Serie de Perfeccionamiento de la Metodologade Garanta de Calidad

Proyecto de Garanta de Calidad

7200 Wisconsin Ave., Suite 600

Bethesda, MD 20814 USA

301/654-8338, FAX 301/941-8427

Garanta de calidad de laatencin de salud en los

pases en desarrolloSEGUNDA EDICIN

por

Lori DiPrete BrownLynne Miller Franco

Nadwa RafehTheresa Hatzell

ndice

Introduccin............................................................................................................................................ v

Presentacin......................................................................................................................................... vii

I. Evaluacin y mejora de la calidad: Experiencias en los pases en desarrollo ...............................1

II. Es factible mejorar la calidad en los pases en desarrollo? ..........................................................2

III. Qu es calidad? ............................................................................................................................ 3

A. Dimensiones de la calidad ..................................................................................................3

1. Competencia profesional .............................................................................................4

2. Acceso a los servicios ..................................................................................................4

3. Eficacia ........................................................................................................................ 4

4. Satisfaccin del cliente ................................................................................................5

5. Eficiencia .....................................................................................................................5

6. Continuidad..................................................................................................................6

7. Seguridad .....................................................................................................................6

8. Comodidades ...............................................................................................................6

B. Perspectivas del significado de calidad ...............................................................................7

IV. Qu es la garanta de calidad? .....................................................................................................8

V. El proceso de garanta de calidad................................................................................................ 11

1. Planificacin de la garanta de calidad .............................................................................13

2. Fijacin de normas y especificaciones .............................................................................13

3. Comunicacin de normas y especificaciones ................................................................... 15

4. Vigilancia de la calidad ..................................................................................................... 15

5. Identificacin de problemas y oportunidades de mejora .................................................. 17

6. Definicin del problema operacional ................................................................................ 18

7. Seleccin del equipo ......................................................................................................... 19

8. Anlisis y estudio del problema para identificar las causas de fondo ............................. 20

9. Elaboracin de soluciones y medidas de mejora de calidad ........................................... 22

10. Ejecucin y evaluacin de actividades de mejora de calidad .......................................... 23

VI. Establecimiento de un programa de garanta de calidad ........................................................... 23

Referencias ........................................................................................................................................... 31

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El Proyecto de Garanta de Calidad se inici en 1990 con el objeto de formular y ejecutar m-todos sostenibles para mejorar la calidad de la atencin de salud en los pases menos desarro-llados. El Proyecto de Garanta de Calidad tiene dos objetivos generales: 1) prestar asistenciatcnica para la formulacin y ejecucin de estrategias de vigilancia de la calidad y corregir lasdeficiencias sistmicas; y 2) perfeccionar los mtodos existentes para asegurar una ptima cali-dad de atencin de salud por medio de un programa de investigaciones aplicadas.

El Proyecto de Garanta de Calidad ayuda a los directores de salud de los pases menos desa-rrollados a aplicar mtodos sistemticos para la identificacin y solucin de problemas. Pormedio del componente de investigacin del proyecto, conocido como Perfeccionamiento de laMetodologa, el personal del Proyecto de Garanta de Calidad formula, perfecciona y convalidalas medidas eficaces en funcin del costo para mejorar la calidad de la atencin de salud. Elgrupo de trabajo del proyecto procura alcanzar este objetivo mediante el anlisis de las tcnicasmodernas de garanta de calidad y colaborar con los colegas del pas anfitrin en la realizacinde estudios primordiales sobre la mejor manera de lograr una atencin de ptima calidad. Lostemas de investigacin de mayor prioridad incluyen los mtodos de recoleccin de datos quesean eficaces en funcin del costo, el establecimiento e institucin de normas para el desempe-o de los proveedores y los sistemas de apoyo, los mtodos para identificar y asignar priorida-des a los problemas operativos y los mtodos sencillos para resolver problemas.

En la Serie de Perfeccionamiento de la Metodologa de Garanta de Calidad se presentarnalgunas actividades selectas de investigacin del Proyecto de Garanta de Calidad. El primerinforme, Garanta de Calidad de la Atencin de Salud en los Pases en Desarrollo, describe latcnica del Proyecto de Garanta de Calidad para introducir mtodos de garanta de calidad enlos sistemas de prestacin de atencin de salud de los pases menos desarrollados, analiza laposibilidad de ejecucin de mecanismos de mejora de la calidad, describe el proceso de garan-ta de calidad del Proyecto de Garanta de Calidad y brinda una descripcin general de lamanera de elaborar un programa de garanta de calidad.

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El Proyecto de Garanta de Calidad est financiado por la Oficina de Salud, Direccin de Cien-cia y Tecnologa, de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, conarreglo al Acuerdo Cooperativo Nmero DPE-5992-A-00-0050-00 firmado con el Centro deServicios Humanos. La Facultad de Higiene y Salud Pblica (School of Hygiene and PublicHealth) de la Universidad de Johns Hopkins y la Academia para el Desarrollo Educativo(Academy for Educational Development) colaboran con el Centro de Servicios Humanos eneste proyecto.

Introduccin

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Garanta de Calidad de la Atencinde Salud en los Pases en Desarrollo

por

Lori DiPrete BrownLynne Miller Franco

Nadwa RafehTheresa Hatzell

Quince aos despus de la Declaracin Alma Ata, en la que la comunidad internacional se com-prometi a prestar atencin primaria de salud mundial, se han realizado grandes esfuerzos encasi todos los pases en desarrollo para ampliar los servicios de Atencin Primaria de Salud(APS) mediante el aumento de la asignacin de recursos de fuentes nacionales e internaciona-les, la capacitacin intensiva de trabajadores de salud y la mayor reorganizacin de dicho siste-ma. Durante este tiempo, en muchos pases se han documentado grandes aumentos en extensiny cobertura de salud y muchos de ellos han registrado modestos descensos en la mortalidadinfantil y de la niez, as como algunas disminuciones en morbilidad selecta. Sin embargo, losmejoramientos dados a conocer no siempre han estado en proporcin a los esfuerzos realizadosy no se ha hecho lo suficiente para evaluar la calidad de los servicios ni para asegurarse de quelos recursos tengan un impacto ptimo en la salud y en el bienestar de la poblacin. Los mto-dos de Garanta de Calidad (GC) pueden ser tiles a los directores de programas de salud paradefinir normas clnicas y procedimientos estndares de operacin, evaluar el desempeo en re-lacin a las normas selectas de ejecucin y actuar con fines de mejorar el cumplimiento y laeficacia de los programas.

Esta monografa ofrece un panorama introductorio de la garanta de calidad en los pases envas de desarrollo. Ser de inters para los ejecutivos, los altos funcionarios del ministerio desalud y los gerentes de servicios de salud distritales, as como para los representantes de orga-nismos internacionales con actividad en el campo de la salud, tales como la Agencia de losEstados Unidos para el Desarrollo Internacional (A.I.D.), la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

La parte I describe como se ha instrumentado la evaluacin y la mejora de calidad en los pasesen desarrollo. La Parte II trata de la posibilidad de aplicar el principio de garanta de calidad enlos pases en vas de desarrollo y presenta las razones para incluirlo en los esfuerzos por mejo-rar la salud. La Parte III plantea algunas definiciones y dimensiones de la calidad. La Parte IVexamina la definicin y los principios bsicos de GC. La Parte V presenta una estructura sen-cilla para el proceso de GC y la Parte VI trata de los desafos del establecimiento de un progra-ma de GC en una organizacin de atencin de salud.

Presentacin

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I. Evaluacin y mejora de la calidad: Experiencias en los pasesen desarrollo

Pese a la importancia de la calidad, hasta la fecha han habido muy pocos esfuerzos continuosde garanta de calidad en los pases en desarrollo. Muchas de las evaluaciones que tuvieronlugar se han concentrado en la medicin de los cambios en las tasas de mortalidad, morbilidady cobertura. Pocas han enfatizado la calidad de los servicios o el proceso de la prestacin destos y aun menos realizan esfuerzos sistemticos para mejorar la calidad con base en los resul-tados del proceso de prestacin de servicios.

Sin embargo, en los ltimos aos, varios estudios se han concentrado en la calidad del servicio,revelando la extensin de las deficiencias en los servicios de atencin de salud y en los siste-mas de administracin de los pases en desarrollo. El Proyecto de Investigaciones Operativasen Atencin Primaria de Salud (PRICOR), con el patrocinio de la A.I.D. dise y puso en prc-tica los mtodos de evaluacin de calidad y de resolucin de problemas en los sistemas desalud de los pases en desarrollo. Despus de elaborar listas integrales de tareas y actividadesesenciales en siete intervenciones de supervivencia infantil, el PRICOR respald estudios deevaluacin de calidad integrales en doce pases. El proyecto emple la observacin de la pres-tacin de servicios como mtodo de evaluacin y tambin experiment con simulaciones yrepresentaciones para estudiar el proceso de atencin. Durante el curso del proyecto, el PRICORdirigi ms de 6.000 observaciones de encuentros de trabajadores de salud y de pacientes, queindicaron graves deficiencias del programa que se repetan con mucha frecuencia en campostales como diagnstico, tratamiento, educacin del paciente y supervisin.

Se lleg a la conclusin de que los sistemas de supervisin, que constituyen una parte integralde la mayora de los sistemas de salud de los pases en desarrollo, son de gran importancia enla mejora de la calidad. El PRICOR trabaj con los supervisores distritales en la elaboracin demtodos de supervisin con base en los datos y en la solucin de los problemas detectados pormedio de estudios de investigacin de operaciones de bajo costo. Los 109 estudios de investi-gacin de operaciones llevaron a varias intervenciones de bajo costo, que tuvieron xito.1

El Programa de Lucha contra las Enfermedades Diarreicas de la Organizacin Mundial de laSalud ha elaborado un protocolo que emplea los mismos mtodos en la evaluacin de la presta-cin de servicios de terapia de rehidratacin oral. La Unidad de Control de enfermedades in-fantiles transmisibles de los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos(CCCD) utiliz una metodologa similar para descubrir deficiencias en los programas deinmunizacin y en el tratamiento de la diarrea y la malaria. Una cantidad de programas desalud en los pases en desarrollo aplican instrumentos sencillos, tales como listas de verifica-cin de observacin y ayudas de trabajo para evaluar y mejorar la calidad.

