set debe incluir todo el material a utilizar en el procedimiento como agujas, guías, dilatadores, catéter y conectores. Se prefiere sets de gastrostomía en el que los dilatadores tengan el mismo diámetro del catéter para evitar la aerolización adicional.

Cuando

Semi electivo. Cuando el paciente este en las mejores condiciones clínicas. Cuando se cuente con todo el material necesario. Cuando se cumplan las medidas adecuadas en el sitio del procedimiento.

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PREPARACIÓN (GP) Día del procedimiento

Asegúrese de que el PPE esté disponible para todo el personal.

Tome el set de gastrostomía percutánea y verifique el contenido, que el tamaño sea el adecuado y cuente con todo el material a utilizar.

Confirme que el personal designado esté disponible y preparado (Anestésico, enfermería y equipo de limpieza).

Confirme nuevamente la indicación de la gastrostomía percutánea y si existe alguna contraindicación no prevista.

Verifique la estabilidad del paciente antes de iniciar el procedimiento y la tolerancia a la posición que deberá mantener el paciente durante el procedimiento.

Cumplir con los pasos adecuados para el manejo de la vía área en los pacientes COVID positivos y sospechosos. Indicar a todo el equipo los pasos durante el procedimiento para que todos estén enterados y se eviten retrasos. Solicita anestesia que disminuya la posibilidad de tos y movilización durante el procedimiento.

Confirme la preparación con cirujanos, enfermería, equipo de anestesia, técnico de radiología. Solo ahora ingrese el paciente a quirófano.

Verifique que todo el personal tenga el EPP adecuado. Ponga todo el instrumental en la mesa quirúrgica, alistando lo que será necesario utilizar desde antes del inicio del procedimiento para disminuir el tiempo quirúrgico. Asegure que esté preparado el sistema de aspiración cerrada.

Chequeo

Confirmación

Instrucciones

Equipo

Paciente

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PROCEDIMIENTO (GP)

Informe al anestesista sobre la preparación para iniciar el procedimiento. Verifique que paciente tenga Sonda nasogástrica. Confirme la anestesia adecuada para evitar movimientos de paciente o tos durante el procedimiento.

Proceda a insuflar el estómago a través de la SNG, colocando una llave de 3 vías y una jeringa de 60cm3 verificando la ausencia de fugas previo al inicio. Verificación de la insuflación adecuada por radioscopía. Si anatómicamente es posible realizar procedimiento continuar a siguiente paso.

Elija el sitio anatómico para la punción como indica la técnica. Aplicación anestésica regional. Incida piel y aponeurosis con bisturí (1 cm). Introduzca la aguja con el punto de gastropexia y verifique su posición intragástrica. Libere el punto de gastropexia de la aguja con el mandril o guía. Tense el punto para evitar escape de gas y así fijar la víscera a la pared abdominal. (repita el procedimiento con cada punto de gastropexia a utilizar). Introduzca la aguja de gastrostomía montada con una jeringa con contraste en un área central con respecto a los puntos de gastropexia y verifique su posición intraluminal instilando el medio. Retire la jeringa evitando escape de gas e introduzca el alambre guía, con posterior retiro de la aguja.

Pausa

Insuflación Gástrica

Gastropexia

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Paso muy importante ya que en este paso es donde mas gas se tiende a perder durante el procedimiento. Pase los dilatadores a través del alambre guía hasta el número que se necesario según el tamaño de catéter de gastrostomía elegido. Haga el procedimiento en el menor tiempo posible.

El catéter de gastrostomía debe estar preparado con antelación al igual que el conector y la bolsa conectora que se dejara a gravedad. Introduza el catéter de gastrostomía a través del alambre guía y verifica su posición adecuada con radioscopia. Retire el mandril y conecte inmediatamente la bolsa colectora Fije el catéter y los puntos de gastropexia.

Espere unos minutos para que el gas insuflado drene hacia la bolsa colectora conectado a la sonda de gastrostomía. Retire la SNG con la ayuda y verificación de radioscopía. Descarte la sonda inmediatamente.

Dilatación del Trayecto

Colocación del Catéter

Retiro de

SNG

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POST PROCEDIMIENTO (GP)

Retiro de bolsa colectora.

Inicio con solución de detrosa al 5% por gastrostomía para evaluar tolerancia.

Inicio de Alimentación enteral si hubo adecuada tolerancia a la infusión de dextrosa por la gastrostomía. Manipulación de sonda de gastrostomía con las medidas generales sugeridas por fundación DAICIM.

6 horas postquirurgicas

Día Siguiente

Botón Gástrico

Retrasar la colocación de botón gástrico hasta el termino de la pandemia si la gastrostomía funciona adecuadamente.

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TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA (TP) Debido a la situacion médica actual y la rápida propagación del SARS-CoV-2 durante el

2019 y 2020 a nivel mundial, hemos considerado conveniente desarrollar un protocolo de

manejo invasivo de vía aérea en estos pacientes, refiriéndonos específicamente al

abordaje percutáneo.

Siendo esta una enfermedad que afecta principalmente el aparato respiratorio causando

gran compromiso pulmonar, con distress respiratorio que progresa hacia la insuficiencia

respiratoria, y require de asistencia ventilatoria mecánica de forma prolongada; nos

veremos expuestos al manejo invasivo de la vía aérea, ante la necesidad de prevenir

complicaciones de la misma.

En los pacientes con intubación prolongada (>72 horas) el riesgo de lesiones y estenosis

traqueales aumenta por la presión que ejerce el balón sobre la mucosa traqueal. Es por

esto que el personal a cargo de estos pacientes debe tener en consideración los

parámentros ventilatorios y los días de intubación para tomar conductas preventivas a

tiempo.

