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Gastos Medicos MayoresCondiciones Generales Grupo y ColectivoTabla de Procedimientos Terapeuticos
reinventando /Ios segurosII
CONDICIONES GENERALES DE
GASTOS MEDICOS MAYORES
GRUPO Y COLECTIVO
I. Definiciones 3 V. Gastos Medicos Mayores No Cubiertos 7
Compania 3Contratante 3 VI. Clausulas Generales 8
Asegurado Titular 3Dependientes Econ6micos 3 Contrato 8Accidente 3 Cobertura del Contrato 8
Enfermedad 3 Modificaciones y Notificaciones 8
Enfermedad Cong{mita 3 Vigencia 9Urgencia Medica 3 Periodo de Pago del Beneficio 9
Suma Asegurada 3 Residencia 9
Deducible 3 Prima 9Coaseguro 3 Altas 9Medico 3 Bajas 9Hospital 0 Sanatorio 4 Ajustes 10Hospitalizaci6n 4 Renovaci6n 10Endoso 4 Rehabilitaci6n 10Periodo de Espera 4 Cambio de Plan 10Prestadores de Servicios Medicos 4 Prescripci6n 11y Hospitalarios Afiliados 4 Moneda 11Tabla de Procedimientos Terapeuticos 4 Omisiones 0 Inexactas Declaraciones 11Programaci6n de Cirugias 4 Competencia 11SMGM 4 Edad 11
Siniestros 11Pago de Indemnizaciones 12
II. Objeto 4 Sistema de Pago Directo. 12Sistema de Pago por Reembolso. 12Modificaci6n de Participaci6n de
III. Gastos Medicos Mayores Cubiertos 4 Deducible y Coaseguro. 13Gastos de Hospitalizaci6n y Medicos 4 Pagos Improcedentes. 13Medicamentos 6 Interes Moratorio. 13Estudios de Laboratorio y Gabinete 6 Otros Seguros. 13Cobertura de Recien Nacido 6 Terminaci6n Anticipada. 13Complicaciones de Embarazo, Parto 0 Puerperio 6 Obligaci6n del Contratante. 13Uso de Ambulancia 6
VII. Coberturas Adicionales con Costo 14Urgencia Medica en el Extranjero (UME) 14
IV. Gastos Medicos Mayores Cubiertoscon Periodo de Espera 6 VIII. Tabla de Procedimientos Terapeuticos 15
CONDICIONES GENERALES DE
GASTOS MEDICOS MAYORES
GRUPO Y COLECTIVO
Para efectos del siguiente contrato se consideraran lassiguientes definiciones:
Compania.Toda menci6n en adelante de la Compania se refiere aAXA Seguros, SA de C.V.
Contratante.Es aquella persona fjsica 0 moral, que ha solicitadola celebraci6n del contrato para si y/0 para terceraspersonas y que ademas se compromete a realizar elpago de las primas
Asegurado Titular.Miembro de la colectividad asegurada que cumple conlos requisitos de elegibilidad establecidos en la p6lizay se encuentra en el registro de asegurados.
Dependientes Econ6micos.Se consideraran como dependientes econ6micos delAsegurado Titular al C6nyuge 0 Concubinario que poseatal caracter conforme a 10 dispuesto en el Articulo1635 del C6digo Civil para el Distrito Federal y los hijossolteros menores de 25 anos, que no tengan ingresospor trabajo personal.
Accidente.Acontecimiento proveniente de una causa externa,fortuita, subita y violenta, que produce lesiones querequieran atenci6n medica 0 causen la muerte en lapersona del Asegurado dentro de los primeros 90 diassiguientes de la fecha de ocurrido el acontecimiento.
No se consideran accidente las lesiones corporales 0 lamuerte provocadas intencionalmente por el Asegurado.
Todas las lesiones corporales sufridas por una personaen un accidente, se consideran como un s610 evento.
I. DEFINICIONES
Enfermedad.Toda alteraci6n de la salud que resulte de la acci6nde agentes morbosos de origen interno 0 externo conrelaci6n al organismo que amerite tratamiento medicoo quirurgico.
Las alteraciones 0 enfermedades que se produzcan comoconsecuencia inmediata 0 directas de las senaladas enel parrafo, y punta anterior de su tratamiento medicoo quirurgico, asi como sus recurrencias 0 recaidas,complicaciones y secuelas, se consideraran como unamisma enfermedad.
Enfermedad Cong(mita.Se entiende como congenita, la enfermedad con que senace 0 se contrae en el utero materno.
Urgencia Medica.Es la aparici6n repentina de una alteraci6n de la saluddel asegurado, la cual se manifiesta a traves de sintomasagudos de tal severidad, que ponen en peligro la vidadel enfermo 0 accidentado, su integridad corporal 0 laviabilidad de alguno de sus 6rganos.
Suma Asegurada.Limite maximo de responsabilidad de La Compania porcad a asegurado a consecuencia de una enfermedad y/oaccidente cubierto, la cual quedara fija a partir de que seefectue la primera erogaci6n, de acuerdo alas estipulacionesconsignadas en la caratula de la p6liza, endosos yclausulascorrespondientes para cada cobertura contratada.
Deducible.Se entendera por deducible los primeros gastos a cuentadel Asegurado hasta el limite establecido en la caratulade la p6liza por cada enfermedad cubierta.
Coaseguro.Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de losgastos cubiertos por enfermedad despues de aplicarel deducible. Dicho porcentaje queda indicado en lacaratula de la p6liza.
Medico.Persona que ejerce la medicina, titulado y legal menteautorizado para el ejercicio de su profesi6n que puedeser Medico General, Medico Especialista, Cirujano uHome6pata.
Hospital 0 Sanatorio.Instituci6n legal mente autorizada para la atenci6n medicay quirurgica de pacientes que cuente con salas de in-tervenciones quirurgicas y con medicos y enfermerastitulados las 24 horas del dia.
Hospitalizaci6n.Es la estancia continua en un hospital 0 sanatorio,siempre y cuando esta sea justificada y com probablepara el padecimiento; a partir del momenta en que elasegurado ingrese como paciente interno.
Endoso.Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes,las condiciones del contrato y forma parte de este.
Periodo de Espera.Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe trans-currir desde la fecha de alta del asegurado para quese pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo alasespecificaciones de la caratula de la p61iza y de lasCondiciones Generales.
Prestadores de Servicios Medicosy Hospitalarios Afiliados.Medicos y hospitales vinculados con La Compania porconvenios que tienen por objeto proporcionar a losasegurados el servicio de pago directo de los GastosMedicos Cubiertos, por la atenci6n otorgada por estosprestadores a los asegurados.
Tabla de Procedimientos Terapeuticos.Relaci6n de los Procedimientos Terapeuticos que deter-mina el monto maximo que pagara La Compania paracad a enfermedad y/o accidente cubierto por conceptosde honorarios medicos para dichos procedimientos.
Programaci6n de Cirugias.Autorizaci6n previa al internamiento que el aseguradorecibe por la realizaci6n de alguna intervenci6n quirurgicacon hospitalizaci6n, cirugia arnbulatoria y/o tratarnientomedico.
SMGM.Salario minimo general mensual vigente en el DistritoFederal.
Si como consecuencia de un accidente y/o enfermedadque haya tenido tratamiento medico 0 quirurgico cubiertopor la p6liza, el Asegurado incurriera en cualquiera de losgastos enumerados mas adelante, La Compania pagarao reembolsara el costo de los mismos hasta por la sumaasegurada, ajustandolos previamente alas limitacionesconsignadas en la caratula de la p61iza portipo de gasto,inicio de vigencia y periodo de cobertura, asi como alascondiciones generales, endosos y clausulas adicionales,siempre y cuando los gastos hayan sido erogados dentrode la Republica Mexicana, la p61iza se encuentre en vigorpara ese Asegurado y el padecimiento se origine dentrode la fecha de cobertura.
III. GASTOS MEDICOS MAYORES
CUBIERTOS
Gastos de Hospitalizaci6n y Medicos.Siempre que sean proporcionados por instituciones 0
por personas autorizadas legal mente para el ejerciciode su actividad, que no sean familiares del Aseguradoy sean medica mente necesarios.
1.. Honorarios de Procedimientos TerapilUticos.La cantidad que se Iiquide por este concepto incl u ira todaslas atenciones prestadas al Asegurado por los cirujanos,ayudantes e instrumentistas, consultas postoperatorias,asi como por visitas hospital arias, de acuerdo al limiteestablecido en la Tabla de Procedimientos Terapeuticos,que forma parte de este contrato anexo a estasCondiciones Generales:
a) Para cada intervenci6n quirurgica u otro servicio se-nalado en la tabla de Procedimientos Terapeuticosanexa, el pago maximo sera el porcentaje asignadoen esta, aplicado sobre el beneficio maximo paragastos medicos quirurgicos por accidente 0 enfer-medad cu-biertos que se indican en la caratula dela p6liza.
b) EI pago de los Procedimientos Terapeuticos que debaefectuar La Compania no sera mayor al beneficioma-ximo por gastos medicos quirurgicos establecidoen la caratula de la p6liza.
c) Las intervenciones quirurgicas que no se encuentrenen la Tabla, se valuaran por similitud alas compren-didas en el.
d) Si la p61iza esta contratada sin tabla de Procedi-mientos Terapeuticos, se pagara el importe que porla clase de intervenci6n realizada, asi como de lostratamientos 0 servicios medicos correspondientes,segun el gasto que no sea en exceso del cargo regularacostumbrado en el area donde se haya realizadodicha intervenci6n 0 sean suministrados los trata-mientos 0 servicios medicos correspondientes, deacuerdo al plan contratado.
e) Cuando se efectuen dos 0 mas intervenciones enel mismo campo operatorio, La Compania pagaraaquella de las intervenciones quirurgicas efectuadasindicada con el mayor porcentaje, 0 una de ellascuando los porcentajes estipulados sean iguales.
f) Si en la misma sesi6n quirurgica el cirujano efectuaotra intervenci6n en diferente campo operatorio, LaCompania pagara el porcentaje que corresponda a lamayor, mas el 50% del pago que corresponda a cadauna de las demas intervenciones efectuadas.
g) Cuando se requiera la intervenci6n de dos 0 mascirujanos de diferentes especialidades para el trata-miento de una misma persona en un mismo tiempoquirurgico 0 en tiempos quirurgicos sucesivos, seaplicara la tabla para cada cirujano en forma indivi-dual. Encaso de un politraumatizado, el pago se harade acuerdo a 10 establecido en los parrafos e y f.
h) Cuando sea necesaria la reconstrucci6n quirurgicade varios elementos (neurorrafias, tenorrafias, arte-riorrafias) en la misma sesi6n y en el mismo campooperatorio, se pagara el 50% del porcentaje estipu-lado para la mas elevada y el 25% del porcentajeestipulado en las restantes.