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II. Es factible mejorar la calidad en los pases en desarrollo?Los servicios de salud de alta calidad pueden parecer a primera vista un lujo ms all de loslmites presupuestarios de la mayora de los sistemas de salud de los pases en desarrollo. Sinembargo, en muchos casos la mejora de la calidad no cuesta nada, ms bien vale oro. La aten-cin a la calidad es esencial para el xito de los programas de atencin primaria de salud y losadministradores de salud con presupuestos restringidos no pueden darse el lujo de hacer casoomiso de ellos.

Adems de evaluar la cobertura de poblacin y el mrito tecnolgico de las intervenciones desalud, los proveedores de salud deben evaluar la calidad de los servicios -- el grado en el cual elservicio se presta de acuerdo a las normas prescritas. Supongamos, por ejemplo, que las metasde tasas de cobertura se alcanzan en una campaa de vacunacin contra el sarampin pero queun examen ms a fondo revela que una gran proporcin de las vacunas administradas no fueroneficaces debido al deficiente mantenimiento de la cadena de fro. En un caso como ese, el im-pacto de la intervencin est comprometido y los recursos se desperdician en virtud de la bajacalidad. La cobertura ineficaz no es mejor que su falta total.

Para que la atencin primaria de salud tenga xito, se espera que los proveedores de atencin yla comunidad evalen en forma cooperativa las necesidades de salud y determinen qu enfoquepermite optimizar la atencin dadas las limitaciones de recursos. La garanta de calidad pro-mueve la confianza, mejora la comunicacin y fomenta una comprensin ms clara de las ne-cesidades y las expectativas de la comunidad. Si los proveedores no ofrecen servicios de calidad,no lograrn granjearse la confianza de la poblacin y las personas recurrirn al sistema de sa-lud nicamente cuando estn en extrema necesidad de atencin curativa. Tal situacin es espe-cialmente desafortunada en los pases en desarrollo, en donde la atencin preventiva para salvarvidas tales como inmunizacin, vigilancia del crecimiento, planificacin familiar y atencinantenatal depende de la voluntad de la participacin de las comunidades. An ms, a medidaque los programas de atencin primaria de salud adoptan estrategias de recuperacin de costo,la calidad del servicio debe ser suficiente para atraer la poblacin a la clnica sobre la base dehonorarios por servicios.

Los esfuerzos de garanta de calidad tambin ofrecen a los trabajadores de salud una oportuni-dad de sobresalir, con lo cual, aumenta la satisfaccin laboral y el respeto de la comunidad. Lasgraves restricciones de recursos limitan la capacidad que tienen los sistemas de atencin desalud de la mayora de los pases en desarrollo de ofrecer aumentos de sueldos y progreso pro-fesional como premio por el buen desempeo; pero estos no son siempre necesarios para mejo-rar la calidad. Muy a menudo la calidad es un premio en s misma. La garanta de calidad es unenfoque sistemtico para que las personas y los equipos se den cuenta de la importancia de laexcelencia. Suministra al equipo de salud los instrumentos necesarios para evaluar los nivelesde desempeo actuales y facilitar el mejoramiento continuo. Con el inters y la participacinactiva de los directores de la organizacin, los trabajadores de salud pueden satisfacer mejor ysobrepasar las normas de desempeo, resolver problemas y atender mejor las necesidades desus clientes. El aumento de la satisfaccin y la motivacin por parte de los trabajadores desalud inicia un ciclo continuo de mejor atencin de salud y mayor eficacia.

Los programas de atencin primaria de salud se mejoran por medio de la garanta de calidadsin necesidad de otros suministros, respaldo logstico, recursos financieros ni recursos huma-nos. Por consiguiente, permite a los donantes, a los gobiernos, a los proveedores de atencin desalud y a las comunidades lograr ms beneficios de las inversiones existentes en atencin desalud.

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III. Qu es calidad?La calidad de la atencin tiene que definirse a la luz de las normas tcnicas del proveedor y delas expectativas del paciente, tomando en consideracin el contexto local. Si bien ninguna delas definiciones de calidad se aplica a todas las situaciones, las siguientes definiciones son guastiles para definir la calidad de los servicios de salud:

La calidad de la atencin tcnica consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa

mdicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma

proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se

espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y

beneficios.

- Dr. Avedis Donabedian, 19802

. . .el desempeo apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se sabe

que son seguras, que la sociedad en cuestin puede costear y que tienen la capacidad

de producir un impacto sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la

desnutricin.

- M. I. Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS, 19883

La definicin ms integral de calidad y quizs la ms simple, fue formulada por W. EdwardsDeming, el padre del movimiento de la gestin de calidad total. El resuma la calidad de lasiguiente manera: Hacer lo correcto en la forma correcta, de inmediato.

A. Dimensiones de la calidadLa calidad es un concepto integral y polifactico. Los expertos en calidad generalmente reco-nocen varias dimensiones diferentes de la calidad que varan en importancia segn el contextoen el cual tiene lugar un esfuerzo de garanta de la misma. (Vase el siguiente recuadro.) Lasactividades pertinentes pueden encarar una o ms variedades de dimensiones tales como com-petencia profesional, acceso a los servicios, eficacia, satisfaccin del cliente, aceptabilidadde los servicios, eficiencia, continuidad, seguridad o comodidades. Un problema de calidadpuede tener ms de una dimensin, y stas proporcionan un marco til porque le sirven al equi-po de salud para analizar y definir sus problemas y calcular la medida en la que cumplen consus propias normas de programa. Las ocho dimensiones que consideramos en detalle a conti-nuacin son el producto de varias monografas sobre calidad. Las mismas constituyen una sn-tesis de ideas de varios peritos en materia de garanta de calidad. Consideramos que se trata dedimensiones que son particularmente importantes en el medio de los pases en desarrollo. Sinembargo, cabe destacarse que no todas las ocho dimensiones merecen la misma importancia encada programa, sino que tienen que considerarse a la luz de programas especficos y definirsedentro del contexto de las realidades locales. Estas dimensiones de calidad sirven para utilizar-se en los servicios de salud que se prestan a los pacientes, as como en los servicios prestadosal personal auxiliar de salud.

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1. Competencia profesional

La competencia profesional se refiere a la capacidad y al desempeo de las funciones de losgrupos de salud, del personal administrativo y del personal de apoyo. Por ejemplo, para quehaya competencia profesional en los servicios prestados por los trabajadores de salud de unpueblo, esa persona tiene que tener la capacidad y los conocimientos necesarios para realizarlas tareas, lo que debe hacer en forma uniforme y precisa (desempeo real). La competenciaprofesional se relaciona con la ejecucin de las pautas y normas para el ejercicio de la profe-sin y la realizacin en trminos de fiabilidad, precisin, confiabilidad y uniformidad. Estadimensin es pertinente tanto para los servicios clnicos como no-clnicos. Para los grupos desalud, comprende las tcnicas relacionadas con el diagnstico y el tratamiento as como la ca-pacidad de suministrar asesoramiento efectivo en salud y establecer una buena relacin con elpaciente. La competencia administrativa profesional exige idoneidad en supervisin, capacita-cin y solucin de problemas. La experiencia que precisa el personal de apoyo depende decada descripcin del puesto, aunque las tcnicas de relacin interpersonal con el paciente y lascomunidades son de particular importancia. Por ejemplo, la forma como una recepcionista res-ponde a las solicitudes de informacin es un aspecto de la competencia profesional en ese puesto,mientras que la persona encargada de la farmacia tiene que poseer competencia en logstica ycontrol del inventario. La competencia profesional tambin puede referirse a los recursos mate-riales: por ejemplo, una mquina de rayos X debe proporcionar radiografas que respondan alas normas aceptadas en forma constante. La falta de competencia profesional puede variar dedesviaciones menores de los procedimientos normales a errores de importancia que disminu-yen la eficacia o ponen en peligro la seguridad del paciente.

2. Acceso a los servicios

El acceso implica la eliminacin de las barreras que obstaculizan el uso eficaz de los serviciosde atencin de salud. Esta dimensin de la calidad comprende barreras de ndole geogrfica,econmica, social, organizacional, cultural, o lingstica. El acceso geogrfico incluye los me-dios de transporte, las distancias, el tiempo de viaje y cualquier otra barrera fsica que impidaal cliente recibir atencin. El econmico se refiere a la accesibilidad de los productos y servi-cios ofrecidos a los clientes. El social o cultural se relaciona con la aceptabilidad de los servi-cios ofrecidos, teniendo en cuenta los valores culturales y las actitudes locales. El organizacionalse refiere a la medida en que la organizacin de servicios es conveniente para los posibles clien-tes; las horas de atencin de las clnicas y los sistemas de turnos, el tiempo de espera y lamodalidad de la prestacin de servicios son ejemplos de cmo la organizacin de estos ltimospuede crear barreras para el uso de los mismos. Por ejemplo, la carencia de clnicas vespertinaspuede presentar una barrera organizacional para los trabajadores diurnos. En una sociedad enla que las personas no pueden viajar con facilidad al centro de salud, la carencia de servicios enla comunidad o visitas domiciliarias de rutina puede crear un problema de acceso. El accesolingstico implica que los servicios se presentan en un idioma que permita a los clientes ex-presarse con facilidad y entender al trabajador de salud.

3. Eficacia

La calidad de los servicios de salud depende de la eficacia de las normas de prestacin de ser-vicios y las de orientacin clnica. La evaluacin de la eficacia debe responder a las preguntas:Cuando el tratamiento se aplica correctamente, Produce los resultados deseados? y Es el tra-

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tamiento recomendado y la tecnologa usada la ms apropiada para el medio en el cual se pres-ta el servicio? La eficacia es una dimensin importante de la calidad en el mbito central don-de se definen las normas y especificaciones. Los temas relacionados con la eficacia tambinson importantes de considerar en el mbito local en la medida en que los directivos decidencmo aplicar las normas y adaptarlas a las condiciones locales. Cuando determinan qu nor-mas deben aplicarse en una situacin dada, hay que tener en cuenta los riesgos relativos rela-cionados con la condicin y el procedimiento mdico. Por ejemplo, en una poblacin con unalto nmero de embarazos de alto riesgo, la utilizacin ms frecuente del procedimiento decesrea puede estar justificada, pese a los riesgos asociados. Para determinar si esta es unaestrategia eficaz, el peligro que evita el procedimiento debe compararse con los beneficios ne-tos que reporta, tomando en cuenta las complicaciones asociadas.