En cuanto al momento ideal para realizarla en pacientes con COVID-19, no hay consenso,

pero se cree que entre la segunda y tercera semana de intubación es un tiempo prudencial

para tomar la decisión de realizar una traqueostomía; pudiendo extenderla hasta los 21

días según el estado del paciente, sus comorbilidades y pronóstico. (Miles et al., 2020)

El abordaje quirúrgico de elección es el percutáneo, ya que minimiza la generación de

aerosoles y permite un mejor manejo de secreciones en el momento de perforar e ingresar

hacia la tráquea. (Givi et al., 2020)(Schultz et al., 2020)

Debe ser desarrollada al lado de la cama del paciente, en la Unidad de Cuidados

Intensivos, con todo el EPP para minimizar exposición y con personal mínimo;

considerando la situación del establecimiento y del personal que la va a realizar.

(Heffernan et al., 2020)

El uso de fibroboncoscopia no está recomendado en este escenario, por aumento de riesgo

de esposición a aerosoles. Por último se debe evitar realizar este procedmiento como

primera medida de abordaje de vía aérea durante una emergencia por el contexto actual.

(Wahidi et al., 2020)

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PLANIFICACIÓN (TP) (días / semanas)

EPP Revisar las Guias y protocolos para manejo de via aerea en pacientes sospechosos / confirmados de COVID 19. Todo el equipo: cirujano, ayudante, anestesiólogo, y circulante deberán usar EPP. Considerar la necesidad y/o disponibilidad de algún equipo especial (PPR).

LUGAR UCI / UTI. Bedside (de elecciòn). Quirófano con presión negativa si hay disponibilidad.

PACIENTE

Hacer una revisión multidisciplinaria de las indicaciones del procedimiento junto con los Intensivistas. Revisar las comorbilidades del paciente. Pronóstico. Carga Viral (si hay disponibilidad). Momento ideal para el procedimiento (2 – 3 semana).

INSTRUMENTAL

Preparar / solicitar el set de traqueostomía percutáneo adecuado para el paciente. Traqueotómo descartable, no fenestrado, con balón. Tener siempre un set de repuesto. Revisar todo el material quirúrgico complementario necesario.

EQUIPO QUIRÚRGICO

Conformar un equipo entrenado en procedimientos de vía aérea. Anestesiólogo. Cirujano / Radiólogo Percutáneo. Asistente. Enfermera. Intensivista.

MOMENTO IDEAL

No es un procedimiento de urgencia. No es un procedimiento electivo. Es un procedimiento necesario. Considerarlo 2 a 3 semanas despues de la intubación orotraqueal del paciente.

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PREPARACIÓN (TP) (Día del procedimiento)

VERIFICAR

Revisar el EPP: N95 / PARP condiciones, número, disponibilidad. Revisar el set de traqueostomía. Verificar la disponibilidad del personal que conforma el equipo quirúrgico incuido el anestesiólogo. Neumólogo y fibrobroncoscopía en caso de ser necesario (en lo posible no usar) .

CONFIRMAR Indicaciones del procedmiento. Documentar las decisiones tomadas, objetivos, riesgos y beneficiones del mismo. Consentimiento informado. Estado clínico del paciente . Parámetros ventilatorios.

REPASAR

Técnica quirúrgica. Manejo seguro de la vía aérea. Minimizar maniobras generadoras de aerosoles, tos, aspiración. Aspectos especificos de los pacientes COVID 19 positivos. Solicitar desconectar asistencia ventilatoria durante el proceso de perforación y canulación de la tráquea.

MATERIALES

Rodillo : Posición del paciente. Posición del equipo. Revisar el material:

Tubo de traqueostomīa no fenestrado. Revisar indemnidad del balón. Revisar material adicional (aguja, guīa, dilatador, apósitos, suturas). Revisar fibrobroncoscopio (de ser necesario).

PACIENTE Preparación quirúrgica del paciente para el procedimiento.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA PERCUTÁNEA (TP)

PAUSA

Coordinar con el anestesiologo el momento de puncion traqueal. Confirmar paralisis cordal. Pre oxigenar al paciente previo a la puncion. Detener el flujo de aire. Desprogresar el tubo orotraqueal para evitar puncion del mismo.

VERIFICAR Balón de traqueostomía insuflado. Conexión inmediata con el circuito de ventilación. Capnografía. Expansión y ventilación pulmonar bilateral. Ausencia de fugas en conexiones .

FIJACIÓN Fijar el tubo de traqueostomía a piel con puntos de sutura bilateral. Apósitos. Fijación al cuello del paciente.

COMIENZO Identificar estructuras mediante palpación. Identificar el sitio de punción.

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CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS (TP)

POI Evitar maniobras de movilización del paciente por riesgo de decanulación. Controlar saturación de oxígeno y capnografía. Controlar posible sangrado. Adaptar medidas para evitar obstrucción de cánula traqueal.

POP

Curación diaria. Aspiracion y manejo de secreciones con sistemas cerrados. No desinflar el balón para evitar fuga aérea hasta los 7-10 días. Evitar sistemas de humidificación. Terapia respiratoria.

CONSIDERACIONES FINALES

Evitar los cambios de traqueotómo innecesarios, considerarlo sólo en urgencias. Decanulación posterior a los 30 dÍas, al igual que en pacientes COVID negativos.

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COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA (CP) La planificación perioperatoria, crucial para el cuidado del paciente quirúrgico adulto, es más compleja durante esta pandemia viral actual. Las instituciones están activando los protocolos específicos para la enfermedad COVID-19 . Las lecciones aprendidas de otras enfermedades contagiosas como la tuberculosis multirresistente a los medicamentos (MDR) o las recientes pandemias virales de menor escala como la gripe A (H1N1) y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) pueden servir de base para las precauciones previas que es necesario adaptar a la atención de COVID-19. Es alentador que los esfuerzos educativos previos, en particular con respecto al uso adecuado del equipo de protección personal (EPP), hayan reducido el riesgo de transmisión durante el brote de SARS-CoV-1 en 2002-2003. La elección de pacientes y la contención de los aerosoles generados por procedimientos de alto riesgo (por ejemplo, intubación endotraqueal, escape de gases laparoscópicos y humo producto del electrobisturí quirúrigico) serán cruciales para reducir al mínimo la contaminación cruzada y la enfermedad ocupacional y nosocomial de COVID-19. La colecistostomía percutánea podría ser una alternativa incluso en pacientes con grados moderados de colecistitis agudas, con la finalidad de evitar el riesgo de aerosolización y la trasmision potencial de partículas virales presentes en las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas o abiertas. Esto debe discutirse caso por caso con el equipo multidisciplinario y en relación a la fase de Alerta de cada Institución. (Gráfico 1). Okamoto, K., Suzuki, K., Takada, T., Strasberg, S. M., Asbun, H. J., Endo, I., … Umezawa, A. (2017). Tokyo Guidelines 2018: flowchart

for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 55–72. doi:10.1002/jhbp.516.

