GESTION - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1269_GRAL1382.pdf · hiperbárica u oxígeno hiperbárico, hasta llegar al concepto de la medicina hiperbárica en el marco de una

GESTION EN

MEDICINA HIPERBARICA

ASISTENCIAL, ADMINISTRATIVO Y TECNOLOGICO

Javier Rubén Tovar Brandán Enrique Durand Alfara

Javier Rolando Tovar Brandán Carlos Salcedo Espinoza

2000

I ...

Dr. Durand Alfaro, Enrique Médico Cirujano Especialista en: Medicina Interna y Medicina Intensiva

Dr. Salcedo Espinoza, Carlos Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva

Dr. Tovar Brandán, Javier Rubén Médico Cirujano Especialista en Anestesiología y Medicina Intensiva

Dr. Tovar Brandán, Javier Rolando Médico Cirujano Especialista en Anestesiología y Equipo Médico

Agradecimiento

La Edición de esta obra ha sido posible gracias al auspicio de: Electromédica Peruana S.A. y Sechrist Industries Inc.

© Copyright - Derechos Reservados Prohibida la reproducción parcial o total del contenido y características gráficas de este libro sin autorización expresa de los editores.

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PROLOGO

El compartir un documento que se inscribe en la línea de la investigación médica, genera una inmediata adhesión e incluso entusiasmo, por la continuidad de una vertiente que, por las múltiples exigencias de los profesionales de la salud se ha limitado a niveles en que los estudios o investigaciones parecieran patrimonio o exclusividad de una minoría, cuando debe ser exigencia de todos los que de una u otra manera estamos insertos en la carrera médica y pertenecemos a una institución de la complejidad del I PSS.

La medicina hiperbárica encuentra sus antecedentes más remotos en la época precristiana, sin embargo recién a mediados del siglo XVII es que empieza el desarrollo de la ciencia aplicada, sucediéndose una serie de hechos que encuentran recién tres siglos después, efectos en trabajos clfnicos, identificándose los conceptos de cámara hiperbárica u oxígeno hiperbárico, hasta llegar al concepto de la medicina hiperbárica en el marco de una tecnología médica de vanguardia, de los cuales no podemos abstraernos, pues estudios como el presente nos aproximan a la práctica de esta tecnología, para lo cual nos transfieren las herramientas, indicaciones, procedimientos y condiciones suficientes para su inmediata praxis.

El enfoque y los protocolos descritos, sentarán un precedente de suma importancia para su incorporación en los procedimientos clínicos y su inmediato desarrollo, observando las exigencias del entorno y los avances en la ciencia médica.

No existe duda en que después de esta publicación, la medicina se verá fortalecida, pero sobre todo este trabajo es el testimonio de la existencia y vitalidad de un pensamiento de investigación latente en nuestra institución, con la seguridad que será emulado y practicado por todos los que nos vemos identificados con la noble carrera médica.

GERENCIA CENTRAL DE SALUD

Gestión en Medicina HiDRrhárica

INDICE

CAPITULO N°1

Historia de la Medicina Hiperbárica ........................................................................ 11

CAPITULO N°2

Efectos Fisiológicos de la Oxigenación Hiperbárica ............................................... 15

CAPITULO N°3

Tecnología Médica en Medicina Hiperbárica ........................................................... 17

* Infraestructura * Equipamiento * Insumos * Indicaciones ......................................................................................... 21 * Contraindicaciones .............................................................................. 23 * Procedimientos ................................................................................... 24 * Protocolos de Tratamiento

- Embolismo Arterial Cerebral ................................................... 30

por aplastamiento

-Infecciónes sinergistas y necrotizantes de

- Ventilación mecánica en medicina

Experimental

- Intoxicación por monoxido de carbono ..................................... 32 - Mionecrosis cloristridial (Gangrena Gaseosa) ......................... 34 - Isquemia traumática aguda/heridas .........................................36

- Anemia por pérdida sanguínea aguda ..................................... 38 - Quemaduras témicas agudas .................................................. 40 - Osteoradionecrosis ................................................................. 42 - Lesión por radiación de tejidos blandos .................................. 44 - Injertos y colgajos comprometidos ........................................... 46 - Reimplante de dedos/extremidades ........................................ 48 - Preparación de heridas para ser injertadas ............................. 50

tejidos blandos ........................................................................ 52 - Para favorecer cicatrización de heridas ................................... 54 - Gangrena diabética ................................................................. 56 - Osteomielitis crónica refractaria .............................................. 59

Hiperbárica ............................................................................. 61 - Medicina hiperbárica en condición .......................................... 63

CAPITULO N°4

* Bioseguridad en medicina hiperbárica ................................................ 67

- Integridad de infraestructura estructural .................................... 67

-Integridad de infraestructura no estructural ............................... 68

9

Gestión en Medicina

- Equipamiento - Control atmosférico - Funcionamiento del sistema

de máscara respiratoria

- Seguridad contra incendios ..................................................... 68

- Sistema de seguridad ............................................................. 69

- Personal calificado .................................................................. 70

CAPITULO N° 5

* Casos Clínicos en medicina Hiperbárica .............................................................. 71

BIBLIOGRAFIA. .. ................................................................................................ 75

10

L

Gestión en Medicina HiDerbárica

CAPITULO I

HISTORIA DE LA MEDICINA HIPERBARICA

La Historia de la Medicina Hiperbárica y Subacuatíca tiene 3 hitos importantes:

Inicio de la Medicina Subacuatica (Buceo) Inicio de uso de Cámara Hiperbárica Inicio de la Medicina Hiperbárica

INICIO DE LA MEDICINA SUBACUATICA

4500 A.C. Reporte más antiguo'tle buceo en apnea - Grecia

1194 -1184 A.C. Buceadores empleados en la guerra de Troya

900 A.C. Dibujo Asirio de un equipo de buceo

400 A.C. Jerjes emplea buceadores para mantenimiento de barcos y recuperar tesoros (2-4 minutos, 20-30 minutos)

320 A.C. Primera campana de buceo empleada por Alejandro "El Magno" en el estrecho de Bosphorus

300 A.C. Aristóteles describe la ruptura del tímpano en buceadores.

1620 Cornelius Drebbel desarrolla una campana de una atmósfera (Antecesor de Submarinos).

1640 Von Trieleben emplea campana para rescatar 40 cañones de la bahía de Estocolmo.

1650 Van Guerick desarrolla la primera bomba de aire

INICIO DE CAMARA HIPERBARICA

1662 Henshaw utiliza la primera cámara de aire comprimido

1663 Hooke investiga la naturaleza del aire, su función en la respiración.

1670 Robert Boyle describe el fenómeno de descompresión.

1674 Jhon Mayae describe la existencia de varios componentes del aire.

1691 Edmun Halley mejora la tecnología de las campanas al intercambiar el aire mediante barriles lastrados llenos de aire.

1770 1773 Carl Wilhelm Scheele, sueco, descubre el oxígeno aunque su reporte escrito aparece en 1 777

11

Gestión en Medicina Hins'rh¿rir.a

1774 Freminent, francés, alcanza profundidad de 50 fsw y permanece una hora empleando un casco con suministro de aire comprimido desde superficie.

1775 Priestley "Descubre" el oxígeno.

1789 Efectos tóxicos del oxígeno reportado por Lavoisier y Seguin.

1834 Junod V.H. describió el primer uso clínico de uso de cámara hiperbárica monoplaza, que luego fue relegada a tratamiento de enfermedad de descompresión hasta los reportes de Churchill Davidson (1955)

1918 Orville J. Cunningham profesor de anestesia en la universidad de Kansas construyó una cámara hiperbárica para manejo médico.

1928 El Sr. Timkin en agradecimiento al Dr. Cunningham construyó una cámara hiperbárica para manejo médico.

1960 Ocurren explosiones de cámaras hiperbáricas con víctimas fatales, por errores previsibles en U.S.A. yen México, por lo que se empiezan adoptar medidas de Bioseguridad en el manejo de Medicina Hiperbárica.

INICIO DE LA MEDICINA HIPERBARICA

1955 El primer trabajo científico reportado en Clínica Médica para oxígeno hiperbárico en E.E.U.U. fue realizado porChurchill Davidson en pacientes con radionecrosis.

1955 El Dr. Ite Boerema, profesor de cirugía de la Universidad de Amsterdam (Holanda) utiliza Oxígeno Hiperbárico en Cirugía Cardíaca, para prolongar la tolerancia del paciente en parada cardíaca.

1961 El Dr. W.H. Brummelkamp de la Universidad de Amsterdan publicó que el oxígeno hiperbárico inhibe el crecimiento de infecciones Anaeróbicas.

1962 El Dr. George Smith y G.R. Sharp reportaron tratamiento con oxígeno hiperbárico e intoxicación por monóxido de carbono.

1963 Se realiza el primer Congreso Internacional de Oxigenación Hiperbárica en Amsterdarn siendo presidente el Dr. Ite Boerema.

1966 La Academia Nacional de Ciencias Norteamericana dirige su atención en Oxigenación Hiperbárica y forma un comité para su estudio, elaborando el libro "Fundamentos de Medicina Hiperbárica" .

