Gestión Clínica y funcionarización de la Sanidad

Vicente Ortún http://www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/

VaLGS de aniversario

• Crecer cuando se podía y aguantar el chaparrón cuando venían mal dadas

• SNS más bien inmovilista durante estos últimos 30 años

Ricard Meneu en La Refundación de la Atención Primaria

…hasta 2009

…desde 2009 reducciones en torno al 20% del gasto sanitario real per cápita

Solvencia EB

• Deseabilidad primero – Pérdidas evitables de legitimidad

• Equilibrio intergeneracional • Actuación intersectorial

– Pensión/fármacos, educación/relámpagos

• Problemas no con Estado de Bienestar …sino con su modalidad en España

Sapir: Globalization and the reform of European social models. J Common Mark Stud 2006;44:369–90

Mayor productividad con mejora Estado del Bienestar

• Competencia internacional

• Sistemas de Bienestar flexibles – Transferencias que no desestimulen ni la

responsabilidad individual ni la necesidad de trabajar

– Del welfare al workfare (condicionalidad de prestaciones)

Ineficiencias e inequidades EB en España

• Qué y cómo se gasta: prestaciones públicas para todos pero no todas, faltan atenciones efectivas y sobran atenciones inadecuadas.

• Cómo se decide: Legitimidad paquete básico, transparencia procesos decisorios.

• Cómo se financia: Bases impositivas muy sensibles (las que pueden “emigrar” o “deslocalizarse”); ser algo regresivo resulta mejor que “no ser” en absoluto y puede facilitar, además, mayorías parlamentarias.

Externalización (outsourcing)

• Externalización: suministro por el sector privado de inputs (servicios informáticos) o bienes o servicios públicos finales (educativos, sanitarios) en virtud de contratos -o cupones- que una selección de proveedores ofrecen a los consumidores de servicios públicos

Del 17.1% de Holanda al 3% de México

Bélgica, Japón, Alemania y Holanda más del 60% supone externalización de bienes y servicios

En cambio, Dinamarca, Israel y Suiza externalizan fundamentalmente consumos

intermedios

España

Externalización

• Más fácil en educación por ser menor la asimetría informativa y más controlable la selección adversa que en sanidad, donde funcionó –mejorando calidad- en RU 2000 pero no en RU 1990.

Böhlmark A, Lindahl M. Independent Schools and Long-Run Educational Outcomes: Evidence from Sweden‟s Large-Scale Voucher Reform. IZA WP No. 6683, Junio 2012.

Competencia por comparación

• Aunque solo sea por comparación en calidad con precios comunes y regulados ... llevará a eficiencias parecidas entre diversas formas organizativas

siempre que: – No se garantice la inmortalidad – Se proporcione cierta capacidad de elección

(derivaciones p.e.) – Los fondos se asignen en consonacia con la

eficiencia mostrada Propper C. Health Economics 2012

Instituciones redescubiertas

• Instituciones como mecanismos de cooperación y racionalización que mejoran nuestra adaptación a un entorno muy cambiado

• En ocasiones estas instituciones utilizan o adaptan instintos ya existentes: – el asco (desarrollado originariamente para

evitar envenamientos e intoxicaciones) – el sentido de culpa – el impulso a la justicia – el sentido de verguenza

Estado también redescubierto

Estado redescubierto en la década de los noventa...tras la lectura simplista de 1989 como triunfo del mercado...lo que no quita originalidad a la percepción de Hayek, quién, en 1945, apreció:

- El papel coordinador de los precios

- Los incentivos que suponen los derechos de propiedad alienables

Worlwide Governance Indicators desde 1996

1. Voz y rendición de cuentas.

2. Estabilidad política ausencia de violencia

3. Efectividad gubernativa

4. Calidad regulatoria

5. Imperio de la ley (Estado de derecho)

6. Control de la corrupción

• N Bloom & Van Reenen, McKinsey, doble ciego, TFP mide ignorancia

• 18 items: monitoring, targets, incentives • Mejor gestión → mayor productividad • Competencia en productos • Multinacionales, exportadoras… • Familiares mal, públicas peor • Tremendas variaciones…larga cola • Contingencia sólo parte de la historia

Management scores across countries

Source: www.worldmanagementsurvey.org, 22 Dec 2014.

Management scores across firms

Source: www.worldmanagementsurvey.org, 20 Sept 2010.

