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GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA
Carlos González HermosoHospital Costa del Sol
Marbella
SIMPOSIO DE CALIDAD EN ANATOMÍA PATOLÓGICA
MADRID. Diciembre 2011
LOS MODELOS ASISTENCIALES GESTIONADOS
Requieren un cambio conceptual de los médicos acercade su propia actividad, la corrección de su tolerancia histórica ante la variabilidad de la práctica, de los estándares de calidady de los resultados asistenciales
Marinker M, Peckham M. Clinical Futures. BMJ 1998, 317:542
desiderátum
LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN MODELOS ASISTENCIALES GES TIONADOS
desiderátum dogma
LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN MODELOS ASISTENCIALES GES TIONADOS
“…visión epistemológicapara reflexionar sobre loscambios que se plantean ysus posibles utilidades…”
LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN MODELOS ASISTENCIALES GES TIONADOS
GESTIÓN POR PROCESOSMEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
¿QUÉ ES LA GESTIÓN?
Actividades coordinadas para dirigir y controlar un a organización
GESTIONAR=TOMAR DECISIONES
Las decisiones se pueden tomar desde 2 posiciones:Con información y datos….o por inercia
Controlar es fácil, dirigir no tanto
¿QUÉ ES UN PROCESO?
Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o q ueinteractúan, las cuales transforman elementos de
entrada en resultados
Hay que conocer con EXACTITUD lasactividades de nuestra organización
PROCESOS
ESTRATÉGICOS
CONTRATO PROGRAMA HOSPITAL COSTA DEL SOL / JUNTA DE ANDALUCÍA
PROCESOS CLAVE
PROCESOS
DE SOPORTE
GESTIÓN
AMBIENTAL
PLAN DECALIDAD HCS
PLAN DE FORMACIÓN
I + D + IRELACIONESEXTERNAS
RELACIONES CLIENTES
GESTIÓN CALIDAD
CLIENTESPACIENTES
FACULTATIVOS
CLIENTESPACIENTES
FACULTATIVOS
PREANALÍTICA ANALÍTICA POSTANALÍTICA
APROVISIONAMIENTO
MANTENIMIENTO
PREVENCIÓN
RIESGOS
LABORALES
ELECTROMEDICINA
RECURSOS
HUMANOS
ADMISIÓN
INFO
RMÁTICA
DOCUMENTACIÓN
Y ARCHIVO
CONTROL
PRESUPUESTARIO
CALIDAD
CONTROL DE CALIDAD
PE-AP-001 SOLICITUD,
CONSERVACIÓN Y ENVÍO
PE-AP-002 RECEPCIÓN Y FICHADO DE MUESTRAS
PE-AP-015 ADMINISTRATIVO
PE-AP-015 ADMINISTRATIVO
PE-AP-003 AUTOPSIAS
PE-AP-004 BIOPSIAS
PE-AP-005 CITOLOGÍAS
PE-AP-004 HISTOQUÍMICA
PE-AP-007 INMUNOHISTOQUÍMICA
PE-AP-008 BIOLOGÍA MOLECULAR
PE-AP-009 CASOS A CONSULTAR 2ª OPINIÓN
PE-AP-010 ARCHIVO DE MATERIAL
PE-AP-012 INMUNOFLUORESCENCIA
PE-AP-014 ENVÍOS
EXTERNOS DE ESTUDIOS
CITOLÓGICOS
PE-AP-016 ORGANIZACIÓN TÉCNICA
CLSI approved guideline HS1:a quality system model for health care
CERTIFICACIÓN
La certificación está definida en la Guía ISO/IEC 2 como un procedimiento por el cual una tercera parte otorga una conformidad escrita que un producto, proceso o servicio es conforme con requisitos específicos
ACREDITACIÓNLa Acreditación se define en la Guía ISO/IEC 2 como un procedimiento por el cual un organismo con autoridad otorga un reconocimiento formal que un organismo o persona es competente para llevar a cabo tareas específicas
TIPOS DE ERROR
ERROR ACTIVO. Vinculados a acciones del profesional
TIPOS DE ERROR
ERROR LATENTE. Escapan al control directo del profesional
IncidenteTodo acontecimiento o situación inesperada y no deseada que podría haber tenido consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o por la intervención. Sirven de alarma de posibles AA.