1967 Se funda la Sociedad Médica Subacuática Undersea Medical Society (U.M.S.)

1977 Se realiza uso indiscriminado y empírico de medicina hiperbárica en diversas patologías fundamentalmente crónicas.

1983 Se funda el American College of Hiperbaric Medicine en U.S.A.

12

--~--"-_.. =""""=::::


1986

1997

1998

Se cambia de nombre U.M.S. a Undersea & Hyperbaric Medical Society (U.H.M.S.) -Sociedad de Medicina Hiperbárica y Subacuáticay se convierte en el impulsor científico del área a nivel mundial.

Se realiza el XI Congreso Mundial de Medicina Hiperbárica y Subacuática y la I Reunión del capitulo Latinoamericana, organizado por la U.H.M.S. en Cancún - México.

11 Reunión del Capitulo Latinoamericano de Undersea Hyperbaric Medical Society (U.H.M.S.) La Habana-Cuba.

13

Gestión en Medicina Híoerbárica

CAPITULO 11

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA OXIGENACION HIPERBARICA

La Oxigenación Hiperbárica tiene 2 grandes efectos en el cuerpo humano:

- Efecto Presión.- Este efecto es el desarrollado en todos los gases del cuerpo humano, así: Nitrógeno, oxígeno, Anhidrido Carbónico, etc.

- Efecto Aumento de presión tisular de oxígeno.- Este efecto es consecuencia del primero.

EFECTO MECANICO DE LA PRESION HIPERBARICA

En los gases corporales disminuye su tamaño por efecto de la ley de Boyle (1,2,3), al aumentar la presión atmosférica disminuye su volumen así:

Volumen de gas a nivel del mar 1 " a 1 atmósfera 1/2 " a 2 atmósferas 1/3 " a 3 atmósferas 1/4

* En el gas oxígeno, al aumentar la presión atmosférica aumenta su poder de disolución en plasma según ley de Henry, ocasionando un aumento de la presión parcial de oxígeno en sangre, así.

Oxígeno Disuelto a nivel del mar 0.3vol% " a 1 atmósfera 3.0 " " a 2 atmósferas 4.5 " " a 3 atmósferas 6 "

EFECTO DE PRESION PARCIAL DE OXIGENO ELEVADA

• Reducción del flujo sanguíneo (Vasoconstricción) en tejidos hiperóxidos (4,5,6,7,8)

• No reducción del flujo sanguíneo en tejidos hipóxidos (9,10,11,12,13)

• Influencia en células sanguíneas:

Mejora efectos reologicos de hematíes (14, 15,16,17)

Mejora fagocitis de los neutrófilos (18,13,12)

Reduce agregación plaquetaria

• Influencia curación en heridas hipóxicas

Mejora la síntesis de colageno por el fibroblasto (21)

15

Gestión en Medicina Hm",rn",,,r.,,,

Inhibe el crecimiento bacteriano (22, 23)

Estimula neovascularización (24, 25)

• Inhibe el clostridium Perfringens (26, 27) • Disminuye toxicidad por Monóxido de Carbono (28, 29, 30) • Incrementa actividad osteoclástica (31,32,33) • Disminuye edema en tejidos quemados y/o post isquémicos (34, 28, 10, 37, 38) • Preserva ATP en tejidos quemados y/o post isquémicos (39, 40, 41) • Suprime la respuesta autoinmune (42, 43,44) • Incrementa acción del Superóxido Dismutasa en injertos (45, 46, 47) • Decrece la peroxidación Lipídica (48,49,28)

.. 16


CAPITULO 111

TECNOLOGIA MEDICA EN MEDICINA HIPERBARICA

Cuando se habla de Tecnología Médica, hay que recordar la experiencia de la comunidad científica, en el cual, el concepto de Tecnología médica se ha forjado a partir de las primeras definiciones de la OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESSMENT (OTA) DE ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA (E.E.U.U.) a principios de los años sesenta. Según la OTA, Tecnología médica son los medicamentos, los aparatos, los procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica y además los sistemas organizativos con los que se presta atención sanitaria. Por tanto Tecnología Médica no solo son las máquinas o medicamentos, sino también la propia práctica Clínica y el modo en que esta se organiza.

Considerando lo mencionado, al aplicar la Tecnología Médica en Medicina Hiperbárica obtenemos: TECNOLOGíA HIPERBARICA:

TECNOLOGIA HIPERBARICA

En tecnología Hiperbárica existen grandes diferencias en relación al equipo a usar: Cámara Hiperbárica, así existe dos grandes modelos:

- Cámara Hiperbárica Monoplaza.- Ingresa solo un paciente por sesión. - Cámara Hiperbárica Multiplaza .- Ingresa más de un paciente por sesión.

El reporte de Tecnología Hiperbárica se expondrá en los siguientes items:

Infraestructura Equipamiento Insumos Indicaciones Protocolos de manejo Procedimientos

Como existen grandes diferencias en los 3 primeros items según el modelo de Cámara Hiperbárica a utilizar, se diseñara un cuadro para facilitar su compresión:

17

Gestión en Medicina t-f1DF,!fDafliCa

CUADRO COMPARATIVO TECNOLOGIA HIPERBARICA EN CAMARA MONOPLAZA y MULTIPLAZA

INFRAESTRUCTURA

Espacio lVIínimo Requerido Ambiente

EQUIPAMIENTO

Costo

Fuente Poder

Tiempo Descompresión

Pa02 a 3 Atmósfera

Bioseguridad (riesgo)

Esterilización

Recursos Humanos

Facilidad de uso en paciente crítico

Fácil uso

Monitoreo Oxímetro

Monitoreo E.K.G.

Soporte Veníilatorio

Bomba de Infusión

INSUMOS

Oxígeno (Cantidad) por sesión

Monitorización

MONOPLAZA

9m2 Acondicionamiento

Habitual

250,000

Oxígeno

20 segundos

1,721 Torr

Ninguno

Fácil y Segura

Con experiencia mayor un mes

Si

Si

Si

Si

Si

200 Itlmin en cámara

MULTIPLAZA

80 m2 Acondicionamiento

Especial

1 '500,000

Aire Comprimido

20 minutos

402 Torr

Minimo

Difícil, solo asepsia

Con Experiencia mayor 5 años

No

No

No

No

No

20 Itlmin en máscara

Para brindar un control de calidad en el tratamiento de oxigenación hiperbárica debe MONITORIARSE EL OXIGENO YIO BIOXIDO DE CARBONO TRANSCUTANEO.

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Gestión en Medicina HiDerbánca

ACREDITACION

CLASIFICACION DE LOS CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA

NIVEL I Cámaras uti lizadas para enseñanza o simulación de Técnicas Hiperbáricas o con fi nes experimentales. Puesto que están correctamente equipadas podrian ser utilizadas en ocasiones determinadas prevío acuerdo con el servicio médico responsable.

NIVEL 11 Cámaras situadas en centros deportivos o profesionales de buceo, o instalaciones similares, con la finalidad principal de atender a los accidentes que se pueden producir en el seno de la propia institución que las aloja, pueden atender emergencias disbáricas, siempre de menor envergadura, si se solicitan sus servicios.

NIVEL 111 Cámaras instaladas en centros médicos pero no capacitadas para prestar tratamiento hiperbárico a enfermos en situación crítica.

NIVEL IV Cámaras instaladas en centros médicos hospitalarios de primer nivel con capacidad para todo tipo de enfermos incluido los que se encuentran en situación crítica.

REQUISITOS IMPRESCINDIBLES Y COMUNES A TODOS LOS CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA

Instalaciones operativas

Instalaciones Hiperbáricas con requisitos mínimos de la sociedad mundial de medicina hiperbárica.

Disponibilidad de médico con capacitación y certificación en medicina hiperbárica (Centro Reconocido)

Integración Física a un centro hospitalario

Compromiso bioético de aceptación y cumplimiento de las directrices de la Sociedad Mundial de Medicina Hiperbárica y Sub acuática.

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Gestión en Medicina HIDerDárlCá

FARMACOLOGICOS

Los Fármacos que se utilizan en Medicina Hiperbárica son:

a.- Analgésicos Conforme mejora el paciente con la oxigenación hiperbárica los pacientes presentan dolor (Politraumatizados) por lo que se recomienda una hora antes indicar la aplicación de un analgésico endovenoso o vía oral, con lo cual tolerará el tratamiento. El dolor se presenta generalmente a la media hora, de iniciada la sesión.

Usar:

CLONIXINATO DE LlSINA 100-200 mgr CLORHIDRATO DE TRAMADOL : 50 -100 mgr

Nota: Morfina o meperidina predispone la toxicidad por oxígeno.

b. Sedación Puede ser con: MIDAZOLAN: 0.3 a 0.6 mgr EV. PROPOFOL: 1 a 6/kg/hora mgr EV

c.- Relajantes musculares El recomendado en el besilato de atracurium por su corta acción y su metabolismo HOFFMAN, porque en medio hiperbárico los relajantes musculares disminuye su tiempo de vida media y esta aumentando el riesgo de recurarización cuando se vuelve a presión atmosférica al finalizar el tratamiento en cámara hiperbárica.

d.- Quimioterápicos En los pacientes que reciben estos fármacos existe contraindicación relativa, estando supeditado el mecanismo de acción y en la biodisponibilidad del fármaco y oxigenación hiperbárico.

e.- Antibióticos Los efectos pueden ser potenciados o sinérgicos, por Ej: Aminoglucósidos, trimetropin, cefalosporina, vancomicina

20

Gestión en Medicina HioArbárir.a

INDICACIONES

Las indicaciones en medicina hiperbárica son vitales para su desarrollo científicotecnológico. El no tener un parámetro puede repetirnos la experiencia de la década del 70 (Ver historia de la medicina hiperbárica).