4. Satisfaccin del cliente

La dimensin de satisfaccin del usuario se refiere a la relacin entre proveedores y clientes,entre administradores y proveedores de servicios de salud y entre el equipo de servicios desalud y la comunidad. Las buenas relaciones interpersonales contribuyen a la eficacia de laasesora prestada en materia de salud y al establecimiento de una buena relacin general conlos pacientes. Dichas relaciones son las que producen confianza y credibilidad, y se demues-tran por medio del respeto, la confidencialidad, la cortesa, la comprensin y compenetracin.La manera de escuchar y comunicarse es tambin un aspecto importante. Los servicios de sa-lud se pueden prestar de una manera profesionalmente competente, pero si las relacionesinterpersonales no son adecuadas, se corre el riesgo de que la atencin sea menos eficaz. Porejemplo, si no se trata bien al paciente, es probable que ste no atienda las recomendacionesformuladas por el miembro del grupo de salud, o que no obtenga la atencin necesaria en elfuturo a raz de que se siente incmodo por la forma en que fuera tratado. Por ende, los proble-mas de la dimensin de satisfaccin del cliente pueden comprometer la calidad general de laatencin.

5. Eficiencia

La eficiencia de los servicios de salud es una dimensin importante de la calidad dado que losrecursos de atencin de salud son generalmente limitados. Los servicios eficientes son los quesuministran atencin ms ptima al paciente y a la comunidad; es decir, suministran el mayorbeneficio dentro de los recursos con los que se cuenta. La eficiencia exige que los proveedoresde salud eviten suministrar atencin innecesaria o inapropiada y que la atencin deficiente quese da como resultado de normas inefectivas se minimice o se elimine. La atencin deficiente,adems de ocasionar riesgos innecesarios e incomodidades al paciente, a menudo es cara ytoma mucho tiempo corregirla. Dos maneras de mejorar la calidad seran eliminar el derrochey evitar los errores al mismo tiempo que se reducen los costos. Sin embargo, sera engaosodejar implcito que las mejoras de calidad jams exigen recursos adicionales. Algunas mejorascuestan dinero. Por medio de un anlisis de eficiencia los directivos del programa de saludpueden determinar la manera ms eficaz en funcin del costo de utilizar recursos adicionales.

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6. Continuidad

La continuidad implica que el cliente puede recibir la serie completa de servicios de salud quenecesita sin interrupciones, suspensiones ni repeticiones innecesarias de evaluacin, diagnosiso tratamiento. Los servicios deben ofrecerse en forma constante. Adems, el cliente debe teneracceso a la atencin rutinaria y preventiva de un proveedor que conozca su historia clnica,para poder derivarlo oportunamente a servicios especializados, cuando corresponda. A veces,la continuidad se logra asegurndose de que los clientes visiten al mismo proveedor de aten-cin primaria; en otras situaciones, se logra mediante el mantenimiento de registros mdicosbien ordenados y archivados, para que un nuevo miembro del grupo de salud conozca la histo-ria clnica del paciente y pueda basarse y complementar el diagnstico y tratamiento de pro-veedores anteriores. La continuidad es una dimensin muy importante de los servicios de calidadpara la atencin de salud y su carencia puede comprometer la eficacia, reducir la calidad desatisfaccin del cliente y disminuir la eficiencia de la atencin.

7. Seguridad

La seguridad, como dimensin de la calidad, implica la reduccin de riesgos, de infecciones,efectos colaterales perjudiciales u otros peligros que pudieran relacionarse con la prestacin delos servicios. La seguridad constituye una preocupacin de todos los miembros del grupo desalud as como del paciente. El sistema de salud tiene la responsabilidad de asegurar que losservicios se presten con un mnimo de riesgos. Por ejemplo, la seguridad es un aspecto impor-tante de la calidad con respecto a las transfusiones de sangre, pero particularmente desde eladvenimiento del SIDA. Los pacientes deben estar protegidos contra las infecciones y los tra-bajadores de salud que manejan sangre y jeringas tambin deben protegerse fijando y utilizan-do procedimientos seguros. Otros aspectos de seguridad relacionados con las transfusiones desangre comprenden las condiciones aspticas y la tcnica para efectuar la transfusin. Si bienla seguridad pareciera revestir mayor importancia cuando se prestan servicios clnicos comple-jos, existen tambin aspectos relativos a esta ltima en cuanto a la prestacin de los serviciosbsicos de salud. Por ejemplo, las salas de espera en los centros de salud pueden exponer a lospacientes a infecciones si no se toman medidas para prevenirlo. Si un trabajador de salud noproporciona las instrucciones adecuadas para la preparacin de una solucin de rehidratacinoral (SRO), una madre puede administrar a su hijo o hija una SRO que contenga una concentra-cin peligrosamente alta de sal.

8. Comodidades

Las comodidades se refieren a las caractersticas de los servicios de salud que no estn directa-mente relacionadas con la eficacia clnica, pero que acrecientan la satisfaccin del cliente y sudeseo de volver al establecimiento para recibir atencin mdica en el futuro. Las comodidadesson tambin importantes porque pueden influir en las expectativas que tiene el paciente y laconfianza que siente con relacin a otros aspectos del servicio o producto. Adems, cuando seconsidera la recuperacin de costos, las comodidades pueden servir para que los pacientes es-tn ms dispuestos a pagar por los servicios. Las comodidades a menudo se relacionan con elaspecto fsico del establecimiento, el personal y los materiales; as como con las comodidadesfsicas, la limpieza y la privacidad. Como por ejemplo, una sala de espera que es confortabletiene asientos cmodos y una decoracin agradable; baos limpios y de fcil acceso y salas de

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consulta que proporcionan privacidad. Todos estos representan algunas comodidades que pue-den ser importantes para los pacientes. Otras comodidades pueden incluir las caractersticasque tornan la espera ms placentera, como por ejemplo msica, videos educativos y materialesde lectura. Si bien algunas comodidades se consideran lujos en los establecimientos de saludde muchos pases en desarrollo, no obstante, son importantes para atraer clientes y mantener larelacin con los mismos, as como para asegurar la continuidad y cobertura de los servicios.

B. Perspectivas del significado de calidadLas definiciones y dimensiones explicadas anteriormente constituyen un marco terico amplioen el que se pueden incluir casi todos los aspectos del desempeo del sistema de salud. Todasestas dimensiones son importantes cuando los pacientes, proveedores de servicios de salud yadministradores tratan de definir la calidad de la atencin desde sus puntos de vista nicos.Qu significa la atencin de calidad de salud para las comunidades y los pacientes que depen-den de ella, los clnicos que la suministran y los gerentes y administradores que la supervisan?

El paciente

Para los pacientes particulares o las comunidades que reciben atencin por parte de estos esta-blecimientos de salud, la atencin de calidad satisface sus necesidades percibidas, se presta demanera corts y en el momento en que se necesita. Desean servicios que alivien los sntomasen forma eficaz y prevengan las enfermedades. La perspectiva del paciente es muy importanteporque es ms probable que los clientes satisfechos cumplan con el tratamiento y continenutilizando los servicios de salud primaria. Es por ese motivo que, con respecto a todas las de-ms dimensiones de calidad, la satisfaccin del cliente afecta la salud y el bienestar de la co-munidad.

Los pacientes y las comunidades a menudo se concentran en la eficacia, la accesibilidad, lasrelaciones interpersonales, la continuidad y las comodidades como los aspectos ms importan-tes que la calidad tiene para ellos. Sin embargo, es importante observar que las comunidadesno siempre comprenden totalmente sus necesidades en materia de servicios de salud y no estnen condiciones de evaluar la competencia profesional en forma adecuada. Adems, el hecho deque las comunidades no siempre entienden sus necesidades en materia de servicios de salud esespecialmente cierto para los servicios preventivos. Son los miembros del grupo de serviciosde salud quienes tienen que averiguar cules son las condiciones y las necesidades de serviciosde la comunidad, a fin de instruir a las comunidades sobre los servicios bsicos y darles lamayor participacin posible en la definicin de la forma en que se prestarn los mismos. Qudecisiones deben tomar los profesionales de salud y cules la comunidad? Cul es el campode accin de los profesionales en este aspecto? Se trata de una esfera de ndole subjetiva ycargada de valores que requiere un dilogo constante entre los trabajadores de salud y la comu-nidad. Se debe mantener una relacin de confianza y un proceso de comunicacin mutuo entrela comunidad y el grupo de salud para poder negociar estos aspectos de una manera eficaz.

Los miembros de servicios de salud

Para los miembros de servicios de salud, la atencin de calidad implica la libertad de hacertodo lo que sea apropiado para mejorar la condicin de salud del paciente y de la comunidad,de acuerdo a normas establecidas, tcnicas actuales y los recursos con los que se cuenta. El

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compromiso y la motivacin del proveedor dependen de la capacidad para llevar a cabo suvocacin de una manera ideal u ptima. Los miembros del grupo de salud tienden a concentrar-se en la competencia profesional, la eficacia y la seguridad. Las preguntas clave que se podranformular son las siguientes: A cuntos pacientes por hora deben atender los proveedores? Quservicios de laboratorio tienen a su disposicin y qu tan precisos, eficaces y confiables son?Qu sistemas de referencia existen cuando se necesitan los servicios de un especialista o unamayor tecnologa? Son adecuadas las condiciones fsicas y sanitarias de trabajo como paragarantizar la privacidad de los pacientes y un ambiente profesional para el encuentro? Tienela farmacia un suministro confiable de todos los medicamentos que necesitan? Existen opor-tunidades para brindar educacin mdica continua? As como el sistema de atencin de la sa-lud debe responder a las perspectivas y las demandas del paciente, tambin debe hacerlo conlas necesidades y las estipulaciones del proveedor de atencin de la salud si se desea maximizarla calidad de sta. En este sentido, los proveedores de atencin mdica pueden considerarsecomo clientes internos del sistema de atencin de salud. Necesitan y esperan recibir servi-cios profesionales, administrativos y auxiliares que sean eficaces y eficientes para estar en con-diciones de brindar una atencin de primera calidad.

