Generalidades de la extirpación quirúrgica de los cánceres de colon. Problemas técnicos generales y estrategia terapéutica

Generalidades de la extirpaciónquirúrgica de los cánceresde colon. Problemas técnicosgenerales y estrategia terapéutica

P. Lasser

El cáncer colorrectal (que comprende el 65% de los cánceres cólicos) es un graveproblema de salud pública. El diagnóstico se hace en una etapa demasiado tardía,aunque su detección mediante las pruebas de sangre en heces debería permitir suhallazgo en fases más tempranas y su curación mediante la cirugía únicamente. Uno delos factores pronósticos esenciales es la calidad de la exéresis quirúrgica. El respeto de lasreglas de la ablación oncológica, con extirpación de un número suficiente de ganglioslinfáticos, basta para mejorar el pronóstico, con independencia de la vía de acceso(laparotomía o laparoscopia). La eficacia de la quimioterapia adyuvante en los estadiosIII (N+) se conoce desde hace varios años, aunque todavía resulta controvertida en losestadios II (N). Las normas terapéuticas han cambiado desde la aparición de nuevasmoléculas eficaces. Se va a investigar el uso adyuvante de los anticuerpos monoclonales,cuya eficacia ha sido ya comprobada en caso de metástasis. No obstante, estostratamientos adyuvantes son tóxicos y caros, por lo que no deben emplearse comoalternativa de rescate ante una cirugía inadecuada e incompleta.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cáncer de colon; Quimioterapia; Laparoscopia; Metástasis hepáticas

Plan

¶ Introducción 1

¶ Factores pronósticos: clasificacionesanatomopatológicas 2

¶ Fundamentos oncológicos de la cirugía cólica 3Técnica del aislamiento sin tocar («No touch isolationtechnic») 3Ligadura vascular 3¿Qué amplitud debe tener el vaciamiento? 4Extensión de la exéresis intestinal. Margen de resección 4Exclusión endoluminal y preparación de los bordes deanastomosis 4Siembras parietales 4Ooforectomía bilateral profiláctica 5

¶ Distintos tipos de colectomías 5Hemicolectomía derecha (colectomía derechasegmentaria) 5Colectomía transversa segmentaria 5Hemicolectomía izquierda verdadera 5Colectomía segmentaria izquierda alta 5Colectomía segmentaria izquierda baja 6Reglas para efectuar una anastomosis 6

¶ Estrategia terapéutica 6Estudio preoperatorio 6Preparación del colon 6Vías de acceso y exploración 7¿Qué lugar ocupa la laparoscopia? 7¿A qué conclusión puede llegarse a partir de estos distintosestudios? 7

¶ Cáncer de colon sin metástasis y no complicado 7

¶ Papel de la quimioterapia sistémica: quimioterapiaadyuvante 8

¿Qué puede esperarse de los nuevos fármacos? 8Cánceres de colon en estadio II: ¿cuándo está justificadala quimioterapia? 8Estudio del ganglio centinela 8Papel de la quimioterapia regional (intraportal ointraperitoneal) 9Papel de la radioterapia 9

¶ Formas complicadas 9Cánceres perforados 9Cánceres de colon con invasión de órganos vecinos 10Cánceres de colon oclusivos 10

¶ Formas inicialmente metastásicas(metástasis sincrónicas) 10

Cánceres de colon y metástasis hepáticas sincrónicas 10

¶ Conclusión 11

■ IntroducciónEl cáncer colorrectal es el cuarto proceso oncológico

más frecuente en todo el mundo y así, en Francia, porejemplo, se constatan 36.000 casos nuevos anuales, delos que un 65% corresponde a cánceres cólicos. Es eltercer cáncer por orden de frecuencia en ambos sexos(tras los de mama y de próstata, respectivamente). Lasupervivencia a los 5 años es del 60%. Su tratamiento esquirúrgico y consiste en la extirpación segmentaria del

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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

colon, la ablación de las distintas estaciones gangliona-res satélites y el restablecimiento de la continuidaddigestiva. Desde hace 20 años, los progresos conseguidosse deben a la cirugía (descenso de la mortalidad quirúr-gica: 2,5%; incremento de las resecciones curativas:92%) y, en menor medida, a un diagnóstico más precoz.Sin embargo, en el 20-25% de los casos, el cáncer seidentifica en un estadio metastásico. Hace 15 años seintrodujo la quimioterapia adyuvante, de eficaciademostrada, y desde entonces han aparecido nuevassustancias que han hecho evolucionar las pautas tera-péuticas. Esta quimioterapia sólo se emplea en losestadios avanzados de la enfermedad, que sólo puedendefinirse correctamente cuando se respetan las reglas dela cirugía oncológica.

Es muy probable que el progreso futuro proceda deuna detección selectiva generalizada mediante laspruebas de sangre en heces, que permiten el diagnósticode esta neoplasia en estadios precoces, en los que sólola cirugía asegura la curación. Los estudios de casos ycontroles y los ensayos controlados demuestran quesería posible reducir la mortalidad por cáncer colorrectalen un 15-20% si se hicieran pruebas de sangre oculta enheces cada 2 años a las personas de 50-74 años deedad [1].

■ Factores pronósticos:clasificacionesanatomopatológicas

La extensión local del tumor a través de la pared (T)y, a distancia, a los ganglios linfáticos (N) son losfactores histológicos fundamentales para el pronóstico.De ellos depende el riesgo posterior de recidiva local yde evolución metastásica, y se han propuesto variasclasificaciones en función de los mismos. De ellas, lamás antigua es la de Dukes (1932) que, aunque es lamás simple, carece de precisión [2]. Los estadios A y B serefieren a la infiltración parietal sin invasión ganglionar,mientras que el estadio C es sinónimo de afectaciónganglionar (N+), sea cual sea el grado de extensiónparietal. La clasificación de Astler-Coller [3], descrita en1954, ofrece la ventaja de separar la infiltración parietalde la invasión ganglionar. El estadio A corresponde a lostumores limitados a la submucosa. En el estadio B1 eltumor sólo afecta a la capa muscular propia y en el B2

invade toda la pared del colon hasta la serosa. Losestadios C1 y C2 constatan la invasión ganglionar(C1 = estadio B1 N+ y C2 = estadio B2 N+). En 1974,Gunderson incluyó un estadio adicional, B3, que corres-ponde a la adherencia o invasión de un órgano vecino,y el estadio C3 (B3 N+).

Sin embargo, la mejor clasificación histológica pro-nóstica es la pTNM de la Unión Internacional Contra elCáncer (UICC), que es la de referencia en la actuali-dad [4]. Esta clasificación distingue de manera indepen-diente cinco estadios de invasión de la pared y tresestadios de extensión ganglionar (Cuadro I). Convieneseñalar que en ella ya no se precisa el estado detalladode los ganglios pericólicos, del pedículo o apicales y quedesaparece la noción de N3. El factor pronóstico princi-pal es la invasión ganglionar. Cuantos más ganglios seextirpen, más se encontrarán invadidos.

Para que la estadificación sea correcta, hay queencontrar y estudiar un número mínimo de ganglios enla pieza quirúrgica. Durante la conferencia de consensode 1998, la cifra mínima se mantuvo en ocho gan-glios [5], pero en la clasificación más reciente de la UICCse propuso un número de 12 ganglios.

Según los trabajos de Hermanek [6], el estudio de12 ganglios permite detectar el 92% de las metástasis yen el examen de 20 ganglios se identifica el 100%. Estosdatos demuestran la relevancia de la calidad del actoquirúrgico sobre el pronóstico. Recientemente se hacomprobado que, en ausencia de invasión ganglionar, elpronóstico estaba estrechamente relacionado con elnúmero de ganglios extirpados (Cuadro II) [7]. La super-vivencia a los 5 años para los tumores T3 N0 (estadio II)fue del 66% cuando el número de ganglios estudiadoera inferior a 3 y del 88% cuando superaba los 21. Estadiferencia es mayor de lo que podría esperarse sólo porel uso de los tratamientos adyuvantes.

