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Gastroenteritis AgudaPediatría
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica de Ciencias de la Salud
Michel Alejandro Martínez Ochoa
MIP
Lic. Medico Cirujano
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Definicion
Es una infeccion que afecta la mucosa del tubo digestivo de forma funcional o estructural
Epidemiologia
En los paises en vias de desarrollo se considera la primera causa de mortalidad, favorecida por el binomio infeccion-malnutricion.
La preponderancia de los diferentes enteropatógenos varía de acuerdo con la edad, la época del año y la localización geográfica.
En todo el mundo las infecciones diarreicas representan “ el factor mas importante de mortalidad infantil: cerca de 5 millones por año en niños menores de 5 años
Etiologia
Pueden ser divididas en tres grupos de factores etiologicos:
Agentes infecciosos Agentes paraenterales Agentes no infecciosos
Agentes infecciosos
Son los mas frecuentes incluyen bacterias, virus y parasitos.
Las bacterias representan el 15% de los cuadros de GEA.
Los rotavirus representan unas de las etiologias mas frecuentes.
La GEA por parasitos tiene una menor significacion etiologica
Gastroenteritis Bacterianas
E. coli
Sus grupos se dividen en: ECET ECEI ECEP ECEH ECEA
Gastroenteritis Bacterianas
Salmonella Los serotipos mas frecuentes aislados son
S.tiphymurium y S. enteritidis. Su mecanismo de accion lo efectua
mediante la invasion celular a traves de invaginacion de la membrana del enterocito.
El principal resorvorio lo constituyen animales, enfermos y portadores
Gastroenteritis Bacterianas
Shigella Las especies mas frecuentes son Sh. flexneri, Sh.
Sonnie, Sh dysenteriae y Sh siga. Su mecanismo de accion es mediante la liberacion
de una endotoxina que provoca secrecion de liquido por parte del intestino
Incide en areas con deficiente higiene. Mecanismo via fecal-oral La presentacion de la enfermedad es de carácter
esporadico
Gastroenteritis Bacterianas
Campilobacter Las especies mas importantes son C.
coli y C. jejuni. El reservorio mas importante son las
aves y el mecanismo es via fecal-oral. Su distribucion geografica es universal,
siendo mas elevada en el lactante
Gastroenteritis Bacterianas
Yersinia enterocolitica Tiene mas formas de presentacion en
funcion a la edad; en lo predomina la GEA y en adolescentes y adultos las adeniits mesentericas y las ileitis terminales.
Gastroenteritis Virales
Son responsables de las GEA sobre todo en el lactante
Originan la destruccion de los enterocitos, que son sustituidos por celulas con mayor capacidad secretoria, produciendo una diarrea de tipo osmotico
Gastroenteritis Virales
Rotavirus Son virus de ARN que constituyen las
principales causas de GEA (20 al 46%). La edad maxima de afectacion es por
debajo de los dos años, concentrandose entre los 12 y 13 años.
Se trasmite por via Fecal-oral
Gastroenteritis Virales
Rotavirus
Patogenia Penetra en la mucosa del intestino Periodo de incubaion de 48 a 72 hrs,
la clinica es de 8 dias y la reparacion de la mucosa es de 4 a 8 semanas
Gastroenteritis Virales
Adenovirus Es un virus de ADN Es el segundo agente mas frecuente y
cuya importancia va aumentado Posible replicacion viral en viral en la
mucosa Su eliminacion es prolongada
Gastroenteritis Virales
Virus Norwalk (norovirus) Son calicivirus citotoxicos Originan aplanamiento de vellosidades
y secundariamente un sindrome maloabsortivo.
Gastroenteritis Parasitarias
Los mas frecuentes son la Gardia lamblia,Entamoeba hystolitica, Cryptosporidium
Originan epidemias en guarderias Atrofian las vellosidades intestinales Su eliminacion depende del estado
inmune del niño
Factores infecciosos paraenterales y no infecciosos
Coinciden con la lactancia Agresiones dieteticas Factores toxicos (disbacterosis) Procesos inflamatorios intestinales
(enfermedad de crohm, gastroenteriris eosinofilica, colitis ulcerosa)
Enfermedades sistemicas (Hipertiroidismo, enfermedad de Whipple)
Patogenia General
Se caracteriza por alteraciones en los desplazamientos de agua y Na, bien por la inhibicion de la reabsorcion, debido a una lesion celular, o bien por la estimulacion en la secrecion de Na, Cl y HCO3, produciendo una deplecion hidroelectrolitica.
Patogenia
Mecanismo patogenicos
Mecanismos enterotoxico Es un proceso de secrecion neta de
agua y electrolitos
Fases patogenicos Adherencia (pili, CAP) Secrecion (activacion del AMPc) Balance negativo del agua
Mecanismo patogenicos
Mecanismos enteroinvasivo Se produce como consecuencia de la
invasion y lesion intestinal La consecuencia final es el desarrollo
de una reaccion inflamatoria aguda y la aparicion de ulceras mucosas que origina la presencia de moco y sangre
Mecanismo patogenicos
Mecanismo osmotico Es originado por virus Se produce una destruccion celular, lo que
origina una generacion de enterocitos inmaduros que poseen una capacidad disminuida para el trasnporte de sodio unido a la glucosa, capacidad de la ATPasa y de la disacaridasa
Clinica
Diarrea El numero de deposicion es variable
considerandose leve de 1 a 5, moderada de 5 a 10 y graves si son superiores a 10.
La consistencia inicialmente son blandas, mas pastosas; posteriormente son grumosas, deligadas y con frecuencia presencia de mucosidad y por ultimo son liquidas.
