GERIATRÍA

ContenidosGERIATRÍA............................................................................................................................................1

DEMENCIA*.....................................................................................................................................1

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACIÓN PSICOMOTORA*.................................................2

INCONTINENCIA URINARIA*............................................................................................................5

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)*........................................................................................................6

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO*...........................................................................................................7

TEMBLOR*.......................................................................................................................................8

INMOVILIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA*................................................................................................9

USO DEL ENTORNO, BARRERAS ARQUITECTÓNICAS*....................................................................10

INMUNIZACIONES DEL ADULTO MAYOR*......................................................................................11

PREVENCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO*..................................................................................11

DEMENCIA* Deterioro de la función cerebral crónica, global, y en la mayoría de los casos no reversible. Inicialmente se puede manifestar como perdida de memoria (generalmente eventos recientes), pérdida de funciones ejecutivas y cambios de personalidad; que interfieren en el desempeño social y funcional del individuo disminuyendo su calidad de vida. Muy frecuente, 6% de las personas a los 65 años y más del 30 % después de los 80 años La enfermedad de Alzheimer (70 % de las demencias): tipo de demencia caracterizado por un inicio

insidioso y lento deterioro, e involucra deterioro en el lenguaje, aspectos motores, personalidad y funciones ejecutivas. 5 a 6 años de expectativa de vida después del diagnostico, que suele ser tardío.

La demencia Vascular (20 %) esta dada por múltiples infartos o enfermedad generalizada de pequeño vaso. Frecuentemente presenta deterioro escalonado de la función cognitiva (un primer hito y luego deterioro escalonado posterior) con o sin disfunción del lenguaje o motora. Usualmente presentan factores de riesgo cardiovascular.

La demencia de cuerpos de Lewy (5 %) involucra un deterioro insidioso de las funciones ejecutivas, puede cursar con parkinsonismos, alucinaciones visuales, habilidades cognitivas fluctuantes, y falla autonómica lo cual aumenta el riesgo de caídas. Expectativa de vida promedio de 6 años después del diagnostico.

Múltiples otras causas: demencia frontotemporal, relacionada a alcohol, enfermedad de Huntington, hidrocéfalo normotensivo, VIH , sífilis, hematoma subdural, tumores cerebrales , hipotiroidismo, déficit de vit b 12 ,entre otras.

Sólo el 10% de las demencias son reversibles.Diagnóstico y Evaluación inicial: En todo paciente con deterioro cognitivo, se debe investigar la enfermedad de base y evaluar su repercusión funcional y problemas conductuales.

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Solicitar: anamnesis del propio paciente y de sus cuidadores para determinar el estado mental y funcional previos y actual, examen físico dirigido, examen mental, evaluación funcional. Anamnesis: Buscar síntomas de deterioro cognitivo y /o alteración del comportamiento sugerentes de

demencia; pérdida de memoria reciente, desorientación temporo-espacial, dificultad para resolver problemas de la vida diaria, incapacidad de elaborar planes, cambios de carácter o de personalidad, conductas desinhibidas. Dificultad para realizar tareas complejas o manejar dinero. Se debe observar y preguntar sobre despreocupación del aseo y la apariencia personal.

Examen Físico: completo, neurológico en busca de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteración del tono y pares craneanos. En el examen mental usar escalas estandarizadas como el Mini-Mental de Folstein, objetivar el déficit y controlar la evolución. Antes de aplicar excluir la presencia de delirium (afecta la atención alterando los resultados). Además aplicar escalas de evaluación de depresión ya que estos también aumentan el déficit cognitivo.

Laboratorio Inicial: hemograma, VHS, perfil bioquímico, hormonas tiroideas, niveles de vit B12, VDRL, HIV en pacientes de riesgo, TAC sin contraste, si hay focalización neurológica se recomienda una RMN. Si no es concluyente evaluar otros test Ej.: EEG, p lumbar y otros según el caso.

Objetivo de la intervención: mejorar función cognitiva, y reducir los síntomas conductuales. Estimulación física y mental y supervisión de ABVD, mejorando la calidad de vida. Manejo debe ser del paciente, de su familia y cuidadores. Medidas no farmacológicas: Lenguaje simple, eliminar factores agitantes, hidratación y nutrición

adecuadas, evitar polifarmacia, ambiente adecuado, tranquilo y seguro donde el paciente pueda deambular sin peligro.