Sin embargo, el interés de la extirpación ganglionarno sólo es pronóstico, sino también terapéutico. El valorcurativo del vaciamiento ganglionar se ha demostradoen un estudio estadounidense (Cuadro III) [8]. Si existeinvasión ganglionar, la supervivencia a los 8 años pasadel 56 al 90% en función del número de gangliosextirpados en los tumores clasificados como N1 (1 a3 N+) y cambia del 43 al 71% en los tumores N2 (másde 3 ganglios N+). No obstante, en la actualidad elnúmero de informes anatomopatológicos en los que elnúmero de ganglios examinados es menor de 8 es aúndemasiado grande (20-30% de los casos). Por tanto, lacalidad de la exéresis quirúrgica es un factor pronósticoesencial.

Cuadro I.Clasificación TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer.

T Tis: Tumor intramucoso que no sobrepasa la capamuscular de la mucosa

T1: Tumor que alcanza la submucosa

T2: Tumor que alcanza la muscular

T3: Tumor que sobrepasa la muscular y alcanza lasubserosa, sin afectar a la serosa

T4: Tumor que invade directamente otro órgano uotro segmento del tubo digestivo o que perfora elperitoneo visceral

N N0: Ausencia de invasión ganglionar

N1: Metástasis en 1-3 ganglios regionales

N2: Metástasis en más de 3 ganglios regionales

M M0: Ausencia de metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

Estadio 0 Tis N0-M0

Estadio I T1/T2 N0-M0

Estadios II Estadio IIA: T3-N0-M0

Estadio IIB: T4-N0-M0

Estadios III Estadio IIIA: T1/T2 N1-M0

Estadio IIIB: T3/T4 N1-M0

Estadio IIIC: cualquier T-N2-M0

Estadios IV Cualquier T o cualquier N-M1

Cuadro II.Pronóstico de los cánceres de colon T3 N0 según el número deganglios estudiados.

Número de N- Número depacientes (35.787)

Supervivenciaa los 5 años

0-3 4.044 66%

4-7 7.720 69 a 72%

8 1.925 77%

12 1.537 79,5%

13 1.167 82%

14-20 5.902 83%

21 457 87%

22-30 3.607 88%

Según Swanson RS [7].

E – 40-555 ¶ Generalidades de la extirpación quirúrgica de los cánceres de colon. Problemas técnicos generales y estrategia terapéutica

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

El anatomopatólogo debe mencionar otros factoreshistológicos para el pronóstico en un informe que en laactualidad debe estar protocolizado [9]:• hay que establecer el grado de diferenciación tumoral;

en 1989, la Organización Mundial de la Salud (OMS)reconoció dos grados, el bajo grado para los adeno-carcinomas bien y moderadamente diferenciados y elalto grado para los poco diferenciados o indiferencia-dos;

• hay que precisar la presencia de embolias vasculares.¿Existe afectación de elementos venosos o linfáticosperitumorales? También debe apreciarse la existenciade infiltración perineural que, para algunos autores,es un factor predictivo de metástasis hepáticas.Por último, el anatomopatólogo debe precisar la

calidad de la resección quirúrgica, de la que actualmentese reconocen tres tipos:• las resecciones R2, que son extirpaciones incompletas

desde el punto de vista macroscópico, en las que elcirujano deja tejido tumoral en el lecho quirúrgico;

• las resecciones de tipo R1, que son completas desdeel punto de vista macroscópico pero microscópica-mente incompletas, de modo que en el control histo-lógico de los límites proximales, distales o laterales seencuentran focos de invasión. Para afirmar que unaexéresis es completa en sentido lateral, el anatomopa-tólogo debe medir la limpieza lateral, que se definecomo la medida en milímetros de la distancia exis-tente entre la zona de extensión máxima del tumor yel borde de sección quirúrgico;

• por último, la resección de tipo R0 es la que corres-ponde a una exéresis completa desde los puntos devista tanto macroscópico como microscópico.Se han estudiado otros muchos factores pronósticos

que pocas veces son independientes y que en la actua-lidad no se utilizan para justificar un tratamientoadyuvante. Se trata de la ploidía estudiada por citome-tría de flujo, la proteína p53, la timidilato sintetasa, lapérdida del brazo largo del cromosoma 18 o del estadoMSI.

■ Fundamentos oncológicosde la cirugía cólica

Técnica del aislamiento sin tocar(«No touch isolation technic»)

Para disminuir la diseminación intravascular perope-ratoria, algunos autores recomiendan la ligadura inicialde los pedículos linfovasculares antes de iniciar cual-quier manipulación del tumor.

Turnbull et al [10], partidarios de esta técnica, demos-traron su eficacia, pero su estudio es criticable y no fuealeatorizado. Compararon 460 pacientes operados porTurnbull con la técnica de «no tocar» y 232 operados

por cinco cirujanos según la técnica clásica y encontra-ron mejores supervivencias a los 5 años en el primergrupo: 51 frente al 35%; la diferencia fue aún más claraen los tumores de estadio C de Dukes (58 frente al28%). Sin embargo, los dos grupos de pacientes no erancomparables y, sobre todo, el estudio no fue aleatori-zado. Wiggers et al [11]efectuaron un estudio prospectivocomparativo en 236 pacientes, 117 operados con latécnica de «no tocar» y 119 con la técnica clásica, y noobservaron diferencias entre ambos grupos en lo que serefiere a las complicaciones per y postoperatorias.Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto alnúmero y a la demora de la aparición de las metástasishepáticas (p = 0,14). Sólo un subgrupo de pacientes concáncer de sigmoide y presencia de embolias tumoralesvenosas pareció beneficiarse con la técnica de «notocar», con disminución del número de metástasishepáticas.

Salsbury et al [12] demostraron que la ligadura inicialde los vasos no impide la presencia de células tumoralescirculantes. Observaron que, aunque el 10% de lospacientes operados por cáncer de sigmoide presentabacélulas circulantes 5 minutos antes de la ligadura de losvasos mesentéricos inferiores, el 60% tenía célulascancerosas circulantes 5 minutos después de la ligadurade estos vasos. Se sabe que la diseminación vascularintraoperatoria sólo desempeña un papel pequeño en elproceso metastásico. En realidad, antes de que se extirpeel tumor primario ya existen micrometástasis que estánimplantadas. En la actualidad, ningún estudio hademostrado la eficacia de la ligadura linfovascular comoprimer paso en la resección del cáncer de colon.

Ligadura vascularLa invasión ganglionar a partir del tumor se produce

de manera progresiva. Los vasos linfáticos son satélitesde los pedículos arteriales y la invasión se hace de formasucesiva a los ganglios pericólicos, a los intermedios y alos principales o del pedículo.

Los ganglios pericólicos se encuentran situados encontacto con el origen de los principales troncos arte-riales (arteria ileocecocoloapendicular, arteria ileocólicaderecha, media e izquierda, arteria mesentérica inferior).Si el tumor se encuentra entre dos pedículos vascularesprincipales, el drenaje linfático podrá hacerse en una uotra dirección o en ambas. En principio, esta invasión

Cuadro III.Utilidad terapéutica de la extirpación ganglionar.

Númerode gangliosestudiados

Supervivencia alos 8 años

p

N1 1-10 56% <0,0001

(1-3 N+) 11-40 64%

>40 90%

N2 4-35 43% =0,002

(>3 N+) > 5 71%

Número de pacientes: 3.411. Según Le Voyer TE [8].

“ Puntualización

Los únicos criterios histológicos pronósticosvalidados y reconocidos, reproducibles yutilizados en la actualidad en los cánceres de colonson los estadios de Dukes, Astler-Coller y, sobretodo, el TNM de la UICC, que debe determinarseen todos los casos. La decisión sobre el uso de laquimioterapia adyuvante depende de estasestadificaciones. El papel del cirujano es esencial.El valor del vaciamiento ganglionar condiciona elpronóstico y justifica los tratamientoscomplementarios, siendo por tanto el factorpronóstico fundamental. Los pacientes que no sonoperados de forma correcta y respetando lasreglas oncológicas pierden probabilidades decuración. La intervención inicial condiciona todala evolución.

