GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

“ Hemorragia y Shock”

Daniela Campos Vásquez – Paulina Rojo Castillo – Ángela Sales Valderrama

INTRODUCCION

El plan de atención de enfermería y las actuaciones independientes de enfermería cumplen un rol fundamental como aporte a los cuidados de salud

En situaciones de riesgo vital es de suma importancia la planificación de los cuidados para resolver no solo problemas físicos sino también emocionales y de seguridad de manera integral, oportuna y de calidad.

Realizando actividades que contribuyen a la recuperación de la salud, según la teoría de Virginia Henderson en base a las necesidades del desarrollo humano.

OBJETIVOS

Ayudar a los profesionales de enfermería en el manejo efectivo de personas con hemorragia y shock.

Mejorar la práctica clínica actual en el manejo de las personas con shock y hemorragia, utilizando la mejor evidencia disponible.

Contribuir al manejo eficiente y eficaz de las personas con hemorragia y shock, minimizando riesgos y complicaciones derivadas de esta morbilidad.

EPIDEMIOLOGIA

Morbimortalidad creciente 8000 muertes traumáticas en personas de 15

a 64 años Lesiones de aorta , grandes vasos,

hemorragias y shock Alteraciones microcirculatorias, hipoxia

tisular, y el consecuente deterioro de la función celular

HEMORRAGIAPÉRDIDA DE SANGRE INCONTROLADA

Cavidades naturales del organismo.

No se pueden detectar a simple vista.

Exterior del cuerpo Fácilmente reconocible, Medicas: Orificios

naturales del cuerpo Traumáticas:

Producidas por alguna fuerza externa, heridas, traumatismos.

Arterial, Venosa, Capilar.

INTERNA EXTERNA

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

Métodos para contener la hemorragia• Presión directa Presión indirecta Elevación Extremidad Crioterapia

MANEJO DE LA HEMORRAGIA.

CAB Cohibir hemorragia

visible (Presione bordes de la herida si hay cuerpos extraños incrustados)

Acceso vascular Administración de

Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presión sistólica de 90 mmHg.

CAB Acceso vascular Administración de

Volumen: Cristaloides con bolos de 500 cc. Hasta obtener pulso radial palpable o presión sistólica de 90mmHg.

La prioridad es el traslado rápido, la resolución es quirúrgica.

MANEJO H. EXTERNA MANEJO H. INTERNA

HALLAZGOS EN LA VALORACION DEL PACIENTE

Palidez Sudoración Piel fría y pegajosa Pulso rápido y débil Dolor Sed Confusión e irritabilidad. Pérdida de conocimiento. Zonas moradas en la piel Salida de sangre por orificios del cuerpo (nariz, oído, boca, etc.

COMPLICACIONES SHOCK

Anomalía del sistema circulatorio

Hipoperfusión celular

Daño celular anoxico irreversible

Metabolismo anaerobio (Acido láctico)

Acidosis metabólica

Daño tisular.

Un paciente traumatizado pálido y frio se considerara en shock, hasta que se demuestre lo contrario.

SIGNOS Y SINTOMAS.

• Palidez • Taquicardia en primeras etapas • Bradicardia en shock irreversible • Llene capilar lento • Hipotensión arterial • Sudoración y/o Piel fría • Aplanamiento yugular

(hipovolemia) • Alteración del patrón

respiratorio• Paresias o Parestesias• Inquietud• Ansiedad• Inconsciencia• Muerte

• Rx tórax: Sangramientos pleurales.

• Hematocrito y hemoglobina: disminuido, asociado a sangramiento

• Grupo y Rh: Para requerimientos de transfusión sanguínea.

• Gases en sangre arterial, disminución de la PaO2 y SaO2, además de la elevación de la PaCO2, y desequilibrio acido base.

• Enzimas Miocárdicas: contusión cardiaca, IAM.

• ECG: indicadores de IAM, contusión cardiaca, taponamiento cardíaco y arritmias.