2. Honorarios por consultas medicas, con los limitesestablecidos en la caratula de la p6liza.
3. Gastos dentro del Hospital. Representados por elcosta de la habitaci6n (privada estandar con banD deacuerdo a los limites establecidos en la caratula de lap6Iiza), alimentos, medicamentos, laboratorio, gabinete,y atenci6n general de enfermeras, sala de operacioneso de curaciones y terapia intensiva.
4. Honorarios del Anestesista, hasta el 30% de loshonorarios del cirujano.
6. Costo de la cama extra para el acompanante delAsegurado, durante la estancia de este en el hospital.
7. Honorarios de enfermera. Que bajo prescripci6n delmedico tratante, sea necesaria para la convalecenciadomiciliaria, con limite maximo de 30 dias.
8. Tratamiento tales como radioterapia, quimioterapia,hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otrossemejantes
9. Los honorarios medicos por atenci6n hospitalaria sinintervenci6n quirurgica se cubriran hasta los siguientesIimites:
a) Atenci6n hospitalaria: el equivalente a 20 dias de sa-lario minimo general vigente en el Distrito Federal.
b) Primeros 5 dias en terapia intensiva: el equivalentea 40 dias de salario minimo general vigente en elDistrito Federal.
c) Del 6to. al 30avo. dia en terapia intensiva: el equi-valente a 30 dias de salario minimo general vigenteen el Distrito Federal.
10. Honorarios de medicos quiropracticos que cuentencon cedula profesional, siempre y cuando seanrecomendados por el medico tratante.
11. Cirugia reconstructiva a consecuencia de accidentessolo si el primer gasto se realiza en los primeros 90 diasde ocurrido el accidente.
13. Transfusiones de sangre, aplicaciones del plasma,suero y otras substancias semejantes.
14. Aparatos ortopedicos y pr6tesis. Los necesariospara el tratamiento integral del padecimiento. Quedaraexcluida la reposici6n de aparatos de pr6tesis yaexistentes a la fecha del accidente 0 enfermedad. Losgastos cubiertos seran de un 5%de la Suma Aseguradahasta un maximo de $25,000.
15. Renta de equipo tipo hospital. Que por prescripci6nmedica sea necesario para la convalecencia domiciliaria.
16. Medicamentos consumidos por el Asegurado en elhospital 0 sanatoria y los adquiridos fuera de el, siempreque sean prescritos por los medicos tratantes, que estenrelacionados con el padecimiento y se presente la nota dela farmacia acompanada de la receta correspondiente.
17. Analisis de laboratorio 0 estudios de rayos X, is6toposradioactivos, de electrocardiografia, encefalografia 0 decualesquiera otros indispensables que hayan side utilizadospara el diagn6stico yjo tratamiento de una enfermedado accidente cubierto.
18. Padecimientos congenitos de los recien nacidos, enterritorio nacional a partir de los 30 dias de ocurrido elnacimiento, siempre y cuando la madre tenga 10 mesesde asegurada y se haya notificado a La Compania a mastardar a los 30 dias de ocurrido el nacimiento y con laobligaci6n de pagar el alta del nuevo asegurado.
Complicaciones de Embarazo, Parto °Puerperio.
19. Las complicaciones del embarazo, del parte y delpuerperio, de la C6nyuge 0 hija de la Asegurada titular,enunciados a continuaci6n, con el limite establecidoen la caratula de la p6liza, siempre y cuando sean enterritorio nacional:
a) Embarazo extrauterino.
b) Toxemia del embarazo molar
c) Fiebre puerperal
d) Embarazo molar
Losgastos erogados a consecuencia de lascomplicacionesde embarazo expresamente mencionadas como cubier-tas, seran reembolsados con un limite maximo de 5 vecesel salario minima mensual vigente en el Distrito Federalal momenta de efectuarse el primer gasto.
Se cubre la operaci6n cesarea segun 10establecido enla caratula de la p61iza 0 endoso corresponiente. EnP61izas Colectivas se cubre con periodo de espera de12 meses.
20. Ambulancia de traslado terrestre en la localidadhacia 0 desde el hospital.
IV. GASTOS MEDICOS MAYORES
CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA
1. Los tratamientos pordesmenuzamiento 0 fragmentaci6nde un calculo, conocido como litotripsias, estaran cu-biertos a partir del 2do. ana de la fecha de alta delasegurado, 0 rehabilitaci6n de la p61iza, hasta un limitede 26 veces el salario minimo mensual vigente en elDistrito Federal.
La siguiente clausula s610 es aplicable a p61izas degastos medicos mayores colectivo:
2. No estaran cubiertos en el primer ana que sigue a lafecha de alta de cad a asegurado los gastos resul-tantesde: Operaci6n cesarea, y las complicaciones del embarazoespecificadas en el inciso 19 de Gastos Medicos Cubiertos,asi como los tratamientos medicos yjo quirurgicos de:
- Padecimientos Ginecol6gicos.
- Insuficiencia venosa y varices de miembros inferio-res.
- Del piso perineal.
- Nariz yjo senos paranasales por accidente con coa-seguro del 50%, siempre y cuando el primer gastoocurra dentro de los primeros 90 dias a la fecha delaccidente.
- Padecimientos de glandulas mamarias.
- Hemorroides, fistulas y fisuras rectales 0 prolapsosdel recto.
- Amigdalitis y adenoiditis.
- Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones.
V. GASTOS MEDICOS MAYORES NoCUBIERTOS
EI contrato de seguro contenido en esta p61-iza no cubre los gastos que se originen a con-secuencia de:
1. Enfermedades preexistentes al momenta dela contrataci6n de la p6liza entendiendose comopadecimientos preexistentes:
Aquellos cuyo inicio tiene lugar en fechaante-rior a la iniciaci6n de la cobertura paracada Asegurado en la p6liza, y
Aquellos en los que se haya integrado undiag-n6stico por un medico, 6
Aquellos que fueron aparentes a la vista, 0aquellos que por sus sintomas 0 signos nopudieron pasar desapercibidos.
2. Tratamientos psiquiatricos 0 psicol6gicos,trastornos de enajenaci6n mental, estadosde depresi6n psiquica 0 nerviosa, histeria,neurosis 0 psicosis, cualesquiera que fuesensus manifestaciones clinicas, asi como lostratamientos para corregir trastornos de la con-ducta y el aprendizaje.
3. Afecciones propias del embarazo, aborto,partos prematuros 0 partos normales 0 anor-males. Legrados cualquiera que sea su causay toda complicaci6n del embarazo, del partoo del puerperio que no sean precisamente lasconsignadas en est a p61izaen el inciso 19GastosMedicos Cubiertos.
4. Tratamientos y padecimientos que resultendel alcoholismo 0 toxicomanias.
5. Tratamientos 0 padecimientos terapeuticos decaracter estetico 0 plastico, salvo 10mencionadoen el inciso 11de los Gastos Medicos MayoresCubiertos y el inciso 2 de los Gastos MedicosMayores Cubiertos con Periodo de Espera paratratamiento medico y/0 quirurgico de nariz y/0senos paranasales.
6. Tratamientos de calvicie, obesidad, reducci6nde peso y esterilidad.
7. Adquisici6n de anteojos, lentes de contacto,lentes intraoculares y aparatos auditivos.
8. Tratamientos 0 intervenciones quirurgicas conel fin de corregir el astigmatismo, presbiopia,hipermetropia, miopia 0 cualquier otro trastornode la refracci6n estrabismo.
9. Intervenciones quirurgicas 0 tratamientospara control de la fertilidad, natalidad y suscomplicaciones.
10. Gastos realizados por acompanantes delAsegurado durante el internamiento de este ensanatorio u hospital, excepto cama extra.
11. Cualquier cuidado 0 tratamiento debido alesi6n autoinfringida, intento de suicidio, auncuando se cometa en estado de enajenaci6nmental.
12. Lesiones que ocurran en rina con provocaci6npor parte del Asegurado 0 por actos delictuososintencionales en que participe directamente elAsegurado 0 estando bajo influencia de bebidasalcohOlicas 0 de algun enervante, estimulanteo similar que no haya sido prescrito por unmedico.
13. Lesiones que el Asegurado sufra en serviciomilitar de cualquier clase, en actos de guerra,insurrecci6n, revoluci6n 0 rebeli6n.
14. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viajecomo ocupante de algun autom6vil, motocicletao cualquier otro vehiculo similar en carreras,pruebas 0 contiendas de seguridad, resistenciao velocidad.
15. Practica de: box, charreria, tauromaquia,deportes aereos, alpinismo, espeleologia, para-caidismo.
16. La practica profesional de cualquier deporte.
17. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viajecomo piloto, pasajero, mecanico 0 miembro dela tripulaci6n de aeronaves, que no pertenezcan
a una linea comercial legalmente estableciday concesionada para el servicio del trans porteregular de pasajeros.
18. Uso de motocicletas y vehiculos de motorsimilares, ya sea como piloto 0 pasajero, exceptocuando se requiera el uso de motocicleta parael desempeno de sus actividades y siempreque el accidente ocurra dentro de su horario delabores.
19. Tratamientos medicos 0 quirurgicos a basede hipnotismo y quelaciones.
20. Honorarios y cualquier tipo de tratamientomedico 0 quirurgico realizado poracupunturistas,naturistas y vegetarianos.
21. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales,maxilofaciales ysuscomplicaciones, a excepcionde accidentes ysujeto a 10estipulado en el punto11 de Gastos Medicos Mayores Cubiertos y elinciso2 de losGastos Medicos Mayores Cubiertoscon Periodo de Espera para tratamiento medicoy/ 0 quirurgico de nariz y/ 0 senos paranasales.
22. Circuncision.
23. Curas de reposo 0 descanso, examenes me-dicosgenerales para comprobacion del estado desalud, conocidos con el nombre de check up.