Generalidades de la extirpación quirúrgica de los cánceres de colon. Problemas técnicos generales y estrategia terapéutica ¶ E – 40-555


ganglionar es continua, progresiva y anatómica y nosalta estaciones. Sin embargo, en menos del 5% de loscasos pueden observarse metástasis en salto (tres de197 cánceres de colon extirpados, es decir, el 1,5% en elestudio de Malassagne et al) [13]. Se trata de metástasisque omiten una o varias estaciones ganglionares paraafectar de manera directa a los ganglios del pedículo apartir del tumor. De forma excepcional, cuando losganglios del pedículo están bloqueados por célulastumorales, es posible observar un flujo linfático retró-grado que rodea la arcada de Riolan. Grinnel [14] cons-tató esta invasión retrógrada en 38 de 913 cáncerescolorrectales extirpados, es decir, en el 4,2% de loscasos.

¿Qué amplitud debe tenerel vaciamiento?

Esta pregunta sólo se plantea en los cánceres delcolon izquierdo que drenan hacia la arteria mesentéricainferior. En los tumores del colon derecho y del trans-verso, los pedículos principales se ligan siempre a ras desu origen, a la altura de los vasos mesentéricos superio-res. En lo que se refiere al vaciamiento ganglionarmesentérico inferior, se puede ligar la arteria mesenté-rica inferior en su origen a ras de la aorta o por debajodel origen de la arteria cólica superior izquierda cuandose resecan tumores del colon izquierdo, sin que elpronóstico varíe. ¿Es necesario ir más allá y practicar unvaciamiento lumboaórtico suprayacente retroperitoneal?Grinnel [15] comparó, en un estudio no aleatorizado,179 pacientes sometidos a una disección linfática radicalcon 180 pacientes en los que la resección fue segmen-taria. Comprobó un aumento del 5% en la superviven-cia a los 5 años del grupo de pacientes con disecciónradical, diferencia que no fue significativa. Bacon etal [16] obtuvieron los mismos resultados, sin observardiferencias, en cuanto a la mortalidad y la morbilidadpostoperatoria.

De hecho, cuando los ganglios situados en el origende la arteria mesentérica inferior están invadidos, elpronóstico es muy desfavorable y la supervivencia a los5 años es nula en la práctica, lo que, para algunosautores, elimina el interés del vaciamiento ganglionarlumboaórtico suprayacente [13]. En nuestro estudio [17]

sobre 400 adenocarcinomas rectales, la supervivencia alos 5 años de los pacientes con invasión de los gangliosdel origen de la arteria mesentérica inferior fue nula.Nunca se ha demostrado de forma significativa unamejoría de la supervivencia tras un vaciamiento gan-glionar lumboaórtico extenso.

Sin embargo, sin hacer un vaciamiento ganglionarampliado, sí debe efectuarse una extirpación completaque tiene a la vez interés pronóstico y terapéutico. Elvaciamiento ganglionar debe permitir al anatomopató-logo estudiar un número mínimo de ganglios (12 portérmino medio), sabiendo que cuanto mayor sea elnúmero de ganglios estudiados, mayores serán lasprobabilidades de encontrar invasión ganglionar. Seconoce el valor pronóstico de los ganglios metastatiza-dos. La supervivencia a los 5 años es del 83% para losestadios IIIa (T1 o T2 N1) del 64% para los estadios IIIb(T3 o T4 N1) y del 44% para los estadios IIIc (Tx N0).

Extensión de la exéresis intestinal.Margen de resección

El problema del margen de resección a ambos ladosdel tumor del colon es mucho menos significativo que

en el cáncer de recto. En la medida en que una resec-ción cólica no implica secuelas funcionales considera-bles, el margen de resección es siempre muy suficiente.Es ingenuo hablar en centímetros, ya que la extensiónintramural de los adenocarcinomas por las vías linfáticassubmucosas no supera los 4 cm [14]. Lo que determinala extensión de la exéresis cólica es la vascularizaciónpor la arcada de Riolan tras la ligadura en su origen delos pedículos vasculares principales.

En el colon izquierdo se han contrapuesto a menudola colectomía segmentaria izquierda y la hemicolectomíaizquierda verdadera, con extirpación de todo el colonizquierdo. En un estudio prospectivo, multicéntrico yaleatorizado [18] en el que participaron 260 pacientes, sedemostró que no había ninguna diferencia significativaentre una y otra técnica en lo que se refiere a lasupervivencia.

La supervivencia a los 5 años fue del 64,8% tras lahemicolectomía izquierda y del 65,8% tras la colectomíasegmentaria. Se encontró una mayor mortalidad posto-peratoria con la hemicolectomía izquierda, en compara-ción con la técnica segmentaria (6 frente al 2,3%), perola diferencia no fue significativa. Este estudio demuestraclaramente que el pronóstico no depende de la longituddel colon resecado sino del vaciamiento ganglionarefectuado, que debe ser idéntico sea cual sea la magni-tud de la colectomía realizada.

Exclusión endoluminal y preparaciónde los bordes de anastomosis

En el 5-15% de los casos se observan recidivas anas-tomóticas tras la colectomía. Estas recidivas, que asien-tan en la línea de sutura, son más frecuentes tras lacolectomía izquierda que tras la derecha (12 frente al0,7%) [19]; esta diferencia puede deberse al mayormargen de seguridad longitudinal de la colectomíaderecha, a la influencia de la preparación del colon porvía oral que implicaría el flujo de células tumoraleshacia el colon izquierdo o a la presencia de enzimasdigestivas activas, sobre todo al efecto citotóxico de labilis.

Las recidivas anastomóticas se deberían al desprendi-miento de las células tumorales hacia la luz intestinaldurante la manipulación del tumor y a su implantaciónen las zonas cruentas de la mucosa cólica [20]. Para evitarestas recidivas, se han propuesto varias medidas preven-tivas: irrigación de la luz intestinal con fármacos cito-tóxicos, aislamiento del tumor con ayuda de lazosanudados a ambos lados de aquél antes de iniciarcualquier movilización o empleo de hilo yodado para laanastomosis. Sin embargo, Rosenberg et al [21] demos-traron que las numerosas células neoplásicas encontra-das en la luz intestinal durante la resección del colonpocas veces son viables. La recidiva anastomótica seríaun cáncer metacrónico que se desarrollaría sobre unamucosa «susceptible», traumatizada por la sutura.

Siembras parietalesLas siembras neoplásicas en los bordes de la incisión

abdominal o sobre los orificios de salida de los sistemas

“ Puntualización

Cuando las condiciones anatómicas lo permiten,es recomendable excluir el tumor antes de iniciarcualquier manipulación [22]y preparar los bordes deanastomosis con una solución citotóxica(povidona yodada), pero en ningún estudioaleatorizado se ha comprobado que estas técnicasestén justificadas.



de drenaje son excepcionales. Sin embargo, constituyenun tema de actualidad desde que se observaron siembrastumorales en los orificios de los trocares utilizados enlas colectomías laparoscópicas. Hay que diferenciar lasrecidivas parietales aisladas de las que corresponden auna carcinomatosis peritoneal subyacente. Hughes etal [23] describieron 16 casos de siembras parietales en1.603 pacientes sometidos a una colectomía con inten-ción curativa y protección parietal. En 11 de 16 casos,las siembras parietales eran únicas y se encontraban enla incisión de laparotomía o sobre el trayecto deldrenaje. Estos 11 pacientes fallecieron por diseminacióntumoral en un plazo de 4 años.

Ooforectomía bilateral profilácticaEl 2-8% de las mujeres con un cáncer de colon tiene

metástasis ováricas sincrónicas subclínicas [24].Esta frecuencia es mayor en las mujeres

premenopáusicas.Otro 7% de las mujeres sometidas a resección curativa

por un cáncer de colon desarrolla metástasis ováricas deforma secundaria.