En la actualidad, los efectos de la medicina hiperbárica se utilizan en varias medidas terapéuticas con reconocimiento mundial, así la sociedad de medicina hiperbárica y subacuática (U.H.M.S.) reconoce como indicaciones aprobadas (XI Congreso Internacional de Medicina Hiperbárica Cancún 1997) las siguientes:

1.- Enfermedad Descompresiva 2.- Embolia Gaseosa 3.- IntoxicaCión por monóxido de carbono 4.- Myonecrosis Clostridial-Gangrena gaseosa 5.- Traumatismo Isquémico Periférico Agudo 6.- Anemia por pérdida excepcional de sangre 7,- Quemaduras Térmicas 8.- Radionecrosis 9.- Injertos e implantes comprometidos 10.- Fasceitis Necrotizante 11.- Heridas problemas 12.- Osteomielítis refractaria 13.- Abscesos cerebrales múltiples

Estas indicaciones pueden ser agrupadas en diversas formas, por ejemplo:

Según tiempo de enfermedad:

Aguda 1-2-3-5-6-7-9-10 Crónica 8-11-12-13

Según forma de Terapia:

Principal 1-2-3 Adyuvante 4-5-6-7-8-9-10-11-12-13

En 1994 el comité de medicina hiperbárica, aprobó las siguientes indicaciones en medicina hiperbárica considerando su tiempo de enfermedad, su forma de terapia y su condición terapéutica (Indispensable, opcional, etc)

21

Gestión en Medicina rllU.,'fUdfl{;d

NIVEL I

SITUACIONES EN LA QUE OXIGENACION HIPERBARICA SE CONSIDERA INDISPENSABLE PARA LA RESOLUCiÓN DEL PROCESO

1.- PROCESOS AGUDOS

Enfermedad descompresiva Intoxicación por monóxido de Carbono Embolismo Gaseoso Infecciones Necrotizantes de los tejidos blandos por gérmenes anaeróbicos o mixtos. Quemaduras cuando se asocian a intoxicación de CO

2.- PROCESOS CRONICOS

Osteoradionecrosis Radionecrosis de los tejidos blandos

NIVEL 11

SITUACIONES EN LA QUE LA OXIGENACJON HIPERBARICA SE CONSIDERA QUE MEJORA EL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD

1.- PROCESOS AGlIDOS

Síndrome de aplastamiento e isquemias traumáticas agudas. Injertos y colgajos comprometidos Sordera Aguda

2.- PROCESOS CRONICOS Lesiones isquémicas crónicas o retrasos en al cicatrización de heridas. Osteomielitis crónica.

NIVEL 111

SITUACIONES EN LAS QUE OXIGENACION HIPERBARICA ES OPCIONAL COMO MEDIDA ADYUVANTE DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

1.- PROCESOS AGUDOS

Reperfusión vascular post cirugía Reimplantación de miembros amputados Anoxia Cerebral Quemaduras> 20% de Superficie corporal y de segundo grado o superiores Isquemia retiniana aguda

22

Gestión en Medicina Hin¡:¡rh~rí"",

2.- PROCESOS CRONICOS

Lesiones radionecrosis del tracto intestinal Radionecrosis de la médula ósea.

Existe otras indicaciones no aprobadas por UHMS, pero que tienen un gran respaldo en reportes científicos, por ello, creemos que pudiera ser necesario utilizarlos pero bajo un protocolo establecido de condición experimental, donde se especifique la autorización para efectos de investigación y no represente gasto económico adicional en el paciente.

CONTRAI NDICACIONES

Hasta la fecha, por la experiencia acumulada en medicina hiperbárica, se puede expresar que es una de las terapias mas benignas, en cuanto a sus contraindicaciones son muy pocas, sin embargo existen condiciones pre existentes en las cuales se debe tener mayor cuidado, así:

USO DE DOXORUBINA

Experimentos en ratas determino una mortalidad de 87% en uso combinado de doxorubina (Adriamycin) y Oxigenación Hiperbárica, presumiblemente por cardiotoxicidad, por lo que se recomienda esperar una semana de la ultima dosis de Doxorubina antes de iniciar el tratamiento en medicina hiperbárica.

USO DE CIS-PLATINUM

Experimentos en cobayos que presentaban heridas cutáneas evolucionaban desfavorable con la asociación Cis-Platinum y Oxigenación Hiperbárica (HBO), se refiere porque incrementa el efecto citotóxico de la droga en los tejidos, impidiendo la curación de la herida.

NEUMOTORAX NO TRATADO

Por efecto de descompresión puede ocasionar un neumotórax a tensión, pero puede ingresar a sesión de medicina hiperbárica un neumotórax tratado con drenaje toráxico.

SINUSITIS CRONICA E INFECCION RESPIRATORIA ALTA

Por dificultar del drenaje de aire del oído medio por la trompa de Eustaquio, puede ingresar a sesión si recibe descongestionante y/o se realiza miringotomia bilateral.

23

Gestión en Medicina Hloeroanca

DESORDENES CONVULSIVOS

Pacientes con historias de convulsiones puede tener un umbral favorable para desarrollar toxicidad de oxígeno, se puede indicar la sesión con tratamiento previo con anticonvulsivantes.

RETENEDORES CRONICOS DE C02

Los retenedores crónicos de C02 como el Enficema pueden bloquear su principal estímulo respiratorio (Hipoxemia) y ocasionar Apnea en sesión de cámara Hiperbárica

FIEBRE ALTA

Una fiebre alta puede condicionar convulsiones por toxicidad de oxígeno, por cuanto es recomendable medidas antitérmicas y/o medicación anticonvulsivantes previa.

PROCEDIMIENTOS

ADMINISTRATIVOS

a.- Cumplir con las disposiciones de la institución de :

• Acreditación de Derecho IPSS. • Carta de garantía Aseguradora • Número de secciones según evaluación y evolución IPSS • Compañía de Seguros máximo diez sesiones.

b.- I nte rconsulta

• Servicio Solicitante a Medicina Hiperbárica

Forma de autorización Normal Forma de autorización de Investigación.

ASISTENCIALES

a.- Manejo del Servicio Solicitante

• Equilibrio Acido - Básico • Bioquímica (glicemia) • Marcadores de infección • Radiología • Gammagrafía • Curaciones Diarias • Limpieza Quirúrgica programada

24


b.- Manejo de Medicina Hiperbárica Coordinación para los pacientes que necesiten:

• Apoyo Inotrópico • Ventilación Mecánica • Monitoreo TC. 02 - C02

TECNICOS

• Ver rutina de procedimientos:

Recepción para tratamiento en Medicina Hiperbárica Tratamiento en Medicina Hiperbárica

• Ver protocolos Asistenciales

25


Servicio de Medicina Hiperbárica

Rutina de Procedimiento: RECEPCiÓN PARA

-TRATAMIENTO EN MEDICINA

H!PERBÁRICA

Recurso Humano Procedimiento

EN BIO:NGENIERíA / ESPE- 11. Registro del paciente.- (Ver' anexo NQ (1)

CIALiSTA EN MEDICINA H¡PERSÁRICA f TÉCNICO ESPECIAliSTA / TÉCNICO EN 1 2. Verificar que el paciente este con vestimenta de

GASOTERAPIA algodón.

3. Verificar que la piel no contenga sustancias oleosas

(deíivados del petróieo).

4. Explicar al paciente el procedimiento a seguir.

5. Sé necesita monitoreo o soporte respiratorio o

infusoterapia.

Acondicionar lo necesario para el mismo.

6. Proceder a tratamiento.

27


I Servicio de Medicina Hiperbárica

Rutina de Procedimiento: TRATAMIENTO EN MEDICINA

HIPERBÁRrCA

Recurso Humano

MÉDICO EN BIOINGENIERíA / ESPE

CIALISTA EN MEDICINA HIPER6ÁRICA

Procedimiento

1. Acostar al paciente en la camilla.

2. Verificar que la puerta de la cámara este total

mente abierta.

i

3. Ponga la camilla de manera que se interconecte I con los rieles de la cámara.

4. Ponga freno a garruchas de la camilla.

5. Libere el seguro de la cámara y deslice la camilla

hacia el interior de la cámara hasta que se en

ganche el seguro.

6. Quite el freno de las garruchas de la ::::amilla y

pónga!a en un lugar apartado la cámara.

,a camara.

i8. Ponga la válvula principal en la Qoslción

7. Cierre y asegure la puerta r •

9. Fije la velocidad a la cual aumentará :a pres:ón.

10. Fije la presión a un valor adecuado para la tera·

pia que recibirá el paciente.

11. La cámara aumentará la presión a la velocidad

seleccionada y hasta el valor fijado anteriormen

te.

12. Después de alcanzar la presión fijada, la cámara

mantend esta presión Dar el tiempo que dure la

terapia.

