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Detección de las biopelículas dentales y procedimientos de control mecánico individual.

Profa. Dra. Carmen Llena Puy. Profesora Titular, Facultad de Medicina y Odontología, Departamento de Estomatología, Universitat de Valencia. Odontólogo de Atención Primaria, Agencia Valenciana de la Salud.

Prof. Dr. Leopoldo Forner Navarro. Profesor Titular, Facultad de Medicina y Odontología, Departamento de Estomatología, Universitat de Valencia.

Contenidos:

Breve introducción sobre que son las biopelículas dentales y sus características. Descripción de los procedimientosparasuidentificaciónymododeuso.Tiposdecepillos,características idóneasdeuncepillodental,métodosmanualesyeléctricos,ventajasylimitaciones.Procedimientosparalaeliminacióndelaplacainterdental.Otrosmétodosaccesorios,irrigadores.Eliminaciónmecánicadelaplacaensituacionesespeciales.

Objetivos:

1.Definirelconceptodebiopelículasdentales2. Describir brevemente el papel de las biopelículas dentales en el desarrollo de la caries ylas enfermedades periodontales, así como la importancia de una correcto remoción para el mantenimiento de una salud oral óptima3.Enumerarlosprocedimientosparaevidenciarlapresenciadeplacabacteriana4. Nombrarlosdiferentesinstrumentosdisponiblesparaelcontrolmecánicodelaplacabacteriana5.Describirlosdiferentessistemasdecepilloseléctricos6.Enumerarlasdiferentestécnicasdecepilladomanualysusindicaciones7. Nombrarotrosmétodosauxiliaresparalaremociónmecánicadelaplacaysuprocedimientodeuso8.Individualizarlaaplicacióndelosinstrumentosytécnicasdisponiblesasituacionesespeciales

INTRODUCCIÓN

Elbiofilmobiopelícula,definidodeunaformasencilla,eslaagrupacióndeunaseriedebacteriasquecreanunnichoecológicoquelesespropioparasudesarrolloysupervivencia.Labiopelículaseformasobrecualquiersuperficiesólida,nodescamable,contenidaenunmedioacuoso,unodelosbiofilmsmásestudiadoseslaplacadentalobiopelículadental,términosqueseutilizaránindistintamentealolargodeltexto.

La biopelícula dental se forma con la adherencia de productos orgánicos e inorgánicos y dealgunasbacterias,especialmentecocosgrampositivos,aunamatrizdepolisacáridos.Sobreestacapainicialdemicroorganismos asociados a estamatriz, amedidaqueprogresa la formaciónde la biopelícula, sevancreandogradientesdedifusiónparaeloxígenoyparalosnutrientes,asícomounadisminucióndelpotencialdeóxidoreducciónhacialascapasmásprofundas,loquedeterminalanaturalezaanaeróbicadelosmicroorganismosquepermanecenubicadosenlaszonasmásprofundas.

Lasbacteriasproducenpolímerosextracelularesydentrodelbiofilmhacencadavezmáslentosumetabolismoydivisióncelular,provocandoquelaplacaresistalaaccióndesustanciasexternas,incluyendolosantimicrobianos,razónporlacualeltratamientodeelecciónparalasenfermedadesoralesqueguardanrelaciónconlasbiopelículasorales,talescomolacariesylasenfermedadesperiodontalessiguesiendolaremoción mecánica de los depósitos de placa 1.

Lahipótesisdelaplacaecológica,describelarelaciónentrelasbacteriasdelaplacayelhuéspedenlasaludyenlaenfermedad.Implícitoenestahipótesisseencuentraelconceptodequelasenfermedadespueden prevenirse no sólo inhibiendo directamente los patógenos, sino también interfiriendo con losfactoresambientalesquefavorecenlaapariciónselectivaycrecimientodeestasbacterias2.