Teniendo en cuenta estos datos, se ha propuestorealizar una ooforectomía bilateral sistemática profilác-tica durante la resección de los cánceres de colon,aunque la mayoría de los autores la reservan para lasmujeres posmenopáusicas. Sin embargo, nunca se hademostrado la ventaja terapéutica de esta medida, sobretodo en los casos de metástasis sincrónicas. Cutait etal [25] no encontraron diferencias significativas encuanto a la supervivencia entre dos grupos de pacientestratadas (n = 200) o no tratadas (n = 134) con ooforec-tomía profiláctica durante la colectomía por cáncer. Laúnica ventaja de la ooforectomía profiláctica sería la deprevenir la aparición de metástasis secundarias(metacrónicas).

En la actualidad, la actitud que puede recomendarsees la siguiente:• realización de una exploración ginecológica y una

ecografía pélvica en toda mujer que presente o quehaya sido operada de un cáncer de colon;

• palpación atenta de los dos ovarios durante la colec-tomía por cáncer y toma de una biopsia con estudiointraoperatorio ante la menor duda;

• realización sistemática de una ooforectomía bilateralsin histerectomía en las mujeres menopáusicas.

■ Distintos tiposde colectomías

«Colectomía segmentaría no significa colectomíalimitada» (Loygue).

Hemicolectomía derecha (colectomíaderecha segmentaria) (Fig. 1)

En ella se resecan el ciego, el colon ascendente y elángulo hepático del colon. Abarca, además, los

15-20 cm finales del intestino delgado. Su extensión enel colon transverso depende de la localización deltumor. Las arterias cólicas derechas se ligan a ras de losvasos mesentéricos superiores y se acaba con unaanastomosis ileocólica terminoterminal o terminolateral,manual o mecánica.

Colectomía transversa segmentaria(Fig. 2)

Implica la ligadura de la arteria cólica media en suorigen. Para hacerla, hay que movilizar los dos ánguloscólicos, derecho e izquierdo, para permitir una anasto-mosis sin tensión.

Hemicolectomía izquierda verdadera(Fig. 3)

En ella se reseca todo el colon izquierdo, desde eltercio izquierdo del transverso hasta la uniónrectosigmoidea.

Se acaba con una anastomosis transversorrectal. Laarteria mesentérica inferior se liga en su origen.

Colectomía segmentaria izquierda alta(Fig. 4)

Se utiliza en el cáncer del ángulo esplénico del colon.Desde el punto de vista linfático, se encuentra en la

“ Punto importante

Durante la colectomía oncológica hay que evitarcualquier contacto entre el tumor y los bordes dela incisión. Es indispensable una buena protecciónparietal y, si es posible, se envolverá el tumor enuna protección impermeable cuando deba sermovilizado.

Figura 1. Hemicolectomía derecha.

Figura 2. Colectomía transversa segmentaria.



unión de las dos circulaciones mesentéricas, superior einferior. La arteria cólica superior izquierda se liga en suorigen. La intervención termina con una anastomosistransversosigmoidea.

Colectomía segmentaria izquierda baja(Fig. 5)

En ella se reseca el colon sigmoide. La arteria mesen-térica inferior puede ligarse bien en su origen o bien pordebajo del origen de la arteria cólica superior izquierda.Se termina con una anastomosis colorrectal alta. Lo másfrecuente es que haya que descender el ángulo esplénicodel colon para lograr una anastomosis sin tensión. Laligadura de la arteria mesentérica inferior, por debajo delorigen de la arteria cólica superior izquierda, dificulta aveces el descenso del ángulo esplénico del colon,produciendo un efecto de cuerda vascular. Por ello,parece preferible la ligadura de la arteria mesentéricainferior en su origen, así como la ligadura de la venamesentérica inferior en el borde inferior del páncreas.

Reglas para efectuar una anastomosisSea cual sea el tipo de resección cólica practicada, la

anastomosis debe seguir cierto número de reglas si sequieren evitar las fístulas.

Los bordes cólicos de sutura deben estar bienvascularizados.

La anastomosis debe hacerse sin tensión, lo que nosupone ningún problema en las hemicolectomías dere-chas. En las colectomías transversas, hay que despegarlos dos ángulos del colon y, en el caso de la colectomíaizquierda, hay que movilizar la totalidad del colonizquierdo.

Por último, esta anastomosis debe colocarse en unentorno favorable: la hemostasia debe ser perfecta, hayque evitar los espacios muertos y rellenar las cavidadesresiduales. Es en estos casos donde la omentoplastiademuestra su utilidad.

La anastomosis es un ritual en el que la minuciosidades más importante que la destreza. Hay que sabertomarse el tiempo necesario y rehacer cualquier anasto-mosis dudosa. El problema de elección entre las anasto-mosis manuales o mecánicas es falso: las máquinas noestán exentas de la formación de fístulas y se debenseguir las mismas reglas.

■ Estrategia terapéutica

Estudio preoperatorioAdemás de la exploración física completa y del

estudio de preanestesia, comprende:• una colonoscopia para buscar una segunda localiza-

ción en el marco cólico y la presencia de póliposasociados que deban ser extirpados al mismo tiempoque el cáncer; si el tumor produce estenosis queimpidan el paso del colonoscopio, se procederá a unestudio de doble contraste con bario;

• una radiografía de tórax;• una ecografía hepática, que se sustituye por una

tomografía computarizada en caso de esteatosishepática o de dificultades técnicas;

• una determinación sanguínea de antígeno carcinoe-mbrionario (ACE).Siempre hay que hacer un estudio de los antecedentes

familiares, y en los casos de cáncer cólico o rectal en lospadres o familiares de primer grado es recomendablehacer un árbol genealógico para buscar un factorfamiliar.

Preparación del colonEl objetivo de la preparación mecánica del colon es

obtener un órgano liso, limpio y aséptico. El colon

Figura 3. Hemicolectomía izquierda verdadera.

Figura 4. Colectomía izquierda alta.

Figura 5. Colectomía segmentaria izquierda baja.



contiene la mayor concentración de bacterias anaerobiasdel organismo. Esta preparación tiene por objeto evitarlos abscesos de las paredes, la contaminación parietal yfacilitar la disección del órgano. Durante muchos añosse utilizaron los laxantes osmóticos del tipo del polieti-lenglicol (PEG). Tras varios estudios aleatorizados, laSociété Française de Chirurgie Digestive (SFCD) hadejado de recomendar estos preparados [26].

Si se decide preparar el colon, será preferible utilizarel fosfato sódico y un enema con povidona yodadadiluida al 5%. Estas medidas se combinan con una dietasin residuos durante 8 días antes de la intervención. Sinembargo, varios estudios aleatorizados recientes ponenen duda el interés de esta preparación.

El trabajo más reciente [27] ha demostrado que seprodujeron más complicaciones infecciosas abdominales(22 frente al 8%) y más fístulas anastomóticas (6 frenteal 1%) en 78 pacientes preparados con PEG que en los75 no sometidos a preparación alguna del colon. Noobstante, este tipo de preparación por vía oral esimposible en los tumores estenosantes. En lo que serefiere al control bacteriano, se lleva a cabo medianteuna inyección intravenosa de un antibiótico de amplioespectro (un bolo cada 24 horas), que garantiza lamáxima concentración en los tejidos en el momento dela intervención. La antibioticoterapia postoperatoriacarece de utilidad.

Vías de acceso y exploraciónLa incisión más utilizada es la medial, que permite

explorar mejor la cavidad abdominal y que puedeampliarse en caso necesario. Sin embargo, para laresección de los cánceres del colon derecho puede serpreferible una vía transversal derecha. Se explora concuidado la cavidad abdominal y se palpan con atenciónel hígado y la pelvis. Se extirpa cualquier nódulosospechoso y se puede hacer un estudio anatomopato-lógico intraoperatorio. Se palpan las cadenas gangliona-res lumboaórticas (en los cánceres del colon izquierdo),extirpando todos los ganglios sospechosos.

