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1 Bienvenidos Estos concept os que vamos apr ender no ree mplazan lo que ya están haciendo. (I nvest igaci ón de Accident es /  Incidentes, Inspecc iones, Preparación de  Emergencias, etc.) Los conceptos pueden ser apl icados en todos lados: Trabajo Casa Carretera  Más de 1,5 00 compañí as en más de 6,400 sitios de trabaj o en 37 paí ses al re dedor del mundo los han usado para re duci r exit osamente sus lesione s. Promedio de reducción 60- 90% en 2 años. (má s de 1, 000, 000 de  personas capacitadas) No trata sobr e reglas, procedi mi entos o disciplina. El ύ nico pr osi to es ay udar  pr evenir los errores y equiv ocaciones que en pr imer lugar no quería mos cometer…

GCE034 2009 Material Herramientas Identificacion Errores Criticos Larry Wilson

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  • 1Bienvenidos

    Estos conceptos que vamos aprenderno reemplazan lo que ya estnhaciendo. (Investigacin de Accidentes / Incidentes, Inspecciones, Preparacin de Emergencias, etc.)

    Los conceptos pueden ser aplicadosen todos lados: Trabajo Casa Carretera

    Ms de 1,500 compaas en ms de 6,400 sitios de trabajo en 37 pasesalrededor del mundo los han usadopara reducir exitosamente suslesiones. Promedio de reduccin 60-90% en 2 aos. (ms de 1,000,000 de personas capacitadas)

    No trata sobre reglas, procedimientos o disciplina.

    El nico propsito es ayudarprevenir los errores y equivocaciones que en primer lugar no queramos cometer

  • MUERTES NO INTENCIONALES EN CANADA Y EU (promedio de 5 aos)

    En el Trabajo 5,500 En casa 35,000

    En carretera 55,000 (Mexico 13,000)

    En la comunidad 19,000

    Errores Medicos 98,000 (estimado)

  • 3Fuera vs. Lesiones en el Trabajo

    3,700,000

    6,800,000

    0

    1,000,000

    2,000,000

    3,000,000

    4,000,000

    5,000,000

    6,000,000

    7,000,000

    8,000,000

    Lesiones Debilitantes

    En el Trabajo

    Fuera

    Source: Injury Facts, 2005-2006 Ed.

  • MUERTES NO INTENCIONALES EN CANADA Y EU (promedio de 5 aos)

    En el Trabajo 5,500 En casa 35,000

    En carretera 55,000 (Mexico 13,000)

    En la comunidad 19,000

    Errores Medicos 98,000 (estimado)

  • MUERTES NO INTENCIONALES EN CANADA Y EU (promedio de 5 aos)

    En el Trabajo 5,500 (50% vehiculos motorizados) En casa 35,000

    En carretera 55,000

    En la comunidad 19,000

    Errores Medicos 98,000 (estimado)

  • MUERTES NO INTENCIONALES EN CANADA Y EU (promedio de 5 aos)

    En el Trabajo 2,750 (50% montacargas) En casa 35,000

    En carretera 55,000

    En la comunidad 19,000

    Errores Medicos 98,000 (estimado)

  • Ejemplos

    Un camion le pega a un auto queesta pasando por una luz verde

    El resultado es una muneca y costillas fracturadas

    Dos autos chocan un conductor requiere puntadas

    El otro conductor se desvia paraevitar el choque

    Conductor no ve la luz roja.

    FATAL

    LESIONES GRAVES

    LESIONES MENORES

    CASI ACCIDENTES

    RIESGOSActos inseguros Condiciones inseguras

    Copyright 2002 Electrolab Training Systems

  • Ejemplos

    El camion se mueve el conductor brinca y el

    montacargas le pasa por encima

    El camion se mueve el conductor brinca y se rompe la

    pierna

    El camion se mueve el coductorbrinca y se lastima el tobillo.