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Desde el punto de vista de la hipótesis de la placa ecológica, el proceso de la caries debe deconsiderarsedesdeuna combinacióndeperspectivas,microbiológica, bioquímica, ecológica y clínicaparapoderexplicar los cambios fenotípicos ygenotípicosde lasbiopelículas yeldisvalancedesmineralización/remineralizaciónquelaocasiona.Lasbiopelículasconpotencialcariogénico,seríanecosistemasenloscualespredominaríanbacteriascapacesdeproducirácidosodeadaptarseacondicionesdebajopH.Desdeestaperspectiva,nosololosmutansstreptococci(MS),sinotambiénotrastalescomoActinomyces,Lactobacillus,Bifidocaterium,etc,estaríanimplicadasenelprocesodelacaries.Siendolaacidificacióndelasbiopelículasylaadaptacióndelasespeciesbacterianasaesemedio,eldeterminantedeloscambiosgenotípicosyfenotípicosdelamicrofloraquedaríanlugaralaaparicióndelasmanifestacionesclínicasdelaenfermedaddecaries3.

Partiendo de esta misma perspectiva, las enfermedades periodontales estarían asociadas aecosistemas,localizadasespecialmenteanivelsubgingivalyricosenbacteriasgramnegativasyanaerobias,muchas de las cuales tienen un metabolismo proteolítico. Cambios en el entorno tales como aumento de la competitividaddelossupuestospatógenos,cambiosenladisponibilidaddenutrientes,estadoinmunitariodelhuésped,etc.,daríanlugaraunincrementodelamicrobiotayacambiosensupotencialpatogénico4.

Laevidenciacientíficamuestraqueelcontrolmecánicodelaplacabacterianamedianteelcepilladodiarioconunapastadentífricafluoradacontribuyedeformafehacientealmantenimientodelasaludoral,asímismoformaparteactivadeltratamientotantodelacariescomodelasenfermedadesperiodontales5,6.

REVELADORES DE PLACA BACTERIANA

Laplacabacteriananoesvisibleenlamayoríadelasocasiones,porsucolorblanco,muysimilaraldelesmalte,solosepuededetectarcuandoadquiereciertogrosorosecalcificayformaelcálculo.Aunquenoseavisiblealojohumano,laplacatieneunpoderpatógeno,talcomosehaexpresadoanteriormente,porelloesimprescindibledetectarlayvisualizarlaparapodereliminarlayconcienciaralpacientedesupresencia.

Disponemosdecolorantesquetiñenlaplacadental, loquefacilitasu identificación,haciendoalpacientemásconscientedesuexistenciayfacilitándolesuremoción.Aestoscolorantesselesconocecomoreveladoresdeplaca,puedenserdediferentestipos,peroelobjetivosiempreeselmismo,detectarlapresenciadeplacaenlassuperficiesdentarias.

Loscolorantesqueseutilizansoncomúnmenteabasedeeritrosinaofluoresceína,aunqueexistenotroscolorantestalescomoelpardodeBismark,elverdedemalaquitaolafucsinabásica.Losagentesreveladorespuedenteñirlaplacadeformasdiferentes:porejemplo,laeritrosinayelyodotiñentodoslosdepósitos,entantoqueelverdedemalaquitaylafluoresceínatiendenateñirsólolaplacamásantigua.Algunos son bitonales, indicando con color azul la placa antigua y con colormás rosado la placamásreciente.Estándisponiblesenformalíquidaoenformadepastillasquesemastican.

Laelecciónfinaldeunreveladoresmásbiensubjetiva.Lasopinionesvaríanacercadelasventajasestéticasydelaventajadevisualizacióndelosdiferentescolorantes,perocualquieradelosagentesreveladoresqueestédisponiblepuedeutilizarseenformaeficazcomoayudavaliosaparaelcontrolmecánicodelaplaca.

Siseutilizaunreveladorabasedefluoresceína,esnecesarioaplicarunaluzultravioletasobrelosdientesparavisualizarlaszonasenlasquehaydepósitosdeplaca,ellohacequeseaunprocedimientopocoutilizadoenlapráctica.