Management scores across ownership

Source: www.worldmanagemetsurvey.org, 20 Sept 2010.

3 claves de una buena gestión (con datos de hospitales)

- Competencia con rivales próximos

- Tamaño (economías de escala)

- Habilidades clínicas y gestoras (mejor comunicación, mayor credibilidad y autoridad…)

Bloom N, 2011. CEP discussion paper 1042 y NBER w16032

3 experiencias

Castro-Beirás A et al. El „Área del Corazón‟ del Juan Canalejo. Rev Esp Cardiología 1998; 51(89: 611-9.

Alvarez-Sabín J et al. Código Ictus. Med Clin 2004; 122(14): 528-31.

Ollero, M. Atención integrada al paciente pluripatológico. Andalucía 2002.

España: Mejoras institucionales y cambio de actitudes

Deterioro institucional

• Partitocracia, funcionarios con futuro vital y laboral que depende del propio partido (A. Nieto, M Castells, JM Vallés…)

• Sin mejor política no habrá mejor gestión pública

Deterioro institucional

• Resultado inesperado de la unión monetaria de 1 enero 1999 (el euro)…que esperaba ajustes estructurales y mejoras institucionales, una vez perdidas las posibilidades de devaluar y de incurrir en déficits 3%

• Expansión 1999-2007 al 3.6%!!! con burbujas inmobiliaria y financiera, sin aumento de productividad…y con aplazamiento de mejoras institucionales (educación, mercado laboral): Los gestores incompetentes también ganaban dinero y los políticos, corruptos algunos, satisfacían al personal.

Cajas, Bankia, Bárcenas-Millet-ERE

-0.7% TFP 1994-2007

• No por alejarse de la frontera tecnológica

• Si por ineficiencia asignativa en los sectores más cercanos al sector público

Persistent effect of bubbles

1. Gov. that can borrow freely, likely to waste resources: unproductive expenditures

2. „Dutch disease‟: Allocation of capital away from the production of tradable goods e.g. construction

3. Debt overhang → Slow recovery

4. Institutional deterioration: It takes time to find more talented agents

Fdez-Villaverde J, Garicano L, Santos T. NBER w18899 García-Santana M et al. Growing like Spain 1995-2007. (2015)

Reformas institucionales

• Mejor política para una mejor gestión pública

• Separación efectiva ejecutivo/judicial

• Independencia medios comunicación

• Transparencia, acceso a la información y buen gobierno (Ley 19/2014)

• …

…Reformas institucionales

Todas necesarias…pero dada cultura y actitudes...que la conveniencia de acabar con un „capitalismo de amiguetes‟ -con un mejor Estado- no lleve simplemente a más Estado:

• Información sobre costes, rendimiento y calidad de los servicios públicos

• Cambios de actitudes

Por una nueva ley de partidos políticos (ejemplo de mejora institucional)

Celebración de congresos cada dos años .

Reunión de los órganos de control de las directivas y parlamentos internos a fecha fija, votación sobre la gestión de la directiva con voto secreto.

Congresos y órganos de control proporcionales al número de afiliados. Limitación de mandatos.

Elección ejecutivos, delegados y miembros de los órganos de control mediante voto secreto.

Elecciones primarias para cargos representativos.

Mandato limitado de los tesoreros y encargados de las cuentas y elección de los interventores por parte de los distintos niveles del partido. Auditorías anuales por empresas independientes previas a la presentación de las cuentas aprobadas por los máximos órganos de dirección del partido.

Verificar gastos campañas e inspecciones para velar por el cumplimiento de los límites de gasto electoral.

http://porunanuevaleydepartidos.es/manifiesto/

Dejando atrás las Cesantías Decimonónicas

• Estatuto Maura 1918 (inamovilidad y oposiciones), Ley Funcionarios Civiles del Estado 1964

• Ley 30/1984 de Medidas para la Reforma de la Función Pública

• Ley 55/2003 Estatuto Marco personal SNS

• Ley 7/2007 Estatuto Básico del Empleado Público, valoraciones negativas de cambios introducidos en evaluación desempeño y su conexión con retribuciones y carreras prof

• Ley 15/2014 de racionalización del sector público y otras medidas de reforma administrativa

Reforma Adm…la del Opus López Rodó… secretarios e interventores Aytos hasta democracia

• Vacuidad posterior…CORA 2013 incluida,

que carece de sentido crítico sus miembros van anotando las medidas

reformadoras que el actual Gobierno ha adoptado en los últimos años y se limitan a constatar su existencia sin contrastar nunca su buena voluntad, que se supone, con su calidad técnica ni mucho menos con su eficacia real

• Juego desconfianzas… legislador y tribunales hacia Admon, Central hacia CCAA y Aytos

• Politización de las Administraciones, causa de su deterioro

Alejandro Nieto. Informe 2013 Comisión Reforma Administraciones

Públicas. Mediterráneo Económico nº 25, mayo 2014.