El administrador de servicios de salud

Los gerentes o administradores de los servicios de salud rara vez participan en la prestacin deservicios de atencin, pero la atencin de calidad es importante en su trabajo diario. La varie-dad de las demandas de supervisin, administracin logstica y financiera y asignacin de esca-sos recursos presenta muchos retos y crisis inesperados. Esto puede hacer que un gerente notenga una idea clara del propsito ni de las prioridades clnicas. Para un gerente, la concentra-cin en la calidad puede ayudarle a organizar la administracin del personal, el mejor flujo delos pacientes y el acceso de servicios a la comunidad. Los administradores de los servicios desalud tienden a pensar que el acceso, la eficacia, la competencia profesional y la eficiencia sonlos aspectos ms importantes de la calidad.

IV. Qu es la garanta de calidad?A medida que progresa y evoluciona el campo de garanta de calidad, han surgido diversasdefiniciones. El Dr. Avedis Donabedian, la define en trminos amplios como el conjunto dearreglos y actividades que tienen por fin salvaguardar, mantener y promover la calidad de aten-cin.4 Los doctores Ruelas y Frenk que han trabajado extensamente en el campo de la garan-ta de calidad en Mxico la definen como un proceso sistemtico de cubrir la brecha entre eldesempeo real y los resultados ideales de acuerdo con un conjunto de lmites tecnolgicos encualquier sistema en particular.5 De acuerdo a la Dra. Heather Palmer, experta en garanta decalidad de atencin ambulatoria de los Estados Unidos, la garanta de calidad es un procesopara determinar la calidad que analiza las deficiencias encontradas y la adopcin de medidas afin de mejorar el desempeo, seguidos de una nueva medicin de la calidad para determinar sise ha logrado una mejora. Se trata de una actividad cclica y sistemtica que utiliza normas demedicin.6 El doctor Donald Berwick, mdico clnico de los Estados Unidos, est tratando deaplicar principios de administracin de calidad total (ACT) a los servicios de salud. La ACT esun enfoque organizacional integrado, para satisfacer las necesidades y expectativas del pacien-te, lo que comprende la participacin de la administracin y del personal para mejorar los

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procesos y servicios mediante el uso de tcnicas cuantitativas e instrumentos analticos. Deacuerdo con esta filosofa, la mejora continua de la calidad es ...un programa independiente desupervisin destinado a asegurar que existan todas las actividades de calidad necesarias y quesean de una eficacia ptima; que los resultados de las actividades de calidad constante seanpositivos y que se comuniquen, entiendan y faciliten en forma positiva7.

Todas estas definiciones de garanta de calidad comparten varias caractersticas. Por ejemplo,cada una de ellas se refiere a un proceso de evolucin sistemtico que se orienta hacia el mejo-ramiento del desempeo y la utilizacin de informacin en el proceso, ya sea en forma implci-ta o explcita. Fundamentalmente, la garanta de calidad es el conjunto de actividades quese llevan a cabo para fijar normas, vigilar y mejorar el desempeo de tal manera que laatencin prestada sea lo ms eficaz y segura posible.

La garanta de calidad no es una nueva varita mgica, sino que ha formado parte de la aten-cin de salud durante los ltimos 100 aos. Su introduccin a la medicina moderna se debe auna enfermera britnica, Florence Nightingale, quien evalu la calidad de la atencin de loshospitales militares durante la Guerra de Crimea. Ella introdujo las primeras normas de aten-cin sanitaria, las que produjeron una notable reduccin de los ndices de mortalidad en loshospitales.

Hasta hace poco, la garanta de calidad se us principalmente en los hospitales de los pasesdesarrollados, dependiendo en gran medida de las normas de atencin formuladas por los orga-nismos acreditantes. En la decada de los aos 1980, la garanta de calidad se extendi a laatencin primaria de la salud en los Estados Unidos y en Europa. Simultneamente, losalgoritmos desarrollados por la OMS para el control de casos de diarrea e infeccin respiratoriaaguda (ARI) introdujeron las normas de atencin. Despus de 1985, la OMS y varios proyec-tos, como PRICOR y CCCD, comenzaron a utilizar el anlisis de sistemas y las evaluacionesde los establecimientos para evaluar la calidad de la atencin.

Recientemente ha habido una revolucin en los mtodos de garanta de calidad y una explosinde inters en la elaboracin de programas nacionales de GC por varios motivos:

Los movimientos de democratizacin han llevado a los polticos a considerar con ma-yor detenimiento las demandas de los ciudadanos con respecto a una atencin de me-jor calidad.

Los problemas econmicos de todos los pases han limitado su capacidad de mejorarla calidad por medio de un mayor nivel de gastos. Los pases se han dado cuenta quelas mejoras de la calidad deben provenir de las mejoras de la eficacia y eficiencia den-tro de los recursos actuales.

Los directores ven la necesidad de una mayor recuperacin de costos, pero se dan cuentaque es difcil cobrar por los servicios a menos que se mejore la calidad.

El xito de los mtodos de control de calidad empleados por la industria en el Japn yrecientemente en los Estados Unidos y en Europa, ha motivado a las organizaciones deatencin de salud para aplicar los mismos mtodos en sus programas de garanta decalidad. Despus de solo cinco aos, hay ejemplos notables de que pueden lograrsemejoras en la calidad y la eficacia.

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La reciente experiencia en la aplicacin del control de la calidad en los sistemas de atencin desalud sugiere que los cuatro principios a los que debe adherirse un programa ideal de garantade calidad son los siguientes:

Los cuatro principios de garanta de calidad

La garanta de calidad se orienta hacia la satisfaccin de las necesidades y expectati-vas del paciente y de la comunidad a la que sirve.

La garanta de calidad se concentra en los sistemas y procesos de prestacin de servi-cios.

La garanta de calidad utiliza informacin para analizar los procesos de prestacin deservicios.

La garanta de calidad alienta un enfoque de trabajo en equipo para la solucin de pro-blemas y la mejora de la calidad.

La garanta de calidad se orienta hacia la satisfaccin de las necesidades y expectativasdel paciente y de la comunidad a la que sirve. La garanta de calidad exige un compromisopara determinar qu necesitan los pacientes y la comunidad, qu quieren y qu esperan de losservicios de salud. El equipo de salud tiene que trabajar con las comunidades para satisfacer lasdemandas y promover la aceptacin de los servicios preventivos necesarios. La planificacinde programas y los esfuerzos subsiguientes de mejora de calidad deben evaluarse de acuerdocon estas necesidades y expectativas. Adems, la garanta de calidad tambin requiere que sesatisfagan las necesidades y expectativas de los trabajadores de salud que prestan los serviciosde atencin.

La garanta de calidad se concentra en los sistemas y procesos de prestacin de servicios.Al enfocar el anlisis de los procesos de prestacin de servicios, las actividades y tareas, ascomo los resultados, los enfoques de garanta de calidad permiten a los proveedores de aten-cin de salud y a los directivos forjar una comprensin plena del problema y analizar sus cau-sas a fondo. En lugar de tratar meramente los sntomas de un problema, la garanta de calidadbusca una cura. En los estados avanzados de un programa de GC, el equipo del centro de saludpuede todava ir ms lejos por medio de un anlisis de los procesos para prevenir problemasantes de que stos ocurran.

La garanta de calidad utiliza informacin para analizar los procesos de prestacin deservicios. Otro aspecto importante de la garanta de calidad son las tcnicas cuantitativas parael anlisis y la supervisin de problemas. Este enfoque orientado hacia la informacin sirvepara que el equipo de GC pruebe sus teoras sobre las causas de fondo la solucin eficaz delos problemas debe basarse en los hechos, no en las suposiciones.

La garanta de calidad alienta un enfoque de trabajo en equipo para la solucin de pro-blemas y la mejora de la calidad. La participacin del personal y el uso de enfoques de equi-po, cuando corresponda, son esenciales para la garanta de calidad. Las perspectivas departicipacin ofrecen dos ventajas. En primer lugar, el producto tcnico de un procesoparticipatorio es probable que sea de mejor calidad porque cada uno de los miembros del equi-po aporta perspectiva e informacin originales al esfuerzo de mejora de la calidad. El trabajo

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en equipo posibilita un anlisis completo del problema y una solucin factible. En segundolugar, es ms probable que la gente acepte y respalde los cambios en que particip. Por ende, laparticipacin genera el consenso y reduce la resistencia que normalmente se experimenta cuan-do se inician cambios institucionales.

Es importante darse cuenta de que la definicin de garanta de calidad es amplia en extremo ypotencialmente puede subsumir todos los esfuerzos de un programa bajo la perspectiva de eseconcepto. La GC puede incluir todo desde investigacin aplicada hasta evaluaciones e inter-venciones de administracin integral. En la prctica, el alcance y la variedad de un esfuerzo deGC depende de las necesidades y la capacidad de la organizacin de servicios de salud. En lamayora de los casos, el esfuerzo de GC se realizar como una actividad limitada que se integraal sistema de administracin existente. Sin embargo, si una organizacin desea un enfoque msintegral, se puede elaborar una iniciativa de GC dentro del contexto de un esfuerzo de mejorade administracin global o administracin de calidad total, lo que tendra repercusiones paratodo el sistema administrativo.

V. El proceso de garanta de calidadEl Proceso de GC se basa en la experiencia de colaborar con servicios de salud en los pases endesarrollo. Sin embargo, tambin integra experiencias de metodologas adquiridas anteriormente.El proyecto PRICOR de la A.I.D. elabor un mtodo prctico y simple de la mejora de la cali-dad que se aplic en Africa, Asia y Amrica Latina. La Organizacin Mundial de la Salud tam-bin ha promovido un modelo de GC elaborado por Hannu Vuori que se ha aplicado en mbitosinternacionales escogidos. Algunos modelos de los Estados Unidos comprenden el ciclo degaranta de calidad utilizado en los mbitos de atencin externa por Palmer; el proceso de diezpasos elaborado por la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Atencin deSalud; y el modelo de mejora de calidad (MMC) que aplica la gestin de calidad total a losservicios de salud. El modelo de mejora de la calidad formulado por el Proyecto de Garanta deCalidad tiene por objeto integrar los aspectos positivos de varios modelos en un proceso lgicoy sencillo para la planificacin y ejecucin de las actividades de GC. Al igual que los modelosanteriores, el Proyecto de Garanta de Calidad define normas, realiza una evaluacin, colaboracon los proveedores de atencin de salud en forma cooperativa, adopta medidas con base en laevaluacin y vigila los resultados. Quizs lo ms importante es que presenta un proceso repro-ducible para mejorar la calidad de la prestacin de servicios de atencin de salud. Este procesopuede, con el transcurso del tiempo, integrarse a la gestin del programa en curso. (Vase elsiguiente cuadro.)