24. Tratamientos preventivos.
25. Tratamientos en vias de experimentacion.
26. Tratamiento medico 0 quirurgico de narizy/0 senos paranasales que sea originado porenfermedad.
27. Todos los gastos erogados por diagnosticoy/0 tratamientos derivados del sindrome deinmunodeficiencia adquirida y sus com plica-ciones.
28. Enfermedades congenitas, salvo10 definidoenel inciso 18 de los Gastos Medicos Cubiertos.
29. Padecimientos derivados de radiacionesatomicas 0 nucleares, no prescritas por unmedico.
30. Tratamiento medico 0 quirurgico de cualquiercomplicacion de los padecimientos, lesiones,afecciones 0 intervenciones expresamente ex-cluidas en este contrato.
31. Tambienson:exclusiones aquellas quefigurenen las condiciones especiales y endosos anexosa esta poliza.
32. Queda excluida la reposicion de aparatosde protesis.
33. Tratamiento quirurgico de lesiones pigmenta-rias de la piel conocidas como lunares 0 nevus.
34. Tratamiento medico 0 quirurgicopara corregirxifosis, lordosis0 escoliosisde columna vertebral.
35. Tratamiento medico 0 quirurgico de halluxvalgus 0 «juanetes».
Contrato.Forman parte de este contrato: las declaraciones delContratante proporcionadas por escrito a La Companiaen la solicitud de seguro, las condiciones generales,los cuestionarios para evaluacian del riesgo, registro deasegurados, la paliza, todos los endosos que se agreganal mismo y la Tabla de Procedimientos Terapeuticos ensu caso, constituyen testimonio de dicho contrato deseguro.
Cobertura del Contrato.Accidente. Los Asegurados inscritos en la presente paliza,quedarc'Jn cubiertos en el caso de accidente amparado,a partir de la fecha inicial de vigencia estipulada en lacaratula de la paliza.
Enfermedad. Si se trata de una enfermedad, salvo mencianen contrario, esta quedara cubierta luego de transcurrir30 dias a partir de la fecha de alta del Asegurado a lapaliza, lapso que no tendra lugar cuando· se trate derenovaciones.
Modificaciones y Notificaciones.Las condiciones generales de la paliza, las clausulas ylos endosos respectivos salo pod ran modificarse previa
acuerdo entre el Contratante y La Compania. Dichasmodificaciones deberan constar por escrito, en endososdebidamente registrados por la Comisian Nacional deSeguros y Fianzas. Enconsecuencia, los agentes 0 cualquierotra persona no autorizada de La Compania, carecen defacultades para hacer modificaciones 0 concesiones.
Si el contenido de la paliza 0 sus modificaciones noconcordaren con la oferta, el Asegurado podra pedir larectificacian correspondiente dentro de los 30 dias quesigan al dia en que reciba la paliza. Transcurrido esteplazo se consideraran aceptadas las estipulaciones dela paliza 0 de sus modificaciones (Articulo 25 de la LeySobre el Contrato de Segura).
Cualquier reclamacian 0 notificacian relacionada con elpresente contrato de seguro debera hacerse a La Com-pania por escrito, precisamente en su domicilio social.
Vigencia.Salvo pacta en contrario, la vigencia de este contratosera de un ano, entrando en vigor desde la fecha quese estipula en la caratula de la paliza.
Periodo de Pago del Beneficio.Si como consecuencia de un accidente 0 enfermedad quehaya requerido estudios de diagnastico y/o tratamientomedico 0 quirurgico cubierto por los gastos amparadosque contempla la paliza dentro del periodo de vigencia deesta, La Compania reembolsara el costa de los mismos, apartir de la fecha de la primera eragacian efectuada por elasegurado y hasta por la suma asegurada, ajustandolospreviamente alas limitaciones consignadas en la caratulade la paliza por el tipo de gasto, inicio de vigencia y periodode cobertura, asi como en las Condiciones Generales,siempre y cuando la paliza se encuentre en vigor paraese asegurado; es decir, si la paliza es cancelada 0 asu vencimiento no es renovada, La Compania queda sinresponsabilidad posterioren el pago de siniestros inicialeso complementarios.
Residencia.Solo estaran protegidas bajo este seguro, las personasque radiquen permanentemente y que su domicilio habi-tual sea dentro de la Republica Mexicana.
Prima.La prima total de esta paliza es la suma de las primasde cada uno de los Asegurados correspondientes alas
coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupacian,sexo y edad alcanzada en la fecha de emisian.
En cad a renovacian la prima se determinara de acuerdocon la edad alcanzada por cad a uno de los asegurados,aplicando la tarifa en vigor a esa fecha, determinada deacuerdo con la experiencia y procedimientos tecnicos quepara tal efecto se registren ante la Comisian Nacionalde Seguros y Fianzas.
EI contratante debe pagar la prima anual de cad acobertura a partir de la fecha de inicio de vigencia. Encaso de optar por liquidar la prima anual de manerafraccionada, ya sea mensual, trimestral 0 semestral, seaplicara la tasa de financiamiento por pago fraccionadoque se pacte entre las partes en la fecha de celebraciandel contrato.
La prima, 0 cad a una de sus fracciones, venceran al iniciode cad a periodo pactado. A partir del vencimiento de laprima, el Contratante dispondra de 30 dias naturalespara efectuar el pago de esta, durante los cuales elseguro continuara en pleno vigor.
En este periodo no se otorgara el servicio de pago directosi la paliza no ha side pagada, otorgandose en este casoel servicio de reembolso.
Transcurrido este plazo, si el pago no se ha realizado, losefectos de este contrato cesaran automaticamente.
Cualquier prima vencida y no pagada sera deducida decualquier indemnizacian.
Los pagos deberan efectuarse en las oficinas de La Com-pania a cambio de un recibo expedido por la misma.
Altas.Cualquier persona que cumpla con los requisitos esta-blecidos en la paliza podra ser incluida en la coberturamediante solicitud del contratante y aceptacian de LaCompania, conforme alas pruebas de asegurabilidadque queda facultada para pedir. Esta inclusion deberaser reportada a La Compania en los 30 dias siguientesala fecha en que la persona se hizo elegible al plan.
Lo anterior es aplicable para el caso de matrimonio 0
nacimiento, considerando como fecha de elegibilidad ladel matrimonio civil 0 nacimiento respectivamente.
Los hijos nacidos durante la vigencia de esta coberturaseran amparados desde la fecha en que cumplan 30 diasde nacidos y la asegurada tenga 10 meses de habersedado de alta.
Bajas.Causaran baja de esta p61iza las personas que hayandejado de pertenecer a la colectividad asegurada, asicomo sus dependientes. Los beneficios del segurapara estas personas cesaran desde el momenta de laseparaci6n.
Se excluirfm de la cobertura de esta paliza, apartir de la siguiente renovacian, los hijos delasegurado principal que:
a) contraigan matrimonio
b) cumplan 25 arios de edad.
La edad maxima de aceptaci6n es de 64 anos. En loscasos de renovaci6n 0 rehabilitaci6n, la cobertura paracad a asegurado podra estar en vigor hasta ellimite de 69anos de edad.
Ajustes.En caso de altas de asegurados, 0 de aumento debeneficios, la Compania cobrara al contratante unaprima calculada proporcionalmente desde la fecha delmovimiento hasta el vencimiento del periodo del seguray emitira el recibo correspondiente contando con el plazode espera ya descrito.En el caso de bajas de asegurados 0 disminuci6n debeneficios, se procedera en forma similar, devolviendoseal contratante la prima no devengada.
Renovacion.Este contrato se considerara renovado por periodos deun ana si dentro de los ultimos 30 dias de vigencia decada periodo, el Contratante no da aviso a la otra porescrito de su voluntad de no renovarlo.
EI pago de la prima acreditada mediante el recibo exten-dido en las formas usuales de La Compania se tendracomo prueba suficiente de tal renovaci6n.
No quedaran cubiertos a partir de cualquier renovaci6nlos Asegurados cuya edad, a la fecha de renovaci6n, es-ten fuera de los limites establecidos en esta p6liza.
Rehabilitacion.No obstante 10 dispuesto en la Clausula de Primas delas Condiciones Generales, el contratante podra, dentrode los treinta dias siguientes al ultimo dia de plazo degracia senalado en dicha clausula, pagar la prima deeste seguro 0 la parte correspondiente de ella si se hapactado su pago fraccionado; en este caso, por el solohecho del pago mencionado los efectos de este segurose rehabilitaran a partir de la hora y dia senalados en elcomprobante de pago y La Compania devolvera, a prarrata,en el momento de recibirel pago, la prima correspondienteal periodo durante el cual cesaran los efectos del seguro,en virtud de los dispuesto por el articulo 40 de la LeySobre el Contrato de Seguro.
Sin embargo, si a mas tardar al hacer el pago de que setrata, el asegurado solicitare porescrito que se amplie lavigencia del seguro, esta automaticamente se prorrogarapor un lapso igual al comprendido entre el ultimo dia delmencionado plazo de gracia y la hora y dia en que surteefecto la rehabilitaci6n.
En caso de que no se consigne la hora en el comprobantede pago, se entendera rehabilitado el seguro desde lascero horas de la fecha de pago.
Sin perjuicio de sus efectos automaticos, la rehabilitaci6n aque se refiere esta clausula, la hara constar la campania paraefectos administrativos, en el recibo que emita con motivodel pago correspondiente, yen cualesquiera otra documentoque se emita con posterioridad de dicho pago.
En ningun caso, La Compania respondera de siniestros nisus complicaciones ocurridos durante el periodo compren-dido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y lahora y dia de pago a que se refiere esta clausula.
Cambio de Plan.En caso de que el asegurado tuviera contratado algunotra plan dentro de nuestra linea de productos de Gru-pojColectivo, y a la renovaci6n quisiera realizar uncambio de plan, su antiguedad seria reconocida siemprey cuando no pierda continuidad de una renovaci6n a otra.Los nuevos padecimientos que se presenten a partir dela fecha en que se realiz6 el cambio d~ plan, quedarancubiertos bajo los Iimites y condiciones establecidos enla presente p6liza. Para los padecimientos originadosdurante la vigencia de la p61iza anterior, se aplicaran
los Iimites, deducible y coaseguro especificados en lasCondiciones Generales yendosos especiales de la palizacontratada al momenta de inicio del siniestro.