28

--

Gestión en Medicina HíoArhArír:a

Servicio de Medicina Hiperbárica Cfínica

.. StQLLa Rutina de Procedimiento: TRATAMIENTO EN MEDICINA TQat"\S

HIPERBÁRICA ............................ ~ Recurso Humano Procedimiento

13. Cuando haya transcurrido el tiempo de la terapia,

ajuste la perilla de control de presión a "cero»,

Ahora la cámara descomprimirá a la velocidad se

leccionada en el paso 9, hasta aproximadamente

1 Ó 2 p.s.í.

14. Cuando el indicador de la presión de la cámara

a 2 p.s.i, mueva la válvula principal a la pre

sión "OF",

Deje pasar unos segundos hasta que el indicador

de presión de la cámara este en la zona negra,

6. Cuando ei indicador de presión de la cámara

en la zona negra abra ia puerta de la cámara,

17. Conecte la camilla y ponga freno a las garruchas

como en los pasos 3 y 4.

18. Libere el seguro de la camilla y deslice la camilla

hasta que quede compietamente afuera de la cá

mara y ¡os segu ros,

29

Gestión en Medicina HID,~rDa'nca

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

EMBOLISMO ARTERIAL CEREBRAL

Objetivos: Vencer los efectos de la obstrucción intravascular por gas. Hiperoxigenar las áreas con disminución del flujo cerebral. Disminuir el edema cerebral.

D!agn6stico: Inicio agudo de eventos neurológicos posterior a: 1. 'reducción de la presión ambiente (descompresión) 2. diagnóstico invasivo o procedimientos terapéuticos

(iatrogénias) 3. diagnóstico de embolismo aéreo venpso (embolización

paradójica). Criterios para la Terapia con OH8: Eventos neurológicos agudos inmediatamente posterior a la

descompresión. Inicio agudo de los eventos neurológicos durante o inmediatamente después de maniobras diagnósticas o terapéuticas invasivas.

En casos de embolismos aéreos arteriales cerebrales inducidos por descompresión. El inicio puede aparecer de 2-4 horas cuando existe forámen oval patente.

Manejo: Paciente en oxígeno al 100% por mascarilla o tubo endotraqueal 1. Historia del incidente. Historia médica, cuando sea posible. 2. Examen fisíco y neurológico 3. Laboratorio:

- BH completa - Productos consumo de fibrina, fibrinógeno, TPT y TP - Perfil 12, OS, Electrolitos - Gases Arteriales

4. Tele de tórax y lateral, considerar TAC en casos iatrogénicos 5. ECG 6. Colocar sonda de Foley, en caso de estar indicado

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimientó. 1, OH8 a 2.8 atm abs (Tabla 6 de US Navy) lo antes posible

Considerar extensiones a 2.8 y 1.8 atm abs, en caso necesario

2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones centrales (Swan

Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos. SOLO en casos de

embolismo por descompresión, administrar bolo de 500 mi de

30

Gestión en Medicina Hiperbárica

Ringer Lactato o Sol. Fisiológica. 5. Mantener volumen urinario en 80-100 ml/h, o mayor, según

sea caso, en los casos de embolismo por buceo. 6. Considerar el empleo de esteroides parenterales, manitol,

dextran, lasix, etc, en manejo agudo. 7. Repetir valoración neurológica inmediatamente posterior a

tratamiento. 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado

Seguimiento: 1 En caso de déficit neurológico posterior al tratamiento, retratar a las 4-8 horas con:

2.0 atm abs /120 min con descanso de 10 min de aire a los 60 min, 3 veces al día en. las primeras 24 h. Continuar con dos veces al día hasta que deje de existir ganancia neurológica en dos tratamientos consecutivos (valoración neurológica cada 24 h).

2. Considerar estudio de Ecocardiografía con contraste de burbujas para determinar existencia de forámen oval patente.

3. Considerar potenciales evocados, cuando sean necesario 4. Considerar evaluación neuropsicológica en casos con

cambios cognocitivos persistentes 5. Considerar evaluación para regresar a bucear, cuando

indicado Umbral de Tratamientos: 14 tratamientos

31

Gestión en Medicina r-rmA'm,mC:R


INTOXICACiÓN POR MONOXJDO DE CARBONO

Objetivos: Favorecer la eliminación del monóxido de carbono de la hemoglobina, plasma y demás tejidos. Mantener un adecuado suministro de oxígeno. Reducir el edema cerebral y la presión endocraneana. Antagonizar la peroxidación lípídica cerebral. Evitar las manifestaciones tardías (Míelopatía de Grinke).

Oiagnóstico: Niveles elevados de carboxihemoglobina. Historia de inhalación de humo. Historia de exposición a monóxido de carbono secundaria a equipo de combustión en espacios confinados o exposición a cloruro de metileno. .

Criterios para la Terapia con OHB: Niveles elevados de COHb, exposición con pérdida de la

conciencia. embarazo, síntomas neurológicos o isquémicos. No respuesta adecuada a oxígeno (100%) normobárico (4 h). Prueba psicométrica anormal.

Manejo: El paciente debe respirRr oxígeno al 100% durante toda la evaluación. 1. Historia, cuando sea posible obtenerla. 2. Examen físico 3. Laboratorio:

- Gases Arteriales y COHb - BH -QS - CPK (M) - Electrolitos

4. Tele de tórax 5. ECG 6. Prueba neuropsicométrica, cuando sea posible

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 3.0 atm abs /90 min (2 descansos de 10 min) 2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear ECG y glucosa capilar 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. En caso de síntomas residuales postOHB, aplicar OHB a las 8

h horas a 2.0 atm abs. En caso de haber síntomas residuales continuar con OHB a 2.0 atm abs/90 min/2 al día por 4 días más y evaluar al paciente

6. En caso de mujer embarazada y no es posible realizar OHB. iniciar oxígeno al 100% por mascarilla por 5 veces el tiempo

32

Gestión en Medicina I-lin",rh"ri,.,,,,,

requerido para reducir los niveles de COHb a menos de 5% en la madre.

7. Repetir prueba neuropsicométrica al final de cada tratamiento con OHB, cuando sea posible.

Seguimiento: 1. Prueba neuropsicométrica antes de ser dado de alta 2. Asegurar que el paciente no regrese a un ambiente

contaminado, evitar la reexposición 3. 24 horas después de ser dado de alta 4. '30 días posterior al evento inicial

Umbral de Tr:atamsentos: 1O tratamientos

33


MIONECROSIS CLOSTRIDICA (GANGRENA GASEOSA)

Objetivos: Desarrollar niveles bacteriostáticos de oxigenación tisular (250-300 mmHg). Detener la producción de alfa-Ieucitinasa. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos. Potenciar ciertos antibióticos. Demarcar el tejido viable del no viable.

Diagnóstico: Celulitis con toxicidad sistémica, bastones gram positivos en la tinción de gram, gas (rayos-x y examen clínico) en tejidos (con frecuencia siguiendo los planos de las fascias), diagnóstico de presunción de gangrena gaseosa. Presencia de tejido muscular necrótico. .

Criterios para la Terapia con OHB: Bastones gram positivos en frotis de muestras tejido o secreciones

de tejido. Evidencia de rayos X y evidencia de gas en el músculo y otros tejidos (siguiendo los planos de las fascias). Presencia de Clostridium perfringes por patología. Presencia de toxicidad sistémica aguda. Diagnóstico clínico de presunción de gangrena gaseosa. Historia y cuadro clínico consistente con mionecrósis c1ostrídíca.

Manejo: 1. Historia del evento. Historia médica, cuando sea posible 2. Examen físico y valoración de cirugía (cuando no referido por

departamento de cirugía) 3. Laboratorio:

- Gases Arteriales - BH completa - EGO Ymioglobina urinaria - Perfil 12, QS, Electrolitos, perfil para CID - Cultivos de aerobios·y anaerobios, tinción de gram de

muestras y líquidos de secreción, lo antes posible - Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas de paquetes

celulares (4) y siempre contar con un paquete disponible (para mantener HT) .

4. Tele de tórax y RX de partes afectadas 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Valoración de oximetría transcutánea, cuando sea posible

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 3.0 atm abs /90 min /3 veces al día en las primeras 24

horas y 2 veces al día subsecuentemente (aplicar descansos

34

Gestión en Medicina J-linorhóri"",

de aire). Valorar reducir presión a 2.5 atm abs cuando sea posible. Se termina la aplicación de OHB cuando se considerar que la infección y la toxemia esta controlada (en conjunto con cirujano).

2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones centrales (Swan-

Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Repetir fotografía clínica 6. Pruebas de laboratorio según esté indicado

NOTAS: 1. El tiempo de administración de OHB es crítico, tanto para el início de la terapia como el intervalo que se deja entre tratamientos (máximo 8 horas en las primeras 24 y posteriormente cada 12 h). En general se sugiere realizar primero OHB y posteriormente el debridamiento quirúrgico.

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida 2. Considerar OHB como coadyuvante cuando se vaya a colocar

los injertos de piel. Umbral de Tratamientos: 5-10 tratamientos

35

Gestión en Medicina HID,erlJ!ólnca


ISQUEMIA TRAUMÁTICAS AGUDAS I HERIDAS POR APLASTAMIENTO

Objetivos: Apoyar la microvasculatura lesionada. Mantener la viabilidad de los tejidos isquémicos/hipóxicos hasta que se complete la reparación/cicatrización del éstos. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos y evitar la lesión por reperfusión.

Diagnóstico: Lesión por embolismo o trombótica de extremidades con resultante lesión neuropática isquémica. Presión compartamental elevada. Compromiso de viabilidad de extremidad'.