Zhen Li, Lin Tuan, Zhao Mingli, et al. Management strategy for the restoration of daily diagnosis and treatment of gastrointestinal

surgery during the prevention and control of new coronary pneumonia. Chinese Journal of Gastroenterology Surgery, 2020, 23 (04): 321-326. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2020-0316-00146.

Daithi S. Heffernan, Heather L. Evans, Jared M Huston, Jeffrey A. Claridge, et al. Surgical Infection Sociery Guidance for Opeartive and Peri-operative Care of Adult Patients Infected by the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2), Surgical Infection, 2020, Volume 21, Number X. DOI: 10.1089/sur.2020.101.

J. Morales-Maza, J.H. Rodríguez-Quintero, O. Santes, A.C. Hernández-Villegas, U. Clemente-Gutiérrez, G.E. Sánchez-Morales, S. Mier y Terán-Ellis, J.P. Pantoja, M.A. Mercado. Percutaneous cholecystostomy as treatment for acute cholecystitis: What has happened over the last five years? A literature review. Revista de Gastroenterología de México (English Edition), Volume 84, Issue 4, October–December 2019, Pages 482-491. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.06.004

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PLANEAMIENTO (CP) Días antes del procedimiento

PPE

Revisar las Recomendaciones Generales de Práctica de Prevención de la Fundación DAICIM. Todos los Cirujanos, Ayudantes y personal de la salud que tendrá contacto con el paciente durante la intervención deberán usar el PPE.

De preferencia se realizará el procedimiento al lado de la cama del paciente si está en Terapia Intensiva. En caso de hacerlo en ambiente quirúrgico, apagar el flujo laminar y de estar disponible conectar presión negativa. Puertas cerradas del quirófano.

Revisar las indicaciones de colecistostomía percutánea en UCI según las guías de Tokyo. Se deberá tratar como procedimiento prioritario según las Recomendaciones de la Fundación DAICIM.

LUGAR

PACIENTE

EQUIPO DE VÍA AÉREA

CUANDO

NO: anestesia general. SI: Sedación de ser necesario (utilizar filtros desechables).

Prioritario. Establecer un equipo quirúrgico y anestesiólogo de experiencia.

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PREPARACION (CP) Día del procedimiento

REVISAR

Asegurarse que este disponible el PPE para todo el personal. Que el personal designado este disponible y preparado (Anestesiologo, Cirujano, Ayudante, Enfermera). Verificar el material apartado para el procedimiento (agujas, guías, dilatadores, catéter, etc).

CONFIRMAR

La indicación para reconfirmar la realización del procedimiento. Documentar el paciente y procedimiento en una base de datos, consignando el personal involucrado.

DOCUMENTAR

Pasos para realización de Colecistostomía Percutánea (Consultar Guías de Tokyo). Se recomienda el drenaje directo percutáneo con técnica de Seldinger como método estándar (considerar técnica transhepática en casos seleccionados).

EQUIPO

Asegure que el equipo de ecografía este conectado y funcionando.

PACIENTE Confirmar la preparación de todo el personal para el procedimiento (uso de PPE mandatorio). Abordar el paciente.

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PROCEDIMIENTO

PAUSA

Anestesiología: Controlar la vía aérea y proceder a la sedación (en caso de ser necesario). Anestesiologia: Tratar de evitar movimientos y tos durante el procedimiento. Cirujano: Realizar un rastreo ecográfico para definir sitio de punción y ventana de acceso (Transhepatico o Transperitoneal). Cirujano: Elegir trayecto mas seguro y corto (desde piel a pared vesicular).

COMIENZO

Colocar Anestésico local. Incidir piel y tejido subcutáneo con bisturí (5mm aproximadamente).

Realizar punción con aguja 22G o 18G (de elección) dirigida al fondo vesicular, con aspiración controlada hasta obtención de material biliar y bajo guía ECOGRAFICA. Pasar el alambre a través de la aguja adecuada 0,018” (Aguja 22g) o 0,035” (Aguja 18G). Verificar por eco el alambre enrollado dentro de la vesícula biliar. En caso de punción con aguja 22G, se necesitará colocar un sistema introductor coaxial atreves de la guía 0,018”, para poder introducir una nueva guía 0,035”.

PUNCIÓN

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DILATACIÓN

Pasar el dilatador a través del alambre guía hasta el número que sea necesario según el tamaño de catéter elegido. (Se recomienda 8-10fr). Priorizar tiempos al menor posible.

EMPLAZAR EL

CATETER

Verificar que catéter esté en correcto funcionamiento y con el sistema de fijación interna adecuado. Introduzca el catéter a través del alambre guía en línea recta y verifique su posición mediante ECOGRAFIA. Retire el mandril y arme el sistema de fijación interna.

ASPIRACIÓN

Con jeringa realice aspiración de contenido biliar lo más rápido posible para evitar filtaciones a peritoneo (mandar para estudio de microbiología y cultivo). Conecte catéter a conector y bolsa recolectora a declive. Fijación de catéter a piel con sutura. Fijación adicional de catéter a piel con banda tela adhesiva.

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POST- PROCEDIMIENTO (CP)

EQUIPO DE ENFERMERIA

Cuantificación y control bolsa recolectora cada 24 horas. Curación herida cada 24 horas.

EQUIPO DE CIRUGÍA

Control diario del catéter, irrigación del mismo con solución salina periódicamente. Manipulación de catéter según Medidas Generales recomendadas por la Fundación Daicim.

