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Gaceta Médica de Nicaragua Agosto 2014
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BIOETICA. El Hospital Central Managua “Doctor César Amador Kühl” le dedicó el II Congreso Medico en Julio 2011. Más reco-nocimientos no es el fin de este escrito el enumerarlos.
Apóstol de la medicina y del Cristianismo. La perpetua practica de lo que cree ha hecho lo que es. Practica la humildad y la caridad, sabe bien dar lo bueno que tiene para que dé fruto en quien lo reci-be. Cree en la bondad y sinceridad de los demás, en la igualdad, en el arrepentimiento y el perdón real.
Continúo el Maestro Granera su vida entre su profesión y las miras de ser Sacerdote. Las cualidades las tenía, solo fue esperar en el tiempo, y el tiempo llegó, llegó la cosecha y el hombre dedicado a sanar cuerpos recibió la bendición para sanar almas, no fue el inicio de su apostolado sacerdotal, fue la continuación de lo ya recorrido, no fue el primer encuentro con Dios, sino una de tantas cenas que siem-pre comparte con Él. Fue nombra-do Monseñor en enero de 2011.
Información y noticias para la Comunidad Médica de Nicaragua
Año I Número 10 Agosto 2014 Una publicación de GRICO S.A.Biografía Dr. Jaime Granera Soto
Por sus hechos los conoce-réis. Tal afirmación es la carta de presentación del
Médico y Sacerdote Monseñor Dr. Jaime Granera Soto. Generaciones anteriores conocen su trayectoria profesional y las nuevas aún las escuchan con gran admiración de sus abuelos, padres, y profesores.
Nació el 31 de Enero de 1925. Se gradúa en la Universidad Na-cional Autónoma de Nicaragua de Médico y Cirujano y realiza su es-pecialidad en Nueva York, Estado Unidos de América.
Catedrático de la Facultad de Medicina en León por muchos años y Jefe del Servicio de Orto-pedia y Traumatología del Hospi-tal San Vicente y del INSS en la ciudad de León.
Pionero indiscutible, supo asi-milar los numerosos y frecuentes avances de la ortopedia en cada época. Estudió oficiosamente cada nuevo método y técnica an-tes de practicarlos en beneficio de sus pacientes, estos dieron paso a otros más desarrollados cada vez.
Abandonó el tratamiento clá-sico de amputar por una fractura expuesta y asumió la responsabili-dad de buscar cómo salvar esa ex-tremidad. Sustituyó el yeso como método para mantener reducida una fractura por el Método AO. Sería interminable la lista de apli-caciones que adoptó de la ortope-dia moderna de su época, sin in-cluir las que siguieron cuando ya no estuve con él.
Como un faro para el gremio médico difundió generosamente sus conocimientos y experiencia, yo recibí directamente esa en-señanza, que al final me formó. Muchos lo buscaban para una segunda opinión del padecer de sus pacientes. Jamás le escuche una inadecuada expresión, la ética médica estaba presente siempre, la causa científica era la razón, y al final se convertía en un amigo que daba consejo y apoyo que re-solvían la duda o la contradicción.
Su ética cristiana y profesiona-lismo impidieron cambiar su ac-titud ante el pudiente o el pobre que buscaba su atención. Todos
Gaceta Médica de NicaraguaGaceta Médica de Nicaragua Dirección: Km. 11 Carretera a Masaya, Las Praderas No.4. Managua, Nicaragua. Teléfono: (505) 2255 - 0773 Correo electrónico: [email protected]
merecían el mismo trato con res-peto y comprensión, dando siem-pre lo mejor de sí. Juan, Pedro y María, recibieron el beneficio de su saber de la misma forma que: Alexis, El Ratón Mojica o el Toro Coronado, Doña Blanquita de Portocarrero o Papa Chepe, de los tantos que me acuerdo mien-tras tuve la dicha de ser parte de su equipo y poder observar esa humildad espontánea, sin pensar primero en la remuneración.
Su biblioteca llena de Revistas y de libros de actualidad, las grandes obras de música clásica que escu-chaba a diario para llenarse de sere-nidad y paz, todo quedó bajo los es-combros que dejó la guerra del 78.
Sus virtudes profesionales y es-pirituales fueron reconocidas por la Sociedad Nicaragüense de Ortopedia y Traumatología, al crear (septiembre 2006) la Orden a la Excelencia Científica “JAI-ME GRANERA SOTO” que se otorga cada 2 años a médicos es-pecialistas que lo merecen por sus cualidades.