Tratamiento farmacológico: Síntomas Cognitivos pueden mejorar con donepezilo, galantamina y memantina (INH de la colinesterasa). También pueden servir Rivastigmina y tacrina pero tienen muchos efectos adversos. Ginkgo biloba podría también contribuir pero las preparaciones son muy poco estandarizadas. Manejo alteraciones conductuales: Carbamazepina y haloperidol pueden reducir la agitación y agresión, pero haloperidol presenta frecuentemente síntomas extrapiramidales. Olanzapina, risperidona y quetiapina son antipsicóticos de 2° generación con menos síntomas extrapiramidales.

Depresión, el 5-8% de los pacientes con Alzheimer la desarrollan y hasta el 25% tiene síntomas depresivos cuando comienza el deterioro cognitivo. Elegir antidepresivo según el perfil de efectos adversos, los ISRS son los de primera línea. Insomnio; muy frecuente, partir con higiene del sueño, segundo: trazodona 50 MG en la noche (especialmente para la inversión del sueño). Vagabundeo: difícil de manejar. Recomendación: recinto protegido por donde pueda caminar sin peligro y mantenerlo identificado mediante una pulsera u otro por posibilidad de extravío. Delusiones y psicosis: más frecuente a medida que la enfermedad avanza, cuando aparecen, pueden hacerse permanentes hasta en un 20% de los casos. El uso de neurolépticos es útil, se recomienda risperidona 0,5 MG/día.

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACIÓN PSICOMOTORA*Trastorno cognitivo-conductual de curso agudo, fluctuante y reversible, etiología multifactorial, en el contexto de patología médica o quirúrgica subyacente; suele manifestarse con desorientación témporo-espacial, lenguaje incoherente, intranquilidad, hipersensibilidad visual y auditiva e inversión del ciclo sueño-vigilia. Comienzo agudo, originado en factores orgánicos que desequilibran la homeostasis de un organismo con una reserva cerebral disminuida. En pacientes con demencia de base, el signo cardinal es el quiebre en la evolución, con un rápido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestación más frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitación está presente en < 1/3 de los pacientes con delirioEpidemiología y factores de riesgo: El delirium se observa hasta en un 10 - 60 % de los ancianos hospitalizados, con alrededor de 30-

40% de casos no reconocidos por su tratante. Es mayor en pacientes sometidos a cirugías, especialmente de cadera (50%)

El delirio en el anciano debe considerarse un síntoma y obliga a buscar la patología desencadenante. Retraso en el diagnóstico y tratamiento se asocian a mayor morbimortalidad

Subtipos clínicos de delirio:

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1.Hiperalerta o hiperactivo: Agitado (fácil diagnóstico). 15 % asociación con deprivación de alcohol y sedantes

2.Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagnóstico diferencial con demencia y depresión) 19% se asocian encefalopatía hepática y renal

3.Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo 52%. Principales factores de riesgo son:

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daño cognitivo previo (demencia) daño cerebral privación de sueño enfermedad orgánica múltiple inmovilidad

cambios farmacológicos o polifarmacia deshidratación disminución de visión o audición mayor edad

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Causas más frecuentes de Delirium: La asociación de factores tiene un efecto multiplicativo: Infección (ITU, neumonía), Trastornos hidroelectrolíticos, Alteraciones metabólicas, Cardiopulmonares, Anemia, Reacciones adversas a fármacos, Síndromes de privación (BZD y OH), Cirugías Mayores, Enfermedad cerebral primaria, Hematoma subdural, Infarto o accidente isquémico transitorio, Arteritis temporal o vasculitis cerebral, Estados de bajo debito, Factores ambientales, Status epiléptico generalizado no convulsivo, etc.

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- DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. a. Narcótico: meperidina (alto riesgo), morfina (bajo riesgo) b. Sedantes: triazolam, alprazolam c. Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, nizatidina d. Antiparkinsonianos : amantadina, levodopa/carbidopa, bromocriptina e.Anticolinérgicos :atropina, amitriptilina, difenhidramina, tioridazina escopolamina, f. Otros: quinidina , lidocaína, HIN, rifampicina, AINE, etc.