EXTRACCION DE CATÉTER

No retirar catéter hasta que se forme una fistula (30 dias). Una vez resuelto el cuadro vesicular agudo, realizar colecistocolangiografia. Si la causa es litiásica y no hay presencia de respuesta inflamatoria sistémica, retirar catéter luego de 30 días y programar colecistectomía definitiva. (Dependiendo el cuadro general, comorbilidades y estado COVID-19). Si persisten causas generales que imposibiliten la colecistectomia, remover el catéter luego de los plazos mencionados y control del paciente.

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NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA (NP) Ante la mencionada emergencia sanitaria, se pretende proporcionar las herramientas necesarias que puedan facilitar la toma de decisiones. El objetivo es minimizar el impacto y los riesgos tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud que realizan los procedimientos percutáneos. La Nefrostomía Percutánea, hoy en día es ampliamente utilizada para la descompresión emergente del sistema renal y colector proximal; es un procedimiento seguro y eficaz para el drenaje en casos estériles e infectados. Una causa que require la realización prioritaria de una nefrostomía percutánea es la obstrucción urinaria, que puede resultar de causas intrínsecas o extrínsecas (cálculos, tumores malignos, etc. ) o iatrogénicas. Según las Guías de la European Association of Urology del 2020, ante la pandemia Covid-19, se categorizan las patologías urológicas en 4 prioridades para poder definir conducta:

• Prioridad Baja: Daño clínico muy improbable si se postpone la cirugía por más de 6 meses

• Prioridad Intermedia: Daño clínico posible pero improbable si se postpone la cirugia por 3-4 meses

• Prioridad Alta: Daño clinico muy probable si se postpone la cirugía por más de 6 semanas

• Emergencia: No se puede posponer más de 24 horas. Amenaza de vida. Situaciones de Prioridad Alta y Emergencia, deberan ser intervenidos en el contexto de la pandemia Covid-19, siguiendo los protocolos y recomendaciones de cada institucion. La nefrostomía percutánea se encuentra en estas prioridades. Maria J. Ribal1 , Philip Cornford2 , Alberto Briganti3 , Thomas Knoll4 , Stavros Gravas5 , Marek Babjuk6,7, Christopher Harding8 ,

Alberto Breda9 , Axel Bex…. EAU Guidelines Office Rapid Reaction Group: An organisation-wide collaborative effort to adapt the EAU guidelines recommendations to the COVID-19 era. European Assocaition of Urology, 2020. https://www.europeanurology.com/covid-19-resource.

Florido, C., Herren, J. L., Pandhi, M. B., & Niemeyer, M. M. (2020). Emergent Percutaneous Nephrostomy for Pyonephrosis: A Primer

for the On-Call Interventional Radiologist. Seminars in Interventional Radiology, 37(01), 074–084. doi:10.1055/s-0039-3401842.

Kristian D Stensland, Todd M. Morgan, Alireza Moinzadeh, Cheryl T. Lee, Alberto Briganti, James W.F. Catto, David Canes.

Considerations in the Triage of Urologic Surgeries During the COVID-19 Pandemic. European Association of Urology, 2020, 8769. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2020.03.027.

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PLANEAMIENTO (NP) Días antes del procedimiento

PPE

Revisar las Recomendaciones Generales de Practica de Prevencion de la Fundación DAICIM. El Cirujano, Ayudante y personal de la salud que tendrá contacto con el paciente durante la intervención deberán usar el PPE.

De ser posible disponer de quirófano con presión negativa, con aislamiento y puertas cerradas. Considerar apagar el flujo laminar (si esta presente). Utilizar ecografía y la guía fluoroscópica con el Arco en C movil.

Se deberá tratar como procedimiento prioritario según las Recomendaciones de la Fundacion DAICIM y las Guías de la Asociación Europea de Urología.

LUGAR

PACIENTE

EQUIPO DE VÍA AÉREA

Preparar los sets de nefrostomía y colocar en zonas limpias designadas. Establecer un sistema que registre lo que se ha utilizado y lo que necesita reposicion de inmediato. Chequear Ultrasonido y Arco en “C”

EQUIPO Y

MATERIALES

CUANDO

NO: anestesia general, SI: Anestesia Local y Sedacion de ser necesario (utilizar filtros desechables) Paciente en posicion decubito prono

Prioridad alta. Establecer un equipo de experiencia.

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PREPARACION (NP) Día del procedimiento

REVISAR

Asegurarse que este disponible el PPE para todo el personal Que el personal designado este disponible y preparado (Anestesiologo, Cirujano, Ayudante, Enfermera y Equipo de Limpieza) Verificar el material apartado para el procedimiento (agujas, guías, dilatadores, catéter, etc.)

CONFIRMAR

La indicación del procedimiento. Documentar el paciente y procedimiento en base de datos.. Todo el personal no esencial debera permanecer fuera de la sala de operaciones.

INSTRUCCIONES GENERALES

Pasos para realización de Nefrostomia Percutánea (Consultar Guías de la Asociacion Europea de Urología). Se recomienda el abordaje dorsolateral con técnica de Seldinger como método estándar.

EQUIPO

Verificar el material apartado para el procedimiento (incluir concentrados globulos rojos). Asegure que el equipo de ecografía y fluoroscopía esté conectado, y en optimas condiciones.

PACIENTE Confirmar la preparación de todo el personal para el procedimiento (uso de PPE mandatorio). Recién en este momento, traer al paciente.

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PROCEDIMIENTO (NP)

PAUSA

Anestesiología: Controlar la vía aérea y proceder a la sedación (en caso de ser necesario). Anestesiologia: Tratar de evitar movimientos y tos durante el procedimiento. Cirujano: Realizar un rastreo ecográfico para definir sitio de punción (dorsolateral derecho mas seguro, izquierdo puede interponerse el bazo o colon).

COMIENZO

Colocar Anestésico local. Incidir piel y tejido subcutáneo con bisturí (5mm aproximadamente).