La facultad de medicina de la UAM y La Dirección Docente del Hospital Metropolitano Vi-vian Pellas, le han rendido sendos reconocimiento en el marco de la
Dr. Luis Edgardo Gutiérrez Quant Cirujano Traumatologo Ortopedista,
Clínica Médica Gutiérrez Quant, Hospital Metropolitano, Managua.
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3| Gaceta Médica de Nicaragua, No.10 , Agosto 2014.
Gaceta Médica de NicaraguaDirección: Km. 11 Carretera a Masaya, Las Praderas No.4. Managua, Nicaragua.
Teléfono: (505) 2255 - 0773 Correo electrónico: [email protected]
Dirección: Dr. Francisco González S. Equipo Editorial: Dr. Carlos Quant, Dra. Sayonara Sandino, Dr. Denis Granados, Dr. Christian Sánchez, Dra. Nuria Sobeyda Granados. Diseño & Diagramación: GRICO S.A.
Impresión: Génesis Impresiones. Gaceta Médica de Nicaragua es una publicación de González Rivas Comercial S. A. (GRICO S.A.). Editada y distribuida a médicos que prescriben medicamentos éticos y comerciales.
Gaceta Médica de Nicaragua no se responsabiliza por opiniones y artículos escritos y firmados por sus autores.
*Continúa en la página 4.
Artrosis de Rodilla (Gonartrosis)
La osteoartritis es la más frecuente de las enferme-dades articulares y la pa-
dece casi 90% de la población alre-dedor de los 40 o 50 años de edad.
Por todos es sabido que no hay nada eterno, por lo tanto no es de asombrarnos que el cartílago que recubre una articulación sufra des-gaste con el tiempo, y cuando es a nivel de la rodilla, recibe el nombre de artrosis de rodilla o gonartrosis
La rodilla, por ser una articula-ción que carga peso, es la más afec-tada, la sufren pacientes de ambos sexos, con mayor predominio a las mujeres. Por lo regular, su inicio es unilateral, con tendencia a hacerse bilateral con el paso del tiempo.
La rodilla está integrada por un compartimiento medial o interno (platillo tibial y cóndilo femoral), compartimiento lateral o externo (platillo tibial y cóndilo femoral) y la articulación patelo-femoral. Por su condición de proceso degene-rativo puede afectar a un compar-timiento aislado o puede involu-crar los tres compartimientos de la rodilla.
En la rodilla existen dos tipos de cartílago articular: el cartíla-go hialino y el fibrocartílago. Los meniscos son el ejemplo típico de fibrocartílago; el cartílago hiali-no es la forma predominante de cartílago articular que cubre los extremos de las superficies arti-culares y cuya función es absorber la fuerza y el impacto, para dis-minuir el coeficiente de fricción y mejorar la estabilidad.
Cuando hay aumento de la pre-sión de contacto aplicada sobre la rodilla, los cambios afectan al car-tílago y ocasionan fragmentación de la red de las fibras colágenas. Los cambios patológicos del car-tílago permiten que las zonas de carga presenten mayor reblan-decimiento articular. Así mismo, puede existir inflamación de la membrana sinovial con derrame y coincidir con esta enfermedad.
El cartílago articular es liso, elás-tico, deslizable y resistente, aneural y avascular, es una matriz comple-ja de moléculas de colágeno y pro-teoglicanos que funcionan como una esponja elástica resistente y puede deformarse bajo presión.
Las fibras colágenas confieren al cartílago su resistencia a las fuer-zas de tracción. Los proteogli-canos, a su vez, se unen por una proteína de enlace a una larga mo-lécula de ácido hialurónico, for-mando numerosos polímeros que rellenan a presión los espacios de las fibras colágenas, dándole así al cartílago gran capacidad de resis-tencia a las fuerzas de compresión.
El recambio de los proteoglica-nos es más rápido que el del co-lágeno. Con la edad disminuye el contenido de agua, la concentra-ción de glucosaaminoglicanos, el tamaño de los proteoglicanos y su
capacidad, el número y actividad de los condrocitos.