- Criterios diagnósticos de delirio: DSM IV modificado A) Alteración de la conciencia (< alerta al ambiente), con < capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención.B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrolloC) Desarrollo en un corto período (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por una enfermedad médica general, o intoxicación o efecto colateral de drogas, o privación de sustancias, o múltiples factores.

Evaluación mínima a realizar en un paciente con delirium: 1. Realizar test cognitivo. 2. Interrogar informantes: familia, cuidadora. 3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación, comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc. 4. Realizar test de atención : serie 7; invertir días de la semana; escribir una frase.5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye): a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante.c. Pensamiento desorganizado d. Alteración del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes más c ó d.Estudio: Hemograma-VHS, función renal, glicemia, calcemia, ELP, orina. Buscar infecciones. Niveles plasmáticos de drogas si corresponde. Función tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo. Punción lumbar no de rutina. A considerar si no se encuentra patología desencadenante. Estudio radiológico debe ser selectivo: pacientes con déficit focal o sospecha de trauma. TAC de cerebro y EEG: enlentecimiento el ritmo dominante posterior y aumento generalizado de la actividad de ondas lentas es el patrón más habitual.

- Tratamiento del Delirium y Agitación Psicomotora Prevención Primaria. Evitar o Atenuar factores de riesgo. Estrategia más efectiva Esquema general disminuir o discontinuar la medicación no esencial, iniciar observación cercana

(cuidador 24 horas, según el caso), implementar intervenciones ambientales y psicosociales, instituir farmacoterapia en caso de agitación o psicosis

Tratamiento etiológico Destinado a tratar directamente la causa orgánica que origina el síndrome Tratamiento sintomático

Intervenciones ambientales: iluminación adecuada respecto de la hora, evitar sobre o subestimulación, traerle objetos familiares y presencia de familiares, uso de audífonos, lentes o apoyo sensorial en general, reorientación frecuente (calendario, reloj, etc.)

Intervenciones farmacológicas Haloperidol (Haldol) fármaco de elección en ancianos agitados y/o psicóticos, en dosis

que rara vez superan los 5 mg/día. Comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y repetirlas cada una hora hasta lograr respuesta clínica. Una alternativa es risperidona (Risperdal) en dosis que habitualmente no superan los 3 mg/día (comenzar con 0.5 mg y titular según respuesta).

En síndromes de privación de OH y BZD agregar benzodiazepinas de vida media corta (Lorazepam [Amparax] , 0,5- 1mg iv).

- Diagnóstico DiferencialDemencia Delirium

Inicio Insidioso AgudoCurso 24h Estable FluctuanteConciencia Vigil Alterado

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Orientación Alterada AlteradaMemoria Deterioro DeterioroAtención Déficit parcial Déficit grave

Delirios y Alucinaciones Baja frecuencia Frecuentes (auditivas y visuales)

INCONTINENCIA URINARIA*Pérdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/médico. Contribuye a: promover al aislamiento social, trastornos psíquicos, abrasiones cutáneas, e infecciones urinarias. Se considera persistente: Aquella no relacionada con un problema o enfermedad aguda y que persiste a lo largo del tiempo (en torno a 3 semanas).Etiología a. Cerebral: (AVE, enf. desmielinizantes, Demencia, etc) b. Medular: ( Mielopatía cervical, Espondilosis lumbosacra, Tumores) c.Neuropatia (DM, alcoholismo, alt. tiroideas, déf. de vit. B12, etc).d. Vesical: (Carcinoma, Cálculos, Infecciones) e. Uretral: ( Estenosis) f. Ginecologicas: (Atrofia del epitelio vaginal o uretral, Debilidad del suelo pelvico) g: Estreñimiento: (Impactación fecal) h.Farmacos - Prevalencia: Comunidad: 5-10 %; Hospitalizados: 35 % y Residencias: 50 %. Aumenta el porcentaje a

mayor edad (>75 años) y se relaciona estrechamente con alteraciones de las funciones cognitivas y funcionales-físicas.

- Fisiopatología de la incontinencia urinaria. Cambio en el patrón urinario en los adultos mayores, tienden a la nicturia. Disminución de la

capacidad vesical, disminución del compliance vesical y uretral, aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor.