Realizar Punción con Aguja 22G dirigida al sistema colector, se sentira la resistencia de la capsula renal y de la pared del colector, se retira el mandril y se aspira hasta la obtención de orina. Bajo guía ECOGRAFICA. Se instila contraste yodado no ionico para ver el sistema collector. Bajo guia Fluorosocopica. Pasar el alambre 0,018” por la aguja y luego un sistema introductor coaxial para poder introducir un nuevo alambre guía de soporte tipo amplatz 0,035”. En caso de dilatación se puede comenzar directamente con aguja 18G y alambre 0,035” para disminuir pasos.

PUNCIÓN

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DILATACIÓN

Pasar el dilatador a través del alambre guía hasta el número que sea necesario según el tamaño de catéter elegido.(Se recomienda cateteres entre 8-12fr). Priorizar tiempos al menor posible.

EMPLAZAR EL CATÉTER

Verificar que el catéter esté en buen estado y con el sistema de fijación interna adecuado. Introduzca el catéter a través del alambre guía de soporte en línea recta y verifique su posición mediante fluoroscopía (el extremo distal del catéter deberá estar en la pelvis renal). Retire el mandril y arme el sistema de fijación interna.

ASPIRACIÓN

Con jeringa realice aspiración de orina (mandar para estudio de microbiología y cultivo). Conecte catéter a conector y bolsa recolectora a declive. Fijación de catéter a piel con sutura. Fijacion adicional de catéter a piel con banda tela adhesiva.

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POST- PROCEDIMIENTO

EQUIPO DE ENFERMERIA

Cuantificación y control bolsa recolectora de orina cada 24 horas. Curación herida cada 24 horas.

EQUIPO DE CIRUGÍA

Control y permeabilización diaria del catéter. (evaluar hematuria hasta las primeras 72horas). Monitoreo en las primeras 4-6 horas (si hubo urosepsis previa por riesgo de bacteremia y shock séptico). Educar al paciente sobre la vigilancia del catéter y bolsa recolectora de orina. Si debito de orina permanence escaso, se recomienda fistulografía. Manipulación del catéter según medidas generales recomendadas por la Fundación Daicim.

EXTRACCIÓN DEL CATÉTER

No retirar catéter hasta que se resuelva su patologia de base. Pacientes que necesiten nefrostomias a largo plazo, se recomiendan recambios de cateteres cada 6 a 12 meses.

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BIOPSIA PERCUTÁNEA (BP) Las Biopsias son consideradas procedimientos ambulatorios que son fundamentales para el diagnóstico de diferentes patologías y son aceptadas mundialmente por su simplicidad, eficacia y seguridad. Aunque se podría considerar que estos son procedimientos menores y que deben ser pospuestos por la pandemia de COVID-19, no se debe olvidar que son procedimientos fundamentales para muchas patologías, preferentemente oncológicas, en las cuales el retraso de diagnóstico no esta permitido y contraviene la salud de los pacientes. Los pacientes con un tumor benigno / maligno poco claro, debe ser diagnosticado por biopsia a pesar de la pandemia, y debe tenerse en cuenta que la biopsia se considera una operación necesaria cuando se sospecha alta malignidad y se sugiere iniciar la quimioterapia neoadyuvante después de la biopsia y evitar las cirugías resectivas grandes durante la pandemia, por lo que el papel de la biopsia se ha tornado aún más importante para el tratamiento de estos pacientes. (Tan & Yang, 2020) Todas las biopsias percutáneas se consideran de bajo grado en cuanto a la formación de aerosoles, pero las biopsias pulmonares y mediastinales se han asociado a un riesgo mayor de formación de estos, por la eventual producción de tos o hemoptisis por el procedimiento. (Canadian Association of Interventional Radiologists & Radiologists, 2020) Canadian Association of Interventional Radiologists, & Radiologists, C. A. of. (2020). The Canadian Association for Interventional

Radiology (CAIR) and Canadian Association of Radiologists (CAR) Guidelines for Interventional Radiology Procedures for the Patients with Suspected or Confirmed COVID-19, 2–5. Retrieved from http://car.ca/wp-content/uploads/2020/03/CAIR_CAR_Statement_COVID19_IR_Procedures_FINAL.pdf?inf_contact_key=abc66201bd9063e350f18bbbcc05bc09

Tan, J., & Yang, C. (2020). Prevention and control strategies for the diagnosis and treatment of cancer patients during the COVID-19 pandemic. British Journal of Cancer, (April), 19–20. https://doi.org/10.1038/s41416-020-0854-2

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PLANIFICACIÓN (BP) Días previos a procedimiento

EPP

Revise las sugerencias de la Fundación DAICIM.

Sitio

Idealmente en sala quirúrgica y con presión negativa, sala de aislamiento o sala de tomografía.

Puertas cerradas durante el procedimiento. Considere apagar el flujo laminar (si está presente). Antecámara o sala de anestesia (para ponerse / quitarse EPP y mantener corredor limpio).

Paciente

Las biopsias percutáneas en pacientes oncológicos no deben ser pospuestas a pesar de la pandemia, la indicación médica para el resto de las biopsias serán valoradas por el personal de salud.

Prepare previamente el material para la biopsia (aguja fina, tru-cut, etc.), de diferentes medidas y en cantidad adecuada. Prepare medios de fijación y transporte de muestras. Es indispensable realizar el procedimiento con patólogo presente para garantizar que el material obtenido sea suficiente para diagnóstico y no someter innecesariamente al paciente a otro procedimiento.

Cuando

Semi electivo. Cuando el paciente este en las mejores condiciones clínicas. Cuando se cuente con todo el material necesario. Cuando se cumplan las medidas adecuadas en el sitio del procedimiento.

Equipo

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PREPARACION (BP) Día del procedimiento

Asegúrese de que el PPE esté disponible para todo el personal.

Tome el material para la biopsia y verifique que el tipo y tamaño de dispositivo sea el adecuado y este en la sala.

Confirme que el personal designado esté disponible y preparado (Anestesia, enfermería, patólogo y equipo de limpieza).

Confirme nuevamente la indicación de la biopsia percutánea y si existe alguna contraindicación no prevista.