1. Planificacin de la garanta decalidad

2. Fijacin de normas y especificaciones

3. Comunicacin de normas yespecificaciones

4. Vigilancia de la calidad

5. Identificacin de problemas y oportu-nidades de mejora

6. Definicin del problema operacional

7. Seleccin del equipo

8. Anlisis y estudio del problema paraidentificar las causas de fondo

9. Elaboracin de soluciones y medidasde mejora de calidad

10. Ejecucin y evaluacin de activida-des de mejora de calidad

El proceso de garanta de calidad del Proyecto de Garanta de Calidad

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Muchos equipos de centros de salud notarn que ya se estn adoptando medidas para mejorarla calidad, aunque es probable que no utilicen el trmino garanta de calidad para describir-las. La cantidad de tiempo y esfuerzo que se requiere para cada paso depender de las activida-des de garanta de calidad ya establecidas. Por ejemplo, una organizacin que tenga un sistemade vigilancia establecido emplear menos tiempo en el paso 4Vigilancia de calidadqueuna organizacin que vigila la calidad por primera vez. En el paso 2Fijacin de normas yespecificacionesalgunas organizaciones podran revisar las normas existentes y otrasnecesitarian bastante tiempo para elaborarlas, antes de realizar un esfuerzo de mejora de cali-dad. Es importante que una organizacin nueva en GC recorra todos los pasos, por lo menos deuna forma sucinta, para asegurarse de que los componentes esenciales y todos los participantesen el proceso tengan la informacin que necesiten.

En la prctica, la garanta de calidad es un proceso cclico y repetitivo que debe aplicarse enforma flexible para satisfacer las necesidades de un programa especfico. (Vase el siguientecuadro.) El proceso puede comenzar con un esfuerzo integral de organizar un programa degaranta de calidad (tal como se describe en los pasos 1-3) o puede comenzar con actividadesde mejora de calidad en pequea escala (pasos 5 a 10). De otro modo, el proceso puede comen-zar con la vigilancia (paso 4). Algunos equipos pueden escoger dos pasos para comenzar almismo tiempo. Por ejemplo, la vigilancia integral y la solucin del problema enfocado puedencomenzar en forma simultnea, en un esfuerzo paralelo coordinado para mejorar la calidad.Los diez pasos del proceso de GC se analizan en la siguiente seccin.

Paso 1: Planificacin

Paso 2: Fijacin de normas

Paso 3: Comunicacinde normas

Paso 4: Vigilancia

Paso 6:Definicin del problema

Paso 8: Anlisis y estudio del problema

Paso 9: Eleccin y elaboracinde la solucin

Paso 10: Ejecucin de la solucin

Paso 7: Seleccin del equipo Paso 5: Identificacin deproblemas y oportunidades

de mejora

Ciclo de la Garanta de Calidad

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1. Planificacin de la garanta de calidadEste primer paso de la garanta de calidad prepara a una organizacin para llevar a cabo activi-dades correspondientes. La planificacin de la GC se inicia con un anlisis del alcance de aten-cin de la organizacin para determinar qu servicios debe encarar el esfuerzo de GC. En lamayora de las organizaciones no es posible mejorar la calidad en todos los aspectos a la vez.En cambio, las actividades de GC comienzan con unos pocos aspectos crticos. A menudo seescogen los servicios de alta prioridad, de elevado volumen o propensos a generar problemaspara darles especial atencin al iniciar el programa de GC.

Una vez que los directivos de la organizacin hayan decidido dnde comienza el esfuerzo deGC, deben tambin decidir qu tipos de actividades se realizarn. Se pueden concentrar en lavigilancia de los resultados, tanto lo deseados como los adversos, o pueden estudiar la presta-cin de servicios y brindar apoyo estadstico a los procesos para determinar cuales esferas pue-dan mejorar. Otro componente de la planificacin es la asignacin de funciones para lasactividades de GC. El mismo comprende la formacin de un comit de GC o la seleccin yformacin de un equipo ad hoc que sea responsable de las actividades iniciales.

Si la misin del programa no es clara o no permite atender las necesidades comunitarias, o si laplanificacin global de la organizacin es dbil, la planificacin estratgica podra ser necesa-ria en esta fase y comenza a definir las actividades de la organizacin. La prxima fase es eva-luar oportunidades y restricciones en el medio ambiente as como los puntos fuertes y dbilesen el plano interno de la organizacin. Este proceso resulta en una visin clara de lo que tieneque hacer la organizacin para lograr su misin en vista del medio interno y externo. Luego sepueden determinar las prioridades de GC con base en la misin y la visin del programa.

2. Fijacin de normas y especificacionesA fin de prestar servicios de primera calidad en forma constante, una organizacin tiene quetraducir sus metas y objetivos programticos en procedimientos de operacin. En su sentidoms amplio, una norma constituye una descripcin de la calidad que se espera. En el rubrogeneral de normas se pueden mencionar las pautas de prctica profesional, los protocolos clni-cos, los procedimientos administrativos u operativos, las especificaciones de los productos ylas normas de cumplimiento.

Las pautas de la prctica profesional, tambin llamadas protocolos clnicos o parmetros deprctica profesional, definen la manera de llevar a cabo un proceso clnico, como la atencinprenatal. Las pautas o normas de orientacin se definen como lineamientos elaboradossistemticamente para asistir al facultativo y al paciente a tomar decisiones respecto a la aten-cin mdica adecuada para un caso clnico especfico.8 Los procedimientos administrati-vos, que a veces se conocen con el nombre de procedimientos operativos, explican los procesosno clnicos. Las especificaciones normalmente se relacionan con las caractersticas de los pro-ductos o los insumos materiales relacionados con la prestacin de servicios de salud, comomedicamentos y equipos de alta tecnologa.

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Las normas de cumplimiento son criterios especficos que se emplean para evaluar los resul-tados de la prestacin de servicios, las actividades auxiliares o el desempeo de las pautas ynormas de orientacin. Son diferentes de las pautas o procedimientos operativos normales por-que estn destinados a evaluar la prctica en vez de prestar asistencia a los facultativos y pa-cientes. Las normas se han definido como declaraciones autoritarian de (1) los niveles mnimosaceptables de cumplimiento o de resultados, (2) los niveles excelentes de cumplimiento o deresultados o (3) los lmites aceptables de cumplimiento o de resultados.9 Las normas puedenrelacionarse con el proceso de atencin, evaluando el cumplimiento de las pautas, o pueden sermedidas de los resultados de los servicios de salud. Si bien a veces es difcil y costoso evaluarestos resultados, a menudo es posible vigilar los intermedios, como la utilizacin o la cobertu-ra, para evaluar la eficacia del programa. Las normas de cumplimiento constituyen el ncleodel sistema de vigilancia que se analiza en el paso 4.

Se deben elaborar pautas, estndares de procedimientos operativos y normas de desempeopara los campos clnicos y administrativos. Deben reflejar las perspectivas de las comunidadesa las que sirven as como las de los especialistas en atencin de salud. Ambas perspectivas sonesenciales para asegurar la eficacia de las actividades planeadas, la accesibilidad y aceptabilidadde la comunidad. El personal del programa tiene que revisar y analizar las normas peridica-mente.

En algunos programas, la definicin de normas comprende una revisin simple de las normasactuales del programa para asegurarse de que estn actualizadas o completas. En otros progra-mas, puede ser importante forjar un consenso entre los profesionales para asegurarse que lasnormas escogidas tengan un slido respaldo. An otros pueden exigir la creacin de normasdonde no haya ninguna o las existentes estn obsoletas. En tales casos, existen algunas normasde orientacin ampliamente aceptadas. Por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud ayu-da en la definicin de normas de prestacin de servicios que son apropiadas para los centros desalud y pequeos hospitales en los pases en desarrollo. El proyecto PRICOR elabor normasde orientacin clnicas para utilizarlas en atencin primaria de salud en los pases en desarro-llo. El Tesauro de PRICOR fij normas de orientacin en siete servicios de supervivencia in-fantil que comprenden inmunizacin, terapia de rehidratacin oral, atencin prenatal,planificacin familiar, vigilancia del crecimiento, tratamiento de infecciones respiratorias agu-das y malaria. El proyecto tambin elabor normas de orientacin en siete campos de adminis-tracin que comprenden planificacin, supervisin, capacitacin, logstica, administracinfinanciera, sistemas de informacin administrativa y organizacin comunitaria. El Tesauro esuna referencia til para la fijacin de normas.10

Los trabajadores de salud de todos los niveles tienen que participar en la fijacin de normas enla medida ms amplia posible. Debido a que a menudo conocen las condiciones de la localidadmejor que los altos ejecutivos, las normas resultantes probablemente sean ms apropiadas yeficaces. Su participacin tambin aumentar el compromiso global con la calidad porque esms probable que esos trabajadores ejecuten y apoyen una actividad en la que han participadopara su elaboracin. Finalmente, es ms probable que el personal del programa acepte las acti-vidades de GC si ha participado en la definicin de la calidad desde el comienzo. Estas normasse convertirn en la medida para juzgar la calidad de los servicios que prestan.

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3. Comunicacin de normas y especificacionesUna vez que el programa haya definido las normas, es esencial que stas se comuniquen a todoel personal y as cada trabajador de salud, supervisor, gerente y miembro del personal de apoyoentienda qu es lo que se espera de ellos. Esto resulta especialmente importante si la capacita-cin y la supervisin cotidianas han sido flojas o si las normas han cambiado recientemente. Laevaluacin de calidad que se lleva a cabo antes de comunicar las normas puede conducir aculpar errneamente a las personas por un mal desempeo cuando la culpa la tienen las defi-ciencias del sistema. Adems, los esfuerzos de garanta de calidad que comienzan con un exa-men sorpresivo pueden originar sospechas ms que apoyo a dichas actividades.