¿Qué lugar ocupa la laparoscopia?Varios estudios aleatorizados de publicación reciente,

con un número suficiente de enfermos y en algunoscasos con un seguimiento adecuado, permiten establecerel lugar de la laparoscopia en el tratamiento de loscánceres de colon. En la actualidad, es posible respondera una cuestión debatida desde hace mucho tiempo: ¿sepueden operar los cánceres de colon por laparoscopia?

En un estudio chino [28] realizado en un solo centroy en el que participaron 403 pacientes con cáncer delcolon sigmoide o de la porción superior del recto no seobservaron diferencias significativas entre los 203 enfer-mos operados por laparoscopia y los 200 intervenidospor laparotomía en cuanto a la supervivencia (76 frenteal 73%) ni en los porcentajes de recidivas (22 frente al18%). Otro estudio estadounidense [29](COST: ClinicalOutcomes of Surgical Study group) incluyó 872 pacientesde 48 centros, con un 54% de cánceres del colonderecho y un 46% del izquierdo. El seguimiento mediofue de 4,4 años.

En este estudio no se encontraron diferencias desupervivencia global a los 3 años entre la laparoscopia(435 pacientes) y la laparotomía (428 pacientes), con un86 y un 85%, respectivamente, ni en el porcentaje derecidivas (16 frente al 18%) (Cuadro IV). En un estudioeuropeo [30](COLOR: Colon, Cancer, Laparoscopie or OpenResection), se incluyeron 1.248 pacientes y se terminó en

marzo de 2003. Por último, un estudioinglés [31](CLASSIC: Conventional versus LaparoscopicASsisted Surgery In Colo-rectal cancer) se efectuó en794 pacientes de 27 centros. Por cada dos intervencio-nes mediante laparoscopia (526 casos) se hizo una porlaparotomía (268 casos).

¿A qué conclusión puede llegarsea partir de estos distintos estudios?

En lo que se refiere a la mortalidad, la morbilidad yla calidad de la exéresis oncológica, la laparoscopia esigual a la laparotomía. En concreto, el número deganglios estudiados es idéntico con ambas técnicas. Encuanto al riesgo de siembras tumorales en los lugares deintroducción de los trocares, en estos estudios no se hademostrado que exista, con porcentajes del 0,5 frente al0,2%. La probabilidad de conversión de la laparoscopiaen una cirugía convencional varía del 14 al 29%. Lasventajas de la laparoscopia son la vía de acceso (cicatrizmás pequeña, menos complicaciones parietales como laeventración y una reducción a la mitad del riesgo deabscesos de la pared) y el evidente beneficio estético.Otras ventajas son el menor dolor postoperatorio(disminución del consumo de analgésicos), una reanu-dación más precoz del tránsito, una hospitalización máscorta y una vuelta más temprana a la actividad normalque, aunque modestas, son indiscutibles en compara-ción con la cirugía clásica actual. Los dos inconvenien-tes principales de la laparoscopia son la mayor duraciónde la intervención (de 18 a 87 minutos más larga) y sucoste más elevado (más de 2.000 euros o más de2.100 dólares). En lo que se refiere a los resultados de lasupervivencia a los 4 años, en ninguno de los dosestudios publicados con un seguimiento suficiente seencontraron diferencias entre ambas técnicas.

■ Cáncer de colon sinmetástasis y no complicado

En los cánceres del colon derecho tratados con hemi-colectomía derecha, la sección en el colon transverso sedesvía más o menos hacia la izquierda según la locali-zación del tumor (en la parte baja del fondo del ciego oen el ángulo hepático).

Cuadro IV.Diferencias de supervivencia global a los 3 años entre lalaparoscopia (435 pacientes) y la laparotomía (428 pacientes).

Laparotomía Laparoscopia

Número 428 435

Conversión 21%

Colon derecho 54% 54%

Colon izquierdo 46% 46%

Estadios I y II 60% 66%

Estadios III 28% 26%

Duración de la interven-ción

95 min 150 min

Hospitalización 6 días 5 días

Analgésicos orales 2 días 1 días

Mortalidad 1% 0,5%

Morbilidad 20% 21%

Supervivencia global a los3 años

85% 86%

Recidivas a los 3 años 18% 16%

Recidivas parietales 0,2% 0,5%

Según el estudio Clinical outcomes of surgical study group (COST) [29].



Los cánceres del colon transverso se tratan concolectomía transversa.

Los cánceres del ángulo esplénico se tratan mediantecolectomía segmentaria izquierda alta y los del colonizquierdo, como se ha visto, pueden tratarse con hemi-colectomía izquierda verdadera o con colectomíasegmentaria.

■ Papel de la quimioterapiasistémica: quimioterapiaadyuvante

Tras la resección curativa de un cáncer de colon enestadio III (N+), debe proponerse una quimioterapiaadyuvante sistémica (intravenosa). Moertel et al [32], enun estudio aleatorizado publicado en 1990, observaronuna disminución del 40% del riesgo de recidiva a los5 años y del 32% del riesgo de muerte por cáncerutilizando la asociación 5-fluorouracilo (5-FU) máslevamisol durante 1 año. Esta quimioterapia ha sidosustituida por la asociación de 5-fluorouracilo y ácidofolínico administrados durante 6 meses, protocolo queha sido el tratamiento de referencia hasta 2004, ratifi-cado en 1998 en la conferencia de consenso de París.

A la vista de los resultados recientes del estudioMOSACI [33], la combinación FOLFOX (5-FU, ácidofolínico y oxaliplatino) ha sustituido a la de LV5-FU2 yha pasado a ser el tratamiento de referencia.

En este estudio, en el que participaron 2.246 pacien-tes, se compararon dos quimioterapias adyuvantes trasla extirpación del colon: LV5-FU2 (combinación de5-fluorouracilo y ácido folínico) y FOLFOX, que añadeoxaliplatino al LV5-FU2. En el subgrupo de1.377 pacientes en estadio III, la supervivencia sinrecidiva a los 3 años llegó al 72,2% con FOLFOX frenteal 65,3% con LV5-FU2, lo que supone una reducción delriesgo de recidiva del 24% (p <0,05). Aunque puedereprocharse al FOLFOX su neurotoxicidad, ésta esreversible al acabar el tratamiento (neurotoxicidad degrado 3: 0,5% con 24 meses de supervivencia). Portanto, desde enero de 2005 el FOLFOX se ha convertidoen el tratamiento adyuvante de referencia para loscánceres de colon en estadio III. ¿Qué ha sido de losotros fármacos?

En cuanto al 5-fluorouracilo por vía oral, en unestudio de fase 3 del NSABP (National Surgical AdjuvantBreast and Bowel Project) se estudió el uracilo-tegafur(UFT) en 1.608 pacientes y se llegó a la conclusión de

que su eficacia era equivalente a la del UFT-ácidofolínico por vía oral y a la asociación de 5-FU con ácidofolínico en bolo. Asimismo, la capecitabina resultóequivalente al protocolo de 5FU-ácido folínico de laClínica Mayo en un estudio en el que participaron2.000 pacientes en estadio III.

¿Qué puede esperarse de los nuevosfármacos?

Recientemente se han probado dos anticuerposmonoclonales en el cáncer colorrectal: el bevacizumab,que es un anticuerpo monoclonal anti-factor de creci-miento endotelial vascular (VEGF) y el cetuximab, unanticuerpo dirigido contra el receptor del factor decrecimiento endotelial (EGF), que aparece sobreexpre-sado en el 80% de los casos de cáncer colorrectal. Elbevacizumab es el primer antigenético con eficaciademostrada en el cáncer y está indicado en la actualidaden el tratamiento de primera línea de los pacientes concáncer colorrectal metastático, utilizándose en combi-nación con una quimioterapia intravenosa de 5FU-ácido folínico, con o sin irinotecan (CPT11).