Prescripci6n.Todas las acciones que se deriven del presente contratode seguro prescribiri'ln en dos anos contados, en losterminos del articulo 81 de la Ley Sobre el Contrato deSegura, desde la fecha del acontecimiento que les dioorigen, salvo los casos de excepcion consignados en elarticulo 82 de la misma ley.
La prescripcion se interrumpira no solo por causas ordi-narias, sino tambien por el nombramiento de perito 0
por la iniciacion del procedimiento senalado por el elArticulo 50 Bis y el Articulo 68 de la Ley de Protecciony Defensa al usuario de Servicios Financieros.
Moneda.Todos los pagos relativos a este contrato ya sea porparte del contratante 0 de La Compania se efectuaranen moneda nacional conforme a la leymonetaria vigenteen la epoca de los mismos.
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera yprocedan de acuerdo a las condiciones de esta paliza,seran reembolsados en moneda nacional de acuerdoal tipo de cambio para solventar obligaciones enmoneda extranjera pagaderas en la Republica Mexicanavigente al dia de erogacion de los gastos, dictada porel Banco de Mexico, y publicado en el Diario Oficial dela Federacion.
Omisiones 0 Inexactas Declaraciones.EIcontratante y los asegurados estan obligados adeclararala compania, de acuerdo con los cuestionarios relativos,todos los hechos importantes para la apreciacion delriesgo que puedan influir en las condiciones convenidas,tal como los conozcan 0 deban conocer en el momentade la celebracion del contrato.
La omision 0 inexacta declaracion de los hechos impor-tantes a que se refiere el parrafo anterior, facultara a LaCompania para considerar rescindido de pleno derechoel contrato, aunque no haya influido en la realizacion delsiniestro.
Competencia.En caso de controversia, el quejoso debera acudir a laComision Nacional de Proteccion y Defensa al Usuario
de Servicios Financieros en sus oficinas centrales 0 enlas de sus delegaciones, en los terminos a 105que serefiere el art. 68 de la Ley de Proteccion y Defensa alUsuario de Servicios Financieras y si dicho organismono es designado arbitro, podra acudir ante los tribunalescompetentes del domicilio de LaCompania que se indicaen la caratula de la paliza.
a) La Compania aceptara el ingreso a esta paliza apersonas desde el primer dia de nacidas hasta los64 anos. En 105casos de renovacion esta paliza serenovara hasta los 69 anos para los aseguradosincluidos en ella, durante los 30 ultimos dias devigen-cia de la misma, siempre y cuando no hayaperdido continuidad.
b) Si a consecuencia de inexacta declaracion, la edaddel Asegurado, al tiempo de la celebracion 0 en sucaso de la renovacion del contrato de seguro, hubiereestado fuera de los Iimites fijados, los beneficios de lapresente poliza quedaran nulos y sin ningun valor parael Aseguradoy LaCompania reintegrara al Contratanteel 70% de la parte de la prima correspondiente a eseAsegurado.
c) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en laindicacion de la edad del asegurado, y la prima paga-da fuese inferior a la que correspondiera realmente,la responsabilidad de La Compania se reducira enla proporcion que exista entre la prima pagada y laprima de tarifa para la edad real en la fecha de ce-lebracion del contrat.o. Si fuese mayor se devolverala prima pagada en exceso.
d) LaCompaniase reservaelderechodeexigir,encualquiermomento, la comprabacion de la fecha de nacimientode los Asegurados y una vez comprobada, La Compa-nia debera anotarla en la propia paliza y extendera elcom-prabante de tal hecho al Asegurado y no tendraderecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre laedad.
a) Es obligacion del reclamante dar aviso por escrito aLa Compania, en el curso de los primeros cinco diashabiles, de cualquier accidente 0 enfermedad quepueda ser motivo de indemnizacion. EI retraso para
dar aviso, no traera como consecuencia 10estable-cido en el articulo 67 de la Ley Sobre el Contratode Seguro si se prueba que tal retraso se debi6 acausa de fuerza mayor 0 caso fortuito y que se pro-porcion6 tan pronto como ces6 uno u otro. Cuandocualquiera de los Asegurados se haya programadopara someterse a una cirugia que no tenga caracterde Emergencia, el Asegurado Titular debera notificarlocuando menos con 5 dias habiles de anticipaci6n ala fecha en que este deba internarse. EI AseguradoTitular tiene la obligaci6n de presentar las pruebasque hubieren determinado dicha cirugia.
b) En toda reclamaci6n, el reclamante debera com-probar a La Compania la ocurrencia del siniestro.EI reclamante debera presentar a La Compania lasformas de decla-raci6n que para tal efecto se Ieproporcionen, asi como los comprobantes originalesque reunan los requisitos fiscales de los gastosefectuados, tales como: notas, facturas y recetas enoriginal, asi como todos los documentos medicos yestudios relacionados con el evento reclamado. Encaso de no cumplirse estos requisitos, La Companiaquedara liberada de cualquier obligaci6n derivada dela correspondiente reclamaci6n.
c) La Compania tendra derecho, siempre que 10juzgueconveniente, a comprobar a su costa cualquier he-cho 0 situaci6n de los cuales deriven para ella unaobligaci6n. La obstaculizaci6n por parte del contra-tante y/o ase-gurado para que se Ileve a cabo esacomprobaci6n, liberara a La Compania de cualquierobligaci6n.
d) La Compania s610 pagara los honorarios de medicostitulados y enfermeras tituladas y legalmente autori-zados para el ejercicio de su profesi6n y que no seanfamiliares del asegurado, asi como los gastos deinternamiento efectuados en sanatorios y hospitaleslegalmente autorizados.
e) No se hara, por parte de La Compania, ningun pagoa establecimientos de caridad, beneficencia, asis-tencia social 0 cualquier otro semejante en dondeno se exige remuneraci6n.
La Compania pagara al asegurado 0 a quien correspondala indemnizaci6n que proceda, dentro de los 30 dias si-guientes a la fecha en que se reciban todas las pruebasrequeridas para fundamentar la reclamaci6n.
Pago de Indemnizaciones.La cuantia del reembolso se determinara de la siguientemanera:
a) Se sumaran todos los gastos medicos cubiertos,ajustandolos a los Iimites establecidos en la caratulade la p6liza, condiciones generales y/o endososes-pecificos.
b) A la cantidad resultante se Ie descontara primeroel deducible y despues la cantidad por concepto decoaseguro, de acuerdo al porcentaje establecido en lacaratula de esta p6liza. Si los gastos son originadospor un accidente cubierto y sobrepasan el deduciblecontratado, no se aplicara deducible ni coaseguro.Para ser catalogado como accidente, los primerosgastos medicos se deben realizar dentro de los 90dias siguientes a la fecha del accidente. Transcurridoeste periodo se considerara como enfermedad.
c) EI deducible se aplicara una sola vez para cad aenfermedad.
Para las coberturas y limitaciones que esten definidascomo multiplos del SMGM, se entendera que las mismasson variables y estas se fijaran en caso de enfermedado accidente, cubiertos por la p6liza, tomando en cuentael que se encuentre vigente en el Distrito Federal en lafecha de la primera erogaci6n efectuada porel aseguradopara esa enfermedad 0 accidente.
Sistema de Pago Directo.En caso de que el asegurado requiera internamiento,podra hacer uso del sistema de pago directo en elque, previa verificaci6n de La Compania respecto a laprocedencia del caso, vigencia de la p6liza, endososespeciales, altas de asegurados, pagos, etc., si procedela reclamaci6n La Compania efectuara el pago de losgastos cubiertos por la p61iza a los proveedores deservicio que acepten el pago directo, quedando a cargo delasegurado los gastos no cubiertos, asi como el deducibley el coaseguro que corresponda.
Sistema de Pago por Reembolso.Funciona para aquellos gastos cubiertos por la p61izaque:
- EI servicio medico se hubiere proporcionado porme-dicos 0 en hospitales que no estuvieran en elconvenio de esta Compania;
- Por la situacion de internamiento (falta de docu-mentos, duda en cuanto a la vigencia de la poliza,coberturas, alta de asegurados, pagos, etc.), no sehubiera auto-rizado y/0 generado la oportunidad parael servicio de Pago Directo.
Modificaci6n de Participaci6n de Deducible yCoaseguro.
a) Siempre que el monto de la reclamacion sea superioral deducible contratado, cuando en ProcedimientosTerapeuticos se utilice medico y hospital en convenioa traves de pago directo:
- Si la poliza tiene un deducible menor 0 igual a$1,000 y un coaseguro menor 0 igual al 10%,se eliminaran ambos.
- Si el deducible contratado es superior a$1,000, sobre este se eliminara la cantidad de$1,000.
- Si el coaseguro contratado es superior a un 10%,el asegurado tendra que cubrir por concepto decoase-guro la diferencia entre el contratado y10 puntos porcentuales.
- Las coberturas de Procedimientos Terapeuticos,Anes-tesista y Consultas Medicas operan sinlimite. Para la cobertura de Cuarto y Alimentosse pagara cuarto privado estandar al 100%.
- En caso de no utilizar la Red Medica de formacompleta (hospital y medicos), tanto deduciblecomo coaseguro, se aplicaran de acuerdo alascantidades establecidas en la caratula de lapoliza.
b) Para la reclamacion porcesarea, tanto en pago direc-to como reembolso se aplicara un deducible de 10SMGM.
c) En cirugia de nariz y/o senos paranasales a conse-cuencia de un accidente, tanto en pago directo comoreembolso, se aplicara un coaseguro del 50%.
d) En gastos complementarios tramitados via reem-bolso se aplicara el coaseguro y limitaciones de lapoliza.
Pagos Improcedentes.Cualquier indemnizacion realizada indebidamente pordesconocimiento de un movimiento de baja, obliga alcontratante a reintegrar el pago a la compania.
Interes Moratorio.En el caso de que La Compania, no obstante haber re-cibido los documentos e informacion que Ie permitanconocer el fundamento de la reclamacion que Ie hayaside presentada, no cumpla con la obligacion de pagarla indemnizacion, capital 0 renta en los terminos delArticulo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, deconformidad con el articulo 135 BIS de la Ley Generalde Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros,se obliga a pagar al Asegurado, beneficiario 0 tercerodanado, un interes moratorio. Dicho interes se computaraa partir del dia siguiente a aquel en que venza el plazo detreinta dias senalado en el articulo 71 antes citado.