    El montacargas entra al camion y el camion se mueve

    Las calzas de las llantas no estanen su lugar en las llantas traceras

    del camion

    1 FATAL

    30 LESIONES GRAVES

    (Lesiones debilitantes)

    300 ACCIDENTES REGISTRABLES

    3,000 CASI ACCIDENTES O PRIMEROS AUXILIOS

    30,000 RIESGOSActos inseguros Condiciones inseguras

    (Fuera de trabajo, trabajolimitado y sin tiempo perdido)

    Copyright 2002 Electrolab Training Systems

  • Making Common Sense Common Practice

    EnergaPeligrosa

    Persona No Esperado

  • Making Common Sense Common Practice

    EnergaPeligrosa

    Persona No Esperado

  • Uno Mismo propias acciones causan o contribuyen a incidentes/lesiones.

    Otras Personas- el comportamiento de otra persona causa o contribuye a incidentes/lesiones..

    El equipo- algo inesperado sucede sin que usted o otra persona esteinvolucrada(se rompe la cuerda; la luzde transito no funciona correctamente; falla el acoplamiento; se rompe el tubo; etc.)

    Las Fuentes de lo Inesperado

    Copyright 2002 Electrolab Training Systems

  • Making Common Sense Common Practice

  • Making Common Sense Common Practice

    CASI ACCIDENTES

    CORTADAS, MORETONES

    LESIONES MENORES

    MAYOR

    PiramidePiramide de de RiesgoRiesgoPersonalPersonal

    1-5 5-10 10+

    5-10 10-15 15+

    5,000 10,000

    10-15 15-20 20+

  • CASI ACCIDENTES

    CORTADAS, MORETONES

    LESIONES MENORES

    MAYOR

    PiramidePiramide de de RiesgoRiesgoPersonalPersonal

    3 - 7

    8 - 12

    5,000 10,000

    20+

  • Prisa Frustracin Fatiga Complacencia

    Ojos no en la tarea Mente no en la tarea Linea de Fuego Equilibrio/Traccin

    volverse

    Mayor

    Menor

    Casi

    Riesgo

    Mayor

    Menor

    Casi

    Riesgo con un error crtico

    Estado (causa) Errores (que causan) Menos Riesgo (volverse) Mas Riesgo

    PATRONES DE RIESGO

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

    Analize Casi Accidentes y Erroresn de

    (TREC)

  • Plan de Entrenamiento

    1. Introduccin (2-3 minutos)2. 1er Segmento del Video (5-10 minutos)3. Libro de Trabajo (30-45 minutos)4. 2do Segmento del Video (4-6 minutos)5. Discusin en Grupos (10-20 minutos)6. Comentarios de Cierre (2-3 minutos)

    Total: 60-90 minutos

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

    Cual Puedes Llevar ContigoA Donde Sea?

    V.S.

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

    Cual Puedes Llevar ContigoDonde Sea?

    V.S.

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

  • El El LadoLado HumanoHumano de la de la SeguridadSeguridad

    La Pirmide de AprendizajePromedio de retencin de material presentado de diferentes formas(segn estudios hechos por el National Training Laboratories Bethel, Maine)

    LExposicinLectura de textoAudio-visualDemonstracinDiscusin en grupoAprender haciendoEnsear otros (transferencia inmediatade lo que uno aprendi)

    5%10%20%30%50%75%90%

  • 31

    Resumen

    Estos conceptos que vamos aprenderno reemplazan lo que ya estnhaciendo. (Investigacin de Accidentes / Incidentes, Inspecciones, Preparacin de Emergencias, etc.)

    Los conceptos pueden ser aplicadosen todos lados: Trabajo Casa Carretera

    Ms de 1,500 compaas en ms de 6,400 sitios de trabajo en 37 pasesalrededor del mundo los han usadopara reducir exitosamente suslesiones. Promedio de reduccin 60-90% en 2 aos. (ms de 1,000,000 de personas capacitadas)

    No trata sobre reglas, procedimientos o disciplina.

