Gases anestsicos en mbitos no quirrgicos (I): sistemas de aplicacin

Notas Tcnicas de Prevencin

La aplicacin de sedacin/anestesia mediante la utilizacin de xido de dinitrgeno (N2O), isourano y/o se-vourano fuera del mbito quirrgico ha aumentado considerablemente y con ello el nmero de trabajadores expuestos a estos gases. Esta Nota Tcnica de Prevencin (NTP) es un complemento de las NTP nos 141 y 606 y en ella se describen los diferentes sistemas de aplicacin, lugares donde se utilizan y el personal que est expuesto.

Anesthetic gases in non surgical areas (I): Application systemsGaz anesthsiques dans lair ambient non chirurgicale (I): Systmes dapplication

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1. INTRODUCCIN

Desde el punto de vista de la prevencin de riesgos la-borales, la utilizacin y el control ambiental de los ga-ses anestsicos en quirfanos y salas de reanimacin est ampliamente estudiado. La utilizacin, cada vez ms extendida, del N2O, isourano y sevourano como analgsicos-sedantes inhalatorios fuera del rea quirr-gica hace necesario disponer de unas zonas que renan los requisitos tcnicos necesarios para mantener el nivel de concentracin ambiental por debajo de los valores lmite ambientales de exposicin profesional (VLA-ED, VLA-EC) y poder garantizar la seguridad y salud de los trabajadores. El objetivo de esta NTP es establecer los requisitos mnimos que deben reunir estos locales, as como, los sistemas de control y proteccin ms adecua-dos, teniendo en cuenta que existe una estrecha relacin entre la seguridad del paciente y la seguridad del traba-jador. La ecacia y seguridad en la aplicacin de las tc-nicas de sedacin mediante gases anestsicos no debe verse afectada por la implementacin de las medidas de prevencin y proteccin de los trabajadores.

2. TOXICIDAD DE LOS GASES ANESTSICOS

La toxicidad de los gases anestsicos y los efectos de tipo general producidos por exposiciones agudas, sub-crnicas y crnicas a estos gases estn descritos en las tablas 2 y 3 de la NTP n 606. Algunos efectos ms es-peccos del NO2, isourano y sevourano se detallan a continuacin: N2O (xido de dinitrgeno, protxido de nitrgeno,

xido nitroso)

Causa inhibicin de la sntesis de la metionina. A altas concentraciones produce disminucin de leucocitos en sangre perifrica o leucopenia perifrica. El N2O in-activa parcialmente la funcin biolgica de la vitamina B12 y, en consecuencia, pueden aparecer sntomas de neurotoxicidad y anemia en exposiciones crnicas a altas concentraciones o en personal especialmente sensible, si bien, la prevalencia de esta sensibilidad en la poblacin activa es muy baja. A una concentracin ambiental de 100 ppm el N2O puede generar estrs y deciencias en la capacidad de coordinacin.

Isourano A muy altas concentraciones (1000 ppm) el isourano induce lesiones hepticas en ratones, ratas y cobayas aunque con una incidencia mucho ms baja que el halotano.

SevouranoEl producto generado por la degradacin del sevoura-no, el 2-uorometoxi-1,1,3,3,3-pentauoro-1-propeno, tambin conocido como compuesto A, causa la muer-te del 50% de las ratas expuestas a concentraciones entre 330 y 420 ppm durante 3 horas. No hay datos concluyentes sobre sus efectos genotxicos y cance-rgenos aunque no se pueden excluir completamente.