La carga, la presión y la fricción en la rodilla van dañando al car-tílago articular, degenerándolo de una manera progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es en-tonces cuando las manifestaciones dolorosas se hacen más evidentes y se puede observar la formación de osteofitos, esclerosis subcon-dral, quistes subcondrales y rigi-dez articular.
La causa principal del degastes, además del tiempo, es la obesi-dad, al igual que los trabajos que requieren estar agachados mucho tiempo o levantar objetos pesados, esto es directamente proporcional, es decir, a mayor peso habrá mayor desgaste. Otra causa son las defor-midades angulares de la rodilla, o sea rodillas valgas o varas, pacien-tes con subluxación de la rótula, condromalacia o asociada a una osteoartritis femoro-tibial, tam-bién en personas con historia de traumas repetitivos, incluyendo: fracturas o ruptura de meniscos.
Una característica importante del padecimiento es que el dolor disminuye o se quita con el repo-so. El paciente puede quejarse de cierta rigidez tras el reposo, la cual generalmente es de corta duración (aprox. de 15 a 30 minutos). En los climas húmedos y fríos la rigi-dez es más intensa y puede durar un poco más. La limitación de los movimientos y la crepitación son también síntomas característicos y frecuentes de la gonartrosis.
Exámenes de laboratorio y pruebas reumatológicas no son concluyentes en el diagnóstico de gonartrosis.
Los estudios radiográficos confir-man el diagnóstico. Se debe enviar
radiografía antero posterior y la-teral de ambas rodillas, con apoyo para buscar la disminución de los espacios articulares, ya sea medial o lateral, o un pinzamiento articular.
Conforme avanza la enfermedad se van formando los osteofitos en los márgenes del hueso, y el aumen-to de la presión en las deformidades angulares sobre los platillos tibiales forma una zona de esclerosis sub-condral y quistes subcondrales.
Los grados de gonartrosis se pueden dividir en cuatro estadios radiográficos según el grado de desgaste articular, los cuales pue-den coincidir con las manifesta-ciones clínicas del paciente.
La TAC o la resonancia magné-tica también son útiles en el diag-nóstico por imagen.
El tipo de tratamiento a utilizar estará en dependencia de varios factores, como son:
• Edad• Grado de desgaste• Intensidad del dolor• Peso corporal• Deformidad de la rodilla
Siempre existen opciones de ma-nejo conservador o no quirúrgico y el quirúrgico.
1) Manejo conservador:
A. No farmacológico:
· Bajar de peso· Utilizar brace de rodilla para mejorar las deformidades· En desgastes iniciales, ejercicios como caminar o nadar.· Utilizar medios accesorios como bastones o andariveles.
Dr. Sergio Chamorro FletesOrtopedista y Traumatólogo, Artroscopías y Artoplastias, Clinicentro, [email protected]
4| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 10, Agosto 2014.
1. Gaceta Médica de Nicaragua pu-blica artículos previamente aprobados por el Comité Editorial.
2. Los artículos serán enviados al correo electrónico [email protected]. Se remitirá acuso de recibo y después de la evaluación del comité editorial se enviará notificación de aprobación y fecha de publicación, o la solicitud de correcciones del comi-té. En caso de corrección el proceso reinicia, teniendo el artículo prioridad en la revisión y orden de publicación.
3. La extensión máxima de los tra-bajos es de 1500 palabras.
4. El artículo debe ser integrado por las siguientes secciones: In-troducción, Material y Métodos / Caso Clínico, Resultados, Discusión, Conclusiones, Referencias.
5. Podrá anexar un máximo de 2 fotografías en alta resolución <mí-nimo 2 megapixeles>. Este espacio también podrá ser cubierto con grá-ficas o tablas.
6. Las referencias (máximo 10) de-berán ser numeradas en estricto or-den cronológico ascendente. Deben omitirse las comunicaciones perso-nales, o referirlas como “observación no publicada”.
7. El contenido del artículo es responsabilidad exclusiva del autor. Este deberá remitir sus datos de contacto para ser publicados a fin de recibir opiniones y comentarios de los lectores.
8. Las categorías de artículos son: Reporte de Investigación, Revisio-nes Bibliográficas, Estudio de Ca-sos Clínicos y Presentación de Caso.
9. Fuera de este formato se recibi-rán notas breves que se aborden te-mas diversos, estas notas deben tener un máximo de 100 palabras e incluir los datos de contacto del autor. Estas podrán ser publicadas en la sección Notas al Editor.
