Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y ...vrim.udec.cl/wp-content/uploads/2016/10/Gestion-de-Riesgo-Alemania-Hannover-Cartes-Oct...Analisis a tiempo de los riesgos

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA

Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit

[email protected]

0511 532 6033

Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la Universidad de Medicina

de Hannover

UNIVERSIDAD DE CONCEPCION

Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio

Facultad de Medicina

19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit

Universidad de Medicina de Hannover (MHH)

Cartes© 2016 21.10.2016 2



Cartes© 2016

400.000 m² de Superficie = 50 estadios de futbol

1.518 Camas con 95% de ocupación

74 Dptos. Clínicos (38 Dptos. tienen hospitalización)

36 Institutos

10 Centros de investigación

10.500 Trabajadores

1.200 Médicos

55.000 Casos hospitalizados

460.000 Casos ambulatorios

33.638 Urgencias

21.10.2016 3



Cartes© 2016

Pulmones* 118

Riñones* 131

Higado* 78

Pancreas 5

Corazon 13

Implantacion de Cochlea 410

En el ano 2015 hubieron más de 12.500

trasplantaciones de órganos en la MHH

21.10.2016 4


Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente

21.10.2016 Cartes© 2016

Por qué? Informaciones generales

Estrategia

Cambio de cultura / comportamiento

Organización

Instrumentos

Ejemplos / Discusión / Preguntas

5


Gestión de Riesgo?

21.10.2016 Cartes© 2016 6


Publicaciones / antecedentes

To Err is Human: Building a Safer Health System (Institute of Medicin 1999)

44 000 bis 98 000 mueren en Hospitales norteamericanos a causas por reacción adversa no deseada

Reacion adversa es una de las diez causas mas comunes de muerte

Calculos en Alemania: Robert Koch Institut 2001

aprox. 40 000 reclamaciones anuales por mala práctica

de esto son aprox. 12.000 iatrogenias (30%) (Themenheft 5 "Medizinische Behandlungsfehler)

122. congreso de la Sociedad de Cirugía 2005:

aprox. 17.000 muertos p.a. debido a „iatrogenias“

APS estudio 2007: confirma estimaciones / calculos

Bundesärztekammer (Colegio medico federal) 2012

25,5% de las reclamaciones por mala práctica son confirmadas

21.10.2016 7 Cartes© 2016


Fazit: „Por qué la gestión de riesgo“??

Exigencias legales en Alemania KonTraG (ley de control y transparencia)

§ 91 AktG (Ley Asociaciones con acciones bancarias)

§ 53 HGrG

Expectaciones de Pacientes y otros „clientes“ / situacion en Sanidad Expetaciones de los pacientes por exito y buen tratamiento aumenta

Estadia promedio en Hospitales disminuye

Perdida de confianza y respeto en la relacion Medico-Paciente

Diarios / television / radio etc. publican cosass negalivas para llamar la atencion del publico

CONSEQUENCIAS Aumento de las demandas contra médocos y hospitales

Aumento de Gastos por aseguraciones contra mala practica

Logar y mantener la aseguracion para hospitales universitarios es muy dificil

Mas leyes para calidad, seguridad de paciente, etc

Control / Auditoria de Gastos en los Hospitales

Gastos innecesarios para cubrir estas demandas, faltando el dinero en la atencion de pacientes

21.10.2016 Cartes© 2016 8


Nuestra situación

errare

humanum est (errar es humano)

Primum

nihil nocere (no dañar)

21.10.2016 Cartes© 2016 9


Cambios en el sistema de salud…

21.10.2016 Cartes© 2016 10

desde1990

17% reducción de camas

19% aumento de pacientes

hospitalizados

Aumento de los pacientes de

la tercera edad / 40% de los

pacientes son mayores de 65

anos (desarrollo demográfico)

30% reducción del promedio

las estadia hospitalaria (de

14,6 a 9,6 dias)

Aumento de trabajo por

persona sin poder

compensarlo con mas

personal

Acompañado de…

Mas tendencia de ahorros

economicos / Introducción

de los Disease Related

Group (DRG) = cuota por

paciente

Aumento de la tecnologia en

la medicina, = aumento de

los gastos por paciente

Introducción de standards a

traves de gremios politicos /

estatales

Participación obligatoria en

programas externos de

seguridad de la calidad

Prof. C. Schmidt 2008


Por qué?? Debido a que se debe implementar la gestión de riesgo?

21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 11

Leyes /

Administracion

de hospital

Auditorias

Sistemas de

Calidad

Aseguraciones Pacientes

Personal

en Salud

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 12 Cartes© 2016

Pero como hacerlo…como empezar?

http://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiWrbuMyubPAhWGIpAKHZflDAQQjRwIBw&url=http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/13835157/Negligencia-medica-hospital-privado-o-publico.html&psig=AFQjCNGSABJB-7zbwwjTkT1jrJhLGnewSA&ust=1476954416707296


Decision!

21.10.2016 Cartes© 2016 13

Ärztliche Behandlungsfehler: Offenheit gefordert

Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 18 vom 02.05.2003

M. I. Cartes®2007


1. Paso: sabiendo el Por qué se definirá la estrategia de la gestión de riesgo(GR)

21.10.2016 Cartes© 2016 14

Estrategia global

http://www.puranoticia.cl/front/contenido/2014/09/22/113490/estudio-revela-que-6-de-cada-10-chilenos-cree-que-la-economia-nacional-esta-estancada.php


Estrategia de GR en la MHH

Lograr una cultura de seguridad

Mantener los seguros de negligencia medica

para los trabajadores

Cumplir con las exigencias legales

Mejorar la seguridad del paciente

mejorar la seguridad de Planes y logos

Planungssicherheit in der MHH verbessern

Aumentar la transparencia para todos los interesados y

participantes de l sistema

Analisis a tiempo de los riesgos y chances

Integrar la GE en instrumentos y gestiones del hospital

21.10.2016 Folie 15

2004 - 2010

2011

GLOBAL

Cartes© 2016


Qué es la gestión de riesgo?