En la vejiga los Rc colinérgicos (producen contracción); los Rc A adrenérgicos (producen contracción de vejiga, cuello vesical y uretra) y los Rc B adrenérgicos del cuerpo vesical (producen relajación) Fármacos que actuen sobre ellos o alteracion de la innervación simpatica o parasimpatica tendran repercusión en la continencia.

Clasificación clínica de las incontinencias y tratamento de cada uno.- Incontinencia urinaria aguda: lo primero, identificar si el baño está muy lejos o tiene alguna falla

funcional que no le permite llegar; además buscar y tratar las causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en inglés) Delirio-confusión; Restricción de la movilidad-inmovilidad ;

Incontinencia urinaria por rebosamiento: Inflamación-infección; Poliuria; Polifarmacia : diuréticos, anticolinérgicos, a adrenérgicos y narcóticos (retención urinaria); bloq. α adrenérgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrópicos

- Incontinencia urinaria persistente: Incontinencia de esfuerzo: más frecuente en mujeres postmenopáusicas y poco común en los ≥ de

75 años. Pequeñas cantidades de orina. Incontinencia de urgencia: dada por inestabilidad del detrusor: común en ambos sexos (hombres

secundaria a obstrucción) y en ≥ de 75 años. Gran cantidad de orina. Hay hiperreflexia del destrusor y se asocia a trastornos neurológicos como demencia y enf. cerebrovasculares.

Incontinencia por rebosamiento): hay volumen residual excesivo. En HBP, estrechez uretral, gran cistocele, vejiga neurogénica y lesiones de médula espinal.

Incontinencia funcional: asociada con incapacidad de ir al baño. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira, hostilidad.

Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco común, en general se presenta después de cirugía prostática o urológica en que se produce un daño del esfinter.

Incontinencia Mixta: ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.

- Evaluación diagnóstica – primera fase anamnesis incluyendo cartilla miccional. Al examen físico: función cognitiva, movilidad, estado neurológico, examen pelviano y rectal,

vaginitis atrófica, etc.

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Buscar las condiciones reversibles : examen de orina completa, urocultivo, glicemia, urea y creatinina, determinación del volumen residual postmiccional.

- Indicaciones de derivación a especialista: Antecedente de cirugía del tracto urinario o pelviana, irradiación. ITU recurrente. Prolapso. Signos

HBP (pujo, interrupción del chorro) o sospecha de carcinoma. Fracaso de la terapia conductual o farmacológica. Incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre. Signos de obstrucción uretral (Pasaje dificultoso catéter recto French 14). Residuo postmiccional mayor a 100 ml. Duda diagnóstica.

- Tratamiento de la incontinencia urinaria. Objetivo: intentar mejorar los síntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida. Medidas generales: Ambiente que facilite la continencia: tener accesos fáciles al baño, bien

iluminados. Pacientes con problemas de movilidad: sillas con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc.

Terapias conductuales Ejercicios de Kegel, horario ordenado Terapia farmacológica. Cirugía

- Tratamientos Específicos de la Incontinencia urinaria. Incontinencia urinaria de urgencia: Ajustar cantidad y horario de ingesta de líquido, acercar el WC,

etc. Medicamentos: anticolinérgicos, oxibutidina (combinación de relajante músculo liso y anticolinérgico), Flavoxato (relajante músculo liso), antidepresivos tricíclicos (imipramina) Tolterodine que es más selectiva, con menos efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los síntomas.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: El manejo general es evitar tener la vejiga llena, bajar de peso y tratar la tos Ejercicios Kegel : Si son comprendidos y practicados regularmente se ha reportado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas y 50% a los 5 años. Apoyo farmacológico: estrógenos orales o tópicos, agonista alfa adrenérgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no responde, se indica la cirugía.; Si no, Qx: TOT, TVT, TVTO u otras técnicas mas invasivas

Incontinencia por rebosamiento: La finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje. Para el caso de rebalse por vejiga hipotónica, buenos resultados se ha dado con el cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volúmenes residuales < 150 ml.

Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales.

Si nada funciona: pañales a permanencia y en casos más extremos uso de sonda vesical a permanencia.