Lascondicionesquedebederequerirunreveladordeplacason:

•Simplicidad en la presentación •Económico •Buencontrasteóptico •Ausenciadereaccionestisulareslocales •Nodebedecolorearnilassuperficiesblandasnorecubiertasdeplacanipermanecerlargotiempoen zonassinplaca(porejemplorestauracionesestéticas)dedondedebedeserfácilmenteeliminable •Granselectividadenelmarcaje •Atóxico,hidrosoluble,insípidoyestable

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Además de utilizarse para el control de la placa bacteriana en los programas individuales ocomunitarios,losreveladoresdeplacabacterianapuedenutilizarseenelcontrolprofesionaldelaplaca,pudiendocuantificarsesupresenciamedianteelíndicedeOleary,(númerodesuperficiesdentalesteñidas/númerodesuperficiesdentariasexploradasx100).

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Técnicadeusodelosreveladoresdeplaca(Fig.1)

Es recomendable utilizar elreveladordeplacatraselcepillado, loqueleaportaráalpacienteinformacióndecuaneficienteessucepillado.

Elprocedimientoeselsiguiente:

• Poner en la boca media pastilla derevelador Ymasticarla hasta que estébientriturada.

• Si es un revelador líquido, poner 2 ó 3gotas en la punta de la lengua y frótela por todas las superficies de los dientes obien empapar una torunda de algodóny extender el revelador por todas lassuperficiesdentarias.

•Mover la salivapor la bocaduranteunminuto,escupirlayenjuagarlabocacon agua, si se deseas.

• Con un espejo de mano localizarlas zonas que se han quedadopintadas, no olvidar mirar todaslassuperficiesdelosdientes.

•Con el cepillo dental sin pasta limpiar los dientes hasta que todas las zonaspintadas se queden limpias. Cepillar también la lengua. Enjuagar la bocacon agua.

•Pasarelcepillodenuevoportodaslassuperficiesdentariasconunapequeñacantidad de pasta dentífrica (tamañodeunguisante),escupirlaynoenjuagarlaboca.

Fig.1 a) placa blanda cubriendo lassuperficiesdelosdientes,b)aplicaciónde un revelador de placa bitonal, c)aspecto de los dientes tras el cepillado.

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Enlosprogramasdeeducaciónsanitaria,especialmenteenlosdirigidosaniñosyadolescentes,esconvenienteaportaralgúntipodeesquemadentaldondepoderseñalarlaszonascoloreadascadavezqueseefectúeelreveladodeplaca,quesirvacomoelementomotivadorenelprocesodeaprendizaje(fig2)

Fig2. Tríptico para la aplicación de un programa de control de placa mediante el uso de reveladores

CONTROL MECÁNICO DE LA PLACA BACTERIANA

Elcontrolmecánicodelaplacaconstituyelabaseparaprevenirlasenfermedadesmásprevalentesde la cavidadoral, caries,gingivitis yenfermedadesperiodontales, siendoel cepilladoelqueocupaelprimerlugarentrelosdiferentesprocedimientosactualmentevigentes.Conunbuencontrolmecánicodelaplaca,ademásdemejorarelestadodesaludoral,yreducirlahalitosis,elpacientetambiénsebeneficiadeunmejoraspectofísico.

Elcepilladonopretendearrastraroeliminarrestosdealimentosdelassuperficiesdentales,sinoremoverlaplacabacterianasupragingivaldeformaefectiva.Paralograrlo,esnecesarioadquirirdestrezaenlarealizacióndeuncorrectocepilladoyestarmotivadoparahacerlodemanerahabitual.

Paraelcontrolmecánicodelaplacabacterianaexistendiferentesinstrumentosyprocedimientosquepresentamosacontinuación:

•Cepilladodentalmanualomecánico •Limpiezadeáreasinterdentales:hilodeseda,cepillosinterdentales,palillos •Irrigadores

Cepillo manual

Existeevidenciacientíficadequeelcepilladomanualeseficazenlaeliminacióndeplacayenlaprevencióndelagingivitisyquecontribuyedemaneraeficienteenelmantenimientoycontroldelasenfermedadesperiodontales7.