„método sistemático tanto para identificar y

evaluar posibles riesgos, como tambien

para elejir e implementar las medidas

adecuadas para el manejo de los mismos.“ Projekt-

management

Kunden-

Lieferanten-

management

Hygiene

Qualitäts-

management

Sicherheits-,

Arbeitsschutz-

management

Personal-

management

Finanz-

management

IuK-

Management

Risiko-

management

Innovations-

management

Facility

Management Prozess-

management

Erfolg

2006 M. Cartes ©

21.10.2016 Cartes© 2016 16


Otra definición

Conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.

Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles, y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias. Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María, Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios

21.10.2016 Cartes© 2016 17


Gestión de riesgo Gestión de calidad

Importante diferenciar

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Es el resultado de todas las medidas e instrumentos

durante el tratamiento en salud que tienen el fin de

evitar producir daño a los pacientes (s. Folie 3, (1))

Gestión de riesgo Sistema de reporte

(CIRS)

Projekt-

management

Kunden-

Lieferanten-

management

Hygiene

Qualitäts-

management

Sicherheits-,

Arbeitsschutz-

management

Personal-

management

Finanz-

management

IuK-

Management

Risiko-

management

Innovations-

management

Facility

Management Prozess-

management

Erfolg

2006 M. Cartes ©

21.10.2016 Cartes© 2016 18


2. Paso: Cambiar la cultura

21.10.2016 Cartes© 2016 19


Einige Definitionen

Begriff Definition

Unerwünschtes Ereignis (1) Ein schädliches Vorkommnis. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein

Unerwünschtes Ereignis

(Krankenversorgung) (1)

Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es

kann vermeidbar oder unvermeidbar sein

Fehler (1) Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher

Plan zugrunde.

Beinahe-Schaden (1) Ein Fehler bleibt ohne negative Auswirkungen aufgrund glücklicher Umstände, durch rechtzeitiges,

korrigierendes Eingreifen und/oder überholende Kausalität

Schaden (1) Ein Schaden ist eine negativ bewertete Auswirkung eines Ereignisses auf ein Schutzgut. Eine

Schädigung, die bei Einhaltung der notwendigen Sorgfaltspflicht nicht eingetreten wäre

Behandlungsfehler (1)

Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff, der

medizinisch nicht indiziert war, oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen

Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt

objektiv außer Acht gelassen wurde sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab

medizinisch gebotenen Eingriffs. (Schaden, bei dem mangelnde Sorgfalt vorliegt)

Zwischenfall (1)

Ein Ereignis (Incident) im Rahmen der Betreibertätigkeit wie z. B. Heilhandlung, Bau oder

Betriebsmaßnahme (Instandhaltung, Wartung, geplante und ereignisorientierte Fälle) welches zu

einer unbeabsichtigten und /oder unnötigen Schädigung einer Person, einer Immobilie, einer

Mobilie oder zu einem Verlust hätte führen können oder geführt hat.

(1) http://patientensicherheit-online.de/service-ps-online/glossar-patientensicherheit#top

(2) s. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe http://www.bbk.bund.de/DE/Home/home_node.html

21.10.2016 Cartes© 2016 20


Begriffe …

Incidente

no deseado

error

causa

Incidente no deseado

sin causa

Daño

(preventable

Advers Event) culpabilidad

Negligencia medica

(negligent Advers Event)

Error sin

conequencia

Quasi-Accidente

/quasi dañ0

Riesgo

(Threats)

VORHERSAGE!

21.10.2016 Cartes© 2016 21


Modelo del queso suizo de James Reason Swiss cheese model: The layers of defences

James Reason, professor of psychology.

University of Manchester, UK

21.10.2016 Cartes© 2016 22


Barrera de Seguridad

Riesgo

Radiografías no estan

Falta de experiencia

acciones inserguras

El cirujano no conoce

al paciente

Regelungsdefizit

Daño?

Negligencia Médica?

Plan quirofano: ziq en

vez de der

Positicon equivocada

Situación atípica

Falta de tiempo/ estress

2006 M. Cartes ©

Modelo del queso suizo de James Reason Swiss cheese model: The layers of defences

21.10.2016 Cartes© 2016 23


G. Richardson:

Todos los reportes de accidentes, que resumen finalmente que la

causa sea falla humana estan equivocados

Y es la causa lo que debemos buscar!

Falla humana no es la causa!!

La causa se encuentra en todas las condiciones que influyeron en el

piloto en el momento de tomar la decision del piloto

Es decir: la falla humana es la consequencia, no la causa

(Dr. M.-A. Hochreutener, 2005,

GF Stiftung Patientensicherheit, Schweiz)

21.10.2016 Cartes© 2016 24


Riesgos cotidianos

21.10.2016 25 Cartes© 2016


Sorpresas de los materiales cotidianos

21.10.2016 26 Cartes© 2016

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 27

• Siempre hay un responsable por cada error

• Cada error se sanciona / castigo

• Se busca un culpable

• A uno no le pasara eso…

Cúltura de culpabilidad

• Fehler kommen überall vor

• Fehler entstehen überwiegend an „Schnittstellen“

• Fehler sind vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten, wie Wiederholungen zu vermeiden sind