Criterios para la Terapia con OHB: Compromiso de la viabilidad de la extremidad. Presión(es) de

compartimentos elevadas. Oxigenación inadecuada de los lechos musculares.

Manejo: 1. Historia, cuando sea posible obtenerla. 2. Examen físico 3. Laboratorio:

- Gases Arteriales y COHb - BH completa -as - EGO Y mioglobina urinaria - Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de tórax y RX de partes afectadas 5. ECG 6. Catéter de Wíck o slit para manometría de compartimentos 7. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 8. Evaluación con oximetría transcutánea (TCOM)

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 2.0 atm abs 190 min I 3 veces al día en las primeras 24

horas y 2 veces al día subsecuentemente 2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones. centrales (Swan

Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Monitorear y reportar las presiones de los compartimentos, a

través del penetrador biomédico si el catéter esta colocado. 6. Continuar con OHB hasta que esté garantizada la sobrevida

36

del tejido afectado. Bajar frecuencia a una al día cuando sea posible.

7_ Repetir fotografía clínica 8_ Repetir mediciones de oximetría transcutánea 9. Pruebas de laboratorio según esté indicado

Seguimiento: 1_ Repetir fotografía de la heridas 2. Repetir oximetría transcutánea

Um tll'~¡j de rratmnJi'H1tos: 3-12 -tratamientos

37

Gestión en Medicina HID¡erD/i¡rlCR


ANEMIA POR PERDIDA SANGuíNEA AGUDA

Objetivos: Apoyar los requerimientos titulares de oxígeno a nivel celular en ausencia de niveles adecuados de hemoglobina. la OHB proporcionará el apoyó hasta que las medidas médicas y quirúrgicas pueden corregir la patología de fondo y optimizar la respuesta.

Diagnóstico: Pérdida aguda de la hemoglobina/hematocrito que no pueden ser compensados mediante la infusión de sangre o sus productos derivados (no disponibilidad de grupo o motivos religiosos).

Criterios para la Terapia con OHB: Anemia por pérdida de sangre aguda. Imposibilidad de corregir

médicamente. Evidencia de isquemia de uno o varios órganos.

Manejo: 1. Historia. 2. Examen físico 3. laboratorio (utilizar microtécnica):

- BH completa y reticulocitos (urgente) - as y electrolitos - Gases Arteriales -EGO

4. T ele de tórax 5. ECG

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 2.0 atm abs I 90 min, en casos de evidencias de

isquemia, considerar aumentar presión a 2.5-3.0 atm abs. 2. la frecuencia de la OHB será dictada por la condición del

paciente. Se reiniciará cuando se presenten los siguientes signos de hipoxia tisular:

- frecuencia respiratoria mayor a 40/min - frecuencia cardiaca mayor a 140/min - presión arterial sistólica menor a 100 mmHg - isquemia de miocardio por ECG - síndrome de isquemia intestinal - síndrome de isquemia cerebral - lactato elevado - suministro de oxígeno igualo < 600ml/min/m2

- consumo de oxígeno igualo < 170ml/min/m2

3. la duración debe ser controlada para evitar sobeexposición. Sobretodo, debido al que el paciente estará mantenido con una Fi02 elevada cuando se encuentra fuera de la cámara

38

Gestión en Medicina Hinp.rhárica

hiperbárica. Se debe intentar prevenir la toxicidad pulmonar por oxígeno.

4. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 5. Moniforear ECG, presión arterial y presiones centrales

(cuando se cuente con Swan-Ganz) 6. Repetir Tele de tórax en caso necesario 7. BH, electrolitos y Gases Arteriales (microtécnica)

Umbra! de Tf~tamientos: 1 O tratamientos

39

Gestión en Medicina Hm",rn:>rI""


QUEMADURAS TÉRMICAS AGUDAS

Objetivos: Apoyar la microvasculatura lesionada. Mantener la viabilidad de los tejidos isquémicos/hipóxicos hasta que se complete la reparación/cicatrización del éstos. Reducir el edema. Reducir la pérdida de líquidos. Mejorar la capacidad de lisis oxidativa de los leucocitos y evitar la lesión por reperfusión. Idealmente debe iniciarse en las primeras 4 horas de establecida la lesión.

Diagnóstico: Quemadura de 20 o 3er grado, dentro de las primeras 24 horas de lesión. Tratamientos posterior a las 24 horas, puede dar resultados menos que óptimos. En los casos que se sospeche intoxicación por monóxido de carbono e inhalación por humo, realizar el primer tratamiento como de monóxido de carbono.

Criterios para la Terapia con OHB: Las quemaduras de segundo grado o quemaduras en lugares

criticos. Quemaduras de tercer grado. Pacientes con riesgo de presentar complicaciones. Pacientes con exposición a monóxido de carbono/inhalación de humo.

Manejo: 1. Historia del incidente para descartar intoxicación por monóxido de carbono/inhalación de humo. Historia médica, cuando sea posible obtenerla.

2. Examen físico 3. Laboratorio:

- Gases Arteriales y COHb - BH completa - EGO Y mioglobina urinaria - Perfil 12. QS, Electrolitos, electroforesis lipoproteínas - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de tórax y RX de partes afectadas 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada)

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento'. 1. OHB a 2.0 atm abs /90 min / 3 veces al día en las primeras 24

horas y 2 veces al día subsecuentemente 2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones centrales (Swan

Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Evitar OHB posterior a baños en tinas paras evitar pérdida de

calor por evaporación.

40

Gestión en Medicina f-lim'!rh/lrir.a

6.

7. 8.

Continuar con OHB hasta que esté garantizada la sobrevida del tejido afectado. Bajar frecuencia a una al día cuando sea posible. Repetir fotografía clínica Pruebas de laboratorio según esté indicado

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida

Umtrfill de Tnr't:,Ht1iefltos: 5-45 tratamientos

41



OSTEORADIONECROSIS

Objetivos: Oxigenar tejidos isquémicos y modificar el estado hipocelular, hipovascular e hipóxico ocasionado por radiación. Favorecer la actividad de los antibióticos. Estimular los gradientes de oxigenación para establecer la angíogénesis y actividad fibroblástica. Proporcionar un lecho vascular adecuado para apoyar los procedimientos reconstructivos. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lisis oxidativa de los leucocitos.

OJrzgi16stico: Historia de radiación terapéutica de 4-6 meses previos. Falla o dehiscencia de reconstrucción mandibular. Exposición de hueso necrótico, Alvéolos sin cicatrización y otras lesiones óseas posterior a la radiación. Persistencia de fístula. Cicatrización tórpida. Hipoxia por oximetría transcutánea.

Criterios para la Terapia con OHB: Evidencia de lesión por radiación. Documentación de la lesión.

Evidencia transcutánea de hipoxia. Cirujanos involucrados. Historia de lesión por radiación.

Manejo: 1. Historia del evento. Historia médica, cuando sea posible. 2. Exámen físico 3. Laboratorio:

- BH completa y velocidad de sedimentación -EGO - Perfil 12, QS, electrolitos, albúmina - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax y área afectada, ortopantografía 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Cultivos de herida (sin antibióticos por 2-3 semanas) 9. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina

10. Considerar obtener un estudio basal de agudeza visual 11. Idealmente se debe corroborar que el paciente no presenta

cáncer activo, a pesar de que se ha descartado el efecto carcinogénico de la OHB.

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 2.5 atm abs /90 mín /1 veces al día (Protocolo de

Marx) Continuar con OHB hasta 20 dlas previo a la cirugía y 10 posterior a éste.

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Medicina /"'1/DemarGestión en

2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial y ECG 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Evaluación con oximetría transcutánea 6. Repetir fotografía clínica 7. Pruebas de laboratorio según esté indicado 8. Rayos X o T c99 cada 20 tratamientos 9. BH completa y velocidad de sedimentación cada semana

10. . Curación y cambio de vendaje diario

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida 2. Repetir evaluación diaria de herida y con oximetría

transcutánea, cuando indicada Umbral de Tratamientos: 30 tratamientos

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Gestión en Medicina HID,9rtJa'flca


LESIÓN POR RADIACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

Objetivos: Oxigenar tejidos isquémicos y modificar el estado hipocelular, hipovascular e hipóxico ocasionado por radiación. Favorecer la actividad de los antibióticos. Estimular los gradientes de oxigenación para establecer la angiogénesis y actividad fibroblástica. Proporcionar un lecho vascular adecuado para apoyar los procedimientos reconstructivos. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos.

Diagnóstico: Historia de radiación terapéutica de 4-6 meses previos. Falla o dehiscencia de reconstrucción mandibular. Cicatrización tórpida. Hipoxia por oxímetría transcutánea.

Criterios para la Terapia con OHB: Evidencia de lesión por radiación. Documentación de la lesión.

Evidencia transcutánea de hipoxia. Cirujanos involucrados. Historia de lesión por radiación.


- 8H completa y velocidad de sedimentación -EGO - Perfil 12, as, electrolitos, albúmina - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax y área afectada, ortopantografía 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Cultivos de herida (sin antibióticos por 2-3 semanas) 9. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina 10. Considerar obtener un estudio basal de agudeza visual 11. Idealmente se debe corroborar que el paciente no presenta

cáncer activo, a pesar de que se ha descartado el efecto carcinogénico de la OH8.