Existenmultituddediseñosymodelosdecepillosqueresultaríaimposibleenunaobracomoéstaenumerarlostodos(fig.3),noobstante,existenunascaracterísticasbásicasatenerencuentaalahoradeseleccionaruncepillodentalmanual.Sedeberádeconsiderarlaedaddelapersona,suscondicionesfísicas,elusodeprótesisdentalesodealgúntipodeaparatologíaortodóncica,removibleofija,suhabilidadydestrezaoqueelcepilloseaparausopersonalopararealizarelcepilladoaotrapersona,porejemplounniñoopersonaconalgúngradodediscapacidadmotoraopsíquica.

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Laliteraturanoaportaevidenciacientíficaafavorde ningún diseño de cepillo manual que haya obtenidoresultadosclaramentesuperioresencuantoaeficaciaenlaeliminacióndeplacabacteriana8,dándosemayorrelevanciaaladestrezayteniendopresentequeningúntipodecepillonitécnicaescapazdeeliminarlaalcompleto.

Existen cepillos con cerdas de diferentesdurezas:blandas,cuyodiámetroestáentornoa0.17mm;medias,conundiámetroentornoa0.30mmyduras,conundiámetrodeunos0,35mm.Las cerdasdel cepillo seencuentranarracimadasenpenachos.Larecomendacióngeneralseríautilizarcepilloscuyacabezaseapequeña,deextremosredondeados,cerdasdepuntasredondeadasydeorigensintético,dedurezablandaomediaypenachosimplantados separadamente repartidos en tres o cuatro hileras.Existencepilloscondoshilerasdepenachos,sonloscepillossulculares,indicadosenpacientesportadoresdeortodonciafijaoconsurcosperiodontalesprofundos.

En pacientes portadores de prótesis parcial ototalremoviblesedebenextraer lasmismasde labocay realizarel cepillado tantode lamucosa, comode losdientes remanentes y cepillar las prótesis con agua yjabónfueradelaboca.Paralospacientesportadoresdeortodonciaesadecuadoutilizarcepillossulculares.

Los mangos de los cepillos deberían de serantideslizantes,paraquepermitanunmejoragarreauncuandoelcepilloolamanodeloperadoresténmojadosy de tamaño adecuado para la edad de uso del cepillo. En pacientes discapacitados se pueden confeccionarmangosespecialesparafacilitarelcepillado(fig.3),comopor ejemplo fijar el cepillo a la mano con una bandaelástica;doblarelmangodel cepillo;alargarelmangoconuntrozodemaderaoplásticoyagrandarlocon laempuñaduradeunmangodebicicletaousaruncepilloeléctrico.Aunquelamayoríadelasvecesesrecomendablellevaraestospacientesaclínicasdentalesdondeexistapersonalespecializadoenpacientesdisminuidos,dondeselesrealizatécnicasdehigieneoralquesonnecesariasen este tipo de pacientes.

El momento de cambiar de cepillo dental,varía según la fuerza que se realice y la frecuencia deuso.Enpromedioloquesesugiereescambiarlocada3meses,ocadavezquelascerdasseveandesgastadasoabiertas(fig.3).Enelcasodelosniñosqueconfrecuencialo mordisquean y deforman es necesario hacerlo conmayorfrecuencia.Esimportantemantenerelcepillo,conunprotectordelacabeza,yenunlugarfrescoyseguro,para evitar su contaminación.

Fig3.a)cepillodetamañopequeño,cerdasredondeadasypenachosuniformesenlongitud y planos. b) cepillo unipenacho. c)cepilloconcabezaflexibleycerdasenpenachosdediferenteslongitudesplanos.d)cepilloconcerdas de diferentes tamaños. en forma de“V”e)cepilloconvencionalalaizquierdaydetamañoexcesivamentegrandealaderecha.f)cepilloconlascerdasabiertasineficazparaelcepillado.g)cepilloconvencionaladaptadoensu mango para mejorar la prensión.