• Ecocardiograma: Detección de ocupación pericardica.

• TAC: Tiene mayor sensibilidad para detectar la contusión pulmonar.

VALORACION PACIENTEPRUEBAS

DIAGNOSTICAS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

“La única función del profesional de enfermería es ayudar al individuo sano y/o enfermo en la realización de actividades que contribuyan a su salud, recuperación, o muerte tranquila, las cuales este realizaría si tuviera la fuerza, voluntad y conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que lo ayude a ser independiente lo antes posible. (Virginia Henderson)”

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Alteración de la perfusión tisular relacionado con disminución de la irrigación periférica e hipoxia manifestado por llene capilar enlentecido (>2seg), piel fría, palidez

• Ddisminución del gasto cardiaco relacionado con caída de la pre carga y la post carga manifestado por hipoxia y taquicardia.

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con hipoperfusión de los pulmones manifestado por polipnea, palidez, hiperventilación, uso de musculatura accesoria.

• Déficit de volumen de líquidos relacionado con shock hipovolemico manifestado por piel fría y sudorosa, palidez, alteración del estado de conciencia.

• Riesgo de complicaciones sistémicas relacionado con tipo de shock y tratamiento

• Mantener una perfusión tisular adecuada.

• Mantener una hemodinámica dentro de parámetros normales.

• Administrar oxigenoterapia según necesidad del paciente.

• Tratar el shock según la etiología y medidas específicas.

• Evitar y/o minimizar complicaciones

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

OBJETIVOS DEL CUIDADO

Valoración de condiciones generales.

Permeabilice, mantenga, proteja o provea una vía aérea segura.

Administre oxigenoterapia

Instale dos vías venosas de grueso calibre.

Tome muestras de exámenes de laboratorio.

Administre reposición de volumen con cristaloides, coloides, sangre o hemoderivados.

Mantenga técnica aséptica y prevenga IIH.

Controle hemorragias externas.

Instale, mantenga y controle infusión con drogas vasoactivas según indicaciones. (dopamina o dobutamida)

Controle y evalué la hemodinámia grado de dificultad respiratoria, características de la piel, estados neurológicos, volumen urinario.

Monitorice la función cardiaca y tome ECG si corresponde.

Instale sonda vesical Foley y controle gasto urinario.

Abrigue y prevenga la hipotermia.

Acompañe y explique procedimientos al paciente.

Prepare y asista para procedimientos invasivos

Administre fármacos según indicaciones:, Analgésicos y antiinflamatorios, Sedantes, Anestésicos , considere terapia antitetánica.

Registre todos los cuidados que realiza, controles hemodinámicos, y las condiciones del paciente.

Mantiene un estado hemodinámicamente estable.

Se mantiene con una adecuada perfusión tisular, en base a una buena reposición de volumen y una oxigenoterapia según las necesidades del paciente.

Es tratado según la etiología especifica que presenta el paciente.

Se siente informado y preparado para procedimientos y eventual cirugía.

No presenta complicaciones derivadas del tratamiento.

IntervencionesEvaluación de los cuidados.

CONCLUSIÓN Finalizando la guía de cuidados de enfermería podemos

concluir que el plan de atención de enfermería, es de suma importancia tanto para el manejo, tratamiento y prevención de la salud en los servicios de urgencias, para lograr proporcionar un tratamiento integral y adecuado acorde a los aspectos que abarca el tratamiento de este problema de salud. La planificación de los cuidados de enfermería, nos permite estar en evaluación constante y gradual de la evolución de nuestros pacientes y sus patologías abarcando cada uno de los componentes biopsicosociales de su entorno para dar respuesta a los problemas de salud actuales y los posibles riesgos que vamos valorando durante la estadía en el servicio planteándonos objetivos reales y concretos de acuerdo a las características de cada uno de los pacientes utilizando herramientas tal como lo es el proceso de atención de enfermería.

¡GRACIAS!