En caso de juicios 0 arbitrajes en los terminos de losArticulos 65,67,68,69,70,71 Y 72 Bis de la Ley deProteccion y Defensa, al usuario de Servicios Financieros,los intereses moratorios se calcularan conforme a 10dispuesto en el Articulo 135 Bis de la Ley General deInstituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Otros Seguros.Si las coberturas aseguradas en esta poliza estuvieranamparadas en todo 0 en parte por otros seguros, en estao en otras companias, las indemnizaciones pagaderas entotal portodas las polizas no excedera a los gastos realesincurridos y se liquidaran en proporcion a los beneficiosque cubra cad a poliza de acuerdo al contenido de losArticulos 100, 101 Y 102 de la Ley sobre el Contratodel Seguro.
Terminaci6n Anticipada.La Compania y/0 el contratante podran dar porterminadaesta poliza, con anterioridad a su vencimiento, medianteaviso por escrito. La terminacion anticipada no eximira ala compania del pago de las indemnizaciones originadasmientras estuvo en vigor. Cuando La Compania de porterminada 10 hara mediante notificacion fehaciente alcontratante, surtiendo efecto la terminacion del segu-ro despues de 15 dias de practicada la notificacionrespectiva, debiendo devolver la totalidad de la primano devengada.
Obligaci6n del Contratante.EI contratante se obliga a solicitar seguro para todasaquellas personas que en el momenta de la expedicionde la poliza reCman las caracteristicas necesarias paraformar parte de la colectividad asegurable definida enla caratula. Asi mismo se obliga a solicitar seguro en
los terminos de esta p61iza para todas las personas quecon posterioridad Ilegaren a reunir dichas caracterTsticasdentro de los 30 dTas siguientes a que las reunan.EI incumplimiento de esta obligaci6n por parte delcontratante facultara a La CompanTa a dar por terminadoeste seguro mediante aviso por escrito al contratante,comunicado con 30 dTas de anticipaci6n.
En el caso de que la participaci6n en el seguro seavoluntaria para cad a asegurado, la inscripci6n de laspersonas debera ser en los primeros 30 dTas de vigenciade la p6liza.
Urgencia Medica en el Extranjero (UME)Mediante la obligaci6n del pago de la prima correspondientea esta clausula se obtendra el siguiente beneficia:
Protege a los asegurados con cobertura nacional delriesgo de sufrir alguna enfermedad 0 accidente que pue-da ser considerado como emergencia medica fuera delterritorio nacional, cuando esten realizando un viaje deplacer 0 de negocios. Considerandose como urgenciamedica, la aparici6n repentina de una alteraci6n en lasalud del asegurado, la cual se manifiesta a traves desintomas agudos de tal severidad, que ponen en peligrola vida del enfermo 0 accidentado, su integridad corporalo la viabilidad de alguno de sus 6rganos.
En toda reclamaci6n que se origine por una urgencia enel extranjero se Ie aplicara unicamente el deducible de50 dls. y se pagaran los gastos hasta la suma aseguradade 50,000 dls., 0 su equivalente en moneda nacional.
AI estar estabilizada y controlada la condici6n patol6gicao traumatica del paciente, cesara la emergencia medicay, por 10 tanto, los efectos del beneficio.
La Compania pagara la reclamaci6n en Moneda Nacional,de acuerdo al ti po de cambio para solventar obi igacionesdenominadas en moneda extranjera pagaderas en laRepublica Mexicana estipulado por el Banco de Mexicoy publicado en el Diario Oficial de la federaci6n vigenteen la fecha de erogaci6n de mismos.
- Medicos y/o cirujanos. Honorarios por intervenci6nquirurgica, asT como visitas intrahospitalarias.
- Suministro en el hospital. Medicamentos, materialmedico, equipos anestesicos y sala de operaciones.
- Servicio de diagn6stico. Examenes de laboratorio ygabinete, radiografTas, etc.
- Servicio de ambulancia terrestre. En la localidad haciao desde el hospital, siempre y cuando medicamentesea necesario.
- Aparatos ortopedicos y pr6tesis, necesarios para eltratamiento medico.
- Los gastos del recien nacido quedaran cubiertos apartir del 30 dTa de nacido de acuerdo a las condi-ciones de esta clausula.
Esta cobertura no ampara:
- Las exclusiones y Iimitaciones de los gastosque se encuentran estipulados en losGastos NoCubiertos de estas condiciones generales.
- Tratamientos que no sean catalogados comode urgencia, de com(m acuerdo por el medicotratante y La Compania.
- No quedaran cubiertos los accidentes 0 enter-medades que se hayan originadoen la RepublicaMexicana, asi como sus consecuencias 0 com-plicaciones, sean 0 no motivo de la estancia 0
el viaje.
- No quedara cubierto el servicio de enfermeriafuera del hospital.
- No quedaran cubiertos los tratamientos derehabilitaci6n.
VIII. TABLA DE PROCEDIMIENTOS
TERAPEUTICOS
Para aplicar la presente tabla de intervenciones quirur-gicas, se tomara en cuenta 10siguiente:
1) EI pago de los procedimientos terapeuticos corres-pondientes a este listado procedera siempre y cuandodicha intervencian quirurgica quede cubierta por lascondiciones especificadas en la paliza.
2) Para cad a intervencian quirurgica u otro procedimientosenaladoen estatabla, el pago maximoserael porcentajeestablecido en el inciso correspondiente.
3) Las cantidades de este catalogo incluyen los honorariosdel cirujano.
4) Las intervenciones quirurgicas que no se encuentrenen este catalogo, se valuaran en similitud alas com-prendidas en eI.
5) Cuando se efectuen dos 0 mas intervenciones en elmismo campo operatorio, la companTa pagara aque-lIa de las intervenciones efectuadas que tenga elporcentaje mas elevado 0 una de ellas si los porcentajeson iguales.
6) Si en la misma intervencian se realizan dos 0 masoperaciones en diferente campo quirurgico, se pagarae1100% de la que tenga el valor mas alto mas el 50%de la 0 las siguientes.
7) Cuando se requiera la intervencian de dos 0 mas ciru-janos de diferente especialidad para el tratamiento deuna misma persona en un mismo tiempo quirurgico, 0en tiempos quirurgicos sucesivos, se aplicara la tablapara cada cirujano en forma individual. En el caso delos pacientes politraumatizados, el pago se hara deacuerdo a 10establecido en los parrafos 5 y 6.
CIRUGiA ABDOMINAL YDEL APARATO DIGESTIVO
1 Absceso hepatico tratado por laparotomTa 37%
2 Absceso pancreatico, tratamiento quirurgico 40%
3 Absceso subfrenico, tratamiento quirurgico 29%
4 Adrenalectomia 40%
5 Anastomosis colecisto, coledoco 0
hepatico digestiva 49%
6 Anastomosis es6fago, gastrica 49%
7 Anastomosis esplenorrenal 57%
8 Anastomosis mesocava 57%
9 Anastomosis portocava 57%
10 ApendicectomTa 30%
11 ApendicectomTa por laparoscopTa 35%
12 ApendicectomTa con Drenajes 35%
13 Biopsia hepatica por laparotomTa 30%
14 Biopsia hepatica por punci6n 9%
15 CardiomiotomTa 37%
16 Cierre de colostomTa 29%
17 Cierre de colostomia con coloanastomosis 37%
18 CirugTade canales biliares 37%
19 Colangio, pancreatografiatransduodenosc6pica 25%
20 ColecistectomTa 44%
21 Colecistectomia y coledocostomTa 55%
22 ColecistectomTa transendosc6pica 55%
23 Colecistostomia 35%
24 ColedocoscopTa retr6grada 20%
25 Colectomia parcial 55%
26 Colectomia total 70%
27 Colon, resecci6n abdominoperineal 70%
28 Colonoscopia 11%
CON 0 I C ION E 5 G ENE R ALE 5 • 15
CIRUGIA ABDOMINAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
29 Coloproctoanastomosis 51% 57 Gastrectomia parcial 51%30 Colostomia 33% 58 Gastrectomia total 55%
31 Cuerpo extrano en es6fago, extracci6n 15% 59 Gastrectomia radical por cancer 80%
32 Derivaciones bilio, intestinales 51% 60 Gastroenteroanastomosi s 37%
33 Desvascularizaci6n para-esofago-gastrica, 61 Gastroscopia 11%esplenectomia, vagotomia y piloroplastia en 62 Gastrostomia, duodenostomia, ileostomia,hipertensi6n portal hemorragica 75% cecostomia, colostomia 33%
34 Dialisis peritoneal aguda 15% 63 Gastrostomia endosc6pica percutanea 26%35 Dialisis peritoneal intermitente 11% 64 Hepatectomia derecha 80%36 Dialisis peritoneal ambulatoria 11% 65 Hernia crural 26%37 Diverticulo de Meckel 33% 66 Hernia diafragmatica 42%38 Diverticulo esofagico 45% 67 Hernia inguinal 26%39 Entero-enteroanasto mosis 34% 68 Hernia inguinal con orquidopexia 30%40 Escleroterapia transendosc6pica de 69 Hernia inguinal, reoperaci6n 28%
varices esofagicas 20%41 Esfinterotomia endosc6pica de ampula de Vater I 37% 70 Hernia umbilical 26%
