1.

Nome:

Escola: ESECD ESS ESTG ESTH

Curso: Curso Técnico Superior Profissional (CTeSP)

Licenciatura

Mestrado

E-mail:

Contacto(s):  

2.

Inscrição em: Ensino Clínico Estágio Estágio Extracurricular Projeto Projeto em Contexto de Estágio

Designação:

Ano curricular: Semestre: ⃝ 1.º período ⃝ 2.º período ⃝ 3.º período

Enquadramento: (se aplicável)

1) Pretendo o apoio do GESP

⃝ Indicação de entidades para contacto no verso do formulário

⃝ Preferências gerais - Zona geográfica: a)

Disponibilidade para início (MÊS): b)

Outra:

2) Já tenho a aceitação de uma Entidade, mas pretendo que o IPG efetue o pedido institucional:

Entidade:

Pessoa a contactar (se aplicável):

E-mail:

Contacto:D D M M A A A A

Observações:

3.

Data: O(A) estudante: D D M M A A A A

4.

Curriculum Vitae Europass em suporte digital? Sim Não Não aplicável

Recebido em: O(A funcionário(a):D D M M A A A A

Obs.:

a) Nos cursos da ESECD (área da Educação), o Estágio decorre nos locais definidos pela Escola.

b) Nos cursos da ESS e da ESECD (área da Educação), o Ensino Clínico/Estágio decorre no período, definido para o efeito, no planeamento do ano letivo.

MODELOINSCRIÇÃO

GESP.001.06

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RESERVADO AOS SERVIÇOS

IDENTIFICAÇÃO DO(A) ESTUDANTE

INSCRIÇÃO

ASSINATURA

Informação adicional: (se aplicável)

Ensino ClínicoEstágioProjeto

Data de início pretendida:

(assinatura)

N.º de estudante:

(assinatura)

Opção 1

Entidade/Serviço:

E-mail:

Telf.: Pessoa a contactar (se aplicável):

Área/Tema/Especialidade (FACULTATIVO):

Opção 2

Entidade/Serviço:

E-mail:

Telf.: Pessoa a contactar (se aplicável):

Área/Tema/Especialidade (FACULTATIVO):

Opção 3

Entidade/Serviço:

E-mail:

Telf.: Pessoa a contactar (se aplicável):

Área/Tema/Especialidade (FACULTATIVO):

Opção 4

Entidade/Serviço:

E-mail:

Telf.: Pessoa a contactar (se aplicável):

Área/Tema/Especialidade (FACULTATIVO):

Opção 5

Entidade/Serviço:

E-mail:

Telf.: Pessoa a contactar (se aplicável):

Área/Tema/Especialidade (FACULTATIVO):

NOTAS (RESERVADO AOS SERVIÇOS):

Ensino ClínicoEstágioProjeto

Entidades para contacto, por ordem de preferência:

GESP.001.06

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