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)*Lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Puede presentarse como zonas persistentemente hiperemicas, con ampollas erosionadas o con tejido necrotico, puede extenderse a estructuras subyacentes como musculo y hueso.- Prevalencia: 4.7–32.1% hospitalaria, 4.4–33.0% ancianos en comunidad, y 4.6–20.7% pacientes

institucionalizados.- Patogenia: factor primordial fuerza de compresión (sobre 60 mmHg). Segundo isquemia, secundaria a

oclusión de vasos sanguíneos por la presión excesiva. Factores coadyuvantes: fricción, humedad (maceración piel), fuerzas cortantes. Características piel propias del envejecimiento: regeneración epidérmica más lenta, adelgazamiento de la dermis, menor densidad de vasos dérmicos y mayor fragilidad capilar, menor percepción del dolor, trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico.

- F. Riesgo: edad avanzada, postrados (AVE, fracturas), desnutridos, comprometidos de conciencia, mal apoyo familiar, incontinencia fecal o urinaria, piel seca y descamativa.

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- Clínica: Se clasifican en : Estadío 1: eritema de la piel no blanqueable intacta. Estadío 2: pérdida solución continuidad limitada a la epidermis o dermis. Estadío 3: necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer la

aponeurosis sin atravesarla. Estadío 4: compromiso muscular u óseo.

- Ubicación: típico sobre prominencias óseas, 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

- Manejo de las úlceras por presión. Promoción en pacientes edad avanzada de buen estado nutricional, higiene y lubricación piel,

movilización y actividad. Prevención primaria : Identificar pacientes en riesgo de UPP con escala de Norton < 14 puntos (mide

el riesgo de tener UPP. Evalúa: físico, mental, actividad, movilidad, incontinencias) examen físico exhaustivo en pacientes postrados e indicar además de higiene, lubricación, cambios posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral 30º. Uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de

úlceras. No se recomienda utilizar los “picarones”.Almohadones entre rodillas y tobillos. Manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.

Manejo UPP: Evaluar periódicamente número, localización, tamaño, estadío: cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia; grado de extensión tejido necrótico, profundidad. Una evolución desfavorable, persistencia de las lesiones asociada pueden ser los primeros indicios de una infección, previo a clínica sugerente. Tratamiento Sistémico: nutrición calórico proteica adecuada, aporte vitamina C, Zinc. ATB

sistémicos: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.

Medidas locales: ATB tópicos y antisépticos es controvertido. Eficacia comparable (en ↓ recuentos bacterianos lesiones) de antisépticos locales (sulfadiazina de plata) con irrigación con suero fisiológico. Ambos mejor que povidona yodada (además efecto tóxico sobre fibroblastos). Eliminar tejido necrótico: promueve cicatrización y previene infección. Si escara dura,

evaluación para debridamiento quirúrgico. Apósitos especializados: como de poliuretanodehidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización úlceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. ↑ líquido seroso sobre la herida y ↑ migración de células epiteliales. Sin utilidad sobre úlceras profundas. Ulceras profunda. Alginato o Vacuum

- Pronóstico: La presencia de UPP está asociada a 2 - 4 veces aumento del riesgo de muerte en ancianos y pacientes en UCI. Marcador de la severidad de la enfermedad subyacente y sus comorbilidades mas que un predictor independiente de mortalidad.

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO* Definición: La depresión (D) en el adulto mayor (AM) debe definirse igual y ajustarse a los mismos criterios que definen la depresión en los demás grupos etarios (criterios DCM-IV).Consideraciones Generales y Epidemiología: En el AM deben considerarse algunos factores específicos propios de la edad; Psicosociales: se suma la inactividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares de edad similar. Declinación socioeconómica. Otras alteraciones orgánicas y enfermedades que también requieren tratamiento. Depresión versus demencia; sus síntomas a menudo se confunden o se agravan entre sí. Factores terapéuticos: efectos colaterales de los psicofármacos e interacciones derivadas de la polifarmacia.

La prevalencia de D en el AM en Stgo. es de 5,6%, en casas de reposo y hogares aumenta hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos. Un 18 a 57 % de los ancianos con depresión presenta una “pseudodemencia depresiva” o reversible, la que aumenta 4-5 veces el

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riesgo de demencia irreversible. 1/3 de las demencias coexisten con depresión y hasta un 50% de los pacientes tiene al menos síntomas depresivos.