El NSABP va a realizar un ensayo para comparar eltratamiento adyuvante con la asociación FOLFOX sola oasociada al bevacizumab. En cuanto al cetuximab, va aproponerse en un ensayo aleatorizado de fase III, en elque se comparará el FOLFOX y la asociación FOLFOXmás cetuximab como tratamiento adyuvante de loscánceres de colon en estadio III resecados.

Cánceres de colon en estadio II:¿cuándo está justificadala quimioterapia?

En el estudio MOSACI se incluyeron tanto los esta-dios II como los III. En el caso de los estadios III, elbeneficio del FOLFOX en relación con el del LV5-FU esindiscutible (8,5% más de supervivencia sin recidiva[DFS, disease free survival]), pero no sucede lo mismo enlos estadios II (3,5% más de DFS).

¿Hay alguna indicación para la quimioterapia com-plementaria en los cánceres cólicos en estadio II, esdecir, sin invasión ganglionar?

En 1998, la conferencia de consenso llegó a la con-clusión de que no había indicación para la quimiotera-pia adyuvante en los cánceres en estadio II. Sinembargo, un estudio reciente (Quasar), presentado enforma de resumen en la reunión de 2004 de la Ameri-can Society of Clinical Oncology (ASCO), parece demos-trar un beneficio de la quimioterapia adyuvante en losestadios II, en relación con la supervivencia a los 5 añosde una cohorte de 3.239 pacientes (80 frente al 77%; p=0,02). En todo caso, si la quimioterapia adyuvantetiene un beneficio para los estadios II, es limitado, porlo que hay que evitar tratar inútilmente a los pacientes.

Hay que buscar los factores de pronóstico desfavora-ble que permitan seleccionar a los pacientes con altoriesgo de recidiva. Se sabe que un 20-30% de los cánce-res en estadio II evolucionará mal y, en concreto,desarrollará metástasis hepáticas en su evolución.

Estudio del ganglio centinelaEs posible que el método para detectar estos pacientes

sea el estudio del ganglio centinela [34].Como primera estación ganglionar susceptible de

invasión durante el proceso metastásico, el estudiodetallado del ganglio centinela podría ser un medio paradetectar los estadios II que se beneficiarán de unaquimioterapia adyuvante. Al contrario que en el cáncer


La laparoscopia tiene unos resultados tan buenoscomo la laparotomía.Sin embargo, aunque el beneficio estético esindiscutible en los cánceres del colon izquierdo enlos que la técnica de la exéresis por laparoscopiaesta bien sistematizada, no sucede lo mismo en losdel colon derecho, en los que a veces se utiliza unaminilaparotomía que permite la extracción de lapieza quirúrgica y hacer la anastomosis fuera elabdomen, con lo que el beneficio de lalaparoscopia es discutible. Por último, no hay queolvidar que en todos estos estudios aleatorizadosse han excluido los cánceres del colon transverso.



de mama o en el melanoma, la detección del gangliocentinela no tiene ningún impacto sobre la extensiónde la extirpación, que debe ser completa en todos loscasos y que debe comprender al menos 12 ganglios.

Sin embargo, es posible que el estudio del gangliocentinela permita conocer mejor el estado ganglionar, aldetectar micrometástasis gracias a un estudio completode un solo ganglio: el ganglio centinela.

El anatomopatólogo, al multiplicar los cortes de esteganglio, puede detectar, tras la tinción conhematoxilina-eosina, metástasis inferiores a 2 mm,denominadas micrometástasis, que corren el riesgo depasar inadvertidas en el estudio habitual de los gangliosy que se clasificarán como pN+ en el sistema de laUICC. Por tanto, el estudio del ganglio centinela per-mite una superestadificación, y algunos cánceres queantes se clasificaban en el estadio II pasarán al estadioIII tras el estudio del ganglio centinela. La técnica dedetección del ganglio centinela es sencilla: se inyecta1 ml de azul patentado V de forma circunferencial en lasubserosa, alrededor del tumor. Después de 1-5 minutos,se colorean entre uno y tres ganglios, que se extirpanpor separado para remitirlos al anatomopatólogo. En ellaboratorio, se hacen 10 cortes de cada ganglio centinelay se tiñen con hematoxilina-eosina. Este estudio permitesuperestadificar el 20% de los casos de estadio II, comodemostró el estudio de Saha et al [35], de forma que elporcentaje de invasión de los ganglios pasa del 31 al53% cuando se utiliza esta técnica.

En la actualidad, los oncólogos quimioterapeutastienden a proponer un tratamiento adyuvante de loscánceres en estadio II perforados o con oclusión, en loscasos de tumores T4 y en los poco diferenciados oindiferenciados y, sobre todo, cuando el número deganglios examinados es inferior a 12, pero los autoresno tienen pruebas de la eficacia de la quimioterapia enestos casos. La mejora de la supervivencia esperada conla quimioterapia adyuvante en los estadios II es inferioral 5% y sus riesgos no son despreciables, incluso aunquela mortalidad sea inferior al 1%. Para intentar respondera esta cuestión, un estudio aleatorizado europeo sepropone comparar el tratamiento adyuvante de tipoFOLFOX con la vigilancia en los estadios II.

Papel de la quimioterapia regional(intraportal o intraperitoneal)

Hace algunos años se depositaron muchas esperanzasen la quimioterapia regional, tanto intraportal comointraperitoneal, y se realizaron y publicaron numerososestudios aleatorizados sobre esta cuestión. En 1995 serealizó un metaanálisis que pareció demostrar el benefi-cio de esta vía de administración de la quimioterapia,que tendría el mérito asociado de su sencillez.

En 2005, los resultados de un estudio aleatorizadollevado a cabo bajo los auspicios de la FédérationFrancophone de Cancérologie Digestive (FFCD) y de laOrganización Europea de Investigación y Tratamientodel Cáncer (EORTC) hicieron que se pusiera fin a esteprotocolo [36]. En este estudio participaron1.875 pacientes sometidos a extirpación de cáncerescolorrectales en estadios II o III. La adición de quimio-terapia regional, bien intraperitoneal (415 casos), o bienintraportal (235 casos) asociada a una quimioterapiasistémica (5-FU y levamisol o 5-FU y ácido folínico) nomejoró la supervivencia global a los 5 años (72 frente al72%) ni la supervivencia sin recidiva (64 frente al 62%).

Papel de la radioterapiaAl contrario que la quimioterapia, el papel actual de

la radioterapia adyuvante tras la resección de un cáncerde colon no está bien definido. Si se busca la eficacia,habrá que administrar dosis bastante elevadas (45-50 Gy) y el riesgo de lesiones intestinales por irradiaciónno es desdeñable, sobre todo cuando hay asas de intes-tino delgado fijadas tras la colectomía, fenómeno muyfrecuente con la hemicolectomía derecha, en la que laúltima asa de intestino delgado ocupa el lugar del colonresecado.

Para limitar estos riesgos pueden utilizarse variosrecursos, tales como colocar clips que delimiten conprecisión el campo que va a irradiarse, rechazar las asasde intestino delgado utilizando el omento o una próte-sis, hacer un tránsito del intestino delgado antes de lairradiación a fin de apreciar la fijación de las asasintestinales o, por último, utilizar campos laterales.

No se ha publicado ningún estudio aleatorizado queanalice la radioterapia postoperatoria y sólo existenestudios históricos en los que se compararon grupos decontrol tratados sólo con cirugía frente a grupos trata-dos mediante una asociación de cirugía y radioterapia.

Willett et al [37] compararon de este modo un grupode 173 pacientes tratados con cirugía y radioterapia conun grupo de 395 enfermos tratados sólo con cirugía yencontraron que la radioterapia postoperatoria permitíaconseguir un mejor control local y favorecía la supervi-vencia a los 5 años, pero sólo en los tumores queinvadían los órganos o las estructuras adyacentes sininvasión ganglionar (estadio B3 de la clasificación deAstler-Coller modificada por Gunderson-Sosin), con un93 frente al 69% para el control local y un 84 frente al64% para la supervivencia a los 5 años. Lo mismosucede en los tumores que invaden los órganos oestructuras adyacentes con invasión ganglionar (estadioC3), con cifras del 72 frente al 47% para el control localy del 52 frente al 38% para la supervivencia a los5 años.