• Untersucht Bedingungen unter denen Menschen arbeiten

• Systemorientierte Lösungen

Cúltura de segúridad

„Ideas y valores de la direccion que determinan la forma en que la empresa o

institucion manejara los errores .“

Definiendo el manejo de errores / Cambio de cúltura

Cartes© 2016


Lograr Transparencia y confianza

No „QUIEN“ es culpable sino „QUE“ fue la causa

80% de las fallas son por defizite de organisation y comunicacion

„we have good people in bad systems“

21.10.2016 28

Dr. med. Günther Jonitz.2006

Cartes© 2016


3. Paso: GR-Organización

21.10.2016 29 Cartes© 2016

Organización estructural

Organización funcional y comunicación

Para una comunicación rapida y segura

Uso optimal de recursos


Organización estructural de la GR

Cartes© 2016

Directorio

Hospital

Dpto. Gestion de Riesgos

(GR)

GR-Team 1 GR-Team 2 GR-Team 3

Responsable

GR

Medicos Medicos

Tecnicos

Enfermeria

Matronas

Enfermeria

x….

x….

© 2006 M. Cartes

Responsable

GR Responsable

GR

21.10.2016 30


• Anestesia y med. Intersiva

• Farmacia

• Ginecologia y Obstetricia

• Gastroentorologia y endocrinologia

• Otorrino-Laringología

• Hematología y Oncología

• Cardiología y Angiología

• Kieferorthopädie

• Kinderchirurgie

• Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie

• Neurochirurgie

• Neurologie

• Notaufnahme

• OP

• Päd. Hämatologie und Onkologie

• Päd. Kardiologie

• Päd. Nieren- und

Stoffwechselerkrankungen

• Päd. Pneumologie

• PHW-Chirurgie

• Unfallchirurgie

• Urologie

• Viszeral- und Transplantationschirurgie

• Zahnärzt. Prothetik

• Zahnerhaltung

• Otros mas...

34 Teams- GR = 159 Trabajadores

• AG-PIB (Ausweitung der

Patientenidentifikationsband)

• AG-Reduktion der

Medikationsfehler

• AG-Standardisierung der ZVK

• AG-Bearbeitung und Erstellung

von Dienstanweisungen

• AG-Vollständige Patientenakte

• AG-Medikamentenetiketten

• AG-Reanimationsalarm-

Lichtrufanlage

GR-Grupos Projectos

Initiierung von

abteilungsspezifischen

Maßnahmen zur

Risikoreduktion Initiierung von MHH

übergreifenden

Projekten

und Maßnahmen

Präsidium der MHH

Dpto Gestión de riesgo estrategica y Seguridad del paciente (Frau Dr. Cartes)

GR Dptos clinicos

Sr. M. Gernart

GR Dptos administrativos

(vacante)

Asistente

Sr. M. v. Bestenbostel

Organización de la GR en la MHH

Cartes© 2016


Implentacion de la GR segun norma ISO 31000

21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 32

Mandate und Commitment

1. Design

4. Improve

3. Monitor

und Review

2. Implement

Establishing Context

Risk Identification

Risk Analysis

Risk Evaluation

Risk Treatment

Mo

nito

rin

g a

nd

Re

vie

w

Co

mm

un

ica

te a

nd

Co

nsu

lt

Risk Management

Framework

Risk Management

Process

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016

Politica y metas del Hospital Politica y metas de la GR

Manejo

Identificación

Análisis (cualítativo)

Evaluación (cuantívativo)

Reporte Información

control

2006 M. Cartes © Determinar medidas

evitar

reducir

transferencia

compensar conllevar

Rie

sg

o t

ota

l

Resto

de R

iesg

o

me

did

as

Proceso Gestión de riesgo en la MHH

Cartes© 2016 33


4. Paso: Sístema de gestión de riesgo de la MHH

1. Éncuestas de conformidad (pacientes y medicos de

consulta)

2. Gestíon de reclamaciones

3. Comparacion de calidad de tratamiento a nivel

nacional (Benchmarking)

4. Estadistica de Negligencias

5. Manejo de accidentes y daños al paciente /

comportamiento en la situacion

6. Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA)

7. 3Be-System (Sístema de reporte de Errores)

8. Reporte de GR

9. Inventario de riesgos empresarial

10. Mapa de riesgos empresariales

11. Risikomanagement-Report

21.10.2016 Cartes© 2016 34


Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso / daños

Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso y daños

Elaboracion de regla sobre comportamiento en caso de accidente

Información / cursos sobre el comportamiento para trabajadores y para los GR-Teams

Congreso sobre el Tema „Risikomanagement – Aktueller Stand im Jahr 2008“

Elaboracion de una Memory-Liste para el comportamiemto en caso de accidente / daño

21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 35

Protección del Hospital / Depto

Protección del y / u otros pacientes

Protección del / de los trabajadores

Kommunikation mit Patienten und Angehörigen

nach einem Zwischenfall


Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Accidentes / daños

21.10.2016 36

Información / Comunicación con el paciente y familiares en caso de accidente o daño

Cartes© 2016


Información del paciente con respeto y piedad

Regla de comunicación e información…

21.10.2016 Cartes© 2016 37

Evitar mas daños (aumento u otros)

Solamente informar del daño que realmente haya producido consequencias para el paciente

Acción coordinada!