Los administradores y el equipo del centro de salud comparten una responsabilidad mutua decalidad que debe comunicarse junto con las normas y las especificaciones a los diversos servi-cios. Puede llevarse a cabo un dilogo sobre las normas dentro del contexto de la supervisin,la capacitacin u otros medios. Las actividades que sirven para trasmitir normas y especifica-ciones comprenden la elaboracin de pautas para cargos, la formulacin de normas y guas deorientacin y desempeo, la elaboracin y conduccin de programas de capacitacin, por me-dio de actividades de supervisin y la informacin a los proveedores de los cambios en losprotocolos por medio de anuncios administrativos.

4. Vigilancia de la calidadLa vigilancia es la recoleccin y revisin cotidiana de la informacin que sirve para evaluar sise cumplen las normas de los programas. Mediante la vigilancia de una serie de indicadoresclave, los directivos y supervisores pueden determinar si los servicios prestados siguen la nor-ma fijada y obtienen los resultados deseados. La garanta de calidad aporta una nueva orienta-cin del proceso que tiene profundas repercusiones en la vigilancia y recoleccin de datos enlos pases en desarrollo. La evaluacin de los resultados y otras estadsticas de servicio quegeneralmente son parte de los sistemas de vigilancia de los pases en desarrollo, ofrecen unagua limitada en la resolucin de problemas. La evaluacin de los procesos en detalle, por me-dio de estudios integrales especiales o evaluaciones de rutina pueden suministrar informacinacerca de problemas especficos en la prestacin de servicios.

El sistema de vigilancia es clave en un esfuerzo de garanta de calidad. Desafortunadamente,en muchos pases en desarrollo los sistemas de recoleccin de informacin actualmente esta-blecidos pueden ser engorrosos y difciles de usar para el propsito de garanta de calidad. Enalgn momento durante el esfuerzo de garanta de calidad, los sistemas de vigilancia existentespueden necesitar un rediseo. No obstante, esto no se recomienda como actividad inicial, debi-do a que es probable que demande mucho tiempo y que encuentre resistencia. Es mejor a me-nudo hacer participar al personal del programa en la utilizacin de informacin para la resolucinde problemas (ver pasos 5-10) y colaborar en el rediseo del sistema, una vez que tengan unaidea ms clara de cmo utilizar la informacin.

El diseo (o el rediseo) de un sistema de vigilancia comprende trasladar normas de calidadesperada en indicadores mensurables de procesos, fijar umbrales de cumplimiento, escoger fuen-tes de informacin, disear un sistema de acopio de informacin y compilacin de resultados yejecutar las actividades de vigilancia. Cada una de estas actividades se describe brevemente a

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continuacin. Es importante definir qu informacin se va a utilizar en los diversos niveles delsistema. Por ejemplo, un supervisor de primera lnea puede recoger una gran cantidad de infor-macin de calidad y de prestacin de servicios, pero puede resumir solamente una parte de estainformacin a los altos ejecutivos. Por regla general, todos los niveles deben participar en eldiseo de un sistema de vigilancia de manera que todos reciban la informacin necesaria.

Seleccin de indicadores: Un indicador es una variable mensurable definida que se utili-za para vigilar la calidad o lo apropiado de las actividades administrativas o clnicas deimportancia. No es preciso escoger un indicador para todas las normas o especificacio-nes. La cantidad de indicadores debe mantenerse al mnimo necesario para evaluar proce-sos clave e identificar posibles campos problemticos. El Tesauro del PRICOR suministrauna lista de indicadores de procesos en las siete intervenciones de supervivencia infantilas como en los servicios de apoyo administrativo.

Fijar umbrales: Los umbrales definen niveles aceptables de cumplimiento tal como losmiden los indicadores. Permiten que el personal del programa detecte problemas o cam-pos potenciales para la mejora. Los umbrales de cumplimiento pueden basarse en el co-nocimiento mdico de los riesgos o en lo que es factible desde el punto de vista operativoen un momento definido. Por ejemplo, algunos programas de inmunizacin fijan una co-bertura del 80% como umbral. El nivel aceptable de cumplimiento es relativo y deberevisarse al cambiar las condiciones y prioridades. La funcin de los umbrales es la deponer en funcionamiento el programa cuando los indicadores vigilados sugieren que sudesempeo es inadecuado. Los umbrales de cumplimiento deben fijarse despus de unaconsulta con el personal del programa.

Es importante destacar los posibles inconvenientes de utilizar umbrales en un esfuerzo demejora de calidad. Antes de alentar la mejora continua, el uso de umbrales puede dar laimpresin equvoca de que algunos errores son aceptables y que una vez que se cumplecon los umbrales no hay ms necesidad de mejorar en un campo dado. A pesar de estosposibles inconvenientes, los umbrales de cumplimiento, cuando se usan correctamente,pueden ser tiles a los equipos para fijar prioridades y ser un instrumento para una mejoragradual que, a largo plazo, d como resultado la excelencia.

Seleccin de fuentes de informacin: Muchas organizaciones ya recogen informacin,la primera fuente para explorar son los sistemas existentes. Algunas veces se puede hacerun cambio mnimo que suministrara informacin sin mayores esfuerzos. Otras fuentescomprenden buzones de sugerencias, registros de quejas, archivos clnicos, registros delcentro de salud, entrevistas, revisiones del establecimiento y observaciones sobre el cum-plimiento de las funciones. Debido a que la vigilancia es un ejercicio de rutina, la recolec-cin de informacin adicional debe mantenerse al mnimo. Es especialmente importanteminimizar la carga de la recoleccin de informacin sobre trabajadores de salud en laperiferia. Por regla general, a nadie se le debe pedir que recoja informacin que no puedautilizar en el curso de su propio trabajo. La informacin que se utiliza en el mbito local yluego se compila para los altos directivos, es ms probable que suministre la base para undilogo constructivo entre los trabajadores de salud y los directivos acerca de los proble-mas y las prioridades.

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Diseo de un sistema para la recoleccin y la compilacin de informacin: Finalmen-te, es importante especificar quin se encargar de recoger y compilar la informacin,fijar la frecuencia de la recoleccin y crear un mecanismo y un plan para informar losresultados a las partes interesadas. Este sistema se tiene que elaborar con la participacindel personal a todos los niveles y revisarlo peridicamente. Durante el transcurso del tiem-po, el personal puede perfeccionar sus habilidades de manera que se pueda vigilar a smismo cada vez ms y que dependa cada vez menos de los administradores distritales odel nivel central.

Ejecucin de las actividades de vigilancia: Una vez que el sistema se haya diseado yque se haya asignado la responsabilidad, se puede comenzar la recoleccin y compilacinde datos. Durante la fase inicial del sistema de vigilancia, debe esperarse que los trabaja-dores de salud necesiten apoyo y asistencia para la recoleccin y utilizacin de informa-cin. Este respaldo es esencial si la vigilancia ha de cumplir con su propsito previstocomo instrumento de seleccin que conduce a la accin.

Ms que vigilar constantemente todas las actividades, los sistemas pertinentes permitenescoger un ndice de actividades o condiciones indicadoras que cubran diversas dimen-siones del programa. Por ejemplo, un gerente de programa podra vigilar la inmunizacin,y el tratamiento de la neumona y la hipertensin. En conjunto, podra decirse que estascondiciones indicadoras cubren los servicios preventivos y el manejo de enfermedadescrnicas y agudas, mientras que abarcan tanto la atencin de los nios como la de losadultos. Con el transcurso del tiempo, las condiciones vigiladas deben rotarse o modificarsepara satisfacer las crecientes necesidades de la comunidad y ampliar en la medida en quecrece el esfuerzo de garanta de calidad. Es importante mantener al mnimo el sistema devigilancia con nfasis en la recoleccin y el uso efectivo de la informacin esencial.

Otro mtodo de evaluacin que puede utilizarse para identificar problemas de prestacin deservicios es el anlisis de sistemas. El proyecto PRICOR fue pionero en el uso del enfoque deanlisis de sistemas en la evaluacin de la calidad de servicio. Esta es una evaluacin integraldel desempeo del trabajador de salud principalmente con base en la observacin del desempe-o real o simulado. Tales anlisis de sistemas deben llevarse a cabo como una base de datosantes de comenzar con un programa de garanta de calidad para documentar la magnitud delproblema, demostrar la necesidad de tal programa o identificar los problemas de envergaduraque deben encararse. Tambin se pueden llevar a cabo peridicamente, de manera total o par-cial, para evaluar la mejora global y probar la validez de programas de GC instituidos paramejorar la calidad.

5. Identificacin de problemas y oportunidades de mejoraLos campos problemticos y otras oportunidades de mejora pueden identificarse por medio delas actividades de vigilancia y evaluacin. En ausencia de sistemas de vigilancia eficaces ocomo complemento de ellos, pueden realizarse encuestas especiales de pacientes o comunida-des, o instrumentar actividades de evaluacin integrales tales como la metodologa de anlisisde sistemas elaborada por el PRICOR II.11 Tales estudios indican problemas especficos deprestacin de servicios que requieren atencin. Otras formas de identificar oportunidades de

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mejora comprenden la solicitud de sugerencias a los trabajadores de salud, realizacin de an-lisis de procesos del sistema, revisin de las reacciones o las quejas de los pacientes y genera-cin de ideas por medio de reuniones u otras tcnicas grupales para generar ideas y fijarprioridades. El empleo de un enfoque participatorio para la identificacin de problemas ofrecevarias ventajas. Primero, la calidad de la evaluacin y del anlisis preliminar es probable quesea superior debido a que quienes intervienen en forma directa con los procesos son participan-tes. En segundo lugar, es ms probable que los miembros del personal contribuyan a las activi-dades de GC y ofrezcan su cooperacin si participan en la identificacin de problemas.