12. Valoración oftalmológica y de agudeza visual.

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OH8 a 2.5 atm abs I 90 min I 1 veces al día (Protocolo de

Marx) Continuar con OH8 hasta 20 días previo a la cirugía y 10 posterior a éste. Valorar descontinuar OHB . .

44


cuando no existe respuesta adecuada posterior a 20 tratamientos.

2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial y ECG 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Evaluación con oximetría transcutánea 6. Repetir fotografía clínica 7. Pruebas de laboratorio según esté indicado 8. Rayos X o Tc99 cada 20 tratamientos 9. BH completa y velocidad de sedimentación cada semana

10. Curación y cambio dE; vendaje diario

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida al final, 3, 6 Y 12 meses y posteriormente anualmente.

2. Repetir evaluación diaria de herida y con oximetría transcutánea, cuando indicada

Umbral de Tratamientos: 40-60 tratamientos

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Gestión en Medicina rrtfJRirmm'""


INJERTOS Y COLGAJOS COMPROMETIDOS

Objetivos: Apoyar la microvasculatura lesionada. Mantener la viabilidad de las porciones de los injertos/colgajos isquémicos/hipóxicos. Favorecer la angiogénesis en los injertos recién aplicados. Limitar la pérdida del tejido comprometido. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos y evitar la lesión por reperfusión. Idealmente debe iniciarse en las primeras 4-6 horas.

Diagnóstico: Dudas de la viabilidad, que puede incluir: isquemia obvia, decoloración, congestión venosa, disminución de la temperatura. Respuesta inadecuada a la oximetría transcutánea.

Criterios para la Terapia con OH8: Referencia por cirujanos, evidencia o preocupación de la viabilidad

del injerto/colgajo. Es obvio que las porciones ya necrosadas del injerto no podrán ser salvadas, pero la OHB ayudará a demarcar el tejido viable del no viable y limitar la pérdida de tejido.

Manejo: 1. Historia de! evento. Historia médica, cuando sea posible. 2. Examen físico 3. Laboratorio:

- BH completa -EGO - Perfil 12, as, Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de tórax 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 2.0 atm abs /90 min /2 veces al día, aunque se puede

hasta 3 al día cuando sea necesario en las primeras 24 horas. 2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones centrales (Swan

Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Continuar con OHB hasta que esté garantizada la sobrevida


6. Evaluación con oximetría transcutánea y quirúrgica cada 3er día.

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7. Repetir fotografía clínica 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida 2. Repetir evaluación con oximetría transcutánea, cuando

indicada Umbral de Tratamientos: 6-40 tratamientos

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Gestión en Medicina HIDp.'mfmCA


REIMPLANTE DE DEDOS J EXTREMIDADES

Objetivos: Apoyar la mícrovasculatura lesionada. Mantener la viabifidad del reimplante. Mantener los lechos vasculares de los tejidos marginales con problemas de perfusión. Favorecer la angiogénesis en los reimplantes. Limitar la pérdida del tejido comprometido. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos y evitar la lesión por reperfusión. Idealmente debe iniciarse en las primeras 4-6 horas.

Diagnóstico: Reimplante de dedos y extremidades. Respuesta inadecuada a la oxímetría transcutánea.

Criterios para la Terapia con OHS: Referencia por cirujanos, evidencia o preocupación de la viabilidad

del reimplante. Es obvio que las porciones ya necrosadas del injerto no podrán ser salvadas, pero la OHB ayudará a demarcar el tejido viable del no viable y limitar la pérdida de tejido. Edema o compromiso vascular significativo.


- BH completa -EGO - Perfil 12, OS. Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Evaluación del flujo con Doppler 9. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina


hasta 3 al día cuando sea necesario en las primeras 24 horas. 2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones centrales (Swan

Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Continuar con OHB hasta que esté garantizada la sobrevida


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Gestión en Medicina I-linorh::>rí"",

6. Evaluación con oximetría transcutánea y quirúrgica cada 3er día.

7. Repetir fotografía clínica 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado


indicada Umbral de Tratamientos: 6-30 tratamientos

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Gestión en Medicina MIflRrnr<Tlro"


PREPARACiÓN DE HERIDAS PARA SER INJERTADAS

Objetivos: Apoyar la microvasculatura lesionada. Mantener la viabilidad de las porciones de los injertos/colgajos isquémícos/hipóxicos. Favorecer la angiogénesis en Jos injertos recién aplicados. Limitar la pérdida del tejido comprometido. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos y evitar la lesión por reperfusión. Idealmente debe iniciarse en las primeras 4-6 horas.

Diagnóstico: Heridas de espesor parcial que no han generado un tejido de granulación adecuado. Pacientes comprometidos local o sistémicamente. Documentación de cronicidad de la herida a pesar de un adecuado manejo de ésta.

Cj1t:ef~OS para la Terapia con OH8: Referencia por cirujanos, evidencia de cronicidad de la herida.

Planes para realizar un injerto y preparar el lecho vascular receptor.


- BH completa, vel de sedimentación. albúmina sé rica - EGO • Perfil 12, as, Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina 9. Evaluación oftalmológica y de agudeza visual

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 2.0 atm abs /90 min /2 veces al día para pacientes

hospitalizados y 1 al día para externos. Por lo general se proporcionan entre 14 y 20 tratamientos previos y alrededor de 10 posteriores (OHB 2 veces al día) para garantizar la sobrevida del injerto. Si el paciente no muestra una adecuada respuesta en los primeros 20 tratamientos y no existe una adecuada medición de oximetría transcutánea, valorar descontinuar OHB.

2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades

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Gestión en Medicina HinArh:>rit":>

3. Monitorear presión arterial, ECG y presiones centrales (SwanGanz)

4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos en hospitalizados 5. Curación y cambio de vendaje diario 6. Evaluación con oximeíría transcutánea cada 10 tratamientos 7. Repetir fotografía clínica 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado


indicada Umbral de Tratamientos: 40 tratamientos

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INFECCIONES SINERGISTAS y NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS

Objetivos: Aliviar la hipoxia de la herida y de los tejidos vecinos. Inhibir los organismos anaeróbicos y favorecer las defensas del huésped. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lisis oxidativa de los leucocitos. Potenciar ciertos antibióticos. Demarcar el tejido viable del no viable .

.D3~gf!Ó~tico: Infección de tejidos blandos de extensión rápida. Extensión a lo largo de los planos de la fascia con necrosis de ésta, con frecuencia secundaria a compromiso de la piel y el tejido celular subcutánea por arriba de la zona afectada. Drenaje de secreciones con olor fétido. Con frecuencia se puede observar gas en los tejidos. Extensión de la necrosis a pesar de drenaje adecuado de la herida. Con frecuencia los pacientes presentan compromiso local o sistémico. Infección mixta en la tinción de gramo Paciente tóxico.

Criterios para la Terapia con OHB: Diagnóstico de fascitis necrotizante por apariencia durante la

cirugía. Infecciones de tejido blando con extensión rápida y severa que no responden adecuadamente a los antibióticos y al adecuado manejo quirúrgico.

Manejo: 1. Historia del evento. Historia médica, cuando sea posible 2. Exámen físico y va/oración de cirugía (cuando no referido por

departamento de cirugía) 3. Laboratorio:

- Gases Arteriales - BH completa - EGO Y mioglobina urinaria - Perfil 12, as, Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios, tinción de gram de

muestras y líquidos de secreción, lo ~ntes posible - Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas

4. Tele de torax y RX de partes afectadas 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Valoración de oximetría transcutánea, cuando sea posible

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OHB a 2.5 atm abs / 90 min /3 veces al día en las primeras 24

horas y 2 veces al día subsecuentemente (aplicar descansos

52

Gestión en Medicina Himuhá,ir.:¡

de aire). Valorar reducir presión a 2.0 atm abs cuando sea posible. Se termina la aplicación de OH8 cuando se considerar que la infección y la toxemia esta controlada (en conjunto con cirujano).


Ganz) 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos 5. Repetir fotografía clínica 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida 2. Considerar OH8 como coadyuvante cuando se vaya a colocar

los injertos de piel. Umbral de Tratam¡ ""tos: 5-30 tratamientos

53

Gestión en Medicina Hm,qrn;;WIr.R


PARA FAVORECER CICATRIZACIÓN DE HERIDAS (Complicaciones de amputación, úlceras de estasis venosa,

úlceras de decúbito, pie diabético)

Objetivos: Apoyar la microvasculatura lesionada. Mantener la viabilidad de las porciones isquémícas/hipóxicas. Favorecer la angiogénesis en los tejidos afectados y estimular los mecanismos de cicatrización (fibroblastos, factores de crecimiento, etc). Limitar la pérdida del tejido comprometido. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lisis oxidativa de los leucocitos.

Diagnóstico: Dudas de la viabilidad, que puede inclúir: isquemia obvia, decoloración, congestión venosa, disminución de la temperatura. Respuesta inadecuada a la oximetría transcutánea.

Criterios para la Terapia con OHB: Referencia por cirujanos, evidencia o preocupación de la viabilidad

del tejido afectado. Es obvio que las porciones ya necrosadas del tejido no podrán ser salvadas, pero la OHB ayudará a demarcar el tejido viable del no viable y limitar la pérdida de tejido.