Ofrecer otro equipo medico de tratamiento

COMO



21.10.2016 Cartes© 2016 38

En un lugar tranquilo en el que paciente pueda tener zu intimidad

El trabajador (Medico o enfermero) del equipo medico de tratamiento que conoce al paciente y el paciente tambien lo conoce (relación de confianza)

Nunca solo!, la conversación debe hacerse si es posible con testigo y debe documentarse en la ficha clinica inmediatamente

Si pasa un accidente, informar personalmente el el paciente. Se le debe dar la informacion segura lo antes posible, no esperar más de 24 horas

CUANDO

QUIEN

DONDE



21.10.2016 39

Lo que ha sucedido decirselo tanto al paciente como si es necesario y permitido a su familiares

Solo lo que ha ocurrido y no lo que pudiera haber pasado o quizas pasara

No comunicar cosas sin pensar, ni decir que son cosas rutinarias sin importancia o dar esperanzas de cosas irreales

Expresar que lo siente lo que ha pasado, pero no decir que es o fue su culpa. Derechos de recompensación no se deben ofrecer ni decir que se recompensara con la aseguracion

Tomar responsabilidad de los hechos en que se le explica al paciente o familiares como se seguira en el tratamiento. Facilitarle todo lo posible los tramites al paciente y familia (Tratamiento-VIP)

QUE

QUE

QUE

Cartes© 2016



21.10.2016 40

Demostrar que el hospital aprendera de este caso para evitar que vuelva a suceder

Informar mas adelante al paciente y familiares que se ha hecho con el fin de mantener la relacion

Quizas ofrecer otro equipo medico para seguir el tratamiento

QUE

QUE

QUE

Cartes© 2016



21.10.2016 41

Casos criticos son tema del jefe de servicio o del hospital

Asegurar las pruebas: Ficha, medicamentos usados, aparatos tecnios, basuras , etc.

Hacer un protocolo de memoria

Fecha, hora, firma

No guardarlo en la ficha del paciente / es un documento personal

Definir la estrategia de comunicaíon

interna: Abt. Leitung, Rechtsabteilung, Vorstand, Versicherung, Abteilung?

Externa: con instituciones y abogados

Con la prensa, Quén?,

Paciente y familiares deben ser tambien informados quizas sobre otros puntos no medicos

Aprender de la situación! Medidas de prevencion

Otros puntos en la Memory-Liste

Memory-Liste

Cartes© 2016


Sístema de GR de la MHH: Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA)

21.10.2016 Folie 42

Metodo desarrollado en 2007: Usar cuando : Analisis de casos criticos o catastrofales

Cuando afecta a mas de un proceso principal de un Dpto

Cuando afecta varios Dptos

Cuando se trata de procesos estrategicos o muy complejos del hospital

Ejemplos: PACS Radiografias en emergencias

Transplantación de higado

Donacion de órganos

Transplantacion de corazón

6. Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA)

Cartes© 2016


Teoría de accidente…como ocurre?

21.10.2016 Cartes© 2016 43


Sístema de GR de la MHH

21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 44

8. Inventario de riesgo institucional

se elabora un catálogo de riesgos que pueden llevar a que el hospital este confrontado con una bancarrota o „cerrar las puertas“

9. RiskMap / Matrix de evaluacion

los riegos se evaluan segun la posibilidad de que se realizen como el grado de daño que puedan producir

10. Manual de Gestión de riesgo

Descripcion del sistema como de todas las actividades y resultados


Risiko-Erkennungssystem der MHH: Inventario de riesgo

21.10.2016 Folie 45 MHH©

Höhere Gewalt Außeneinwirkung die einen Bereich, Abt., die MHH lahm legt. R die zu einer großflächigen Zerstörung führen können

Naturkatastrophen Sonst. Katastrophen

Politische / rechtliche R gesetzliche Anforderungen, die wir erfüllen müssen

Gesetze / Rechtsprechung Verträge, Umwelt Gewerkschaftsforderungen

Markt R R die sich aus Angebot, Nachfrage und Leistungen des Umfeldes für die MHH ergeben

Demografische Entwicklung Lieferanten Einweiser, Wettbewerber

Infrastrukturelle R R der Immobilien und Mobilien der MHH exklusiv technologische R Knappheit, Bausubstanz Instandhaltung, Standort

Technische R alle R, die aus der Funktionsfähigkeit von Geräten, technischen Anlagen, Betriebsmittel, Ersatzteile, IT - Technologie

Ausfall, Nutzungsfehler Ersatzteilhaltung

Management R inkl. Corporate Governance

R die durch die Führung / Leitung und Organisation einer Klinik, eines Institutes, einer Abteilung entstehen

Steuerungssysteme Organisation, Medien

Personelle/soziale R R die sich auf die MHH Mitarbeiter beziehen

Personalbeschaffung Abwesenheitszeiten Fluktuation

Finanzielle R R die monetäre Auswirkungen auf eine Klinik, einen Bereich oder eine Abteilung der MHH und Gesamt MHH haben

betriebliche Altersversorgung Finanzierungssteuerung und –planung, Forderungsausfall

Wertschöpfungsprozess R R die in den Kern- und Unterstützungsprozessen der MHH entstehen, d.h. die aus der Aufgabenerfüllung in den Klinken, Bereichen, Instituten, Abteilungen resultieren

Integrierte Versorgung Krankenversorgung Logistik, Dokumentation

Sicherheit R Risiken die durch kriminelle bzw. illegale Aktivitäten entstehen Attentat, Diebstahl, Sabotage

Erpressung / Geiselnahme

KATEGORIEN SUBKATEGORIEN DEFINITION

8. Risikoinventur / Risiko-Katalog

Cartes© 2016


Sístema de GR de la MHH: matrix de evaluación / RiskMap

9. RiskMap/ Matrix de evaluación

Grafico de evaluacion de los riesgos de la empresa o institución basado en la posibilidad de que se realize como en el grado de daño

Permite visualisar la necesidad de actuar = Prioridad de tomar medidas

21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 46


Sístema de GR de la MHH: 3Be-System

21.10.2016 47

Bueno

Bonito

Barato

METAS

BERICHTEN / INFORMAR etablecer la cúltura de segúridad

BEARBEITEN / TRAMITAR identificar los riesgos

BEHEBEN / ELIMINAR mejorar la seguridad del paciente

Reducir los riesgos

El 3Be-System es mas que solo reportar (CIRS)

3Be-System

Sistema de Reporte premiado!