Despus de identificar una serie de problemas, el equipo debe fijar sus prioridades para mejo-rar la calidad, eligiendo uno o dos campos de problemas, en los que concentrar sus esfuerzosde mejora de calidad. Los criterios de seleccin de problemas variarn de un programa a otro.Dos principios importantes deben orientar este proceso. El equipo debe compartir los criteriosms que ser estos un reflejo de las prioridades de cualquiera de las personas. Tambin, los cri-terios deben ser explcitos de manera que el proceso de toma de decisiones sea lo ms objetivoy completo posible. Los criterios podran incluir la factibilidad de analizar el problema, el im-pacto potencial de mejorar la calidad de salud de la poblacin o los recursos que pueden nece-sitarse para solucionar el problema.

La experiencia del PRICOR II en los esfuerzos de mejora de calidad en los pases en desarrolloha dado como resultado algunas ideas dignas de destacar en la fijacin de prioridades. Primero,es importante considerar si el problema seleccionado est dentro del alcance de las responsabi-lidades y la autoridad de quienes llevan a cabo el esfuerzo de garanta de calidad. Tratar decambiar algo que est fuera del control local es una experiencia frustrante que tiene pocas opor-tunidades de xito. En el mismo plano, a menudo es preferible comenzar las actividades degaranta de calidad relativas a un problema ms pequeo y manejable, que a uno ms grande ycomplejo. Atacar un problema soluble alienta la confianza en el proceso de garanta de calidady la capacidad de hacer mejor las cosas.

Los equipos pueden seleccionar las prioridades por medio de diversas tcnicas de toma de de-cisiones a nivel de grupo, ejercicios de categorizacin, votacin y aplicacin de matrices dedecisin, tales como criterios mltiples en los que se utilice la evaluacin, lo que permite laaplicacin de diversos criterios en el proceso de establecer prioridades.

6. Definicin del problema operacionalUna vez que se haya escogido el problema, es importante que se defina en trminosoperacionalescomo una brecha entre el desempeo real y el que establecen las normas ypautas. El enunciado del problema debe indicar de qu se trata y cmo se manifiesta. Debeaclarar dnde comienza y dnde termina, y cmo se sabr cuando est solucionado. La elabo-racin del enunciado de un problema es un paso crucial en el proceso de garanta de calidad ysu simplicidad aparente es engaosa. A menudo, la formulacin inicial del problema compren-der solamente la causa de steno tenemos un laboratorioo propondr una solucin enforma prematuranecesitamos ms personal. Algunas veces son demasiado generales parapermitir medidas concretas y progresivas no trabajamos como equipo. Los problemas de-ben relacionarse con las normas de cumplimiento y, siempre que sea posible, deben relacionar-se en forma explcita con la calidad de la atencin de salud a la poblacin. Tienen que referirse

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a procesos o actividades especficos de manera que est bien concentrado y pueda medirse elprogreso.

La definicin del problema es un proceso reiterativo; mientras un equipo procura definir unproblema, se ver forzado a volver a pensar en muchos de los pasos adoptados. Puede decidirseescoger un problema ms limitado que el que comenz a resolver, o escoger analizar la causade un problema polifactico. En el proceso de definir un problema operacional concreto, esprobable que vacile entre problemas grandes e inmanejables y los ms pequeos que procuradefinir. Incluso puede tener la sensacin de que no vale la pena analizar el problema operativoque est definiendo, dado que es una parte tan pequea del mismo. Es importante que el equipose tome todo el tiempo necesario para definirlo y llegar a un consenso sobre su importancia.Sin estos componentes, el esfuerzo de GC no saldr adelante.

Los ejemplos que figuran a continuacin ilustran cmo se puede reformular la descripcin delos problemas para mostrar la relacin con la calidad de los servicios.

7. Seleccin del equipoUna vez utilizado el enfoque participatorio para seleccionar y definir un problema, debe asig-narse un equipo pequeo para analizar el problema especfico. Dicho equipo llevar a cabo lostres prximos pasos: el anlisis y el estudio del problema, la elaboracin del plan para mejorarla calidad y la ejecucin y evaluacin de la gestin de mejora de calidad. El equipo debe estarconstituido por los participantes en las actividades en donde se encuentra el problema, as comopor otros contribuyentes a la actividad suministrando insumos o recursos. Esto asegura la parti-cipacin de quienes tienen ms conocimientos del proceso y la consideracin de las limitacio-nes y perspectivas de quienes apoyan o reciben el servicio.

Problema 1:No tenemoslaboratorio.

Problema 2:Necesitamos mspersonal.

Problema 3:No trabajamos comoequipo.

La descripcin del proble-ma incluye nicamente unacausa.

La descripcin delproblema contiene unasolucin prematura.

La descripcin delproblema es demasiadoindefinida como paraadoptar una medidaconcreta.

En todos los casos en quese sospeche tuberculosis sedebe hacer una prueba deesputo (en la actualidadsolamente se hacen pruebasen el 25% de los casos).

El treinta por ciento de lospacientes que llegan a laclnica vuelven a su casasin haber sido examinados.

El equipo del centro desalud no planea ni progra-ma las clnicas de exten-sin en forma conjunta.

Descripcin mejorada delproblema

Deficiencia de la descripcindel problema

Descripcin deficientedel problema

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Aprender a trabajar en forma efectiva en equipo es un proceso continuo que significa un reto.Los equipos de los centros de salud a menudo necesitan capacitacin en tcnicas bsicas paraplanear y facilitar reuniones, tener comunicacin efectiva, adoptar decisiones por parte del gru-po y resolver conflictos. La transformacin de un equipo de elevado desempeo toma tiempo yrequiere paciencia y persistencia por parte de sus miembros.

8. Anlisis y estudio del problema para identificar las causas de fondoPara lograr una mejora de calidad sustancial y continua, es importante comprender el problemay sus causas de fondo. Dada la complejidad de la prestacin del servicio de salud, la identifica-cin clara de la causa exige un estudio sistemtico y un anlisis profundo. Los instrumentosanalticos tales como el modelo del sistema, el flujograma y el diagrama de causa y efectopueden utilizarse para analizar un proceso o problema. (Vase el cuadro a continuacin.) Unavez que se identifican varias de las posibles causas, debe hacerse un esfuerzo por determinarcules ocasionan la mayora de los problemas. A menudo, dos o tres de las causas de un pro-blema pueden crear hasta el 80% de problemas de calidad. Al analizar estas causas crticas,puede lograrse un importante impacto con un mnimo esfuerzo.

Proceso Efectos Impactos

Flujograma

ResultadosDatos deaporte

Instrumentos Analticos

Causa y Efecto

Modelo del Sistema

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Cuestionario

1. xxxxx? A B C

2. xxxxx? A B C

3. xxxxx? A B C

4. xxxxx? A B C

5. xxxxx? A B C

6. xxxxx? A B C

Liste deReferenciaS/No

1. xxxxxxx2. xxxxxxx3. xxxxxxx4. xxxxxxx5. xxxxxxx

A veces los instrumentos analticos no suministrarn suficiente informacin sobre el problemay sus causas radicales. Puede ser necesario dirigir un estudio especial de evaluacin de calidadpara sacar mayores conclusiones. Tales estudios pueden basarse en la revisin de la historiaclnica, la informacin de los registros de los centros de salud, las entrevistas con el personal olos pacientes, la observacin de la prestacin de servicios o cualquier combinacin entre estas.Es importante indicar que estos estudios deben ir ms all de la simple documentacin del pro-blema y explorar a fondo las causas de manera que se puedan adoptar medidas.

En esta fase, los equipos dedicados a solucionar los problemas a menudo emplean algunos ins-trumentos estadsticos bsicos tales como la hoja de inspeccin, el histograma, el diagrama dedispersin, el diagrama de pareto, el grfico de tendencia y el grfico de control. (Vase el

Grfico de Tendencia Histograma

Grfico de ControlDiagrama de Dispersin

Diagrama de ParetoHoja de Inspeccin

Instrumentos Estadsticos

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cuadro en la pgina previa.) La hoja de inspeccin es un instrumento de recoleccin de datosque puede utilizarse para evaluar variables relacionadas con un proceso especfico. La informa-cin resultante puede presentarse en un histograma para evaluar la medida de la variacin, enun grfico de tendencia de distribucin o un diagrama de pareto que clasifica los problemas deacuerdo con sus causas en orden de magnitud descendente. Los grficos de tendencia facilitanla vigilancia del cambio en un proceso a travs del tiempo y los de control son tiles para vigi-lar las variaciones y suministran claves que pueden llevar a identificar las causas de ella. Algu-nas son causas comunes y forman parte intrnseca del proceso tal como est diseado y otrasson causas especiales que tienen sus races fuera del proceso.

9. Elaboracin de soluciones y medidas de mejora de calidadUna vez realizada una evaluacin completa del problema y sus causas, el equipo debe estarlisto para adoptar medidas a fin de analizar el problema y mejorar la calidad. Esto comprendela elaboracin y evaluacin de posibles soluciones. La elaboracin de las soluciones debe se-guir siendo un esfuerzo de equipo, a menos que el procedimiento en cuestin sea la responsabi-lidad exclusiva de una persona. Puede ser importante cambiar la composicin del equipo parahacer participar a quienes tengan la responsabilidad de los procesos relacionados con la causade fondo.

Las soluciones a los problemas de calidad o las medidas para mejorarla, pueden adoptar unavariedad de formas. Algunas soluciones pueden ser muy directas y fciles de resolver. Por ejem-plo, puede resultar tan sencillo como recordar las normas de orientacin clnica o los estndaresde procedimientos operativos al personal, por medio de la supervisin o la capacitacin. Amenudo, las soluciones y mejoras tienen sus rases en los sistemas de administracin tales comosupervisin, capacitacin o logstica. Las soluciones tambin pueden adoptar la forma de ins-trumentos de trabajo u otros que se vuelven parte del proceso de prestacin de servicios parasuministrar informacin y reducir el error o la variacin. Tambin es importante sealar que losproblemas a menudo estn enraizados en los procesos o los sistemas que estn diseados enforma deficiente y que el rediseo del proceso o del sistema a veces ser un requisito previonecesario para el cambio o la mejora. El rediseo puede ser una fuente importante de mejoraespecialmente en los pases en desarrollo donde los sistemas enfrentan limitaciones de recursosy pueden no tener la capacidad de beneficiarse de la tecnologa ms avanzada.