Verifique la estabilidad del paciente antes de iniciar el procedimiento y la tolerancia a la posición que deberá mantener el paciente durante el procedimiento.

Cumplir con los pasos adecuados para el manejo de la vía área en los pacientes COVID positivos y sospechosos si fuera necesario u optar por realizar los procedimientos con anestesia local. Indicar a todo el equipo los pasos durante el procedimiento para que todos estén enterados y se eviten retrasos. Solicitar a anestesia que disminuya la posibilidad de tos y movilización durante el procedimiento, especialmente en biopsias pulmonares.

Confirme la preparación con cirujanos, enfermería, equipo de anestesia y patólogo. Solo ahora ingrese el paciente a quirófano o tomógrafo.

Verifique que todo el personal tenga el EPP adecuado. Ponga todo el instrumental en la mesa quirúrgica, alistando lo que será necesario utilizar desde antes del inicio del procedimiento para disminuir el tiempo quirúrgico. Asegure que esté preparado el sistema de aspiración cerrado por si es necesario. Verifique el adecuado funcionamiento del ecógrafo o TAC.

CHEQUEO

CONFIRMACIÓN

INTRUCCIONES

EQUIPO

PACIENTE

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PROCEDIMIENTO (BP)

Informe al anestesista sobre la preparación para iniciar el procedimiento. Confirme la anestesia adecuada para evitar movimientos de paciente o tos durante el procedimiento. Equipo de imagen (ecografía, TAC) encendido, funcional y con las coberturas estériles correspondientes. Equipo de patología montado y funcional.

Reconocimiento por imágenes del sitio de la biopsia (si es por TAC realizar la primera adquisición de imágenes). Marcar el sitio de punción.

Asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles Aplicación anestésica regional según el lugar y tipo de biopsia. GUÍA ECOGRÁFICA: identifique la estructura que someterá a biopsia con el ecógrafo, haga la punción con esta guía y ponga la muestra obtenida en portaobjetos el cual tomará y analizará el patólogo para indicar si la muestra es suficiente para el diagnóstico Anatomopatológico. GUÍA TOMOGRAFICA: haga la punción en el sitio y dirección y profundidad elegidas con anterioridad, controle la posición de la aguja con una segunda adquisición de imágenes y repita los pasos indicados para el manejo de la muestra. Si es una biopsia pulmonar asegúrese que al momento de punción el paciente tenga una adecuada anestesia para evitar el reflejo de tos.

PAUSA

SITIO DE LA

BIOPSIA

PUNCION

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Si es un procedimiento guiado por TAC, haga la última adquisición de imágenes para descartar complicaciones inmediatas o realice la ecografía control con el mismo fin. Haga el procedimiento en el menor tiempo posible.

Cubra con apósitos el sitio de punción. Indique al anestesiólogo que tenga los cuidados pertinentes al revertir la anestesia si la biopsia fue pulmonar por el riesgo de tos y hemoptisis post procedimiento.

IMAGEN CONTROL

FINAL

FIN DEL

PROCEDIMIENTO

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POST PROCEDIMIENTO (BP)

Iniciar dieta de forma inmediata post procedimiento si no hay contraindicación. Valorar el alta hospitalaria el mismo día según tipo de biopsia o comorbilidades. Si no tiene alta el mismo día, evaluar al día siguiente el sitio de punción (descartar hematomas, sangrados etc), con las medidas generales sugeridas por fundación DAICIM.

INMEDIATAS y DIA

SIGUIENTE

Resultado de Biopsia

No debe retrasarse el informe del resultado de la biopsia durante la pandemia, ya que compromete el tratamiento de los pacientes, especialmente los oncológicos.

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ABLACIÓN TUMORAL PERCUTÁNEA (ATP) La pandemia de COVID-19 ha afectado a todos los sistemas de salud en el mundo y éstos se han tenido que enfrentar a muchos retos. Los protocolos de las enfermedades oncológicas han tenido que modificarse dependiendo del estado local de la pandemia, incluso permitiendo la resolución quirúrgica solo en los casos de cánceres "agresivos". Los pacientes en estos casos tienen cánceres que no pueden esperar de 2 a 3 meses y tienen una posibilidad significativa de beneficiarse con la cirugía, mientras que el resto se han diferido hasta que mejore el estado de la pandemia o se ha optado por otro tratamiento contemporizador. 1 Los pacientes con cáncer son más susceptibles a la infección que las personas sin cáncer (1% vrs 0.29%) debido a su estado inmunosupresor sistémico causado por la neoplasia maligna y los tratamientos contra el cáncer, como la quimioterapia o la cirugía. Por lo tanto, estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de COVID-19 y tener un peor pronóstico 2,3 En líneas generales el tratamiento de los pacientes oncológicos en tiempos de la pandemia dependerá de la localización, tipo de tumor y la biología de este. Si bien la mayoría de los consensos han aconsejado el retraso de la resolución quirúrgica dándole prioridad a los llamados cánceres esenciales; hay consideraciones especiales en las que se ha dado prioridad a otro tipo de tratamiento. Tal es el caso de las terapias de ablación tumoral, particularmente percutánea. La misma ya se utiliza para el tratamiento de diferentes tumores y en el contexto de la pandemia, podría aumentar sus indicaciones. Diversos estudios han aconsejado tenerlo como opción antes que cirugía durante la pandemia, prefiriendo asi ablación en lugar de resección para las metástasis hepáticas y ablación sobre resección para los carcinomas hepatocelulares cuando es posible.4 Nos enfocaremos en los tumores hepáticos, pero es aplicable a otros tumores de otras localizaciones. 1. Ardizzone L, Barber T, Drebin J, Fischer G, Jewell E, Laudone V, et al. Cancer Surgery and COVID19. Ann Surg Oncol.

2020;(April). 2. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in

China. Lancet Oncol. 2020;21(3):335–7.