10. Las Asociaciones Médicas, Instituciones Académicas o Casas Comerciales que deseen convocar a los lectores a sus actividades cien-tíficas o compartir noticias, podrán disponer de espacios gratuitos de 25 palabras en la sección Agenda Mé-dica, incluyendo alguna forma de contacto (email, teléfono) a la que los lectores puedan acudir para ma-yor información.Contacto: [email protected] Tel.: 2255 0773
Normas para Autores
B. Farmacológicos:
· AINES: ayudan a disminuir la inflamación y dolor· Glucosamina y condritín: en etapas iniciales disminuyen la velocidad del desgaste, prolon-gando la vida útil de la rodilla.· Corticoides orales o intramus-culares que son potentes desin-flamatorios.· Corticoides intrarticulares, debe ser de uso cauteloso ya que su abuso causa progresión de la enfermedad.· Viscosuplementación: es la in-yección intrarticular de ácido hialurónico, una sustancia vis-cosa que permite mayor lubrica-ción en la rodilla, disminuyendo así la fricción. Tiene un efecto mecánico transitorio de algunos meses. Es usado en pacientes menores de 60 años con desgas-tes iniciales con el objetivo de prolongar la vida de la rodilla y postergar la cirugía definitiva de implante de prótesis de rodilla.· Plasma rico en plaquetas: Con-siste en la aplicación de plasma autólogo con una concentración suprafisiológica de las plaquetas, que son activadas para que libe-ren los factores de crecimiento y sustancias activas de sus gránulos alfa. El objetivo de esta terapia es favorecer, estimular o iniciar
el proceso de cicatrización, re-generación o curación del tejido dañado. Indicado en pacientes menores de 60 años y con artro-sis inicial.· Células madres: Se inyecta in-trarticular células madres que pueden ser obtenidas tanto de una punción ósea para extraer médula ósea o de una liposuc-ción, a través de medicina nu-clear se separan las células ma-dres que se infiltran en la rodilla. Se dice que tienen gran capaci-dad regenerativa del cartílago y puede ser utilizada en cualquier tipo de pacientes y de desgastes. Es de alto costo y aún tiene mu-chos detractores.
2) Manejo quirúrgico.
A. Desbridamiento artroscópi-co: consiste en hacer una limpieza artroscópica, removiendo resi-duos del desgaste e inflamación, pudiéndose combinar posterior-mente con la infiltración de cor-ticoides, visco suplementación o plasma rico en plaquetas. Se reco-mienda en pacientes menores de 60 años con artrosis iniciales, la mejoría es transitoria.
B. Osteotomías: son cortes óseos en tibia proximal o fémur distal para corregir las deformidades
angulares de la rodilla. Está in-dicado en pacientes jóvenes cuyo desgaste es únicamente en uno de los compartimentos.
C. Artroplastias unicomparti-mentales: solo se coloca prótesis que cubre un compartimento, in-dicado en pacientes menores de 60 años con artrosis de solo un compartimento.
D. Prótesis total de rodilla: este es el único tratamiento definitivo de la artrosis de rodilla, indicado en mayores de 60 años con des-gastes de moderados a severos que ocasionen dolores que limiten la vida diaria del paciente.
En conclusión podemos decir que el tratamiento de la artrosis de rodilla en los pacientes mayo-res de 60 años sin dudarlo es el reemplazo total de rodilla, el pro-blema son los pacientes menores de esta edad ya que se debe indi-car cualquiera de las otras alterna-tivas de tratamiento cuyo objetivo será disminuir el dolor y prolon-gar la realización de la artroplastia de rodilla hasta después de los 60 años, por lo tanto se deduce que el tratamiento, fuera de la prótesis total, es temporal.
La colocación de prótesis total es el único tratamiento definitivo para la artrosis de rodilla en pacientes mayores de 60 años.
5| Gaceta Médica de Nicaragua, No.10 , Agosto 2014.
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6| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 10, Agosto 2014.
La Profesión Médica
Honorarios Médicos Profesionales
Por “honorarios” se entienden los emolumentos o estipen-dios que en justa retribución
perciben por sus servicios las per-sonas que se dedican a la práctica de las profesiones llamadas libera-les, entre ellas la medicina.
El término honorario tiene además y de forma sobresaliente, la conno-tación de cualidad moral al derivar del vocablo honor y se da como una respuesta de quien lo otorga, a un cumplimiento del deber presta-do por parte del médico haciéndo-le con ello digno y honorable.