Características Clínicas: El diagnóstico se realiza en base a (DCM-IV). O Diagnóstico: Escala General de Depresión de Yesavage (GDS) Son más frecuentes el ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, insatisfacción con la vida y desconfianza.Diagnóstico Diferencial: En el AM debe distinguirse un Episodio depresivo mayor con síntomas cognitivos secundarios, Pseudodemencia depresiva y un episodio DM en un paciente demenciado. En cualquiera de los casos el paciente debe ser tratado enérgicamente ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de las depresiones “puras.” Recordar que el hipo o hipertirodismo pueden presentarse como “apáticos” en el anciano, por lo cual es importante solicitar TSH.

Prevención de la depresión: Se debe intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima de estas personas. Facilitar la expresión de posibles problemas que pueda tener adoptando un gesto de comprensión pero sin ahondar en éstos repetitivamente. Evitar la tendencia al aislamiento patológico, ya que puede ser muy costoso para el enfermo establecer relaciones interpersonales posteriores. Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su motivación.

Tratamiento: Medidas Generales; Indagar sobre situación socio-familiar y red de apoyo. Evaluar grado de autonomía del paciente y la necesidad de cuidados especiales u hospitalización. Considerar patologías concomitantes para elegir tratamiento farmacológico adecuado.

Manejo farmacológico; se debe elegir según el perfil farmacologico y los efectos colaterales. No se recomienda el uso de tricíclicos, debido a sus importantes efectos anticolinérgicos (hipotensión, retención urinaria, arritmias) y porque pueden producir delirium. Los ISRS han demostrado una eficacia similar a los tricíclicos en los AM y hoy se consideran de primera elección debido a que se utilizan en una toma diaria con menos efectos colaterales y menos importantes. Citalopram es el ISRS con menores efectos secundarios por lo que si se dispone de medios económicos sería el de primera elección. Como todo tratamiento antidepresivo debe mantenerse en la misma dosis por 6 meses tras la recuperación completa del episodio. En los casos recurrentes debe considerarse el tratamiento de por vida. El uso de benzodiacepinas debe evitarse por el riesgo de reacciones paradojales y el deterioro cognitivo que producen. En el caso de depresión con síntomas psicóticos el tratamiento de elección es la terapia

electroconvulsiva. Y con respecto a los fármacos antipsicóticos se deben preferir aquellos con el menor efecto anticolinérgico posible como el haloperidol 2-5 mg/día y o disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales con risperidona 1-3 mg/día. La psicoterapia es un complemento que debe considerarse el uso de psicoterapia en el manejo de duelos, aceptación de cambios y manejo de la desesperanza.

TEMBLOR*Es un problema común en el adulto mayor. - Clasificación Clínica:

Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej. Enfermedad de Parkinson Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial, Inducido por drogas Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej. temblor esencial

- Evaluación y manejo: Especial atención merecen tres presentaciones clínicas de gran prevalencia dentro del grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los temblores inducidos por drogas.

- Temblor esencial: Temblor monosintomático de postura y movimiento. El diagnóstico depende de la ausencia de otros signos neurológicos, alteraciones metabólicas o agentes farmacológicos. Etiología es desconocida. En 40% de los casos hay una historia familiar. Lo más común es que afecte manos y con menor frecuencia cabeza, piernas, ojos y voz.

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Terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada síntomas leves. El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado. (en dosis bajas) Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este fármaco debe ser

prescrito por el especialista pues su inicio suele acompañarse de efectos secundarios muy importantes.

Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas drogas, ansiedad, y su identificación y corrección disminuiría los síntomas.

- Enfermedad de Parkinson:Cuadro caracterizado por la triada clásica de síntomas de temblor de reposo (70 % de los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy característico de esta enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar, dedos y mano, provoca el típico efecto de “cuenta monedas”. Podrá mantenerse o progresar a otras partes del cuerpo. El clásico temblor de reposo es abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas también pueden exacerbar los síntomas hiperquinéticos (medicamentos, ansiedad, fatiga). Manejo: la mayoría de los pacientes requerirán un combinado de drogas consistente en un

dopaminérgico y un inhibidor de la decarboxilasa periférica. O bien un agonista dopa que actúe directamente como la bromocriptina. Drogas anticolinérgicas que son mínimamente efectivas y no se recomiendan como tratamiento de primera intención sino en los casos donde predomina el temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinérgicos que aparecen al incrementar la dosis. La amantadina podría servir en algunos casos, mecanismo de accion desconocido. Otras drogas que se pueden usar son los inhibidores de la COMT (catecol-o-metiltransferasa), como el entacapone.