3. Desai A, Sachdeva S, Parekh T, Desai R. COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol. 2020;6:557–9.

4. Bartlett DL, Howe JR, Chang G, Crago A, Hogg M, Karakousis G, et al. Management of Cancer Surgery Cases During the COVID-19 Pandemic: Considerations. Ann Surg Oncol [Internet]. 2020;(March):1–4. Available from: http://link.springer.com/10.1245/s10434-020-08461-2

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PLANIFICACIÓN (ATP) Días previos a procedimiento

EPP Revise las sugerencias de la Fundación DAICIM.

Sitio

Idealmente en sala quirúrgica con presión negativa o sala de tomografía. Puertas cerradas durante el procedimiento. Considere apagar el flujo laminar (si está presente) Antecámara o sala de anestesia.

Paciente

Los tumores hepáticos pueden considerase parte de las patologías de resolución esencial durante la pandemia. Se podría indicar ablación en lugar de resección para las metástasis hepáticas y ablación sobre resección para los carcinomas hepatocelulares cuando es técnicamente posible. La indicación médica de la misma será valorada por el personal multidisciplinario de salud.

Equipo

Prepare previamente el set de ablación, idealmente el set debe incluir todo el material a utilizar en el procedimiento como agujas, electrodos, conectores, equipo de ablación, sistemas de enfriamiento de la punta del electrodo, entre otros (Equipo dependerá si es radiofrecuencia, microondas, etc)

Cuando

Semi electivo. Cuando el paciente este en las mejores condiciones clínicas. Cuando se cuente con todo el material necesario. Cuando se cumplan las medidas adecuadas en el sitio del procedimiento

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PREPARACION (ATP) Día del procedimiento

Asegúrese de que el PPE esté disponible para todo el personal.

Tome el set de ablación percutánea y verifique el contenido, que sea el adecuado y cuente con todo el material a utilizar.

Confirme que el personal designado esté disponible y preparado (Anestésia, enfermería, técnico de tomografía y equipo de limpieza).

Confirme nuevamente la indicación de la ablación percutánea y si existe alguna contraindicación no prevista.

Verifique la estabilidad del paciente antes de iniciar el procedimiento y la tolerancia a la posición que deberá mantener el paciente durante el procedimiento.

Cumplir con los pasos adecuados para el manejo de la vía área en los pacientes COVID positivos y sospechosos. Indicar a todo el equipo los pasos durante el procedimiento para que todos estén enterados y se eviten retrasos. Solicita anestesia estar preparado para anestesia general ya que se necesita durante el procedimiento periodos de apnea y no movilización del paciente.

Confirme la preparación con cirujanos, enfermería, equipo de anestesia, técnico de tomografía. Solo ahora ingrese el paciente a quirófano / tomografía.

Verifique que todo el personal tenga el EPP adecuado. Ponga todo el instrumental en la mesa quirúrgica, alistando lo que será necesario utilizar desde antes del inicio del procedimiento para disminuir el tiempo quirúrgico. Asegure que esté preparado el sistema de aspiración cerrada. Verifique el adecuado funcionamiento del ecógrafo, TAC y equipo de ablación.

CHEQUEO

CONFIRMACIÓN

INTRUCCIONES

EQUIPO

PACIENTE

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PROCEDIMIENTO (ATP)

Informe al anestesista sobre la preparación para iniciar el procedimiento. Confirme la anestesia adecuada para evitar movimientos de paciente durante el procedimiento. Equipo de imagen (ecografía, TAC) encendido, funcional y con las coberturas estériles correspondientes.

Reconocimiento por imágenes del sitio de la ablación (si es por TAC realizar la primera adquisición de imágenes). Marcar el sitio o los sitios de punción, si se utilizan múltiples agujas(electrodos).

Asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles. Verifique que la Sat O2 del paciente sea la adecuada, ya que es necesario periodos cortos de apnea para colocar los electrodos de ablación especialmente si es por guía tomográfica. GUÍA ECOGRÁFICA: identifique el área que someterá a la ablación con el ecógrafo, haga la punción y coloque la aguja (electrodos) o las múltiples agujas a utilizar con esta guía. Inicie la ablación verificando que se encuentre únicamente el personal necesario dentro de la sala. Retire las agujas de ablación. GUÍA TOMOGRAFICA: haga la punción y coloque la aguja (electrodos) o las múltiples agujas a utilizar con esta guía en el sitio, dirección y profundidad elegidas con anterioridad, controle la posición de la aguja con una segunda adquisición de imágenes. Inicie la ablación verificando que se encuentre únicamente el personal necesario dentro de la sala. Retire las agujas de ablación

PAUSA

SITIO DE ABLACIÓN

INTRODUCCIÓN DE AGUJAS DE

ABLACIÓN

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Si es un procedimiento guiado por TAC, haga la última adquisición de imágenes para descartar complicaciones inmediatas o realice la ecografía control con el mismo fin. Haga el procedimiento en el menor tiempo posible.

Cubra con apósitos el sitio de punción. Indique al anestesiólogo que tenga los cuidados pertinentes al revertir la anestesia.

IMAGEN CONTROL

FINAL

FIN DEL PROCEDIMIENTO

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POST PROCEDIMIENTO (ATP)

Iniciar dieta de forma inmediata post procedimiento si no hay contraindicación o el día posterior. Evaluar sitio de punción (descartar hematomas, sangrados etc), con las medidas generales sugeridas por fundación DAICIM. Valorar el alta hospitalaria lo antes posible según tipo y complejidad de la ablación además de las comorbilidades del paciente.

Indicar al paciente signos de alarma, específicamente relacionados al sitio de punción o síndrome post ablación. Primera consulta de seguimiento a la semana de la ablación, esta puede ser por videoconferencia. Control imagenológico de la ablación (idealmente RM) a los 45 días post Ablación o podría retrasarse dependiendo del estado de la pandemia en ese momento.