42 Esofagogastrod uodenoscopi a 11% 71 Interposici6n de colon 0 yeyuno 70%
43 Esofagomiotomia (Heller) 28% 72 Laparotomia exploradora 33%
44 Esfinteroplastia transduodenal 39% 73 Litotripsia extracorp6rea en calculosde las vias biliares por tratamiento
45 Esofagectomia 60% completo terminado 40%
46 Esofagogastrectomia por cancer fCindico 85% 74 Lobectomia hepatica, resecci6n segmentaria 53%
47 Esofagoplastia, cirugia mayor y 75 Operaci6n de Whipple 70%reconstructiva es6fago 70% 76 Pancreas, tratamiento de pseudoquiste 37%
48 Esofagoscopia 7% 77 Pancreatectomia parcial 53%49 Esplenectomia 45% 78 Pancreatectomia total 70%50 Esplenorrafia 51%
79 Pancreatitis necrohemorragica 50%51 Estenosis esofagica, tratamiento completo
por dilataciones 25% 80 Pancreatografia retrograda 20%52 Eventraci6n de la pared abdominal 28% 81 Perforaci6n esofagica 45%53 Exploraci6n pancreatica por tumores end6crinos I 45% 82 Peritoneoscopia 15%54 Fotocoagulaci6n con rayo laser en hemorragiasl 20% 83 Piloromiotomia 30%55 Funduplicaci6n tipo Nissen 42% 84 Piloroplastia 30%56 Funduplicaci6n tipo Nissen por laparoscopia 47% 85 Punci6n evacuadora de cavidad peritoneal 10%
16· CONOICIONES GENERALES
CIRUGfA CARDIOVASCULAR
36 Escalenotomia bilateral 40% 65 Marcapaso permanente con electrodo transvenoso I 20%37 Escalenotomia unilateral 30% 66 Marcapaso permanente, extracci6n 10%38 Fistula arterio-venosa externa 35% 67 Marcapaso temporal con electrodo transvenoso I 12%39 Fistula arterio-venosa con puente de 68 Marcapaso transvenoso unicameral ventriculo 28%
safena interna 42%69 Marcapaso transvenoso unicameral 0
40 Fistula arterio-venosa interna en brazo 0 tobillo I 37% bicameral auricula 33%41 Fistula arterio-venosa intraabdominal 45% 70 Pericardiectomia 45%42 Fistula arterio-venosa intratoracica 45% 71 Pericardiocentesis 17%43 Fleborrafia abdominal 45% 72 Pericardiostomia 33%44 Fleborrafia en cuello 37% 73 Puente aorto-coronario, uno 0 varios vasos. 90%45 Fleborrafia en extremidades 28% 74 Puente aorto-femoral 0 aorto-iliaca 55%46 Fleborrafia en t6rax 45% 75 Puente aorto-celiaco, mesenterico 0 renal 55%47 Injertos aorto-femoral bilateral 70% 76 Puente arterial carotideo, subclavio 0 axilar 55%48 Injertos aorto-femoral unilateral 60% 77 Puente arterial femoro-femoral 55%49 Injertos aorto-renal bilateral 70% 78 Puente arterial iliaca-femoral 60%50 Injertos aorto-renal unilateral 60% 79 Reemplazo 0 reparaci6n valvular simple
o multiple 90%51 Injertos arteriales de vasos medianos y pequenos I 50%
80 Reparaci6n de defecto septal auricular 90%52 Injertos de pie I en ulceras isquemicas 0 venosas I 28%
81 Reparaci6n de defecto septal ventricular 90%53 Injertos 0 implantes arteriales de grandes vasos I 70%
82 Resecci6n de fistula arterio-venosa periferica 30%54 Injertos venosos 45%
83 Resecci6n de hemangiomas cavernosos multiples I 35%55 Instalaci6n de cateter de Swanganz 15%
84 Safenectomia bilateral 55%56 Intervenciones quirurgicas sobre coraz6n 0grandes vasos de pediculo 90% 85 Safenectomia unilateral 42%
57 Ligadura, sutura, plicatura 0 pinzamiento 86 Secci6n y sutura de conducto arterioso 45%de vena cava inferior 55%
87 Simpatectomia cervico toracica bilateral 40%58 Ligadura de vena safena interna 25%
88 Simpatectomia cervico toracica unilateral 28%59 Ligadura de venas perforantes insuficientes 33%
89 Simpatectomia lumbar bilateral 53%60 Ligadura de arterias car6tidas 0 subclavias 37%
90 Simpatectomia lumbar unilateral 40%61 Marcapaso con toracotomia 60%91 Toracocentesis 10%62 Marcapaso endocardico permanente 28%92 Trasplante venoso 55%63 Marcapaso endocardico transitorio 20%
64 Marcapaso permanente con electrodo 93 Tromboendarterectomia aorto-abdominal 53%epicardico por toracotomia I 60% I 94 Tromboendarterectomia aorto-i1iaca combinada I 53%
18 . CON 0 I C ION E 5 G ENE R ALE 5
CIRUGIA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA
95 Tromboendarterectomia axilar-braquial I 37% I 14 Injertos cut{meos libres superficies mayores 30%
96 Tromboendarterectomia carotida, vertebral, 15 Instalacion de cateter de Hickman 7%subclavia, por incision en cuello 45%
16 Instalacion de cateter Port-a-Cath 13%97 Tromboendarterectomia femoral profunda 40%
17 Instalacion de cateter de Tenchkoff 15%98 Tromboendarterectomia femoral y/o
poplitea y/o tibio peroneal 40% 18 Lipomas, extirpacion 5%Para lesiones de hasta 5cc.
99 Tromboendarterectomia iliaca 40%19 Medula osea, biopsia 8%
100 Tromboendarterectomia innominada,subclavia, por toracotomia I 55% I 20 Paratiroidectomia 42%
101 Tromboendarterectomia mesenterica, 21 Parotidectomia 42%
celiaca 0 renal 55% 22 Pilonidal, extirpacion de quiste 20%
102 Tumor carotideo 55% 23 Quiste branquial 28%
103 Valvuloplastia con derivacion cardiopulmonar 90% 24 Sebaceo, extirpacion de quiste 3%
104 Venografia de miembros 11% 25 Tirogloso, extirpacion de quiste 28%
105 Venografia de venas cavas 20% 26 Tiroidectomia con diseccion radical del cuello 63%
27 Tiroidectomia unilateral 37%
CIRUGiA GENERAL 28 Tiroidectomia bilateral 51%1 Absceso subcutaneo, canalizacion 5%
29 Tiroides, extirpacion de nodulo 0 quiste 28%2 Biopsia de piel 5%
30 Una (una 0 mas) extirpacion 2%3 Circuncision 15%
31 Verruga 0 nevo, extirpacion 4%4 Circuncision recien nacido (campana) 7%
5 Cirugia de glandula submaxilar 30%CIRUGiA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA
6 Cirugia en parotida 37% 1 Amputacion cuello uterino 20% I7 Excision tumor cuerpo carotideo 50% 2 Amputacion cuello uterino con fijacion
8 Ganglios de cuello, reseccion 11% ligamentos Mackenrodt cara anterior,Otero y perineoplastia 30%
9 Ganglios superficiales, reseccion 7%3 Bartholin debridacion 7%
10 Heridas, sutura de 3 a lcms. 7%4 Bartholin extirpacion glandula 15%
11 Heridas, sutura de mas de 1 ems. 9%5 Biopsia cuello uteri no 5%
12 Heridas, sutura de menos de 3 ems. 5%6 Biopsia endometrio 7%
Cuando se trate de heridas en cara 0 manosagregar un 50% a los porcentajes anteriores. 7 Cesarea 34%
Lo mismo en injertos y extirpacion de lesiones.8 Colporrafia anterior 26%
13 Injertos cutaneos libres superficies hasta 9 Colporrafia anterior y posterior 28%de 10cms. I 15% I
CONDICIONES GENERALES' 19
CIRUGIA OFTALMOLOGICA
42 Sutura de herida corneal 20% 12 Codo 42%
43 Sutura de herida corneal con hernia de iris 25% 13 Muneca 42%
44 Sutura de herida corneoescleral 20% 14 Metacarpofalimgicas 33%
45 Sutura de herida corneoescleral con 15 InterfalEmgicas mana 20%tratamiento en tejido uveal y vitrectomia 45%
Cadera16 74%46 Trabeculectomia 25% 17 Rodilla 42%47 Trabeculotomia 20% 18 Tobillo 28%48 Trabeculectomia con iridencleisis 27% 19 Tarso (triple artrodesis, subastragalina
49 Trabeculoplastia con rayo laser 27% y demas tarso) 5%
50 Trasplante de c6rnea 60% 20 Metatarsofa Iangi cas 37%
51 Trasplante de c6rnea con lente intra-ocular 60% 21 lnterfalangicas pie 20%
52 Trasplante laminar de la c6rnea 50% 7.3 Artroplastias
53 Tratamiento quirurgico de la distriquiasis 12% 22 Hombro 42%
54 Tratamiento quirurgico de desprendimiento de retinal 40% 23 Codo 42%
55 Vitrectomia 40% 24 Muneca 42%
56 Vitrectomia con iensectomia 50% 25 Metacarpofalangicas 36%
26 lnterfalangicas mana 32%
CIRUGiA ORTOPEDICA Y TRAUMATOlOGICA 27 Cadera (hemiartroplastia) (pr6tesis parcial) 74%
7.1. Amputaciones 28 Cadera (pr6tesis total) 84%
1 Brazo 28% 29 Cadera (pr6tesis total mas acetabuloplastia) 88%
2 Antebrazo 37% 30 Rodilla 45%
3 Metacarpales 24% 31 Tobillo 37%
4 Falanges manos 20% 32 Metatarsofalangicas 37%
5 Muslo 35% 33 lnterfalangicas pie 33%
6 Pierna 37% 34 Hallux valgus unilateral 25%
7 Metatarsales 33% 35 Hallux valgus bilateral 35%
8 Falanges pie 24% 7.4 Artrotomias
7.2 Artrodesis 36 Hombro 20%
9 Columna vertebral (via anterior) 74% 37 Codo 17%
10 Columna vertebral (via posterior) 65% 38 Muneca 17%
11 Hombro 42% 39 Cadera 25%
CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA
40 Rodilla 20% 64 Reducci6n manual transfixi6n esqueletica einmovilizaci6n externa 24%
41 Tobillo 17%65 Reducci6n cruenta y osteosintesis 28%
42 Articulaciones menores 13%7.5 Siopsias 6seas
- Femoral proximal
66 Reducci6n manual e inmovilizaci6n externa 17% I43 Biopsia por punci6n 11%67 Reducci6n manual transfixi6n esqueletica
44 Biopsia abierta 20% e inmovilizaci6n externa 28%7.6 Capsulotomias 68 Reducci6n cruenta y osteosintesis 33%45 Hombro 20% - Femoral distal