El color con frecuencia es verde, lo cual indica un transito intestinal aceleradolo que impide a la bilirrubina trasformarse en estercobalina y urobilinogeno
Clinica
Otros sintomas digestivos Vomitos Dolor abdominal Anorexia
Examen físico:
Es esencial evaluar el estado general del niño, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratación así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal), disminución de ruidos intestinales, edema, fiebre alta, perdida de peso.
El cuadro clínico, unido a las referencias epidemiológicas, puede guiar hacia el diagnóstico etiológico.
La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente.
El síndrome disentérico, más frecuente en el preescolar y escolar, planteaba históricamente como diagnóstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis.
COMPLICACIONES
La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños.
SIGNOS SIGNOS BIEN BIEN
HIDRATADHIDRATADOO
DESHIDRATADO (2 Ó DESHIDRATADO (2 Ó MÁS SIGNOS) MÁS SIGNOS)
CHOQUECHOQUE HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO (2 Ó MÁS SIGNOS)(2 Ó MÁS SIGNOS)
OBSERVE:OBSERVE:
Estado Estado General General Ojos Ojos
Boca y Boca y Lengua Lengua
Respiración Respiración SedSed
AlertaAlerta Normales; Normales;
llora con llora con lágrimaslágrimas
HúmedasHúmedas NormalNormal NormalNormal
Inquieto o irritable Inquieto o irritable Hundidos; llora sin Hundidos; llora sin
lágrimas lágrimas Secas, Saliva espesa Secas, Saliva espesa Rápida o profunda Rápida o profunda
Aumentada, bebe con Aumentada, bebe con avidezavidez
Inconsciente Inconsciente Hipotónico Hipotónico
No puede beber No puede beber
EXPLORE:EXPLORE:
Elasticidad en Elasticidad en la piel la piel
Pulso Pulso Llenado Llenado
capilar capilar Fontanela Fontanela
(lactantes)(lactantes)
NormalNormal
NormalNormal << 2 seg. 2 seg. NormalNormal
El pliegue se deshace El pliegue se deshace con lentitud (con lentitud (>> 2 2
seg.) seg.) Rápido Rápido
3 a 5 segundos 3 a 5 segundos Hundida Hundida
Débil o ausente Débil o ausente > 5 segundos > 5 segundos
DECIDA:DECIDA:
PLAN DE PLAN DE TRATAMIENTRATAMIEN
TOTO AA B B CC
Complicaciones
Intolerancia secundaria a la lactosa
• Surge como proceso inflamatorio de la mucosa intestinal• Es de carácter transitorio• Es mas frecuente en las que son provocadas por rotavirus
Intolerancia a las proteínas de la leche de la vaca
• Es producida por microorganismos invasores• Se facilita el paso de proteínas insuficientemente degradadas con capacidad antigénica
Malnutrición
Síndromes postenteritis
Diagnostico
Diagnotico sindromatico
Diagnostico de certeza Frotis de material fecal y examen
microscopico Coprocultivo Metodos serologicos Deteccion de toxinas bacterianas
Tratamiento
Cualquiera que sea su etiología y su mecanismo debe ser considerada la GEA como una mala absorción aguda hídrica, con perdida de agua y de electrolitos por las heces.
Tratamiento dietetico
Reposición hidroelectrolitica Aporte calórico eficaz
TRATAMIENTO
El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento:
Plan A Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación con atención en el hogar:
Continuar con la alimentación habitual
Aumentar la ingesta de los líquidos de uso regular en el hogar así como Vida Suero Oral:
niños menores de un año de edad: media taza (75 ml) mayores de un año: una taza (150 ml) administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeños, después de cada evacuación.
Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratación y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de líquidos y alimentos, numerosas heces líquidas, fiebre, vómito y sangre en las evacuaciones
Plan B Para pacientes con diarrea y deshidratación con atención
en la unidad de salud: Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo
de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas
Si el paciente presenta vómito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratación oral, más lentamente.
Al mejorar el estado de hidratación, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejoría pasar al Plan C
Si los vómitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (más de 10 g/kg/hora o más de tres evacuaciones por hora) se hidratará con sonda nasogástrica, a razón de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.
Plan C: Para pacientes con choque hipovolémico
por deshidratación: Inicie inmediatamente administración de
líquidos por vía IV, con solución Hartmann; si no se encuentra disponible, use solución salina isotónica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:
PRIMERA HORA50 ml/kg
SEGUNDA HORA25 ml/kg
TERCERA HORA25 ml/kg
Evalúe al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusión.
· Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue líquidos IV.
· Al completar la dosis IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C.
· Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y además, alimentarlo en su domicilio
Tratamiento farmacológico
No esta indicada de una manera sistémica.
No actúan sobre las toxinas productoras de diarrea aguda
Producen desequilibrios del ecosistema bacteriano intestinal (VO).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION
ALTERNATIVA
Disentería por Shigella
Trimetoprim, 10 mg/kg/día, con sulfametoxazol, 50 mg/kg/día,C/12 H ,VO.
Ampicilina 100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis diarias, durante cinco días, vía oral.
Amibiasis intestinal
Metronidazol, 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante 10 días, vía oral.
Tinidazol, 50 mg/kg/día una vez al día por 3 días, vía oral.
Giardiasis intestinal
Metronidazol 15 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante cinco días, vía oral.
Albendazol 400 mgs por día, durante cinco días, vía oral.
Cólera Eritromicina 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante tres días, vía oral.
Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante3 días, vía oral.
Tratamiento farmacologico
Inhibidores del peristaltismo (atropina, loperamida)