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Losefectosadversosdelcepilladodentalvienendelamanodelusodecepillosduros,combinadoscontécnicasinadecuadas,sobretodorealizacióndemuchafuerzas,y/ousodepastasdentalesabrasivas.Sobrelostejidosdurosdentales,puedeproducirseabrasióndelesmalteoabfracciónenloscuellosdentariosy en caso de presencia de dentina expuesta apertura de los túbulos dentinarios con la consecuentehipersensibilidaddental.Sobrelostejidosblandos,uncepilladoinadecuadopuedeocasionarulceracionesymigraciónapicaldelmargengingival9.Enpersonasque,debidoatrastornosdigestivos,trastornosdelaconductaalimentariauotrasrazonaspresentanungradodeacidezelevadoensumediooral,elcepilladoduranteesosmomentospuedecontribuiraagravarlaerosióndental,porloquenoserecomiendarealizarloenesosmomentos,sielpacientetienenmalsabordeboca,esmásrecomendablehacerunenjuagueconunasoluciónfluoradaomasticarunchicleconquecontengaxilitol.

Técnicas de cepillado manual

Existenmúltiplestécnicasdecepillado,pero,comoyasehaexpresadoanteriormente,másimportantequelatécnicaeslamotivaciónyladestreza,consiguiendoresultadoadecuadosconcualquieradelastécnicas8.

Esimportante,seacualsealatécnica,establecerunordenquedeberásersiempreelmismoparanoolvidarningunazona,esdecirestablecerunarutina,quepuedeser:comenzarporlassuperficiesvestibularesdelprimercuadrante,continuarconelsegundo,elterceroyelcuarto,despuéscepillarlassuperficiespalatinas/lingualessiguiendoelmismoorden,acontinuaciónlassuperficiesoclusalesenelmismoordenyporúltimocepillarlalengua.Entotaluncepilladocorrectodeberíadedurarentre2-3minutos.

Cabe destacar las siguientes técnicas:

•Técnica horizontal,esunatécnicasencillaylamásrecomendadaenniños.Consistesimplementeenpasarelcepilloporlosdientesconmovimientoshorizontales.•Técnica circular o de Fones,eslatécnicarecomendadaenniñosmáspequeños,dadalamenordestrezaalahoraderealizarelcepilladodental.Consisteenmovimientoscircularesampliosconlabocadelniñoentreabierta,abarcandodesdeelbordedelaencíadeldientesuperioralinferior.Con ella se consigue remoción de la placa y al mismo tiempo se masajean las encías.•Técnica vertical,conlosdientescontactandobordeabordeanteriorsevancepillandodearribahaciaabajoydeabajohaciaarriba.•Técnica del rojo al blanco,secepilladesdelasencíashaciaeldiente.Lospenachossesitúanenlaencíayvamoshaciendomovimientosdearribahaciaabajoenlaarcadasuperiorydeabajohaciaarribaenlaarcadainferior.•Técnica de Bass, es lamás efectiva y recomendada para personas que ya tienen una ciertadestreza en el manejo del cepillo. Se coloca el cepillo con una inclinación de 45º, con las puntas de lascerdasenelinteriordelsurcocrevicularyserealizanmovimientosvibratoriosanteroposterioresdeunos2-3mmennúmerodeentre10y15movimientos,tomandolosdientesdedosendos,posteriormentesehaceunmovimientodebarridoporlascarasvestibularesypalatinas/lingualesy por las oclusales.Mediante ésta técnica la placa subgingival se elimina por capilaridad y lasupragingivalmediantelascerdasquenoestánenelsurco.

Laplacabacterianaseestablecesobrelasuperficiedentalenmenosde24horastrassueliminación,porloquelosdientesdebencepillarsealmenosunavezaldía,aunque,dadoquemuchasvecesnoserealizadeformaefectiva,larecomendaciónesrealizaralmenos2cepilladosaldía,debiendoserespecialmenteminucioso el de la noche.

Cepillo eléctrico

Loscepilloseléctricosfueronintroducidossobre1960,comoalternativaaloscepillosmanuales,tratandode imitar losmovimientosdel cepillomanual, sobre losaños90delpasado siglo se introdujounanuevageneracióndecepillosconunafrecuenciadevibraciónmayor,combinadaconunmovimientorotatorio,conelfindemejorarsueficacia.Enlosúltimosaños,sehanintroducidoloscepillosquefuncionanconpilasenlugardeconcargador,loquehareducidosucoste.