46 Codo 17% 69 Reducci6n manual e inmovilizaci6n externa I 17% I47 Mufieca 17% 70 Reducci6n manual transfixi6n esqueletica
48 Cadera 25% e inmovilizaci6n externa 20%
49 Rodilla 20% 71 Reducci6n cruenta y osteosintesis 24%
50 Tobillo 17% - Tibial proximal 0 distal
51 Articulaciones menores 13% 72 Reducci6n manual e inmovilizaci6n externa I 17% I
7. 7 Desarticulaciones 73 Reducci6n manual transfixi6n esqueleticae inmovilizaci6n externa 20%
52 Hombro 37% 74 Reducci6n cruenta y osteosintesis 24%53 Metacarpofalangicas 8%
7.9 Fracturas54 Interfalangicas mana 8%
- Columna cervical
55 Hemipelviectomia 84% 75 Reducci6n por maniobras externas y
56 Cadera 45% corset enyesado 24%
57 Rodilla 29% 76 Reducci6n cruenta y artrodesis (via anterior) 65%
58 Metatarsofalangicas 50% 77 Reducci6n cruenta y artrodesis (via posterior) 50%
59 Interfalangicas pie 9% - Columna toracica
7.8 Epifisiolistesis 78 Reducci6n por maniobras y corset enyesado 17%
- Humero proximal 79 Reducci6n cruenta y artrodesis (via anterior) 65%
60 Reducci6n manual e inmovilizaci6n externa 9% I 80 Reducci6n cruenta y artrodesis (via posterior) 50%
61 Reducci6n manual, transfixi6n esqueletica e - Columna lumbar
inmovilizaci6n externa 20% 81 Reducci6n por maniobras externas y
62 Reducci6n cruenta y osteosintesis 28% corset enyesado 20%
- Radio y cubito proximal 0 distal 82 Reducci6n cruenta y artrodesis (via anterior) 65%
63 Reducci6n manual e inmovilizaci6n externa I 17% I 83 Reducci6n cruenta y artrodesis (via posterior) 50%
89 Reducci6n manual, transfixi6n esqueleticae inmovilizaci6n externa
- GGbito ylo radio epifisiarias 0
metafisiarias proximal 0 distal
94 Reducci6n manual, transfixi6n esqueleticae inmovilizaci6n externa
97 Reducci6n manual, transfixi6n esqueleticae inmovilizaci6n externa
100 Reducci6n manual, transfixi6n esqueleticae inmovilizaci6n externa
110 Reducci6n manual y/o hamaca,tracci6n esqueletica 0 calot
114 Reducci6n mecanica, osteotomia valguizantey osteosintesis I 45% I
I 17% I 119 Reducci6n manual, tracci6n esqueleticay/o calot
20% 120 Reducci6n cruenta y osteosintesis
- Femorales supracondileas
- Tarso (calc{meo, astralago, escafoides,cuboides y cuiias)
133 Reduccion manual y/o transfixion esqueleticay molde de yeso
CIRUGfA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA
24% 146 Simple (inmovilizacion y osteosintesis) 17%
45% 147 Compuesta (inmovilizacion y osteosintesis) 21%
148 Fracturas faciales: Lefort I 37%
9% 149 Lefort II 41%
40% 150 Lefort III 50%
151 Fracturas de complejo cigomatico malar,arco cigomatico 20%
11%152 Fractura malar simple 9%
30%153 Reduccion abierta 17%
154 Reduccion abierta e injerto 19%18%
155 Cigomatico malar compuesta, con perdida33% de substancia en piso de orbita 34%
156 Artroplastia temporo-mandibular 17%
9% 157 Artroplastla temporo-mandibular bilateral 24%
28% 7.~O Fracturas, luxaciones
- Columna cervical
158 Reduccion por maniobras externas ycorset enyesado 20%
15%159 Reduccion cruenta y artrodesis (via anterior) I 65%
24%160 Reduccion cruenta y artrodesis (via posterior) I 50%
- Columna toracica8%
161 Reduccion por maniobras externas y17% corset de yeso 25%
162 Reduccion cruenta y artrodesis (via anterior) I 65%
163 Reduccion cruenta y artrodesis (via posterior) I 50%
Columna lumbar y lumbosacra
164 Reduccion por maniobras externas ycorset enyesado 24%
165 Reduccion cruenta y artrodesis (via anterior) I 65%
166 Reduccion cruenta y artrodesis (via posterior) I 50%
Para el retiro de material de osteosintesis, seTabulara el 30% de la osteosintesis correspondiente.
11% 167 Reduccion por maniobras rectales
9% • I 168 Reseccion cruenta
173 Reducci6n manual e inmovilizaci6n externa I 12%
174 Reducci6ncruenta, osteosintesis y artrodesis I 25%
179 Reducci6n manual y tracci6n esqueleticay/o calot
- Tarso (ca/caneo, astra/ago, escafoides,cuboides y cuiias)
185 Reducci6n manual y/o transfixi6n esqueleticay molde de yeso
208 Reducci6n cruenta y tracci6n esqueleticay/o calot
210 Reducci6n manual e inmovilizaci6n conmolde de yeso
212 Reducci6n manual e inmovilizaci6n con moldede yeso
214 Reducci6n manual e inmovilizaci6n con moldede yeso
215 Reducci6n cruenta y plastiacapsulo-ligamentaria 28%
- Tarso, metatarsofalang;cas e ;nterfalang;Casl
216 Reducci6n manual e inmovilizaci6n conmolde de yeso 7%
217 Reducci6n cruenta y plastiacapsulo-ligamentaria 20%
219 Artroscopias para diagn6stico 10%
220 Bursitis (resecci6n) 15%
221 Condromalacia, tratamiento con limpiezaarticular por artroscopia 20%
222 Costilla cervical (resecci6n) 22%
223 Costilla cervical bilateral, resecci6n 31%
Para los curetajes se aplicara el 45% delporcentaje estipulado para la osteosintesisdel area correspondiente
226 Desgarros mioaponeur6ticos
227 Escalenotomia unilateral
229 Exostosis osteocartilaginosa
230 Fasciotomias
Igual porcentaje al correspondiente alasOsteosintesis en fracturas.
236 Plastias ligamentos hombro
237 Plastias ligamentos rodilla
238 Plastias ligamentos tobillo
239 Pseudoartosis
40% del porcentaje correspondiente a laOsteosintesis en las fracturas
240 Quiste sinovial muneca (gangli6n)
241 Quistes sinoviales rodilla (Baker)
243 Sinovectomias(articulaciones menores):(codo, muneca):
244 Sinovectomias (articulaciones mayores):(rodilla, cadera)
245 Tenolisis (Iiberaciones tendinosas)
246 Tenorrafias
247 Tracciones continuas(cutanea, sin osteosintesis asociada)
248 Tracciones continuas(esqueleticas, sin osteosintesis asociada)
249 Transferencias tendinosas y/o tenodesis
250 Tumores musculares (resecci6n)
20%30%
CIRUGiA OTORRINOLARINGOLOGICA 27 Mastoidectomia radical 35%1 Adenoidectomia 18% 28 Mastoidectomia simple 30%2 Amigdaiectomia 22% 29 Mastoidectomia con timpanopiastia 35%3 Adenoidectomia y amigdalectomia 25% 30 Maxilar superior, resecci6n total 0 parcial 45%
4 Adenoamigdalectomia con colocaci6n de 31 Meniere, aplicaci6n de ultrasonido 0
tubos de ventilaci6n 33% criocirugia transantral 20%
5 Antrotomia intranasal unilateral 7% 32 Microcirugia laringea, cualquierprocedimiento endosc6pico 35%
6 Antrotomia intranasal bilateral 10% 33 Neurinoma del octavo par por via
7 Caldwell-Iuc bilateral 25% translaberintica 47%
8 Caldwell-Iuc unilateral 22% 34 Paladar hendido, tratamiento completo 27%
9 Canalizaci6n de la caja del timpano en otitis 35 Plastia del pabel16n del oido una 0
secretoras I 5% I varias sesiones 27%
I I 36 P61iposnasales una 0 varias intervenciones 15%10 Cirugia funcional de piramide y septum nasal 30%37 Revisi6n quirurgica del oido medio 15%11 Cirugia funcional del septum nasal I 25% I38 Timpanoplastia simple, tipo 1 38%
12 Cometes, resecci6n I 10% I 39 Timpanoplastia otros tipos 20%13 Descompresi6n quirurgica del nervio facial I 40% I 40 Tumores malignos de la boca 25%14 Estapedectomia I 40% I15 Etmoidectomia cada lado I 20% I
CIRUGiA PEDIATRICA16 Extracci6n de cuerpos extranos de hipofaringe 1 Atresia esofagica, tratamiento quirurgico 40%
y laringe 7%17 Fractura nasal, reducci6n maniobras 11% 2 Atresia de vias biliares, tratamiento quirurgico I 70%
18 Fractura nasal, reducci6n quirurgica 30% 3 Defectos diafragmaticos en el recien nacido 50%
19 Glandulas salivales, sondeo y4 Enterocolitis necrotizante, tratamiento
dilataci6n de canales excretores 6% quirurgico 60%
20 Injerto de nervio facial 32% 5 Exsanguineotransfusi6n 12%
21 Laberintectomia 40% 6 Frenilectomia 11%
22 Labio leporino, tratamiento completo 25% 7 Genitales ambiguos, tratamiento quirurgico 70%
23 Laringe, biopsia 20% 8 Malformaciones ano-rectales 50%
24 Laringe, extirpaci6n de tumor de cuerdas9 Onfalocele 33%
vocales via abierta 32% 10 Plastia de pared abdominal en el recien nacido I 48%25 Laringectomia 40% 11 Reflujo gastro-esofagico, tratamiento quirurgico I 45%26 Laringectomia con disecci6n radical de 12 Reimplante ureteral unilateral 34%
ganglios del cuello I 50% I13 Reimplante ureteral unilateral con plastia 68%
28 • CON Die ION E 5 G ENE R ALE 5
CIRUGiA PROCTOLOGICA CIRUGiA EN QUEMADURAS
1 Absceso isquiorrectal 12% 1 Limpieza y tratamiento de quemaduras
2 Absceso isquiorrectal con fistulectomiade segundo y tercer grado, hasta 9%
profunda 20% Ide la superficie corporal 15%
3 Absceso perianal superficial I2 Superficies mayores por cada 9% excedente
5% de la superficie corporal I 11% I4 Biopsia del recto y esfinter anal 5% I 3 Aplicacion de injertos dermoepidermicos para