Toxicologa reproductiva

El informe del Committee for Compounds Toxic to Re-Committee for Compounds Toxic to Re-production del Committee of the Health Council of the Netherlands de mayo del 2002, evala los efectos del N2O sobre la reproduccin. En este informe, se presenta una propuesta de clasicacin del N2O como txico para la reproduccin de 3 categora recomendando la asig-nacin de las frases R62 posible riesgo de perjudicar la

Redactores:

M. Gracia Rosell FarrsIngeniero Tcnico Qumico

CENTRO NACIONAL DE CONDICIONESDE TRABAJO

Gerard Claver AbadIngeniero Qumico

HOSPITAL CLNIC. BARCELONA

Begoa Macarrn GmezDoctora en Ciencias Biolgicas

HOSPITAL PARC TAUL. SABADELL

M. Jos Mndez LizLicenciada en Ciencias Qumicas

HOSPITAL CLNIC. BARCELONA

Adriano Muoz MartnezTcnico Superior de Prevencin

HOSPITAL SANT PAU. BARCELONA

Vigencia Actualizada Observaciones

VLIDA Complementa la NTP 606. Complementada por la NTP 933

2Notas Tcnicas de Prevencin

fertilidad y R63 posible riesgo durante el embarazo de efectos adversos al feto equivalentes, segn el Regla-mento (CE) n 1272/2008 sobre clasicacin, etiquetado y envasado de sustancias y mezclas (CLP), a las frases H360Df posible riesgo de perjudicar la fertilidad y H361d riesgo durante el embarazo de efectos adver-sos para el feto. Por otra parte, debido a una falta de datos concluyentes sobre los efectos del N2O durante la fase de lactancia, desestima la asignacin de la frase R64 puede perjudicar a los nios alimentados con le-che materna que corresponde a la frase H362 puede perjudicar a los nios alimentados con leche materna del reglamento CLP . Sirva la mencin de este estudio como un ejemplo que pone de relevancia la constata-cin de posibles efectos del N2O sobre la reproduccin y sobre el embarazo, pese a no existir hasta la fecha de publicacin de esta NTP una clasicacin del mismo en este sentido.

Desde el punto de vista de la prevencin de riesgos la-borares y aplicando el principio de precaucin, debe con-siderarse la evolucin de la clasicacin de este agente a efectos de una adecuada evaluacin de los riesgos sobre la fertilidad y sobre la maternidad, en virtud de lo que establecen los artculos 25 y 26 de la Ley de Pre-vencin de Riesgos Laborales, as como la modicacin que del RD 39/1997 hace el RD 289/2009 para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en perodo de lactancia. Precisamente, cabe recordar que la exposicin a sustancias etiquetadas con las frases R62 y

R63, (equivalentes a las frases H360Df y H361d del CLP) est recogida en la Lista no exhaustiva de agentes, pro-cedimientos y condiciones de trabajo que pueden inuir negativamente en la salud de las trabajadoras embara-zadas o en perodo de lactancia natural, del feto o del nio durante el perodo de la lactancia natural (Anexo VII del RD 289/2009) y que, por tanto, debe ser tambin objeto de una evaluacin del riesgo.

3. PERSONAL EXPUESTO Y REAS DE APLICACIN

Pueden estar expuestos a estos gases el personal fa-cultativo, diplomados (DUE) y auxiliares de enfermera, as como las comadronas en salas de parto. Respecto a los profesionales de soporte o para-asistenciales (ad-ministracin, limpieza, mantenimiento, etc.), el tcnico especialista en higiene industrial debe valorar la posible exposicin. En la tabla 1 se describen las reas donde se aplican estos gases, el tipo de anestesia para cada aplicacin y algunos ejemplos de su utilizacin.

4. VALORES LMITE AMBIENTALES Y BIOLGICOS

En el documento Lmites de Exposicin Profesional para Agentes Qumicos en Espaa del 2012 el sevourano no tiene asignado un valor lmite ambiental (VLA-ED,

REA DE APLICACIN TIPO DE SEDACIN/ ANESTESIA EJEMPLO DE APLICACIN

UCI peditrica

Mezcla equimolar 50/50 de xido de dinitrgeno + oxgeno (N2O + O2)

Punciones arteriales, venopunciones, Procedimientos dolorosos (lumbares/medulares, )

Urgencias peditricas

Drenaje torcicoReduccin de fracturasSuturasProcedimientos dolorosos

Hospital de da de pediatra

Puncin intratecal de frmacosPuncin articularPunciones medulares/lumbaresSuturas

Planta hospitalizacinPuncin intratecal de frmacos Puncin articular Punciones medulares /lumbares

UCI post quirrgica Toracocentesis, drenajes,.