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Segúnsumododeacciónpuedenclasificarseen:

•Movimientoslaterales,enelquelacabezasenuevelateralmente.•Movimientososcilantesenelquelospenachos,generalmentede6a10giranenunasoladirección.•Movimientos oscilantes y rotacionales, en el que la cabeza del cepillo gira primero en unadirección y luego en otra.•Movimientoscirculares,enlosquelacabezadelcepillogiraenunadirección.•Ultrasónicos,lascerdasdelcepillovibranaunafrecuenciaultrasónica(porencimade20kHz).•Movimientoscontra-rotatorios,con6a10penachosquegiranensentidocontrariounosdeotrosycambiandesentido.

Lasconclusionesdel1ºWorkshopIbérico,celebradoenEspaña,comodeunarevisiónsistemáticasobrelaefectividaddelcepilloeléctricoenlaremocióndeplacayenelcontroldelagingivitis,sonacordesenseñalarqueloscepilloseléctricosconmovimientoscontra-rotacionalesyrotatoriososcilantesparecensersuperioresalosmanuales,especialmenteenzonasdedifícilacceso10,11.

Loscepillosqueincorporanmovimientosvibratorios,parecensermáseficacesqueotrostiposdemovimientosparalaremocióndeplacainterdental12.

Respectoaefectosadversos,nosehadetectadomayorfrecuenciadecambiosenlostejidosdurosodeabrasionesgingivalesconelusodecepilloseléctricoscuandosecomparanconlosmanuales13.

El control de la placa interdental

Lastécnicasdehigieneinterdentalsehanutilizadodesdehace2millonesdeaños.Desderamasdehierba,odeárbol,palilloshastaaditamentosfabricadosenmetalesnobles,sehanutilizadoparalalimpiezadelaszonasinterdentales,especialmentepararetirarrestosdealimentosempaquetados.Apesardesuantigüedad,siguesinestargeneralizadoelusodesistemasefectivosparalaeliminacióndelaplacainterdental.

Losinstrumentosactualmentediseñadosparaestefinson(fig.4):

•Sedadental•Cepillosinterdentales•Palillosdentales•Puntasdegomayestimulantesgingivales•Cepilloseléctricosinterdentales

Lasedadental,eselprocedimientomásutilizado,puedepresentarseenformadehilo,cintaomalla,conosincera,conosinflúor,einclusoconsabores.Puedeutilizarsemanualmenteoconaplicador.

Loscepillosinterdentalespermitenlalimpiezadeespaciosmásamplios,existendiseñosconmangoslargosocortosycondiferentestamañosyformasparaadecuarsealasnecesidadesdecadasituaciónclínica.Dadoqueestecepillopuedeserunimportantereservoriodebacterias,sehapropuestoimpregnarlosconclorhexidinaquehandemostradounamenorcontaminaciónbacteriana.

Lospalillosdentales,parecenmásadecuadosparaeliminarrestosdealimentosqueparaeliminarplaca,sinembargosuutilidadenlareduccióndelainflamacióngingivalparecedemostrada.

Las puntas de goma y estimulación gingival, algunos estudios han demostrado una mejorqueratinizacióndelaencíatraselusodeestosinstrumentos,aunquenotodoslosestudiossonconcluyentesenestesentido,nitampocoparecereseñablelarepercusiónclínicadeestoscambioshistológicosanivelinterdental.

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Losinstrumentosmásestudiadosyutilizadosenlaprácticasonloscepillosinterdentalesylasedaensusdiferentesformasdepresentación.Laefectividaddelasedaencuantoaeliminacióndeplaca,enespacioscerrados,eslamismatantoparalacintacomoparaelhilo,siendolasmallasmásadecuadasparalalimpiezadeespaciosinterdentalesamplios,aligualquesucedeconloscepillosinterdentales.