5 Colonoscopia 11% I quemaduras hasta el 9% de extension 25%
6 Excision de condilomas anoperianales 12% I 4 Superficies mayores por cada 9% de excedentede superficie de injertos I 15%
7 Excision de condilomas rectales 12% I 5 Cirugia reconstructiva por secuelas de8 Fistulectomia superficial 12% I quemadura en cara 0 manos I 25% I9 Fistulectomia profunda 20% I 6 Colocacion de expansores tisulares para
10 Fisurectomia (plastia anal) 18% Isecuelas de quemaduras u otro concepto:
11 Hemorroidectomia 25% I primer tiempo: colocacion de expansor. 20%
12 Ligadura de hemorroides internas (por paquete) I 5% I segundo tiempo: extraccion y reconstruccion. 30%
13 Papilectomia y/o criptectomia I 15% IEI pago por diversas operaciones paratratamiento de quemaduras multiples no
14 Plastia anal, tratamiento estenosis I 20% I excedera en ningun caso del 100%. I 100% I
15 Plastia rectoanal (prolapso rectal) I 25% I16 Rectoscopia (hospital) I 2% I CIRUGiA RECONSTRUCTIVA
17 Reseccion de quiste pilonidal I 20% I 1 Cirugia funcional de piramide y septum nasal 30%
18 Reseccion transrectal de adenoma velloso I 15% I 2 Cirugia funcional de septum nasal 25%
19 Reseccion transrectal de polipos I 15% I 3 Dermoabrasion facial' 11%
20 Sigmoidoscopia (hospital) I .5% I 4 Exoftalmos, correccion quirurgica 30%
21 Tratamiento quirurgico de fistula rectovaginal I 25% I 5 Fractura mandibular, alveolar y parasinfisiaria 30%
22 Tratamiento quirurgico de incontinencia 6 Fractura del complejo cigomatico malar 20%
anal con esfinteroplastia 25% 7 Fractura del complejo cigomatico malar con
23 Tumores benignos del ana y recto perdida de continuidad del piso de orbita 34%
(extirpacion) I 12% I 8 Fracturas faciales: Lefort I 37%
9 Fracturas faciales: Lefort II 41%
10 Fracturas faciales: Lefort III 50%
11 Fractura malar simple 9%
12 Fractura nasal, reduccion maniobras 11%
13 Fractura nasal, reduccion quirurgica 30%
CONDICIONES GENERALES' 29
CIRUGIA EN QUEMADURAS
14 Fracturas panfaciales 60% 39 Reconstrucci6n de escroto y cubierta cuUineade pene, postraumatica
15 Gangliones, resecci6n 11% Cad a tiempo I 25% I
16 Gigantomastia (mas de 500gr. de resecci6n) 35% 40 Reconstrucci6n de pene
17 Ginecomastia 20%Cada tiempo 40%
18 Heridas simples 9%41 Reimplante de dedos (cada uno) 70%
19 Hipospadias (cad a tiempo) 27%42 Reimplante de miembros 98%
20 Injerto tendinoso 30%43 Regularizaci6n de muiiones en amputaciones
por machacamiento 15% I21 Neurorrafia 30%
44 Resecci6n de tumoraciones mamarias menores
22 Otoplastia 25% de 5cms. 15%
23 Palatina, cierre de fistula 25% 45 Resecci6n de tumores de piel menores de 3cms.1 5%
24 Plastia de dedos por amputaci6n parcial 25% 46 Resecci6n de tumores de piel de 3 a 5 ems. 6%
25 Plastia en polidactilia 25% 47 Resecci6n de tumores de piel mayores de 5 ems. I 8%
26 Plastia en sindactilia 25% 48 Rinoplastia de aumento con costilla 33%
27 Plastia en uretra 30% 49 Rotaci6n de colgajos cutaneos 28%
28 Ptosis palpebral congenita 30% 50 Rotaci6n de colgajos fasciocutaneos 37%
29 Reconstrucci6n de ceja, parpados, nariz, 51 Rotaci6n de colgajos miocutaneos a distancia 45%
labios, ment6n 0 pabel16n auricular I 25%52 Secciones tendinosas y nerviosas multiples 50%
30 Resecci6n de cicatrices menores de 10cms. I 7%53 Secciones multiples, mas fractura en traumas 50%
31 Resecci6n de cicatrices mayores de 10cms. I 12%54 Sutura de heridas menores de 3 ems. 5%
32 Reconstrucci6n de labio hendido I 25%55 Sutura de heridas de 3 a 10 ems. 7%
33 Reconstrucci6n de labio y paladar hendido:56 Sutura de heridas mayores de 10 ems. 11%
Primer tiempo: queiloplastia, correcci6n nasal,57 Tenorrafia 20%
colgajo vomeriano 25%Segundo tiempo: palatoplastia, faringoplastia 25% 58 Transposiciones tendinosas 25%Primero y segundo tiempos en una solasesi6n quirurgica 40% 59 Zetaplastias 15%
34 Reconstrucci6n de paladar hen dido 25%
35 Reconstrucci6n de mama, postmastectomia 55% CIRUGIA DE TORAX
36 Reconstrucci6n de mana con anomalias 1 Absceso mamario, debridaci6n y canalizaci6n 20%
congenitas 35%2 Absceso pulmonar, drenaje 28%
37 Reconstrucci6n de vagina 35%3 Biopsia de ganglio supraclavicular 8%
38 Reconstrucci6n de complejo areola pez6n 20%4 Biopsia de tumor de seno percutanea 8%
5 Biopsia incisional de seno 15%
30 • CON Die ION E 5 G ENE R ALE 5
CIRUGfA UROLOGICA
6 Biopsia pleural percutimea 11% 35 Reparaci6n transtoracica de herniadiafragmatica 51%
7 Biopsia pulmonar con toracotomia limitada 34%36 Resecci6n de tumor mediastinal 65%
8 Biopsia pulmonar percutanea 11%37 Resecci6n costal limitada 28%
9 Biopsia pulmonar transbronquial 15%38 Resecci6n costal amplia con reconstrucci6n
10 Bocio intratoracico, tratamiento quirurgico plastica I 37% Icon resecci6n costal 0 esternal 60%
39 Resecci6n costal con linfadenectomia11 Broncoscopia con biopsia 16% mediastinal 42%12 Broncoscopia diagn6stica y/o aspiradora 16% 40 Resecci6n pulmonar en cuiia 42%13 Broncoscopia y extracci6n de cuerpo extraiio 16% 41 Resecci6n segmentaria 0 lobar del pulm6n 65%14 Decorticaci6n pulmonar 65% 42 Resecci6n 0 reparaci6n de pared toracica 42%15 Colocaci6n de sonda intrapleural 15% 43 Timectomia 0 extirpaci6n de tumores del
30% mediastino 45%16 Mastectomia parcial
Mastectomia completa, simple 37% 44 Toracocentesis 8%17Mastectomia radical 45% 45 Toracocentesis y biopsia pleural 12%18Mastectomia radical con linfadenectomia axilar I 50% 46 Toracoplastia 51%19Mastectomia radical con linfadenectomia axilar, 47 Toracotomia exploradora 42%20mas resecci6n pectoral y linfadenectomia 48 Traqueoplastia cervical sin injerto 42%mamaria interna 65%
49 Traqueoplastia cervical con injerto 53%21 Mediastinoscopia 21%
50 Traqueoplastia cervico-toracica sin injerto 60%22 Mediastinotomia via cervical 45%
51 Traqueoplastia cervico-toracica con injerto 65%23 Mediastinotomia via toracica 45%
52 Traqueostomia 20%24 Mediastinotomia con esternotomia 45%
53 Tumor benigno de seno, extirpaci6n 20%25 Neumonectomia 80%26 Pleurodesis quimica 11%
16% CIRUGiA UROLOGICA27 Pleuroscopia con biopsia pleuro, pulmonar1 Biopsia de pr6stata 11%
28 Pleurostomia 35%2 Biopsia renal 12%
29 Pleurotomia con resecci6n costal 35%3 Calculo en uretero, extracci6n endosc6pica 35%
30 Pleurotomia simple 24%4 Calculo en uretero, extracci6n quirurgica 42%
31 Punci6n aspiradora de cavidad pleural 11%5 Calculo en uretra, extracci6n endosc6pica 15%
32 Punci6n aspiradora del seno 7%6 Calculos vesicales, extracci6n endosc6pica 20%
33 Punci6n pulmonar percutanea 11%7 Calculos vesicales, extracci6n por cistostomia I 25%
34 Reparaci6n de ruptura diafragmatica 43%
CONOICIONES GENERALES· 31
CIRUGfA UROLOGICA
8 Cistectomia parcial 33% 31 Nefrostomia 33%9 Cistectomia total con vejiga ileal 60% 32 Orquidectomia 24%10 Cistoscopia 14% 33 Orquidopexia 28%11 Cistoscopia y biopsia de tumor de vejiga 16% 34 Pene amputacion de 33%12 Colocacion protesis testicular 25% 35 Pielografia ascendente 15%13 Descapsulacion bilateral del riiion 42% 36 Pielolitotomia 34%14 Descapsulacion unilateral del riiion 28% 37 Polipos vesicales, extirpacion por cistostomia 28%15 Dialisis peritoneal aguda 15% 38 Prostatectomia suprapubica con vasectomia 37%16 Dialisis peritoneal intermitente 11% 39 Prostatectomia trans-uretral 37%17 Dialisis peritoneal ambulatoria 11% 40 Riiion en herradura, tratamiento 42%18 Diverticulectomia vesical 27% 41 Suprarrenalectomia 51%19 Epididimectomia 24% 42 Suspension uretrovesical 30%20 Epispadias,reparacion plastica 33% 43 Trasplante renal ( Cirujano ) 98%21 Estenosis uretral, tratamiento completo * Primer Ayudante 20%
por dilatacion 15% * Segundo Ayudante 10%* Nefrologo Intensivista 36%
22 Hemodialisis aguda 15% * Anestesiologo 30%23 Hemodialisis periodica 11% * Estos porcentajes se aplicaran independientes
24 Hidrocele tratamiento quirurgico 30% a los del cirujano
25 Hipospadias tres tiempos, cada tiempo 18% 44 Uretero, anastomosis de union ureteropielica 0 correccion de arteria renal aberrante 40%
26 Litotripsia por tratamiento completo terminado I 30% 45 Ureteros a sigmoides anastomosis de 37%27 Meatotomia 5% 46 Uretrotomia externa 28%28 Nefrectomia 60% 47 Uretrotomia interna 28%29 Nefrolitotomia 51% 48 Varicocele 34%30 Nefropexia 28% 49 Vasectomia 11%
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