En la actualidad, la radioterapia postoperatoria parecejustificada en dos circunstancias:• en los tumores localmente avanzados, que invaden

los órganos vecinos y en especial la pared abdominalo los órganos retroperitoneales, tanto si hay metásta-sis ganglionares como si no (estadios B3 y C3);

• en caso de tumor residual tras una exéresis paliativa.

■ Formas complicadas

Cánceres perforadosConstituyen el 5% de los casos. En la mitad de ellos,

la perforación se abre al peritoneo libre (peritonitis) y enla otra mitad lo hace a una zona de peritoneo tabicada(perforación cubierta). El pronóstico es muy distinto


La norma actual consiste en proponer laquimioterapia adyuvante en los cánceres de colonen estadio III con FOLFOX e incluir a los pacientesen estadio II en estudios aleatorizados o noproponer quimioterapia salvo en casos concretos,por ejemplo personas jóvenes o cuando existanfactores pronósticos desfavorables (perforación,oclusión, grado histológico pronóstico, númerode ganglios insuficiente).



según el tipo de perforación, con supervivencias a los5 años del 7% en los casos de peritonitis y del 41%cuando la perforación se localiza en una zona tabica-da [38]. Las formas con peritonitis se tratan con reseccióndel tumor, limpieza peritoneal y doble estoma. Lasformas con peritonitis tabicada se tratan con exéresisamplia del tumor y del órgano al que se abre la perfo-ración. Las condiciones sépticas locales y la localizacióndel tumor condicionan el restablecimiento inmediato osecundario de la continuidad del colon.

Cánceres de colon con invasiónde órganos vecinos

Los cánceres de colon que invaden los órganos o lasestructuras vecinas representan alrededor del 5-10% detodos los tumores de la víscera y corresponden a losclasificados como T4 en el sistema TNM de la UICC y alos tumores B3 (T4 N0) o C3 (T4 N1 N2) de la clasifica-ción de Gunderson-Sosin. Su pronóstico no es necesa-riamente malo, pues un buen número de ellos tiene unaevolución puramente local, sin invasión ganglionar, y laablación del tumor y del o de los órganos afectados enun solo bloque permite lograr la curación en el 50% delos casos [39].

La invasión locorregional no siempre es tumoral, yaque las adherencias pueden ser sólo inflamatorias (elporcentaje de adherencias tumorales es del 55% y el deadherencias inflamatorias, del 45%). Durante la inter-vención no suele ser posible diferenciar estos dos tiposde adherencias y no siempre es fiable la búsqueda de lacerteza histológica en un estudio intraoperatorio que,además, tiene el riesgo de dispersar el tumor en elperitoneo si las adherencias son neoplásicas, pues obligaal cirujano a separar los planos de unión entre lasvísceras adheridas, y tanto la ruptura del tumor como ladisección intratumoral empeoran el pronóstico. Estojustifica el dogma de la exéresis en un solo bloque deltumor y de los órganos adyacentes invadidos. Según losdatos de la literatura, la supervivencia a los 5 años varíaentre el 49-85% en los casos de exéresis en un solobloque y es sólo del 25-0% cuando el tumor sefragmenta.

Los órganos invadidos con mayor frecuencia sonmóviles y la exéresis en un solo bloque no planteaproblemas técnicos especiales, como sucede con losórganos genitales femeninos, la cúpula vesical, elintestino delgado o la pared abdominal. Por detrás, loscánceres de colon pueden invadir el uréter, el riñón o elmúsculo psoas. Los cánceres del ángulo esplénicopueden invadir el bazo, la cola del páncreas y el estó-mago. El problema más difícil lo constituyen los cánce-res del ángulo hepático, que invaden el duodeno y/o elpáncreas y que obligan a realizar una resección duode-nal o una duodenopancreatectomía cefálica asociada ala colectomía.

Todas estas exéresis ampliadas «en bloque» queafectan a órganos vecinos importantes sólo estaránjustificadas si permiten la ablación completa de laslesiones (resección R0). En el postoperatorio puedeproponerse una radioterapia con dosis de 45-50 Gycentrada en las regiones marcadas con grapas por elcirujano. Este tratamiento está especialmente indicadoen los casos de invasión de la pared abdominal o de lasregiones retroperitoneales (psoas, uréter, riñón). Elintestino delgado deberá ser rechazado para evitar lascomplicaciones de la radioterapia.

Cánceres de colon oclusivosConstituyen alrededor del 10% de los casos y a

menudo se consideran de peor pronóstico, por lo que la

oclusión es un argumento para administrar quimiotera-pia adyuvante en los tumores en estadio II. En realidad,se trata de cánceres localmente avanzados, y en unestudio prospectivo [40] no pudieron demostrarse dife-rencias de supervivencia en cánceres diagnosticados enfase de oclusión o no, en comparación con las supervi-vencias de los estadios I, II o III y cuando se eliminanlos estadios IV. Se constata por tanto que la probabilidadde supervivencia de los dos grupos es idéntica: 60% alos 4 años. En este estudio no pareció que la oclusiónfuera un factor de mal pronóstico. Durante el trata-miento quirúrgico de los cánceres oclusivos, la mortali-dad operatoria es mayor (5-20% de los casos), lo que serelaciona con la alteración del estado general y elincremento de los riesgos sépticos. En dos tercios de loscasos, estos cánceres se localizan en el colon izquierdo.Los tumores oclusivos del colon derecho son menosfrecuentes y suelen tratarse con resección-anastomosisprimaria.

Los cánceres oclusivos del colon izquierdo puedentratarse de varias formas:• en una primera intervención, puede hacerse una

colostomía proximal al tumor para tratar la oclusióny 3 semanas más tarde, tras la recuperación delequilibrio hidroelectrolítico y la preparación delcolon, se procede a la resección-anastomosis conextirpación de la colostomía (intervención en unafase). Esta colostomía puede sustituirse por la coloca-ción de una prótesis intratumoral por vía endoscópica(endoprótesis), con lo que se evita la primera inter-vención de urgencia;

• puede hacerse una colectomía subtotal de entrada,resecando en una misma intervención el tumor ytodo el colon dilatado proximal a aquél y restable-ciendo de inmediato la continuidad. Esta técnicaofrece las ventajas de evitar una colostomía, derealizar la ablación en una fase y de acortar la dura-ción de la hospitalización. Sin embargo, sólo debehacerse en pacientes seleccionados, con buen estadogeneral, ausencia de intestino delgado corto y delesión isquémica del colon previa a la perforación [41];

• si la situación del tumor es baja o el intestino delgadoes corto, podrá realizarse una resección-anastomosisen una misma intervención, siempre que se que llevea cabo una preparación peroperatoria del colon, loque se hará con un drenaje introducido bien en labase del apéndice, o bien en la parte baja del fondode saco cecal, y que permita la irrigación cólicacompleta y una preparación perfecta (a menudo senecesitan varios litros de suero) [42]. En conclusión: elmétodo de referencia es la intervención en dos fases.Las operaciones en una fase exigen un cirujanoexperto en cirugía colorrectal.

■ Formas inicialmentemetastásicas (metástasissincrónicas)

Cánceres de colon y metástasishepáticas sincrónicas

Cuando las metástasis hepáticas son únicas y sin otraslocalizaciones extrahepáticas detectables, pueden pre-sentarse varias situaciones.

Metástasis hepáticas resecables

Cuando las metástasis hepáticas pueden resecarse deforma satisfactoria desde el punto de vista oncológico



(resección R0, margen de seguridad suficiente), puedenlograrse supervivencias del 25-30% a los 5 años con unamortalidad quirúrgica baja (2-3%).