Latécnicadeusodelasedaenrolloeslasiguiente,cortarunaporcióndehiloocintadeunos40cm,enrollarlaeneldedomediodelamanoizquierdaydejarunaporcióndeunos10cmparaenrollarenelmismodedodelamanoderecha,paralaarcadamaxilar,conlospulgaresejercerpresiónyrealizarmovimientosdesierraenlaszonasinterdentalesparaintroducirlaconcuidadoysinejercerunapresiónfuerte,retirarlacontralapareddeundiente,introducirladenuevoyretirarlacontralapareddeldientecontiguo.Paralaarcadamandibularlapresiónymovimientosseguíanconlosdedosíndices14.

Larecomendaciónencuantoalautilizacióndelasedahadehacerseendenticiónpermanente,unavezestánestablecidoslospuntosdecontacto.Laefectividadenlaeliminacióndeplacaoscilaentreun2yun57%yrespectoareduccióndenivelesdegingivitisentre2y43%.Dadalavariabilidadmetodológicaenlarealizacióndelosestudios,estosdatossehandetomarconprecaución.

Otros métodos accesorios para la higiene oral

Losirrigadoresdentales,Sonaparatosqueproyectanunchorrodeaguaocualquierantisépticoquesecoloque,aciertapresión,conelobjetivodeeliminarrestosalimenticiosacumuladosenlosespaciosinterdentales,enlasprótesisfijasconvencionales,yenlasimplanto-soportadas.

Nopuedenconsiderarseinstrumentosadecuadosparalaeliminaciónefectivadeplaca,aunquepuedenresultarútilesparaaportarantisépticos,yfacilitarsuaccesoazonasdifíciles,porejemploenbolsasperiodontales profundas. Siempre se han de utilizar combinados con un cepilladomanual o eléctrico.También pueden ser adecuados como coadyuvantes en la higiene oral de pacientes discapacitados, ocongrandesdificultadespara la limpiezabucal,porejemploenfermosneurológicos,postoperatoriodepacientespolitraumatizados,etc.

Existeenelmercadountipodeirrigadorquecombinaelaguaconaire,deformaquecuandosaleelchorrodeaguaodeantiséptico,lohaceenformademicroburbujas,quealparecer,aumentalaeficaciadelairrigación.

Fig.4.Aditamentosparalalimpiezainterdentala) cepillos interdentales de diferentes tamaños y longitudes,b) cepillos interdentales con un calibrador para seleccionar eladecuado,adaptablesaunmangolargo,c)sedadentalenrolloyconaplicador,d)superfloss©

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ADAPTACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS MECÁNICOS PARA EL CONTROL DE PLACA A SITUACIONES ESPECIALES.

Niños

Paraniñosenloscualesnosehayainiciadolaerupcióndental,larecomendacióndelahigienebucalparalasmadresesladepasarmuysuavementealrededordelasmucosasvestibularesylasencías,unagasaenvueltaeneldedomeñiquehumedecidaconaguadestiladaoagualimpiahervida,estodespuésdela lactancia o de la alimentación complementaria.

Desdelaerupcióndelosprimerosdientes,yasepuedeiniciarelcepilladoconuncepilloadecuadoparalaedaddelniño,existencepillosadaptadosparaniñosdesdeelprimerañodevida.Hastalos6años,enniñosconcapacidadesmotorasnormaleselcepilladotienequerealizarseconlasupervisiónyayudadeunadulto,dejandoautonomíaalniñoenlamedidaenqueesteadquierahabilidadpararealizarlocorrectamente.Hastalos8o9años,esconvenientemonitorizar,mediantesupervisión,laefectividaddelcepilladoporpartedeunadulto.Apartirdelos12años,unavezestablecidoslospuntosdecontacto,esconvenienteadiestraralniño en el uso de otros elementos complementarios para el control de la placa interdental.