Urgencias traumatologaReduccin de fracturas simples y luxaciones menoresSuturas

Ginecologa/Obstetricia Trabajo de parto

OdontologaAnalgesia en procedimientos dolorosos (extracciones, abscesos,..)

UCI adulta

Aplicacin inhalatoria de halogena-dos: isourano y/o sevourano

Procedimientos en pacientes crticosTraslado de pacientes crticos

Quirfano ambulatorioExploraciones de ciruga menorCardioversinTerapia electroconvulsiva

Exploraciones radiolgicas

Procedimientos con pacientes entubados en:RMNRadiologa intervencionistaHemodinmica

Endoscopia digestivaEndoscopia pulmonar

Exploraciones/biopsias en endoscopia digestiva

Tabla 1. Aplicaciones de sedacin/anestesia inhalatoria.

3Notas Tcnicas de Prevencin

VLA-EC) y ninguno de ellos tiene asignado un valor lmite biolgico (VLB).

En las tablas 6 y 7 de la NTP n 606 sobre exposicin laboral a gases anestsicos se describen algunas pro-puestas de VLB. Alemania y Suiza tienen asignado para el halotano un VLB, el cido triuoroactico total en san-gre: 2,5 mg/l. Tambin se puede tomar para el halotano un valor indicativo de cido triuoroactico en orina de 10 mg/g creatinina. Otros anestsicos por inhalacin que se pueden determinar en orina son el N2O (exposiciones de 100 ppm de N2O corresponden a una concentracin urinaria de 50 a 60 g/l), y el isourano (concentraciones de 2 ppm de corresponden a 4-6 g/l en orina).

En la tabla 2 y a ttulo orientativo, se describen los valores lmite ambientales (VLA) asignados en Espaa y otros pases.

5. APARATOS Y SISTEMAS DE APLICACIN

Sistemas desechables de administracin de sevourano e isourano (gura 1)

La administracin de isourano o sevourano como anes-tsico en pacientes con ventilacin mecnica, a travs de tubo endotraqueal o traqueostoma, en el mbito no quirrgico puede realizarse mediante sistemas con recir-culacin de gases, que permiten que el aire del respira-dor entre mezclado con el gas anestsico. El dispositivo posibilita una reduccin del consumo de anestsico al reutilizar los gases espirados del paciente, minimizando a su vez la cantidad de stos que pueden pasar al am-biente y a los que, por lo tanto, pueden estar expuestos los trabajadores de estos mbitos.

de carbn y nuevamente transportado hacia el paciente, junto con el anestsico suministrado de nuevo (gura 2).

Para su uso, el dispositivo debe estar conectado a un respirador, a un monitor (con el que se controle en todo momento la concentracin de gases y CO2) y a una bom-ba de suministro de gas anestsico (gura 3).

SEVOFLURANO ISOFLURANO XIDO DE DINITRGENO

VLA (8h) VLA(15 min) VLA (8h) VLA(15 min) VLA (8h) VLA(15 min)

ppm mg/m3 ppm mg/m3 ppm mg/m3 ppm mg/m3 ppm mg/m3 ppm mg/m3

Espaa 50 383 50 92

Suecia 10 80 20 170 10 80 20 150 100 180 500 900

Reino Unido 50 383 100 180

Alemania 100 180 200 360

USA (NIOSH) 2 (1h) 2 (1h) 25 45

Inspiracin

Aire/ oxigeno Agente anestsico

Expiracin

Tabla 2. Valores Lmite Ambientales

Figura 1. Sistema de aplicacin de isourano y sevourano desechable

Figura 2. Funcionamiento del sistema

Figura 3. Esquema de la aplicacin de isourano y sevourano

El dispositivo funciona de manera que al expirar, aproxi-madamente el 90% del gas anestsico exhalado queda retenido en un ltro de carbn, mientras el dixido de car-bono (CO2) pasa al ambiente. Durante la siguiente inspi-racin del paciente, el gas anestsico es liberado del ltro

Monitor de gases

Bomba de jeringa

Ventilador

Evacuacinde gases

4Notas Tcnicas de Prevencin

Estos sistemas suelen ser de un solo uso y deben reemplazarse cada 24h, y siempre que sea necesario, como por ejemplo ante el bloqueo de vas areas por secrecin. Estos sistemas tambin disponen de un ltro antibacteriano.