Los honorarios médicos retribu-yen ciertamente un servicio pro-fesional, pero generalmente no suelen guardar proporción entre ambos si consideramos que el res-tablecimiento de la salud y la con-servación de la vida, en su caso, no mantienen equivalencia con la re-tribución económica otorgada. Se entiende entonces que el cliente guarde con ello una deuda de res-peto, consideración y honor para quien le dispensó el servicio.
Bajo esta perspectiva, se aleja toda idea que pudiera tenerse de los ho-norarios en un ámbito llanamente mercantil y quizá por esto mismo, en la Constitución política de la República de Nicaragua, a dife-rencia de otras, no se mencionan los profesionales en ejercicio libe-ral, ni en materia laboral (Art. 86) ni económica (Art. 99) tal como lo hace para los trabajadores y los empresarios de todo tipo. En tales circunstancias emerge la figura de la autorregulación sustentada en los más altos principios de la éti-ca médica, al margen de la ley de colegiación profesional vigente en Nicaragua, que aún espera entrar en vigencia para los médicos.
Ahora bien, ¿cuánto se debe co-brar?, la estipulación de los hono-rarios médicos debe corresponder directamente al médico dedicado al ejercicio liberal de la medicina.
Cuando el médico ejerce su pro-fesión en carácter de empleado de una institución sanitaria, el cobro por servicios, si lo hay, lo establecen dichas entidades. En estas circuns-tancias, para asuntos remunerati-vos, el médico se somete a lo que la ley estipula para todo empleado.
Posiblemente lo primero que debe considerarse es la índole misma del servicio prestado en conside-ración a la diversa y amplia gama de “gravedad” que puedan com-portar una u otra enfermedad, a la necesidad que represente el tener que realizar muchas visitas al pa-ciente, y que ellas puedan y deban realizarse en horarios incómodos o de noche inclusive, a las largas distancias por recorrer, etc.
En seguida, debe tomarse en cuenta la misma reputación mé-dica que, en la preferencia tenida por sobre los servicios de otros profesionales ya que la medicina se estudia en un régimen acadé-mico de tiempo completo, por un periodo de sete a quince años, bajo un rigor académico y laboral no comparado con ninguna otra profesión. Esta preferencia im-
porta necesariamente un mayor crédito hacia el profesional mé-dico, mismo que ha sido logrado con esfuerzo, dedicación e inver-sión, inclusive por parte del mis-mo galeno de lo que resulta justa la retribución por ello.
La situación económica del pa-ciente hace, si se maneja de forma sensible y adecuada, que se pue-da importar un mayor costo de honorarios médicos al que más tiene con el propósito de resarcir, cobrando menos a los que menos tienen y siguiendo con ello una lí-nea de beneficio distributivo.
En la prestación de servicios pro-fesionales pueden y deben, si es el caso, incluirse los gastos hechos en la misma, como sería el empleo de ciertos materiales (curación, diagnóstico) y/o equipos (electro-cardiógrafo, rayos X) entre otros.
Los honorarios deben resarcir también los costos de vida digna que se imponen también al profe-sional, como son los gastos en que deba incurrir para su superación con el propósito de mantenerse actualizado en su hacer. *Continúa en la página 8.
El cobro deberá ser, sin embargo, siempre razonable y someterse a discusión si fuese necesario. Es re-comendable de igual manera y en toda circunstancia, el hablar con franqueza sobre los honorarios a cobrar de forma anticipada con el paciente, o con quien se haga res-ponsable de su pago.
Si no hubo un acuerdo previo so-bre los honorarios, estos se regu-larán atendiendo juntamente a las costumbres del lugar, a la impor-tancia de los servicios prestados, a la del asunto o caso en que se pre-sentaran, a las facultades pecunia-rias de quien recibe el servicio y a la reputación profesional que ten-ga adquirida el que lo ha prestado.
El pago de honorarios médicos y los gastos, cuando los haya, se harán en el lugar de la residencia del que ha prestado los servicios profesionales, o en el lugar pre-viamente establecido de común acuerdo inmediatamente que se preste cada servicio, o al fin de todos, cuando haya concluido la relación profesional.