Existecontroversiaencuantoalamayorefectividadenlaremocióndeplacadelcepilladomediantecepilloeléctricoomanualenlosniñosyadolescentes,básicamenteporquesonestudiosconmetodologíasdiferentes,pococomparables,lamayoríarealizadosenadolescentesyengeneralconperiodoscortosdeseguimiento.Noobstante, lamayoríadeestudiosconcluyenque laefectividadenel controldeplacaygingivitis es superior con el cepillo eléctrico 15. Como recomendación de los autores, se propone queel cepillado se inicie a edades tempranas con cepillos manuales y a partir de que el niño adquiera cierta destrezayautonomíaensucepillado,entornoalos8años,paseautilizar,silodesea,uncepilloeléctrico,bienentendidoquelatécnicademanejodelcepillomanualyeléctriconoeslamismaytambiénprecisaráunaprendizajeensumanejo.

Noexisteevidenciacientíficarespectoaunaremocióndeplacamásefectivaconelcepilloeléctricoenlospacientesportadoresdeortodoncia16.

Control de placa dental en personas con problemas de destreza o discapacidad física o mental

Dependiendodel gradodediscapacidad yposibilidadesde aprendizaje y autonomía en estospacientes,laremociónmecánicadelaplacapodrárealizarsedeformasdiferentes,engeneral,siemprequeseaposible,esrecomendablequelarealiceelpropiopacienteconlasupervisiónymonitorizacióndepadresocuidadores,enocasionesesnecesarioadecuarloscepillosasusposibilidadesdeprensiónconaditamentosespeciales.Enestegrupodepacienteselusodelcepilloeléctrico,sobretodocuandorealizaelcepilladootrapersonapuedetenerventajas,básicamente,encuantoafacilidaddeaccesoycomodidad17.Enestospacienteselusodemétodoscomplementariosdecontrolquímicodelaplacasehacenecesarioenmuchasocasiones.

Control de las biopelículas dentales en adultos mayores

Enadultosmayores, ladestrezavienecondicionadapor loshábitosadquiridosa lo largodelavida,siendomuycomplejoslosmétodosdemotivaciónparaelcontroldeplacaenéstaspersonas.Juntoaestolapérdidadehabilidadesolapsicomotricidadlimitadaconstituyenotralimitaciónimportante,porloque,enmuchasocasionessonlosfamiliaresocuidadoresquienesdebenderealizarleslahigieneoral,siendodeutilidadcualesquierade losmétodosquefacilitanelacceso,comoadaptaciónde loscepillos,cepillosconcuelloflexible,utilizarcepillosmuypequeñosparaaccederazonasdistales,usodecepilloseléctricosocomplementarlahigieneoralconirrigadoresquefacilitenelarrastredelosrestosdealimentospreviosalcepillado.Aligualqueenlospacientescondiscapacidad,enmuchasocasionessehacenecesariocomplementarlahigieneoralconprocedimientosdecontrolquímicodelaplaca18.

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Control de placa bacteriana en pacientes portadores de prótesis

Enpacientesportadoresdeprótesis removibles,el cepilladodental se realizaracon laprótesisfueradelaboca,prestandoespecialatenciónalosdientesquesoportanlosretenedores.Laprótesis,secepillarafueradelaboca,conuncepilloduroosemiduro,puedelimpiarseconcualquierjabóndemanosyaclararseabundantementeconagua.

Enpacientesportadoresdeprótesisfijasparalalimpiezadelospónticos,serecomiendaelusodeuntipoespecialdeseda,elSuperfloss©,conosinaplicadorquepermiteintroducirunaporciónrígidadesedapordebajodelpónticoyeliminarlaplacaconlaporcióndemalla.Tambiénpuedenutilizarseloscepillos interdentales.

En pacientes portadores de implantes osteointegrados, será necesario realizar una enseñanzapersonalizadayproponeralpaciente losaditamentos,parasuhigieneoral,quemejorseadaptena lascaracterísticas de la rehabilitación prostodóncica que lleve. En general será necesario utilizar cepillosblandos,pastasdentífricaspocoabrasivas,instrumentosinterdentales,cepillosunipenachoy,enocasiones,complementarlahigieneoralconclorhexidinaaplicadaconirrigadores.

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