ErrorActo de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un AA
Acontecimiento adversoAcontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un error; no se habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles de predecir o evitar)
POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Condiciones de transporteHospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad
Fijación. Biobancos
POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Condiciones de transporteHospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad
Fijación. Biobancos
Información en la solicitud de estudios
Identificación de muestras
Adecuación e integridad de muestras
POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
No No No No Inform Inform Inform Incorrect aHist/Dx Fecha Localizac Ident fac Incorrecta Discordante Entrada remota
Fuente; Nakleh el al. Arch Pathol Lab Med 1996; 227-33
POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Middleware impresoras de cassettesCódigos de barra con doble identificador
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS
Middleware para impresión de cassettesCódigos de barra con doble identificador
Computer-Assisted Bar-Coding System Significantly R educes Clinical Laboratory Specimen Identification Errors in a Pediatric Oncolo gy HospitalThe Journal of Pediatrics, Volume 152, Issue 2, February 2008, Pages 219-224Randall T. Hayden et al
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA
Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS
Middleware impresoras de cassettesCódigos de barra con doble identificador
Metodología LEAN. Eliminar tareas redundantes o de nu lo valor añadidoEtiquetado de cassettes en tandas, a demandaLocalización de cassettes marcados (contenedores, ad yacentes a botes)
POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
Identificación de laminillas
Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….
POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
Identificación de laminillas
POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Tallado de muestras
Corte de bloques. Contaminaciones tisulares
Identificación de laminillas
Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Selección y adecuación al puesto de trabajo
GESTIÓN DE PERSONAL POR COMPETENCIAS
Las competencias incluyen no sólo conocimientos y habilidades para hacer el trabajo (saber hacer) sino también actitudes, valores y rasgos de personalidad ligados al buen desempeño en el mismo (querer hacer).
The 2nd Internacional Competency ConferenceLondres, octubre 1997
“Lo que hacen los mejores en su puesto”
¿Qué son las competencias?
Es el conjunto de esas competencias que garantizan un rendimiento superior, de un profesional, en un puesto y en una organización
Debe ser:�Sencillo, fiable y valido�Extraido y relacionado con la cultura, estrategia
y estructura de la organización�Indicará “que hace” y no “como” es una persona
¿Qué es un perfil de competencias?
• Específicas por puestos
• Deducidas del Conocimiento y Procedimientos
• Alineadas con la Misión
• Son muchas pero más fáciles de medir
• Se asocian a saber y habilidad
COMPETENCIAS TÉCNICAS
• Genéricas para toda la organización
• Deducidas de Valores, Cultura
• Alineadas con la Visión
• Suelen ser diferenciales
• Son pocas pero más difíciles de medir
• Se asocian con comportamientos o evidencias
COMPETENCIAS GENÉRICAS
• Se incluyen en el perfil según unidades funcionales y/o por profesionales que ocupan un determinado puesto,…
• Tienen en cuenta las características especiales de la variable que se ha utilizado para su definición. (p .ej. puestos con profesionales a su cargo)
• Suelen ser diferenciales.
• Son pocas pero difíciles de medir.
• Se asocian con comportamientos o evidencias.
COMPETENCIAS ESPECÍFICAS COMUNES
Se ha demostrado que en un puesto dado los mejores desarrollan una mayor productividad (entre un 48% y 120%) frente a los promedio.
(J.E. Hunter, F.L. Schmidt & M.K. Judiesch “Individual References in Output Variability as a Fuctión of job complexity Journal of applied psychology 75 (1990) 28-42)
Se utiliza el desempeño superior como criterio para seleccionar
¿por qué de las competencias?
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Selección y adecuación al puesto de trabajo
Planes de formación. Check list plan de acogida
Adhesión a PNT
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA
Selección y adecuación al puesto de trabajo
Planes de formación. Check list plan de acogida
Adhesión a PNT
Middleware impresoras de laminillasCódigos de barra con doble identificador
Procedimientos de control interno y externo de calidad técnica
POTENCIALES ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Idoneidad del informe anatomopatológico
Envío y recepción del informe al clínico solicitanteSoporte electrónicoSoporte papel
Comunicación de diagnósticos críticos o inesperados
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )
Sistemas de chequeoPNT de subsanación y comunicación de informes enmend ados
Feed-back de comunicación recibida por parte del clín ico
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje
Fuente: Patxi Bilbao Ercoreca. Anatomía Patológica. Hospital de Basurto
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )
EL CIUDADANO CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO
COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS
EL CIUDADANO CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO
QUÉ ERRORES HABRÍA QUE REVELAR AL PACIENTE?
QUIÉN DEBERÍA HACERLO?
NECESIDAD DE GUÍAS O RECOMENDACIONESPARA LA REVELACIÓN DE ERRORES
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )
Sistemas de chequeo
MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA
Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje
Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )
Sistemas de chequeoPNT de subsanación y comunicación de informes enmend ados
Feed-back de comunicación recibida por parte del clín ico
METODOLOGÍA ANÁLISIS DE RIESGOS
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsani taria/observatorioseguridadpaciente/
Por qué utilizarlo?
Para prevenir eventos adversos en los procesos
de nuevo diseño o en los ya preexistentes
VA National Center for Patient Safety
GRACIAS POR LA ATENCIÓN