DÍA SIGUIENTE

CONSIDERACIONES FINALES

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DRENAJES PERCUTÁNEOS (DP) La planificacion perioperatoria en cuanto a técnica y abordaje quirúrgico del paciente siempre ha sido muy importante, más aun durante el contexto actual de la pandemia por COVID-19; donde lo que buscamos es minimizar la exposición del personal, evitar contaminación cruzada y resolver el cuadro clínico-quirúrgico del paciente de forma eficiente y eficaz. Abarcando desde colecciones como ascitis y derrames pleurales en pacientes oncológicos como tratamiento paliativo, hasta abscesos simples y complejos. (Fang et al., 2019) Ya hace muchos años, se ha impuesto el drenaje percutáneo como tratamiento de elección en las colecciones abdominales. Por esto proponemos el abordaje percutáneo para el manejo de colecciones de diferente índole en el paciente COVID-19 positivo o sospechoso. Reconociendo las ventajas del abordaje minimamente invasivo, tanto en el transoperatorio como postoperatorio. Además de que esta puede ser realizada bedside aún en pacientes críticos con tres objetivos principales: drenar colecciones, descomprimir (via biliar, tracto urinario etc) y aliviar el dolor. (Hynes et al., 2020) (Heffernan et al., 2020)

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PLANIFICACION (DP) (días antes del procedimiento)

EPP Revisar las Guias y protocolos para manejo de via aerea en pacientes sospechosos / confirmados de COVID 19. Todo el equipo: cirujano, ayudante, anestesiólogo, y circulante deberán usar EPP. Considerar la necesidad y/o disponibilidad de algún equipo especial (PPR).

LUGAR UCI / UTI. Bedside. Quirófano con presión negativa si hay disponibilidad. Tomógrafo.

PACIENTE

Hacer una revisión multidisciplinaria de las indicaciones del procedimiento. Revisar las comorbilidades del paciente. Estado clínico del paciente (sépsis, shock séptico, estabilidad). Pronóstico. Carga Viral (si hay disponibilidad).

INSTRUMENTAL Preparar / solicitar el material adecuado para el procedimiento. Disponibilidad de ecógrafo o tomógrafo. Revisar todo el material quirúrgico complementario necesario.

EQUIPO QUIRÚRGICO

Conformar un equipo entrenado en procedimientos percutáneos. Anestesiólogo. Cirujano / radiólogo. Asistente. Enfermera.

MOMENTO IDEAL

Procedimiento de urgencia en paciente séptico (considerar comorbilidad por COVID 19). Procedimiento semi- electivo en pacientes clinicamente estables. Es un procedimiento necesario. Considerarlo como terapeútica única o como puente a la cirugía.

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PREPARACION (DP) (Día del procedimiento)

VERIFICAR Revisar el EPP: N95 / PARP condiciones, número, disponibilidad. Revisar el material: agujas, guias, catéter. Verificar la disponibilidad del ecógrafo en caso de que se realice bed-side. Verificar disponibilidad de tomógrafo o arco en “C”.

CONFIRMAR Indicaciones del procedimiento (puncion aspiración o drenaje). Documentar las decisiones tomadas, objetivos, riesgos y beneficiones del mismo. Consentimiento informado. Estado clínico del paciente y ayuno.

REPASAR

Técnica quirúrgica. Manejo seguro de la vía aera por parte de anestesiología. Sedación. Minimizar maniobras generadoras de aerosoles, tos, aspiración. Aspectos específicos de los pacientes COVID 19 positivos. Realizar rastreo ecográfico de la colección / vía biliar a drenar para determinar sitio de punción. Revisar imágenes previas.

MATERIALES Revisar el material: catéter adecuado para la colección/vía biliar que se va a drenar. Revisar los equipos.

PACIENTE Preparación quirúrgica del paciente para el procedimiento bed-side. Traslado del paciente hacia quirófano o tomógrafo.

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TECNICA QUIRURGICA PERCUTANEA (DP)

IMPORTANTE Coordinar con el anestesiólogo el momento de punción. Sedación asistida. Paciente debe usar mascarilla si no esta intubado o usar filtros. Paciente intubado: verificar circuito cerrado.

CONFIRMAR

Aguja de punción en el centro de la colección. Alambre guia dentro de la colección. Extremo distal del cateter dentro de la colección . Salida de material al aspirar a través del catéter. Toma de muestra para estudio (FQ, cultivo, citología). Las características del débito no indican la necesidad de dejar o no catéter.

ASEGURAR Fijación del catéter a la piel. Verificar posición final del cateter. Verificar vaciamiento completo de la colección Buscar complicaciones inmediatas del procedmiento (líquido libre, hematomas, neumotórax).

PREVIO A LA PUNCIÓN

Identificar estructuras mediante palpación. Identificar el sitio de punción mediante ecografia o nivel de corte tomográfico. Verificar acceso por ventana segura (evitando bazo, intestino, pleura, grandes vasos). Verificar el tamaño de la colección (>3cm dejar drenaje)

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CUIDADOS POST-QUIRURGICOS

POI Evitar maniobras de movilización bruscas del paciente. No traccionar catéter. Controlar posible sangrado pericatéter. Verificar débito por el catéter .

POP Curación diaria. Permeabilización diaria del catéter para evitar obstrucción. Cuantificar débito.

CONSIDERACIONES FINALES

Valorar retiro del catéter según la clínica del paciente, laboratorios y caracteristicas del débito. Afebril <10ml / dia No leucocitosis Valorar la necesidad de imagen control previo al retiro del catéter (colecciones complejas). No colección residual Valorar la necesidad de reacomodar catéter o recambiar por uno de mayor diámetro. Considerar la necesidad de colocar un nuevo catéter para lavados según la colección (valorando riesgo beneficio por el riesgo de manejo de fluidos).

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Autores: Gimenez, Mariano · Gómez Rodríguez, Danny E. · Pérez Meneses,Cinthya · Alvear Castro, David F. · Houghton, Eduardo J.

Fundación DAICIM Staff

Mariano E. Giménez Mariano Palermo

Eduardo J. Houghton Caetano Finger

Pablo Acquafresca

Staff Asociado Edgardo Serra

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Maximiliano Gho Nicolas Franco

Victoria Camacho Juncos Oscar Negrete

Nabil Ali Salgado Cinthya Pérez Meneses

Fellows de Investigación

David Alvear Castro Danny E. Gómez Rodríguez

Fellows en Estrasburgo

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