Cartes© 2016


3Be-System

21.10.2016 Folie 48

riesgo

Error

Quasi Accidente / Incidentes

El paciente en el momento del reporte no ha sufrido daño!!

En caso de duda….reportar!!!

Sístema de GR de la MHH: 3Be-System

Cartes© 2016


Principios del 3Be-System

21.10.2016 Cartes© 2016 49

Libertad de castigo

confidencial

Anonimidad y deidentificacion de reportes y reporteros

Voluntario

independiente

Analisis por peritos (no por personas externas)

Feedback a todos

Organisation funcional y estructural clara

Sitema de reportar facil

Definicion clara de lo que se puede reportar

Orientado al sitema


A que nos referimos con „libre de castigo“? ...y que no es aceptable?

Que no es aceptable?

Negar nuestro etos y responsabilidad

de trabajo

Ignoracia en cuanto:

– ilegalidad

– criminalidad

–Gran inconpetencia

–Violacion de leyes

A que se refiere…

Ningun trabajador debe ser castigado

por fallas del sitema

21.10.2016 50 Cartes© 2016

Gurcke, 2003

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Cartes© 2016

Sistema anonimo y no punitivo de Información sobre „Errores, riesgos… “

Reporte se hace en Intranet, asi es posible para cada uno usar cualquier computador

Los reportes son anonimizados y deidentificados en forma central y luego decentral

La revision y elaboracion de la información del reporte, las realiza el GR-Team del Dpto.

(Decentral)

El GR-Team inicia medidas precisas de manejo de riesgo en el propio Dpto. En caso de

necesidad con ayuda del lider de GR

El GR-Team da Feedback sobre los avisos, sobre las medidas iniciadas y decisiones a

todos los participanten del Dpto. El GR-Lider hace una evaluacion estadistica de los aviso

para el directorio del Dpto. y hospital

De la evaluacion general se deciden projectos estrategicos para el manejo de los riesgos

Como funciona el 3Be-system?

21.10.2016 51


Wie wird gemeldet?

Cartes© 2016

../../../../../Desktop/AAAAAAAAAA/Zwischenfallmeldung.mht


Das 3Be-System: Berichts-,

Bearbeitungs- und

Behebungssystem für

Beinahe-Zwischenfälle

21.10.2016 Folie 53

Risikofelder

Schritt 2: Kategorisierung

RMrin + Task-Force =

Expertenwissen (MHH)

Initiierung von MHH

übergreifende Projekte

und Maßnahmen

RM-Teams = Abt.-Fachspezifisches

Wissen

Initiierung von

abteilungsspezifischen

Maßnahmen zur

Risikoreduktion

Meldung

Risiko

Schritt 1: Anonymisierung

Anonymisierte

Meldung/Risiko

Medikation

24, 45, 127,

135, 238,

Meldung

24, 45, 127,

135, 238,

Sicherheit f.

24, 45, 127,

135, 238,

Behandlung

24, 45, 127,

135, 238,

Betriebsmitt

24, 45, 127,

135, 238,

Probenverw

24, 45, 127,

135, 238,

Technik

24, 45, 127,

135, 238,

Aufklärung

56, 210,

1455

Patientenver

3, 89,

Organisa.

54, 89, 253,

890

Dokument

56, 87, 98,

178

Betriebsmitt

20. 69, 258,

571

Prozessabl

95, 432

Infrastruktur

54, 89, 253,

890

Schritt 3: Sortierung

Abt. Risiko MHH-Risiko

Eliminación

local

Eliminación

global

© Cartes RIScare 2008

Quick

Wins

Strategische

Projekte

2-Wege

Cartes© 2016


3Be-System: Reportes desde el 2004

21.10.2016 54 Cartes© 2016

Total 8.992 Meldungen hasta el 15 Sept.2016

104

438

619 532 508

834

1020

856 905 943

874

715

574

0

200

400

600

800

1000

1200

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

zah

l 3Be-Meldungen Gesamt von 2004 - 2016

8

17 17 18 20 25

27 28 29

37 38 40 44

0

10

20

30

40

50

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

zah

l

Anzahl der Abteilungen von 2004 - 2016 (kumulativ)


Dokumentationsoptimierung

Vermeidung von Infektionen

Erstellung von Referenzprozessen

Optimierung des Medikationsprozesses

Verbesserung des Reanimationsalarms

Vermeidung von Verwechslungen

Dienstanweisungen (Aktualisierung)

Begleitung von Projekten

21.10.2016 Folie 55

Medidas y projectos globales

Cartes© 2016


El reporte .... Nr. 565

Fecha 22.02.2006

participante otro

Dpto. / Servicio XXXX

Edad Paciente xxxx

Descripcion del casi error En hemomagrama diferencial no se reconocio la

Agranulocitosis

Diagnostico pricipal Z.n. ALV bei Hep B

Donde policlinico

Como-descubierto Al escribir la epicrisis

Causa En el examen hematológico los neutrofilos no estan

marcados con el valor CERO!

Causa Organisation Problema de communicacion

Comentario

Nota / Propuesta Mejorar el informe del examen hematologico

Elaboración / Medida Aviso y Datos se mandaron al Dpto de Hematologia y

Oncologia (28. 03.06)

21.10.2016 Cartes© 2016 56


El examen electronico

Agranuloziten …el valor cero es patologico!!