Ante la sospecha diagnóstica derivara neurologo.- Inducido por drogas: efecto colateral de muchos medicamentos, pueden ser transitoria o definitiva.

Ejemplo salbutamol.

INMOVILIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA* La inmovilidad deteriora de manera significativa la calidad de vida de los AM. Producida por diferentes causas, cursa con síntomas y signos asociados a la disminución de la capacidad motriz del AM. Problema médico relevante en la atención del AM.- Las formas de presentación de este síndrome son variadas.- Etiologías: Las principales causas son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del

equilibrio y problemas psicológicos. La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutrición, alteraciones de electrolitos,

anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. La causa más común de rigidez es la osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota también ocurren en este grupo etáreo. Sospechar Polimalgia Reumática en pacientes con rigidez y dolor, de la cintura pélvica y hombros están afectados. El dolor puede inmovilizar a un paciente.

Problemas en los pies: muy frecuentes: verrugas plantares, úlceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones distróficas de las uñas.

Alteración del equilibrio y temor a las caídas son de las mayores causas de inmovilidad. Condiciones psicológicas como ansiedad, depresión, o catatonia pueden contribuir a la

inmovilización. Neurológicas: AVE, Enf. de Parkinson, Neuropatía periférica, Deficit de vit B 12, Demencia,

Hidrocefalia normotensiva Disnea o Angor: ICC, Vasculopatía periférica, Miocardiopatía hipertrófica Pulmonares: EPOC, asma Otras: Ceguera, Enfermedad sistémica grave, Diabetes Alteraciones fisiológicas asociadas al envejecimiento: Sensoriales (disminución sensibilidad

propioceptiva y parestesia, Tiempo de reacción lento, Disminución de los reflejos correctores),

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motoras (pérdida de masa muscular, Disminución de las contracciones voluntarias máximas), CV (alteraciones de los barorreceptores, Disminución de la capacidad aeróbica máxima), ambientales y iatrogénicas (inmovilidad forzada, Obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc, falta de apoyo social) y efectos colaterales de las drogas.

- Consecuencias de la inmovilidad: Sociales y psicológicas

Depresión Pérdida actividades esparcimiento Temor a las caídas y relaciones sociales Pérdida capacidad cuidar a terceros Pérdida del control Pérdida capacidad autocuidado

Incapacidad física Caídas Incontinencia Pérdida de fuerza y capacidad aeróbica Ulceras por decúbito Contracturas Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

- Tratamiento Tratamiento de la inmovilidad: Tto de los factores contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un

Kinesiólogo. Evitar reposo prolongado en cama, uso excesivo de drogas como neuroléptico y benzodiacepinas y

promover una adecuada habilitación de infraestructura pensada en el adulto mayor. Manejo de complicaciones específicas: UPP, debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis

(ejercicios graduados y deambulación temprana. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes la cual se revierte con el ejercicio) Acortamientos y retracciones musculares (Evitar con ejercicios), trombosis venosa (ejercicio físico, utilización de heparina profiláctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores) incontinencia urinaria y fecal (dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de prokinéticos para prevenir la aparición de constipación).

USO DEL ENTORNO, BARRERAS ARQUITECTÓNICAS* Para prevención de accidentes se debe:1. Adaptación del domicilio: grandes cambios del entorno habitual pueden ser perjudiciales, haciendo que se sienta más confuso y alterado. A pesar de ello será recomendable modificar algunas cosas para impedir accidentes. - DORMITORIO Colocar la cama de manera que el enfermo pueda subir y bajar sin molestias; Quitar la

alfombra o fijarla al suelo para evitar que se resbale. Fijar la lámpara de noche a la pared o a la mesita. Procurar una correcta iluminación en el dormitorio (piloto de luz permanente), una adecuada señalización (letras e imágenes en las puertas) e iluminación del trayecto entre el dormitorio y el baño.

- COCINA: Los objetos de uso frecuente colocados en los lugares más accesibles. Suelo: Conservarlo seco para evitar caídas. Productos de limpieza; Cuchillos y objetos cortantes: Guardarlos bajo llave.