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No resulta adecuado moralmente el cobrar los honorarios de forma anticipada y debe estipularse pre-viamente el monto de los mismos y cobrarlos si es necesario, de for-ma gradual, en el caso de asuntos delicados y/o prolongados para que ello no represente una carga desusadamente pesada para el pa-ciente, sus familiares u otras per-sonas responsables del pago.
Es de buena práctica asistir sin honorarios al colega, su esposa, sus hijos y los parientes de primer grado siempre que se encuentren sometidos a su cargo y no se ha-llen amparados por ningún régi-men de previsión.
Cuando varios profesionales mé-dicos presten sus servicios en un negocio o asunto, podrán cobrar honorarios por los servicios que individualmente haya presta-do cada uno. Esto se refiere al servicio independiente presta-do efectivamente por cada uno de ellos, quedando fuera de toda discusión la reprobable práctica de la “DICOTOMÍA” entendida como el reparto entre dos o más profesionales de la medicina los honorarios que devengue un mis-mo cliente a veces sin su consen-timiento. Se refiere también a la participación que podría darse de un profesional médico a otro por el sólo hecho de haberle referido un paciente, ya sea para consulta, tratamiento o rehabilitación. Así también como recibir el médico
una participación de los labora-torios o gabinetes de diagnóstico y farmacias por haber enviado a sus clientes a recibir sus servicios, como la de los laboratorios de productos farmacéuticos por pro-ducto prescrito, etc.
Los médicos tienen derecho de exigir sus honorarios, cualquiera que sea el éxito del negocio o tra-bajo que se les encomiende, salvo el convenio en contrario. Lógica-mente, la retribución justa depen-derá de que el médico haya puesto de su parte todos los elementos necesarios para lograr un buen resultado aún cuando la enferme-dad hubiese sido incurable sin el médico saberlo, y menos todavía cuando el familiar o persona res-ponsable hubiese insistido en que se siguiese la atención a pesar de conocerse y haber sido advertidos sobre un futuro infausto.
Es independiente también de que el médico pueda cometer un error involuntario que agrave o compli-que el problema de salud y del que debe, si es el caso, responder ante los tribunales e indemnizar por daños y perjuicios si la sentencia lo dicta. Sin embargo, estos tipos de errores “suelen ser excusables si ello implica la falta de culpa y la existencia de una razón admisible para errar que no pueda calificarse de caso fortuito. En el caso parti-cular de la responsabilidad del mé-dico la exime a diferencia de otros actos jurídicos en que los invalida.
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Próximos Eventos Médicos• VIII Congreso Nacional de Gastroenterología y endoscopía DigestivaManagua 29, 30 y 31 de Agosto. Información: [email protected]• XVII Congreso Médico del Norte Matagalpa 24, 25 y 26 de septiembre• XIII Congreso Nicaragüense de Ortopedia y Traumatología.Fechas: 25, 26 y 27 Septiembre 2014. Hotel Intercontinental Metrocentro.• VIII Congreso Nacional de Diabetología, VII Congreso Nacional de Endocrinología, III Congreso Nacional de Nutrición.Fechas: 9, 10, 11 y 12 Octubre 2014. Holiday Inn Managua.• XLV Congreso Medico Nacional Managua 30, 31 Octubre y 1
Noviembre 2014. Información 2266 9196 / 8639 7035• V Congreso Nicaragüense de investigación radiológica “ William Roentgen” Managua 6 de noviembre 2014• XXXI Congreso Centroamericano y del Caribe de Patología. 18-22 de Noviembre, Managua.
En caso de conflicto, y si el laudo arbitral o la resolución judicial en su caso fueren adversos al médico, éste no tendrá derecho a cobrar sus honorarios y deberá además, indemnizar al cliente por los da-ños y perjuicios que se le hubie-ren causado. En el caso contrario, el cliente pagará los honorarios médicos correspondientes, los gastos del juicio o procedimiento convencional y los daños que en su prestigio profesional hubiere causado al médico.
El tema de los honorarios dentro de la comunidad médica en gene-ral, suele mirarse como un asunto de pago por servicios libremente acordado entre el profesional y su cliente, mediado naturalmen-
te por condiciones de capacidad, prestigio, calidad y complejidad del servicio otorgado, entre otras y la capacidad real o supuesta de pago del cliente. Sin embar-go, esta libertad acordada con el cliente, está acotada por diversos señalamientos, tanto éticos como morales y legales, por ello es que ofrecemos este repaso.