21.10.2016 Cartes© 2016 57


Otros reportes

21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 58

2112 24.11.2008 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher

oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen 10 - 1 12 - 8 13 -

4 14 - 4 15 - 4 17 - 6 18 - 5 22 - 5 23 - 4 26 - 2 28 - 3 32 - 3 33 - 5 35 - 2 36 - 2

37 - 1 38 - 1 41 - 4 43 - 4 46 - 1 47 - 2 50 - 1 51 - 3 60 - 1 63 - 1 64 - 2 67 - 1 68

- 2 71 - 15 73 - 6 74 - 22 77 - 4 78 - 3 79 - 2 81 - 5 82 - 3 83 - 3 84 - 1 85 - 5

Ambulanzen end - 2 gao - 6 gas - 6 gtk - 1 gyn - 2 hae - 21 hno - 1 ifk - 1 htx -

6 brz - 1 txz - 4 ame - 1 kar - 4 nlx - 2 nph - 1 p.arzt - 1 pac - 1 pak - 1 pap - 4

pas - 10 lab - 4 uch - 1 ach - 1 pne - 5 psy - 1 rht - 1 str - 2 uro - 1 blbank - 2

2990 06.01.2010 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher

oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen:

5x13,3x17,2x18,3x26,1x27,1x28,3x34A,2x36,3x37,1x38,1x41,1x44,1x45,3x46,1

x47,1x48,1x53,2x64,6x67,1x68,1x69,2x71,11x74,6x81,2x85 Ambulanzen:

1xANE,1xGAO,3xGAS

2xGYN,7xHAE,4xIFK,1xPAE,1xPAP,1xPAS,3xPNE,1xPSH,1xRHT,3xSON,6xTX

P,1xUCH,4xHTX,1xAME,8xZNA

3021 15.01.2010 Blutbild-EDTA Probe Vddd St.xx …. falsch zu Anforderung … xxx, 6049-xxx

zugeordnet! Nach Meldung des Einsenders korrektur! Daten xxxx korrekt

bestimmt, Daten Dinter gelöscht und erneut dem Einsender zugesandt!


Erfassung

Folie 59

Gesamt erfasst: 11.120

Laborproben

(Seit Nov. 2005)

Nach Stationen

Seit Nov. 2005

Anzahl

Zwischenfälle

Bereich

(Stand 14.05.11)

Zeitpunkt der

SAP-Einführung

Summe

(seit Nov 2005)

Gesamt Stationen 11.120

Station 74 HTTG 19.04.2011 1.277

ZNA 544

Station 15 HTTG 16.11.2009 373

Station 81 VCH 15.03.2010 339

Station 12 HTTG 16.11.2009 298

Station 11 GAS/Notaufn 01.09.2008 289

Station 14 Interdis. 12.05.2009 279

Station 44 ANÄ geplant 274

Station 64 PAS - Päd. HAE/Onko/NPH 19.10.2009/ 270

Station 13 ab 08.04.2011 auf Stat. 16 28.09.2010 266

Station 17 UCH 07.10.2010 263

Station 25 HTTG 16.11.2009 249

Station 26 NEU 24.11.2010 248

Station 28 ACH/URO/NPH 30.04.2011 246

Station 33 NEU 05.10.2009 245

Station 38 GAS/PNE/KAR 30.04.2011 230

Station 32 NPH/IMM 15.02.2010 226

Station 23 Strahlentherp./HAE/PNE 16.03.2009 215

Station 84 GYN 08.12.2008 211

Station 16 URO (ab 08.04.2011) 211

Station 73 UCH 01.02.2011 206

Station 21 GAS/ENDO 06.10.2008 204

Station 31 GAS/UCH 27.10.2008 203

21.10.2016 Cartes© 2016


• Erneute

Laborprobe

• Zusätzlicher

Personalaufwand

- Pflege

- Ärzte

• Verlängerung der

Verweildauer

• Verlängerung der

OP-Zeit

• OP-Ausfall

60

Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben

aufgrund fehlender, falscher oder unplausibler

Entnahmedaten vom Einsender:

Stationen 11 - 7 12 - 5 13 - 4 14 - 8 15 - 10 16 -

2 17 - 1 18 - 6 21 - 2 22 - 3 23 - 8 25 - 5 26 - 6

27 - 3 28 - 8 31 - 10 32 - 5 33 - 8 34A - 2 35 - 1

36 - 5 37 - 7 38 - 4 42 - 2 43 - 2 44 - 3 45 - 4 46

- 1 47 - 1 50 - 4 53 - 1 58 - 3 60 - 1 61 - 2 64 - 3

66 - 1 68 - 4 69 - 1 71 - 3 73 - 3 ZNA – 3

Ambulanzen ANE - 1 GAO - 17 GAS - 16 GTK -

1 GYN - 6 HAE - 16 HNO - 1 IFK - 2 LAB - 1

KAR - 1 NPH - 1 NUM - 1 PAP - 1 Pas - 2 HTX -

5 PNE - 5 PNM - 1 TXZ - 7

Karten fehlerhaft

ausgefüllt

Schiefe, verschmierte

oder angerissene

Aufkleber auf den

Blutproben

Causa Problema / Riesgo costos

Analisis de los reportes (Risiko)

21.10.2016 Cartes© 2016


Risikoszenario bei fehlerhaften Laborproben (2010) Als fehlerhaft gemeldete Proben:

2503 (0,34 %)

Korrekt abgegebene Proben:

99,66 %

Ambulanz

1104 (0,15 %)

Ja

x %

Station

1328 (0,18 %)

Nein

x %

Sind die Werte unbrauchbar?