- BH completa, velocidad de sedimentación, albúmina -EGO - Perfil 12, as, Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7 . Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina 9. Estudio de agudeza visual

Tratamiento: Posterior a la firma de la forma de consentimiento. 1. OH8 a 2.0 atm abs 190 min /2 veces al día para pacientes

internos y 1 al día para externos. En caso de no existir respuesta adecuada posterior a 14 tratamientos (valorar oximetrías transcutáneas) considerar interrumpir OHB. En caso de respuesta favorable continuar por 20-40 tratamientos.


Ganz)

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Gestión en Medicina HiDBrbárica

4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos para hospitalizados 5. Curación diaria con cambio de vendaje. 6. Evaluación con oximetría transcutánea y quirúrgica cada 3er

día. 7. Repetir fotografía clínica y dibujo de herida 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado


indicada Umbral de Tf'atamientos: 15-50 tratamientos

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Gestión en Medicina /"1/D/3rDRIICR


GANGRENA DIABÉTICA

Objetivos: Oxigenar tejidos ísquémicos. Demarcar el tejido viable antes del debridamiento.. Favorecer la actividad de los antibióticos. Estimular la angiogénesis en tejido afectado. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lisis oxidativa de los leucocitos. Estimular los mecanismos de cicatrización.

Diagnóstico: Pacientes con DM (ID Y no-ID). Cuadro clínico e historia compatible con gangrena diabética. Evidencia en oximetría transcutánea de hipoxia tisular. Herida con cicatrización tórpida.

Criterios para la Terapia con OHB: Referido por cirujano o interconsulta. Diagnóstico clínico e

histológico consistente de gangrena /seca/húmeda}, generalmente en extremidades inferiores. Paciente candidato a ablación limitada, generalmente limitada a pie. Estudios de oximetría transcutáneos que demuestran respuesta adecuada al OHB. Salvamento del pie en caso de negación al proceso quirúrgico.

Manejo: 1. Historia del evento. Historia médica, cuando sea posible. 2. Exámen fisico 3. Laboratorio:

- BH completa y velocidad de sedimentación -EGO - Perfil 12, as, Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax y área afectada 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Cultivos de herida (sin antibióticos por 2-3 semanas) 9. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina 10. Evaluación: quirúrgica y vascular 11. Considerar obtener un estudio basal de aguqeza visual


1 al día cuando el paciente se encuentre sin riesgo agudo. 2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial y ECG 4. Evaluación quirúrgica diaria 5. Evaluar cambio de zapatos 6. Evaluación con oximetría transcutánea

56

en Medicina HloerDanca

7. Repetir fotografía clínica 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado 9. Rayos X o Tc99 cada 20 tratamientos en caso de osteomielitis

10. BH completa y velocidad de sedimentación cada semana 11 Cultivo y antibiograma cada semana 12. Curación y cambio de vendaje diario

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida Repetir evaluación diaria de herida y con oximetría transcutánea, cada 10 tratamientos

Umbyal de Tratamientos: 10-50 tratamientos

57


HERIDAS DE PIE DIABÉTICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Morfología Pie

Piel

Formación Callo

Localización Ulcera

Pulsos

Neuropatía

Dolor

Rayos-X

Terapia

Pronóstico

Diagnóstico Diferencial

Ulceras Neuropáticas (Presión)

Menor, 5a-6a década

Ortejos en garra, arco alto Deformidad de Charcot

Caliente, adecuado color

Frecuentemente grueso y alrededor de herida

Puntos de presión, especialmente cabeza 1 er y 50 metatarsiano

Intactos

Disminuida al tacto, presión, y propiocepción

Ausente, insensible

Desmineralización y reabsorción de hueso "osteopatía diabética"

Debridamiento, alivio 'de la presión

Excelente

Diabetes, lepra, siringomelia, espina bífida, polineuritis alcohólica, anemia perniciosa neuropatía familiar

Clinics in Oennatology 1994; 12:39-45

Ulceras Isquémicas

Mayor, 6a-7a década

Normal

Fría, rubor

Mínimo

Piernas bajas, artejos

Disminuidos o ausentes

Generalmente limitada

Intenso o intolerable

Hueso normal o esclerótica

Revascularización

Variable

Enfermedades isquémica

58

Gestión en Medicina HínArhArír.;¡


OSTEOMIELITIS CRÓNICA REFRACTARIA

Objetivos: Oxigenar tejidos isquémicos. Favorecer la actividad de los antibióticos. Estimular la angiogénesis ósea y la actividad osteoclástica. Reducir el edema. Mejorar la capacidad de lísis oxidativa de los leucocitos.

Diagnóstico: Rayos X, Tecnecio 99, Galio, TAC, fistulografías que demuestren la existencia de osteomielitis. No respuesta adecuada al tratamiento médico/quirúrgico y cultivos de hueso con identificación de agente causal y sensibilidad a antibióticos.

Criterios para la Terapia con OHB: Evidencia de cronicidad. Evidencia de cultivos positivos. No

respuesta adecuada a debridamiento y administración de antibióticos parenteraJes. Riesgo de pérdida de la extremidad.


- BH completa y velocidad de sedimE'.ntación -EGO - Perfil 12, as, Electrolitos - Cultivos de aerobios y anaerobios

4. Tele de torax y área afectada 5. ECG 6. Toma de fotografía (forma de consentimiento firmada) 7. Toma de oximetría transcutánea, cuando sea posible 8. Cultivos de herida (sin antibióticos por 2-3 semanas) 9. Evitar uso de productos con pseudoefedrina y nicotina

10. Considerar retiro de material ortopédico en área afectada posterior al tratamiento 20 (en caso de inestabilidad de fractura y antes en caso de estabilidad)

11. Considerar obtener un estudio basal de agudeza visual


hasta 2 al día cuando el paciente se encuentre internado. En caso de ser por Pseudomona o E. coli, elevar presión a 2.5 atm abs /90 mino Continuar con OHB hasta 14 días posterior al cierre de la fístula o hasta 60 tratamientos.

2. Proporcionar apoyo médico de acuerdo a necesidades 3. Monitorear presión arterial y ECG 4. Iniciar y mantener líquidos intravenosos

59

Gestión en Medicina HIDe'rbán'ca

5. Tratar de mantener la fístula abierta hasta que desaparezca el drenaje de ésta.

6. Evaluación con oximetría transcutánea 7. Repetir fotografía clínica 8. Pruebas de laboratorio según esté indicado 9. Rayos X o T c99 cada 20 tratamientos 10. Considerar tetraciclina 250 mg / VO /1 al día, 7-10 días antes

de debridamientos para marcar hueso 11. BH completa y velocidad de sedimentación cada semana 12. Cultivo y antibiograma cada semana 13. Considerar tina de hídromasaje con Isodine solución 14. Curación y cambio de vendaje diario

Seguimiento: 1. Repetir fotografía de la herida 2. Repetir evaluación diaria de herida y con oximetría

transcutánea, cuando indicada Umbral de Tratamientos: 40-60 tratamientos

60

1.

U.

111.

IV.

V.

VI.

Gestión en Medicina HloerDanca

PROTOCOLO

VENTILACION MECANICA EN MEDICINA HIPERBARICA

CODIGO:

DEFINICION:

OBJETIVOS:

NIVEL:

CRITERIOS:

MANEJO:

Es el soporte ventilatorio efectuado por un ventilador hiperbárico.

Mantener C02 en niveles normales.

IV

Pacientes intubados con sedación y/o relajación.

Soportellentilatorio Hiperbárico

I - Asegurars~Fija.cióndeTubo endotraqueal - Aspiraciorl~e cavidadorat - Asegur~rmiembros superiores

I Desinflarcuff yraemplazarlo

porsuero··Hsiológico

I Colocar Filtro y/o F.H.

1 Fijar Parametros:

- Tiempo inspiración .. Tiempo expiración - Flujo - Relief

I Monitoreo transcutaneo de

TCp02 TCPCC02

61

Gestión en Medicina Hm,~mA!nCa

VII.- RECURSOS: HUMANOS: Médico Intensiva o Anestesiólogo con especialidad en medicina

hiperbárica.

MATERIAL: Ventilador Hiperbárico Ciclado por Tiempo Circuito Ventilatorio Completo Filtro bacteriológico/viral de baja resistencia y/o Filtro Humificador Bacteria/Viral Jeringa N°02 Suero Fisiológico N° 2 ampolla 10 mi c/u Aspiración Esparadrapo

62

Gestión en Medicina Hinl'lrh:irí"I'J

PROTOCOLO

MEDICINA HIPERBARICA EN CONDICION EXPERIMENTAL

1. CODIGO:

11. DEFINICION: Uso de medicina hiperbárica en una entidad clínica no reconocida como indicación por la UNDERSEA HIPERBARIC MEDICAL SOCIETY (UHMS)f pero gran sustento fisiológico ylo de reportes científicos

111. OBJETIVOS: Permitir el uso de entidades no reconocidas como indicación de la UHMS, pero por su gran respaldo científico, pueden servir en disminuir morbimortalidad, no habiendo otra alternativa razonable.

IV. NIVEL: IV

V. CRITERIOS: Pacientes con pobre pronóstico de enfermedad o sobrevida con las medidas convencionales.

Reportes científicos favorables clínica o efecto fisiopatológico.