¿Hay que hacer en el mismo acto quirúrgico la resec-ción del colon y de las metástasis hepáticas? En uncontexto de urgencia, no se recomienda la exéresis dedos zonas, debido al gran riesgo séptico y a la ausenciahabitual de estudio oncológico completo. Si la situaciónno es de urgencia, hay argumentos a favor y en contrade la resección simultánea o diferida:• a favor de la resección simultánea están el hecho de

una sola intervención, la ausencia de riesgo de fístulasanastomóticas y la ausencia de incremento de lamortalidad y de la morbilidad si el cirujano posee ala vez experiencia en cirugía colorrectal y hepática;

• a favor de la resección secundaria están la vía deacceso inadecuada para efectuar una hepatectomía enla misma intervención, el menor riesgo séptico, elmenor riesgo de hemorragia postoperatoria, sobretodo después de una hepatectomía extensa, y, porúltimo, la posibilidad de conocer mejor la capacidadevolutiva de las metástasis.En la actualidad, si la exéresis de las metástasis

hepáticas no implica una resección extensa (superior atres segmentos), la resección del colon y la hepatecto-mía se hacen en el mismo acto quirúrgico. En casocontrario, la resección hepática se difiere 2-3 meses.Durante el intervalo entre las dos intervenciones puedeadministrarse una quimioterapia sistémica. En realidad,ningún estudio aleatorizado ha demostrado la eficaciade este tratamiento, pero tiene la ventaja de probar laquimiosensibilidad de las metástasis, por lo que puedeservir como indicador para su reanudación en elpostoperatorio [43].

Metástasis hepáticas no resecables

Cuando las metástasis hepáticas no son resecables(imposibilidad de resección R0, de lograr un margensano o de una cantidad suficiente de hígado sano), elcuadro clínico variará según la localización del tumor(colon derecho o izquierdo) y según su sintomatología(hemorragia, estenosis con cuadro suboclusivo) o ausen-cia de ella. Conviene señalar que a menudo existe unadiscordancia entre los síntomas funcionales del pacientey el carácter infranqueable del tumor en la endoscopia.Por último, según el tipo de las metástasis hepáticas,algunas no podrán resecarse jamás, pero otras podránserlo en el futuro si responden a una quimioterapiaprimaria.

Cáncer de colon asintomático y metástasissincrónicas no resecables

En los casos de cáncer de colon asintomático conmetástasis sincrónicas no resecables, la mayoría de losautores opta por una quimioterapia primaria y, depen-diendo de la respuesta, prefieren a veces una cirugíasecundaria con resección del tumor primario y de lasmetástasis hepáticas en una o dos fases.

¿Es aconsejable la resección inicial del tumor primariocuando éste es asintomático? Esta intervención tendrá laventaja de suprimir una fuente de diseminación tumoralpermanente, de constatar que las metástasis hepáticasestán bien localizadas, en concreto sin carcinomatosisperitoneal asociada, y de evitar una intervención deurgencia por oclusión durante la quimioterapia en casode progresión local, lo que sucede en el 20-30% de loscasos [44]. Por otro lado, esta actitud tiene los inconve-nientes de retrasar la aplicación de la quimioterapiasistémica y de que la mortalidad operatoria es del0-9%.

Por el momento no se dispone estudios retrospectivosque permitan responder a esta pregunta. Existe un sesgode selección de los pacientes. El impacto de la reseccióndel cáncer primario en la supervivencia es muy variablesegún los autores, de manera que para algunos laresección del tumor primario no aporta beneficioalguno, mientras que para otros mejora la mediana dela supervivencia, que pasaría de 9 a 16 meses. Sólo unestudio aleatorizado que la FFCD está llevando a caboen la actualidad permitirá responder esta pregunta.

En este ensayo se compara la quimioterapia inicial detipo FOLFIRI con la resección del cáncer primarioseguida de quimioterapia FOLFIRI.

Por último, otra posibilidad terapéutica sería utilizarla vía intraarterial hepática para administrar la quimio-terapia, que sería menos tóxica (en especial, si se empleaoxaliplatino) y más eficaz en las metástasis hepáticas. Elcatéter intraarterial se coloca durante la laparotomíapara la resección del cáncer de colon, momento en elque se seleccionan los pacientes (ausencia de hepatome-galia, invasión inferior al 50%, ACE inferior a 100 yfosfatasas alcalinas inferiores a 200). Un estudio recien-te [45], en el que se utilizó oxaliplatino intraarterial yLV5-FU2, logró una tasa de respuestas objetivas del 64%,una mediana de supervivencia de 27 meses y la posibi-lidad de resección secundaria de las metástasis hepáticasen el 15% de los casos.

Cáncer de colon sintomático con metástasis hepáticasno resecables

Puede elegirse entre una resección quirúrgica primariaasociada en ocasiones a una quimioterapia intraarterialhepática y una quimioterapia sistémica o, si es posible,a la colocación de una prótesis autoexpansiva (endopró-tesis), aunque esto último sólo es posible en tumores delcolon izquierdo.

■ ConclusiónEl tratamiento del cáncer de colon es esencialmente

quirúrgico. Desde hace 10 años, los progresos terapéuti-cos se deben a la cirugía y, en menor medida, a sudiagnóstico más precoz. Es probable que la detecciónselectiva generalizada del cáncer de colon con la prueba


Los cuadros clínicos que se encuentran en caso deasociación de un cáncer de colon con metástasishepáticas son muy variados, por lo que no puedeestablecerse un protocolo único de tratamiento.Sólo una decisión terapéutica colegiada permiteun tratamiento adaptado a cada caso.Este tratamiento depende de la localización delcáncer (colon derecho o izquierdo), del caráctersintomático o asintomático del tumor y del gradode invasión hepática (se distinguen las metástasisresecables, las que nunca serán resecables y laspotencialmente resecables), así como de la edad,el estado general y de la respuesta a laquimioterapia primaria. Si se opta por estetratamiento, habrá que estudiar el casoperiódicamente con el cirujano, para no dejarpasar el momento óptimo de la posibleintervención quirúrgica.



de la sangre oculta en heces permita diagnosticar estasneoplasias en estadios más precoces, en los que sólo lacirugía garantiza la curación.

Uno de los factores pronósticos esenciales es lacalidad de la exéresis quirúrgica. Una resección querespete las reglas oncológicas y que incluya un númerosuficiente de ganglios mejora el pronóstico. Es probableque el debate sobre la vía de acceso más adecuada(laparoscopia o laparotomía) se haya cerrado ya. Losestudios aleatorizados más recientes permiten concluirque la laparoscopia tiene unos resultados tan buenoscomo la laparotomía, pero que es más cara. Por último,se han logrado progresos indiscutibles en lo que respectaa la quimioterapia.

Tras la resección del cáncer de colon en estadio III(N+), el protocolo FOLFOX ha sustituido al LV5-FU2, yse ha convertido en el tratamiento de referencia. Sinembargo, no siempre hay consenso en lo que se refierea los cánceres de colon en estadio II (N-) y, en laactualidad, la quimioterapia adyuvante no está justifi-cada en ellos, por lo que será necesario esperar a losresultados de los estudios aleatorizados que se estánrealizando al respecto. Por último, han aparecidonuevos fármacos, tales como el bevacizumab y elcetuximab, moléculas nuevas con eficacia demostradaen los casos metastásicos y que van a ser probadas comotratamiento adyuvante. Todas estas quimioterapiasadyuvantes, cuyo impacto económico es indiscutible,están indicadas sólo en estadios muy precisos de laenfermedad, que se definen tras la resección quirúrgicaefectuada según las reglas oncológicas. Estos tratamien-tos adyuvantes sistémicos no deben utilizarse comomedida de rescate de una cirugía incorrecta.

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P. Lasser, Chef de service ([email protected]).Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lasser P. Généralités sur la chirurgie d’exérèse des cancerscoliques. Problèmes techniques généraux et stratégie thérapeutique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareildigestif, 40-555, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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