    El nico propsito es ayudarprevenir los errores y equivocaciones que en primer lugar no queramos cometer

  • MUERTES NO INTENCIONALES EN CANADA Y EU (promedio de 5 aos)

    En el Trabajo 5,500 En casa 35,000

    En carretera 55,000 (25% alcohol) En la comunidad 19,000

    Errores Medicos 98,000 (estimado)

  • GRACIAS:

    Larry: [email protected]

    Paul: [email protected]

    www.americalatina.coastal.com

  • CASI ACCIDENTES

    CORTADAS, MORETONES

    LESIONES MENORES

    MAYOR

    PiramidePiramide de de RiesgoRiesgoPersonalPersonal

    3 - 7

    8 - 12

    5,000 10,000

    20+

  • Prisa Frustracin Fatiga Complacencia

    Ojos no en la tarea Mente no en la tarea Linea de Fuego Equilibrio/Traccin

    volverse

    Mayor

    Menor

    Casi

    Riesgo

    Mayor

    Menor

    Casi

    Riesgo con un error crtico

    Estado (causa) Errores (que causan) Menos Riesgo (volverse) Mas Riesgo

    PATRONES DE RIESGO

  • 40

    SafeStart Incident AnalysisRCDate

    Description of Incident:

    Why

    Why?

    What can you do to improve this technique(s)?

    Personal InjuryVehicle Accident

    Which of the Four States were involved in this Incident? Rushing Frustrat ion Fatigue Complacency States

    What Critical Error Reduction Technique (CERT) could have been used to prevent this incident?

    Self-trigger on the state (or amount of hazardous energy) so you dont make a critical error. Analyze close calls and small errors (to prevent agonizing over big ones) Look at others for the patterns that increase the risk of injury Work on habits

    Which Critical Error(s) increased the risk of this incident? Eyes not on Task

    Mind not on Task Line-of-Fire Balance/Traction/Grip

    Errors

    CERT

  • 41

    Investigacin de Accidentes/Incidentes Mas Haya de lo Bsico

    No reemplaza nada, solo se intenta mejorar o apoyar lasinvestigacines

    Necesitamos comenzar a hacerpreguntas sobre factoreshumanos Prisa Frustracin Fatiga Complacencia

    Y los errores relacionados quepueden causar o contribuir a Ojos en la Tarea Mente en la Tarea Linea de Fuego Equilibrio, Traccin, Agarre

  • 42

    Investigacin de Accidentes/Incidentes Mas Haya de lo Bsico

    Finalmente necesitamos ayudara los empleados reconocer cualTcnica de Reduccin de Errores Crticos o quecombinacin de tcnicas ellospueden usar para prevenirsimilares lesiones o daos a equipos en el futuro

  • 43

    Investigacin de Accidentes/Incidentes Mas Haya de lo Bsico

    Hay 5 mdulos en estecurso: (3.5 - 4 hrs)1. Introduccin Mas Haya de lo

    Bsico2. Fuentes de lo Inesperado3. Errores Crticos4. Estados que Causan Errores5. Prevenir la Recurencia

    (Tcnicas de Reduccin de ErroresCrticos TREC)

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

    Integrar Conceptos al Programa de Cumplimiento

    Nunca este en tanta Prisa donde no hara el bloqueo!

    Tpico Enfocado:Bloqueo y Seguridad Electrica PRISA

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

    Tpico AST para Cambiar una Llanta

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real WorldSequence of Tasks

    (Steps to Job)

    Human Factors(States that lead

    to Errors)Potential Sources of Danger

    (Hazards & Errors)

    Preventative Measures(Physical Barriers &

    Critical Error Reduction Techniques)

    1. Park vehicle Check your states:

    RushingFrustrationFatigueComplacency

    1) Hazardous Energy

    Electrical Chemical Mechanical (Hydraulic, Gravity, etc.) Thermal Other

    2) Critical Errors

    Eyes not on Task Mind not on Task Line-of-Fire Balance / Traction / Grip

    Examples:a) Can be hit by passing traffic (Line-Of-

    Fire)b) Can be hit by vehicle on uneven, soft

    groundc) Vehicle may roll on driver.

    Physical Barriers:

    a) Drive to area well clear of traffic. Turn on emergency flashers.

    b) Choose a firm, level area.c) Apply the parking brake, leave

    transmission in gear or in PARK, place blocks in front and back of the wheel diagonally opposite to the flat.

    Critical ErrorsReduction Techniques

    Self-trigger on the state (or amount of hazardous energy) so you dont make a critical error

    Analyze close calls and small errors (to prevent agonizing over big ones)

    Look at others for the patterns that increase the risk of injury

    Work on habits

  • Safety in the Real WorldSafety in the Real World

    Incorporar los Conceptos a susPlaticas de 5 minutos