- BAÑO: Tiras antideslizantes pegadas en el fondo de la tina. Evitar que se quede encerrado Ducha flexible, más manejable para lavarse y barras laterales para agarrarse en bañera, ducha y W.C

Si hay escaleras, protegerlas con pasamanos a ambos lados y pintar el primer y último peldaño de color diferente y llamativo para que reconozca la escalera. Debe estar bien iluminada (pilotos de luz en zonas concretas). Evitar estufas con llama visible o sin protección, braseros, etc.

Valoración cognitiva con instrumentos especializados

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1. MMSE (Mini Mental Status Exam): Evalúa orientación espacial y temporal, atención, memoria, lenguaje. Puntuación máxima 30 ptos., score 26 poca probabilidad de alteración cognitiva. Punto de corte para diagnóstico de alteración cognitiva varia según nivel educacional AM.

2. Test Reloj: construcción visuoespacial. Se altera tempranamente en enfermedad de alzhimer3. Escala de depresión geriátrica de Yesavage: satisfecho con su vida, realiza actividades que le

interesan, se siente feliz, con ánimo, aburrido, indefenso, desesperado, etc.. Total 15 preguntas de respuesta “si” o “no”. Puntaje 5 sugiere depresión.

4. Escala de valoración de la Cruz Roja Española: (de 0 a 5)a. 0 normalb. 5 demencia senil avanzada

INMUNIZACIONES DEL ADULTO MAYOR*- NEUMOCOCO

Indicaciones AM entre 65 - 75 años, y aquellos > 75 años que no se hayan vacunado previamente Otras indicaciones reportadas en la literatura:

> 2 años de edad con las siguientes condiciones de salud: enfermedad CV o pulmonar crónica, incluyendo falla cardíaca, congestiva, enfisema y cardiomiopatía; DM, enfermedad crónica hepática, alcoholismo, fístulas de líquido cefalorraquideo. Disfunción esplénica o asplenia, enfermedades malignas hematológicas, mieloma múltiple, falla renal, individuos transplantados, IS e innunodeficientes (incluyendo VIH).

Todas las personas residentes en hogares geriátricos y otras instituciones de cuidados prolongados.

Personas vacunadas a los 60 años de edades deben recibir una dosis adicional a los 65 años, o si han pasado más de 5 años desde la primera dosis de la vacuna.

Contraindicaciones: No aplicar una segunda dosis en personas quienes hayan presentado una fuerte reacción de hipersensibilidad a la primera dosis.

- INFLUENZAIndicaciones

Adultos mayores de 60 años de edad Residentes en hogares geriátricos u otras instituciones para pacientes con enfermedades crónicas.

Cuidadores en estas instituciones, Personal de equipos de salud. Personas > 6 meses de edad con enfermedad CV o pulmonar crónica, asma, enfermedades

metabólicas crónicas, DM, enfermedades renales y hepáticas crónicas, hemoglobinopatías, inmunodeprimidos.

Cualquiera persona mayor de 6 meses que desee reducir el riesgo de contraer influenza. Contraindicaciones: Anafilaxis al huevo. En aquellos que han tenido síndrome de Guillan Barré

dentro de las seis semanas siguientes a una vacunación previa

PREVENCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO* - Prevención primaria:

- Prevención de los factores de riesgo CV. - Prevención de hábitos tóxicos y sexuales de riesgo.

- Uso racional de psicofármacos.

- Prevención secundaria: - Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.

- Atención al cuidador.

- Prevención terciaria. - Diagnóstico y tratamiento de los déficits físicos, sensoriales, mentales y sociales.

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La conservación del desarrollo mental en edades avanzadas exige un uso frecuente de las facultades y una continuada ejercitación de las funciones intelectuales. La psicoestimulación preventiva consiste en la estructuración de una serie de actividades neurofuncionales adaptadas, que inciden repetidamente en las capacidades cognitivas residuales, con el objetivo de incrementar los rendimientos cognitivos y funcionales del sujeto. Está compuesto por tareas entretenidas, que desarrollan las diferentes áreas cognitivas, es decir, la orientación témporo-espacial, la atención, la memoria, el lenguaje, el razonamiento y las praxias. La idea es establecer sesiones o determinados tiempos durante los cuales se repitan dichas actividades.

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