Mögliche Folgen:

Falsche Behandlung

Imageverlust / Klagemöglichkeit

Werden die Proben trotz fehlerhaften Angaben untersucht?

Ja

0,09 %

Nein

x %

Mögliche Folgen:

Krankheiten werden nicht oder zu spät

erkannt

Imageverlust!

Wird dies erkannt?

Sind die Werte unbrauchbar?

Ja

x %

Nein

0,09 %

Wird dies erkannt und die Behandlung verschoben?

Mögliche Folgen:

Doppeluntersuchungen/ zu späte Ergebnisse / Therapie und OP-Pläne

müssen im nachhinein geändert werden

Längere Liegezeiten! / höhere Kosten!

Ja

x %

Nein

x %

Mögliche Folgen:

Fehlbehandlungen! / Komplikationen!

Klagemöglichkeit! /Längere Liegezeiten!

Mögliche Folgen:

Doppeluntersuchungen/ Therapie und OP-Pläne können nicht

rechtzeitig erstellt werden oder müssen im nachhinein geändert

werden

Längere Liegezeiten! / höhere Kosten!

Ja

x %

Keine Auswirkungen

Nein

x %

Gesamtzahl der

Blutuntersuchungen im HAE-Labor

in 2010 ca. 730.000

Lisa Braukmann, 2011

21.10.2016 Cartes© 2016 61


Laborproben (Überschlag direkte Kosten für 2010)

Anzahl

Proben

2503

Zeit-

faktor

Zeit

Std.

Monats-

lohn Lohn/h Total

Arbeitzeit-

Pflege

4 Min/Probe

4 167 3400 20,38 3.401

Arbeitzeit-

Arzt

4 Min/Probe

4 167 5700 31,32 5.226

Laborkarten 20 Cent/Karte 0,2 501

Material 1.252

Overhead

kosten

20% der Kosten

(Vorgabe MHH) 2.076

12.455 €

Direkte verursachte Kosten

21.10.2016 Cartes© 2016 62

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Folie 63

Annahme

Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt für

stationären Fälle ein Liegetag zusätzlich an

Annahme

Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt eine OP-

Stunde zusätzlich an (nur chirurgischen Abt.)

In 2010:

Normalstation Intensivstation

Anzahl Fälle (2010) 792 536

Kosten pro Tag 840 € 1.200 €

Kosten pro Jahr 66.528 € 64.320 €

Gesamt (2010): 130.848 €

Gesamt:

Normalstation Intensivstation

Anzahl Fälle gesamt 7915 3205

Kosten pro Tag 840 € 1.200 €

Kosten (gesamt) 664.860 € 384.600 €

Gesamt: 1.049.460 €

In 2010:

Chirurgie

Anzahl Fälle (2010) 767

Kosten pro Stunde 680 €

Kosten pro Jahr 52.156 €

Gesamt (2010): 52.156 €

Gesamt:

Chirurgie

Anzahl Fälle gesamt 5701

Kosten pro Stunde 680 €

Kosten pro Jahr 387.668 €

Gesamt : 387.668 €

Fehlerkosten Gesamt 1.437.128 €

Mögliche verursachte Fehlerkosten

21.10.2016 Cartes© 2016


Anzahl

Zwische

nfälle: Periode

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Gesamt Zeitpunt der SAP-

Einführung

Vor Einführung Nach Einführung

Station 74 22 29 10 52 32 15 87 0 160 19.04.2011 100% 0%

Station 15 22 0 22 8 5 1 5 0 0 0 0 0 1 59 16.11.2009 98% 2%

Station 11 7 10 0 7 13 14 10 0 0 0 0 0 0 51 01.09.2008 100% 0%

Station 25 15 0 3 4 4 7 0 0 25 0 0 0 1 59 16.11.2009 56% 44%

Station 81 5 5 4 3 28 2 4 0 0 0 0 0 0 47 15.03.2010 100% 0%

Station 31 5 0 10 6 18 3 3 0 4 0 1 0 0 47 27.10.2008 89% 11%

Station 23 2 7 4 4 16 0 10 0 0 0 0 0 0 33 16.03.2009 100% 0%

Station 64 3 10 0 4 1 9 0 2 1 2 4 1 2 39 19.10.2009 69% 31%

Station 73 11 8 2 5 3 9 0 0 0 38 01.02.2011 100% 0%

Station 22 3 8 10 1 5 2 7 0 0 0 0 0 0 29 29.01.2009 100% 0%

Station 17 3 9 5 6 8 3 0 0 0 0 0 0 0 34 07.10.2010 100% 0%

Station 83 7 0 12 6 4 3 0 0 0 0 1 0 0 33 08.12.2008 97% 3%

Station 27 17 2 6 1 2 1 4 0 0 0 0 0 0 29 12.07.2010 100% 0%

Station 79 12 0 4 1 13 0 0 0 0 1 0 0 0 31 06.07.2009 97% 3%

Station 18 0 3 2 0 1 3 3 17 0 0 0 0 0 26 14.12.2009 35% 65%

Station 36 1 1 2 4 12 2 6 0 0 1 0 0 0 23 19.10.2010 96% 4%

Station 67 14 0 3 3 0 1 7 0 0 0 0 0 0 21 19.07.2010 100% 0%

Station 13 0 1 1 5 13 5 0 0 1 0 1 0 0 27 28.09.2010 93% 7%

Station 77 1 7 5 4 2 0 6 2 0 0 21 28.02.2011 90% 10%

Station 21 2 0 3 5 3 10 2 0 0 0 0 0 1 24 06.10.2008 96% 4%

Station 14 4 1 7 0 2 5 3 1 0 0 1 0 1 22 12.05.2009 86% 14%

Station 82 4 3 8 4 2 3 0 0 0 0 0 0 0 24 08.12.2008 100% 0%

Station 12 5 0 2 4 2 9 1 0 0 0 0 0 0 22 16.11.2009 100% 0%

Station 38 3 5 3 1 4 0 7 16 30.04.2011 100% 0%

Station 78 5 1 3 3 2 7 0 2 0 0 0 0 0 23 18.02.2009 91% 9%

Station 26 0 5 4 2 2 1 3 3 2 0 0 0 19 24.11.2010 74% 26%

Station 68 2 5 1 2 2 4 2 0 1 0 0 0 0 17

05.05.2010/23.0

6.2010 94% 6%

Station 28 3 6 0 5 3 0 1 17 30.04.2011 100% 0%

Station 37 1 3 0 3 2 1 5 2 0 0 0 0 12 04.11.2010 83% 17%

Station 84 6 1 6 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 15 08.12.2008 100% 0%

Station 42 0 0 5 7 2 0 2 0 0 0 0 0 0 14 02.06.2008 100% 0%

Station 45 3 1 1 2 7 0 1 0 1 0 0 0 15 24.11.2010 93% 7%

Station 71 1 1 3 4 4 1 0 0 0 14 01.02.2011 100% 0%

Station 64 (2.) 2 4 1 2 2 0 1 1 0 0 0 0 13 01.06.2010 85% 15%

Station 33 0 4 0 3 2 3 0 0 0 0 0 0 1 13 05.10.2009 92% 8%

Station 32 0 3 2 3 2 2 0 0 0 0 0 0 0 12 15.02.2010 100% 0%

Station 69 2 1 1 4 0 3 1 0 0 0 0 0 0 11 19.07.2010 100% 0%

Station 46 1 1 2 1 0 4 1 1 0 0 0 0 1 11 19.10.2010 82% 18%

21.10.2016 Cartes© 2016 64

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Folie 65

0

50

100

150

200

250

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Aufteilung für alle Stationen

Station 76Station 52Station 54Station 51Station 75Station 66Station 62Station 61Station 41Station 48Station 63Station 60Station 53Station 50Station 47Station 46Station 69Station 32Station 33Station 64 (2.)Station 71Station 45Station 42Station 84Station 37Station 28Station 68Station 26Station 78Station 38Station 12Station 82Station 14Station 21Station 77Station 13Station 67Station 36Station 18Station 79Station 27Station 83Station 17Station 22Station 73Station 64Station 23Station 31Station 81Station 25Station 11Station 15Station 74

0

50

100

150

200

250

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Rückgang der Meldungen für alle Stationen

Lisa Braukmann, 2011

Einführung des elektronischen Laborauftrages / SAP

21.10.2016 Cartes© 2016


Und was soll gemeldet werden?

21.10.2016 Cartes© 2016 66


Reports – examples: risk of confusion

21.10.2016 67 Cartes© 2016

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 68

Gesine Picksak, RM pharmacy

Measure to avoid confusion:

Continuous aquisition of „sound and look alike“ drugs

Measures to avoid confusion: change supplier!

Cartes© 2016


Risk of confusion

21.10.2016 69

Same syringe size, same label colour,

but different drugs

Highest risk of confusion!

H. Kieckbusch RM anaesthesiology

Example: Thiopental - Calcium

Cartes© 2016


Solution: hospitalwide

uniform warning labels

Every drug has only one label:

According to DIVI recommendation

According to ISO 26825

Measures to avoid confusion: Standardization of warning labels

Cartes© 2016


Patientenidentifikationsband…

21.10.2016 Cartes© 2016 71


Further Measures to avoid confusion:

21.10.2016 72

Increased use of

patient identification

wristbands for every

patient for the time of

in hospital stay

Training of MHH

employees for

optimizing patient

identification

Aktive Beteiligung der Patienten

Supplementary

measures for optimizing

patient identification

Cartes© 2016


Do you count in the OR? How and what?

21.10.2016 73 Cartes© 2016


Counting problems in OR?

21.10.2016 74 Cartes© 2016


How many pledgets are in this packing unit?

21.10.2016 Folie 75

2

3 1

5

6

11

Cartes© 2016


And now?

21.10.2016 76

4

Cartes© 2016


…what has changed?

21.10.2016 Folie 77

• Change to radiopaque materials

• Standardization of material labels

• Needle counters – needles have to be counted

• Pledgets and compresses have to be counted

• SAP will be reprogrammed

• Change to more feasible packing units

• Standards for counting in OR

Do not debate

whether but how we

count

J. Annussek

Every surgical department is trained

For pledgets

For needles

Cartes© 2016


…what has changed?

21.10.2016 78

Every department is trained

0,000%

0,005%

0,010%

0,015%

0,020%

0,025%

0,030%

0,035%

0,040%

0,045%

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Jahr

Anzahl Gesamt Pat.

Anteil Patienten / Schaden

Relation Personenschaden zur Behandlungsfälle (Leistungsmenge)

Cartes© 2016

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Cartes© 2016 79

Resumiendo…que aprendemos? …que no todas barreras de seguridad son adecuadas!

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016

En el fondo lo que hacemos es …buscar las brechas en las barreras de seguridad!

Cartes© 2016 80

Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA

Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit

[email protected]

0511 532 6033

Muchas Gracias!

UNIVERSIDAD DE CONCEPCION

Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio

Facultad de Medicina

19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina

Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la Universidad de Medicina de Hannover

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