El Estatuto Marco del personal del SNS define casi todos los aspectos relevantes de la política de personal: acceso al puesto, retribución, negociación de condiciones, representación…Se adapta mal a la misión y necesidades de los servicios sanitarios modernos. Esta rigidez lleva paradójicamente a un alto nivel de empleo inestable y abuso generalizado de contratos temporales.

…Síntesis Gestión Pública Privada

• Probablemente, para que los modelos de PPP funcionen en interés general se requiere una autoridad pública honesta, transparencia, contratos bien diseñados, con transferencia real de riesgos (a la gestión privada y a la pública) y que reduzcan el fenómeno de secuestro del regulador …

• Probablemente, para que los modelos de gestión pública directa funcionen en interés general se requiere lo mismo…”

Ricard Meneu

EU expert panel opinion

EXPH, Health and Economic Analysis for an Evaluation of the Public-Private Partnerships in Health Care Delivery across Europe, 27 February 2014

• Public disclosure of data and analysis

behind PPP poor and inconsistent

• No scientific evidence of PPP cost-effectiveness as compared with traditional forms

• Need of macro-prudential review to give visibility to governments PPP‟s obligations, including contingent liabilities and ripple effects

Resumen

• En Hunosa no son funcionarios

• Ensayo y error compatible con funcionariado, incluso el éxito

• Reforma estructural (que los profesores de inglés

sepan inglés, introducir un Hispanice, incluso un check-list quirúrgico)

requiere cambio institucional

¿Por qué la primera?

• 1989: Primavera …hasta 29 noviembre, reunión Pujol, Laporte, Argullol, Mas Colell

• FacEconEmp UPF punta de lanza políticas modernización e internacionalización sistema univ. Reclutamiento en

el mundo (profs de más de 20 paises), endogamia imposible, 67% clases en inglès; EEES serio; buenos alumnos, 330 marchan escogiendo entre 350 plazas por curso y 350 llegan, tb por curso, de más de 70 países del mundo; 900 prácticas/curso en empresas; auténticos asociados; 2ª de Europa continental; la mayor empleabilidad de España

• Casi todo pasa por la movilidad. Reclutar profs, técnicos y gestores con la movilidad incorporada Alba de Tormes

…Resumen. Cabe:

• Gestión directa con incorporación de nuevas formas de gestión (consorcios, fundaciones, sociedades

mercantiles públicas, organismos autónomos, entidades públicas empresariales

• Gestión indirecta: Conciertos (12% en España, 25% en

Cataluña, año 2012) , concesiones de obra (PFI) y concesiones administrativas, mecanismos de compra pública innovadora y contratos de riesgo compartido (basados en resultados

clínicos, acuerdos basados en la utilización adecuada, acuerdo precio-volumen y los acuerdos globales de retorno o devolución; siempre fármacos de efectividad incierta dirigidos a un número de pacientes manejable para su seguimiento)

R Urbanos y R Meneu La participación público-privada en Sanidad

…Resumen PESOS CONTRAPESOS

Atractivo para los individuos Socialmente conveniente

Orientación al usuario Cambio de valores: Explicitar costes y beneficios prestaciones públicas

Mejorar la gestión pública Nueva ley de partidos políticos

Reforma organizativa Competencia por comparación en calidad con precios regulados

Profesionalismo (knights and knaves) Voice and choice

vicente.ortun@upf.edu

Cierre

Radicalismo selectivo que incluye la flexibilización estatutaria, y una autonomía que se ejerce cuando hay que competir en calidad y por comparación

Programa Estabilidad Reino de España, comprometido con la UE, que implica pasar de un gasto sanitario público del 6% sobre PIB en 2013 a otro del 5.3% en 2018

vicente.ortun@upf.edu