Sin embargo, algunos problemas son ms difciles de solucionar porque requieren unareelaboracin, o porque se prev que los esfuerzos destinados a analizarlos se encontrarn conla resistencia del personal. En tales casos, ser necesario proceder al rediseo de un proceso osistema y un plan de ejecucin, concebido cuidadosamente, para poder cambiar y mejorar elservicio. Los medios como los diagramas de flujo y las matrices de diseo pueden resultar muytiles para la elaboracin de soluciones que se basen en los aspectos positivos de las prcticasexistentes y que tengan en cuenta los requisitos de los clientes.

Una vez que el equipo tenga en claro lo que trata de lograr, se elabora una lista de posiblessoluciones. La seleccin a partir de varias soluciones debe basarse en un examen de los costospotenciales y la eficacia de las opciones para maximizar el impacto del problema. Los equipospueden emplear tcnicas como evaluacin de la utilidad de los criterios mltiples o lamultivotacin para asistirlos en la evaluacin de las soluciones y la toma de una decisin. El

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equipo tambin debe explorar la posible oposicin al cambio y hacer los planes del caso paraminimizar la resistencia a la mejora de calidad.

10. Ejecucin y evaluacin de actividades de mejora de calidadLa ejecucin de la mejora de calidad exige una planificacin cuidadosa. El equipo tiene quedecidir quin estar encargado y determinar los recursos necesarios y el tiempo requerido. Tam-bin tiene que decidir si la ejecucin debe comenzar con una prueba piloto en un campo limita-do o si se debe proyectar en una escala ms grande. Si la solucin exige recursos substancialeso si existe mucha incertidumbre sobre su eficacia, amerita un proyecto piloto.

El equipo debe seleccionar indicadores para ver si la solucin es efectiva. Los indicadores de-ben escogerse para determinar si la solucin se ejecut en forma correcta y si resolvi el pro-blema que estaba diseada a solucionar. La vigilancia concienzuda debe comenzar cuando elplan de mejora de calidad est instrumentado y debe seguir hasta que la solucin demuestre sereficaz y continua o ineficaz y se abandone o modifique. En ese momento, solamente debe se-guirse una vigilancia mnima para mantener los esfuerzos de vigilancia global manejables. Lassoluciones deben modificarse o revisarse en la medida en que sea necesario y los resultadostienen que documentarse plenamente incluyendo las experiencias adquiridas en el proceso deejecucin.

Una vez que la solucin haya demostrado ser eficaz, el nuevo proceso se tiene que codificar ydiseminar de manera que otros puedan aprender de la experiencia. El equipo de garanta decalidad tambin debe hacer planes para identificar un nuevo problema, ya sea por medio delproceso de equipo, o de informacin generada por el sistema de vigilancia integral, si hay unoestablecido. Entonces, el equipo puede repetir el ciclo de mejora de calidad.

VI. Establecimiento de un programa de garanta de calidadUn programa de garanta de calidad es una serie integral de actividades de mejora y evaluacinde calidad que se incorporan a las funciones clnicas y administrativas de rutina de las organi-zaciones y resultan en una mejora continua del desempeo de estas ltimas. A medida que lasorganizaciones de atencin de salud aprenden ms sobre del proceso de garanta de calidad, esprobable que descubran que algunas de las actividades que ya estn realizando se relacionancon la mejora de calidad. De hecho, la mayora de las organizaciones suministran una basesobre la cual se erige todo el programa de garanta de calidad. La seccin anterior describecmo los directivos del programa y el personal pueden realizar sus actividades preexistentesrelacionadas con la calidad de una manera ms detallada. La prxima seccin explora cmo lagaranta de calidad puede integrarse en forma permanente a la administracin del programa desalud en los pases en desarrollo.

Existen dos enfoques distintos en la creacin de un programa de garanta de calidad. Uno sellama aqu la estrategia integral de GC y el otro puede llamarse una estrategia orientada haciael problema. Los dos se contrastarn aqu para suministrar un panorama de la amplia gama deopciones estratgicas con las que cuentan los directivos de programas. En la prctica, la mayo-ra de las organizaciones desear combinar estos enfoques en la medida en que se introduzca lagaranta de calidad.

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En el enfoque integral, las polticas, los procedimientos y los procesos de garanta de calidad seinstrumentan a la vez, comenzando en la cpula y desplazndose hacia abajo en la estructuraorganizacional. Normalmente, un enfoque integral comenzara con un amplio esfuerzo de ca-pacitacin y con una evaluacin global de atencin de salud y servicios de apoyo. Esta evalua-cin puede realizarse por medio del sistema de informacin administrativa existente o puedeexigir la elaboracin de un sistema de vigilancia que cubra todos los servicios.

Evaluacin de los enfoques integrales de calidad son tiles en pases dnde la informacin desistemas es inadecuada. Anlisis de los sistemas permite a los administradores usar entrevistasy observaciones para evaluar los servicios de atencin primaria y las actividades asociadas quela soportan. Areas de prioridad para el mejoramiento de la calidad pueden ser identificadasbasadas en los resultados de monitores comprensivos o de anlisis de sistemas. El enfoque in-tegral funciona mejor cuando existe el compromiso de analizar la calidad de atencin en todoel sistema y cuando las organizaciones cuentan con los recursos necesarios para instrumentarun programa de garanta de calidad en gran escala.

El enfoque de garanta de calidad orientado hacia el problema enfatiza las actividades en pe-quea escala relacionadas con la calidad y las prcticas que producen mejoras progresivas. Antesde llevar a cabo una evaluacin integral, se alienta a las personas o a los equipos de una organi-zacin a escoger el problema que sea importante para ellos y trabajar para resolverlo. En estemodelo, no se acenta tanto la evaluacin integral y la vigilancia como las medidas inmediataspara la mejora suponiendo que los sistemas de vigilancia y un enfoque ms sistemtico puedenforjarse con el tiempo, una vez que la resolucin de problemas se haya convertido en parte dela cultura organizacional. A menudo, el enfoque orientado hacia el problema se introduce alprincipio en unas pocas clnicas antes de hacerlo en toda la organizacin. La intencin aqu esque, antes de introducirse en toda la organizacin, el enfoque se modificar y se disear conbase en la experiencia adquirida a nivel local.

Mediante una planificacin cuidadosa, el enfoque orientado hacia el problema puede evolucio-nar en uno ms integral. Con el tiempo, todos los tipos de servicios podran cubrirse medianteel esfuerzo de GC y podra ponerse en prctica un simple sistema de vigilancia. Tambin esimportante indicar que un enfoque integral puede beneficiarse de la inclusin de algunas activi-dades orientadas hacia el problema en pequea escala. Uno de los peligros de un enfoque inte-gral es que el personal en todos los niveles de la organizacin puede impacientarse con el tediosoproceso de establecer sistemas y participar en actividades de capacitacin. Esto puede compen-sarse con actividades de mejora de calidad en pequea escala que demuestren resultados rpi-dos a corto plazo. Estos resultados tambin pueden incorporarse en el empeo de capacitacinsuministrando ejemplos de garanta de calidad en la prctica a nivel local.

No hay una receta para elaborar un programa de garanta de calidad. Es un proceso creativoque requiere flexibilidad para que se adapte a las caractersticas singulares de cada programade salud. Esta seccin describe actividades clave que normalmente se llevan a cabo en la crea-cin de un programa de garanta de calidad. La mayora de las actividades clave que se descri-ben tendrn lugar conjuntamente y muchas tendrn que renegociarse en forma continua en lamedida en que evolucione el programa y cambien las condiciones.

Un programa de garanta de calidad puede elaborarse gradualmente por medio de un procesoen fases, planeado cuidadosamente, o puede ser instrumentado de una sola vez, como parte de

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un cambio organizacional fundamental. Dado que la mayora de las organizaciones en los pa-ses en desarrollo exigen un enfoque progresivo de GC, se acenta aqu uno gradual por fases.

Actividades clave in la elaboracin de un programade garanta de calidad

Promover el compromiso con la calidad

Realizar una revisin preliminar de actividades relacionadas con la GC

Definir el propsito y la visin del esfuerzo de GC

Determinar el nivel y el alcance de las actividades iniciales de GC

Asignar responsabilidades de GC

Asignar recursos para la GC

Redactar un plan de GC

Reforzar las tcnicas de GC y los sistemas crticas de administracin

Divulgar las experiencias de GC

Administrar el cambio

Promover el compromiso con la calidad

Crear un programa de garanta de calidad permanente exige el compromiso entre los directivosde los niveles medio y alto desde el comienzo. Con el transcurso del tiempo, este compromisotiene que compartirse con todo el personal y reflejarse en el plan, el propsito y los procedi-mientos de la organizacin. El proceso de promocin y desarrollo del compromiso no es unaactividad que se hace una sola vez; y debe seguir en forma continua por la duracin de unproyecto.

El compromiso se establece creando conciencia y promoviendo el dilogo entre los directivosde alto nivel. Esto puede hacerse por medio de seminarios de informacin, reuniones especia-les de planificacin o discusiones individuales con los dirigentes de la organizacin. Durante elproceso de informacin, se analizan los conceptos bsicos y los mtodos de evaluacin y mejo-ra de calidad de los servicios de salud. El hecho de considerar la importancia de la calidad y depresentar informacin emprica sobre los problemas de calidad experimentados a nivel localpuede tambin servir para promover el compromiso.

Realizar una revisin preliminar de las actividadesrelacionadas con la calidad

Antes de introducir nuevas actividades de garanta de calidad, es importante efectuar una revi-sin inicial de la organizacin y una descripcin general del sistema existente. Esta revisinpermitir que el nuevo esfuerzo de GC se base en los puntos fuertes del sistema existente.

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Es ms probable que los esfuerzos de garanta de calidad continen si se basan en el sistemaexistente. Por ejemplo, si ya existe un sistema de supervisin con la responsabilidad de vigilarel cumplimiento de las normas tcnicas, este sera el punto de partida lgico para comenzar lasactividades de GC. La falta de reconocimiento de una oportunidad puede resultar en disputasde grupos entre directivos y confusin entre los proveedores de servicios. Un resultado impor-tante de la evaluacin inicial tiene que ser la determinacin del mejor lugar en la organizacinpara inic