Sistema de administracin de N2O/O2 (mezcla equimolar) (ver guras 4, 5 y 6)

El anestsico utilizado es un medicamento gaseoso com-puesto en un 50% por oxgeno medicinal y en un 50% por N2O que al ser analgsico, debe suministrarse durante el tiempo que dure el dolor, sin exceder 1 hora seguida y en caso de repeticin, no aplicarse durante ms de 15 das.

La administracin debe realizarse de la forma ms es-tanca posible, utilizando mascarilla facial adaptada a la morfologa del paciente, dotada de vlvula automtica o vlvula antiretorno. La mascarilla se adapta a un kit de administracin que se conecta a la botella de gas. Entre la mascarilla y el kit se coloca un ltro antibacteriano, que es de un solo uso. Lo ms adecuado, siempre que sea posible, es realizar una autoadministracin.

En el caso de uso en odontologa puede utilizarse tan-to mascarilla nasal como nasobucal, segn el modo de ventilacin del paciente.

En el uso en obstetricia, durante el trabajo de parto, la administracin del gas puede realizarse tanto con boqui-lla como con mascarilla. La utilizacin de la denominada

boquilla de cooperacin activa asegura que el gas no fugue mientras dura el proceso gracias a la presencia de una vlvula que se abre automticamente slo cuando la usuaria, al inspirar, aplica una presin negativa. La presencia de xido nitroso en el ambiente se debe a la espiracin del paciente.

La mezcla de gases (N2O/O2) se suministra en bote-lla, que ha de mantenerse sujeta y en posicin vertical y a temperatura ambiente para su administracin. Hay que tener en cuenta que las botellas llenas, antes de su utilizacin, han de permanecer un mnimo de 48 h a

temperaturas entre 10 y 30C. Debe evitarse exponer las botellas a temperaturas inferiores a los 0C para evitar la licuacin de parte del xido nitroso.

Los locales en los que se suministre este medicamento deben de estar bien ventilados, a n de permitir que la concentracin de xido nitroso se encuentre por debajo de los 50 ppm (en 8h de exposicin).

BIBLIOGRAFA CONSULTADA

Prohibida la reproduccin total o parcial. Reservados todos los derechos FD-2942

AGENCIA ESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS.Kalinox170 Bar.https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=67701&formato=pdf&formulario=PROSPECTOS

CCE. Anestsicos por va inhalatoria. Biological indicators for the assessment of human exposure to industrial chemicals. EUR 12174 EN. Bruselas - Luxemburgo, 1989. Versin espaola de la Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Direcci General de Salut Pblica. Valencia 1997

COMMITTEE FOR COMPOUNDS TOXIC TO REPRODUCTION, A COMMITTEE OF THE HEALTH COUNCIL OF THE NETHERLANDSNitrous oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classicationMinister and State Secretary of Social Affairs and Employment. No. 2000/03OSH, The Hague, 1 May 2000

MEZQUITA E. Los Gases Anestsicos se abren paso en las UCIDiario Medico Com, 22 de Diciembre de 2010http://anestesiologia.diariomedico.com/area-cientica/especialidades/anestesiologia

SANDOVAL P.Cuadernos de NeurologaP. Universidad Catlica de Chile. XXIV. 2000

Figura 6. Aplicador mezcla N2O / O2 (mezcla equimolar) peditrico

Figura 4. Mezcla N2O / O2 (mezcla equimolar)

Figura 5. Aplicador mezcla N2O / O2 (mezcla equimolar)