VI. MANEJO:

F>aCiente>.co,criterios .co~¡Ción;~Xpérirnelltateh

. medicínartiperbárica

I For~to(je consentimiento Para~ndición experimental

enJllédiCina Hiperbártca

I l..ograrümindicador objetivo

qué. demuestre. efectos benéficos de medicinahiperbárica.

I MonitoreoTranscutaneo

TCP02, TCPC02 Otros Monitoreos

63

Gestión en Medicina H¡nl:l,rn:>rlt':>

VII. RECURSOS:

64

HUMANOS: Médico Intensivista O Anestesiólogo con especialidad en Medicina

Hiperbárica

MATERIAL: Formato de Consentimiento Formato de Evolución Previa MonitorOximetría Transcutánea Monitor E.K.G.

Gestión en Medicina r1IDBrDal

FORMA DE CONSENTl\lIENTO PARA l:N,( CONDICION EXPERIMENTAL DE MEDICINA HIPERBARICA

Yo, _~_____~_~_~, doy mI consentimiento para y autOrIZO a a sus médicos, empleados y agentes a

realizar o que se me realice TERAPlA CON OXIGENO HIPERBARICO y

MIRINGOTO\IL\S, DE ACl'ERDO A LO REQl'ERIDO Se y estoy consciente de que la terapia con oxigeno hlJ:x:rbárico puede ser que requiera más de un tratamiento y por lo tanto autorizo a sus médicos, empleados y agentes a realizar el número de tratamientos con oxigeno hll:K:rbánco que en su opimón se requiera para tratar mí condición

El (\os) doctor (eS) ___..... ............._~.._~__me han expilcado la naturaleza v el propósito de la terapia con oxigeno híperbárico v por lo tanto manifiesto que conozco y entiendo la naturaleza y el propóSito de los tratamientos. Además, estos médicos me han explicado las consecuenCias, riesgos l. véase lista más abaJO) y altemati\as del tratamIento con oxígeno hiperbárico y me han proporcionado la oportunidad de realizar todas las preguntas que tenía al respecto. Más aún. los médicos han contestado todas mis incó~'Tlíta5

POR LO TANTO. DOY \11 CONSENTnnENTO PARA Ql'E SE ME REALICE LA TER-\PL\ CON OXIGENO HIPERBARICO

Testigo Paciente Fecha

(Relación con pacieute) Riesgos de la Terapia con Oxígeno Hiperbárico: ¡ Toxicidad por oxígeno - sistema nervioso centralipulmonar (convulSIones/ataques)

.:: Malestarmptura de tímpano: dolor en senos paranasales .3 Miopía I.re\~rsible postenor a OHB) (cambIOs de \ lSlón aumento de: la mIOpía) -l Aumento de la velocidad de crecimiento de las cataratas (engrosamIento lente/cambIOs

de vis Ion I S Incremento del nesgo d~ InCendIO 6 Sobre presión pulmonar-embolismo: neumotorax, enfís~mas (colapso pulmón burbuJas

en torrente sanguín~o) ****************************+~~~~~******************************************

CONSENTIMIENTO PAR-\TOM:\R FOTOGRAFlAS DE HERIDAS Auronzo a que me ha explicado

~.~-._- ~-----

mmuClosamenk el motIvo \' prop-oSlto d~ tom:.!; fotografías d~ ~.__ ~_.._~.~___ . (~speclfícar IndiVIduo)

\ rClf 10 tant,) autorizo no autorizo la (espeCIficar panels) del cuerpOJ publ !CaClOn e:stas fotograt'ias

Testigo Paciente Fecha """,,,,,,,,,~.,..,,..,,

65

Gestión en Medicina Hm",rh:!>rlrt>

CAPITULO IV

BIOSEGURIDAD EN MEDICINA HIPERBARICA

La medicina hiperbárica se está convirtiendo rápidamente en una mortalidad establecida de terapia. Sin embargo las cámaras hiperbáricas presentan para sus operadores un conjunto de consideraciones estructurales, funcionales y de procedimientos, los cuales tienen que ser manejados apropiadamente si es que se quiere conseguir niveles aceptables de seguridad operacional. Sin lugar a dudas la gente ve las cámaras hiperbáricas como portenciales bombas esperando órdenes precisas para ser desactivadas, no obstante, la tecnología avanza aprendiendo de lo que "no trabaja" así como de lo que "trabaja", existiendo hoy un cuerpo bien establecido de principios tanto en diseño como en las instalaciones y operaciones de cámaras hiperbáricas. Con respecto a las CAMARAS HIPERBARICAS CLlNICAS, las mayores consideraciones a tomar en cuenta son:

1. Integridad de Infraestructura Estructural 2. Integridad de Infraestructura No Estructural 3. Seguridad contra incendios 4. Sistema de Seguridad 5. Personal Calificado

1. INTEGRIDAD DE INFRAESTRUCTURA ESTRUCTURAL

La integridad de infraestructura estructural considera:

AMBIENTE:

Ambiente Instalaciones

UBICACiÓN VENTILACION

INSTALACIONES:

RED DE OXIGENO .

SISTEMA DE ILUMINACION .

Cerca de las Areas Críticas con acceso exterior Eficiente externa e interna

Normas de Oxígeno medicinal hiperbárico (ASMEPVHO)

Luz incandescente

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Gestión en Medicina HiperbáTica

2.- INTEGRIDAD DE INFRAESTRUCTURA NO ESTRUCTURAL

La integridad de infraestructura No estructural considera:

Equipamiento Control Atmosférico Funcionamiento del Sistema de Máscara respiratoria.

EQUIPAMIENTO

Normas de construcción de cámaras (Calderos y contenedores de presión) con certificación ANSI/ASME PVHO-1 *

CONTROL ATMOSFERICO

La presurización del aire sin considerar su fuente debe ser revisada periódicamente por su composición y pureza para evitar contaminantes (**) en niveles no permisibles.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE MASCARA RESPIRATORIA

Un sistema confiable de respiración por máscara es una parte esencial de una cámara multiplaza, habiendo diversas posibilidades de administración mediante máscara o capuchas, es de especial cuidado asegurarse la concentración de oxígeno en el paciente y la cámara, remoción de C02, excesiva humedad y control de incendios.

Las cámaras monoplazas generalmente no equipadas con un sistema de respiración con máscara, ya que la atmosférica de la cámara es normalmente puro oxígeno y la seguridad y las precauciones que se toma contra incendios, virtualmente elimina la posibilidad de una contaminación atmosférica bacteriológica y no bacteriológica.

3.- SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS

Las cámaras hiperbáricas deben ser reguladas bajo las normas de Asociación Nacional de protección contra el fuego (NFPA) - USA, por su gran confiabilidad yefecti vidad.

Se debe establecer un procedimiento contra incendios en caso que el evento ocurra, tanto de sus componentes básicos, como de su manejo. Debido a las características técnicas diferentes de las cámaras hiperbáricas se debe planificar situaciones para cada caso:

(*) Las Normas ANSI!ASME PVHO-1 se establecieron en 1978, por tanto cualquier construida antes de esta fecha tienen que revisar su diseño conforme a lo establecido por esta norma.

(**) Contaminantes: Concentración de Oxígeno, Bióxido de Carbono, Monoxido de Carbono, Hidrocarburos gaseosos, Solventes halogenados, aceites, partículas liberadas, agua pesada y colores.

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PROCEDIMIENTOS CONSIDERANDO LOS ELEMENTOS BASICOS DE INCENDIO

OXIGENO Concentraciones Oxígeno debajo 23%

ENCENDIDO Seguridad Eléctrica Prevención Estática

COMBUSTIBLE Vestuario Mobiliario portátil Volátiles

PROCEDIMIENTOS PARA MANEJO EN UN INCENDIO

DETECCION Manual Automático Prevención de falsa alarma

SUPRESiÓN Manguera manual Irrigado Otros métodos

MANEJO EFECTIVO Polución atmosférica

Calor Huida

4.- SISTEMA DE SEGURIDAD

El sistema de seguridad no siempre es tomado en cuenta como debiera ser y es una de las áreas que se debiera examinar mas cerca tanto en instalaciones existentes como en propuestas, especialmente cuando un proveedor viene con un precio inusualmente bajo. Algunos de los aspectos más importantes del diseño de un sistema de seguridad son:

Controles de operación claramente rotulados, colocados sensiblemente y organizados de manera que no promueva errores operacionales.

Los controles esenciales y los monitores deberán estar provistos con fuentes auxiliares de energía.

Los desahogos de la cámara y los desahogos de las válvulas de alivio deberán ser conducidas mediante tubería hasta el exterior.

El operador del sistema deberá entender su instalación y estar bien entrenado en procedimientos de emergencia.

El mantenimiento del sistema deberá realizarse de una manera planificada.

I 69

Gestión en Medicina Hmp.manr.a

5.- PERSONAL CALIFICADO

Como cualquier pieza de equipo médico, una cámara hiperbárica deberá ser operada por personal perfectamente calificado, tanto en el aspecto asistencial como tecnológico considerando además a pacientes estables como inestables (pacientes críticos)

70

Gestion en Medicina HIDBroanca

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Esta obra se terminó de imprimir en la ciudad de Lima el 5 de julio del 2000 en los talleres gráficos de Book XX press

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GESTION - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1269_GRAL1382.pdf · hiperbárica u oxígeno hiperbárico, hasta llegar al concepto de la medicina hiperbárica en el marco de una