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15-7-2015
GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD El ABC de la gestión de riesgo en
salud
Documento de Trabajo Código Versión Fecha de revisión
Gestión de Riesgos en Salud En Construcción 15-jul-15
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CONTENIDO
PRESENTACIÓN .................................................................................................... 2
INTRODUCCION .................................................................................................... 3
CONCEPTOS INVOLUCRADOS EN LA GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD ........ 5
La Salud............................................................................................................... 5
Los determinantes de la salud ............................................................................. 6
El riesgo en salud ................................................................................................ 7
Los niveles institucionales en la gestión en salud ................................................ 9
Gestión de riesgo en salud y su relación con los niveles institucionales de
gestión ............................................................................................................... 11
LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD Y SUS CARACTERÍSTICAS ............... 13
Gestionar el riesgo organizacional ..................................................................... 13
Gestionar el riesgo en salud .............................................................................. 17
A. Valoración del riesgo ................................................................................ 18
B. Tratamiento .............................................................................................. 18
C. Monitoreo y seguimiento .......................................................................... 19
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 20
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PRESENTACIÓN
El ABC de la gestión de riesgo en salud –ABC- es un documento de trabajo que
presenta los conceptos básicos y lineamientos generales metodológicos para
gestionar el riesgo en salud.
El presente documento, espera dar un acercamiento al concepto general de la
gestión de riesgo en salud, no solo como la herramienta primordial de gestión
gerencial para las empresas del sector, sino entendiendo que la gestión de riesgo
en salud corresponde al eje principal del sistema de salud colombiano.
En consecuencia, está orientado a los diferentes actores del sistema salud que
gestionan y prestan servicios en salud –reguladores, entidades administradoras de
planes de beneficios e instituciones prestadoras de servicios de salud-, haciendo
un reconocimiento a la importancia de la articulación de estos para el logro de los
objetivos y metas del sistema.
El ABC forma parte de una serie de producción documental que la “Comunidad de
Gestión de Riesgo e Innovación en Salud – CRIS-“, coloca a disposición de sus
miembros, con el fin facilitar el dialogo entre los diferentes actores del sistema
salud a partir de marco conceptual común y buscando propiciar una participación
activa en la construcción del conocimiento alrededor de esta temática.
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INTRODUCCION
En sistemas de salud como el colombiano, caracterizados por la especialización
de las funciones de los diferentes agentes del sector y la introducción del
aseguramiento social como estrategia de garantía al acceso de los servicios y
protección económica de la población, la gestión del riesgo en salud es uno de los
ejes centrales de su funcionamiento; sin embargo, esta arquitectura implica un
mayor nivel de articulación entre los diferentes agentes que participan, así como el
desarrollo de estrategias y metodologías específicas para la intervención de los
riesgos que afectan la salud, de acuerdo con sus roles y alcances dentro del
sector, por ejemplo, la intervención de factores de riesgos distales o proximales, la
aproximación al riesgo individual o poblacional.
Diferentes indicios hacen evidente que el Sistema General de Seguridad Social en
Salud en Colombia, ha iniciado una senda de fortalecimiento de la gestión de
riesgo en salud, que viene desde propuestas regulatorias y desarrollos aislados
por parte de diferentes agentes del sistema de salud. Por lo que existe diversidad
de conceptos alrededor del tema, de allí que el objeto de este documento es dar
un acercamiento al concepto general de la gestión de riesgo en salud, a fin de
facilitar la homologación de los conceptos entre los diferentes actores del sistema
y servir de introducción para quienes están iniciando este proceso.
En este orden de ideas, pareciera entonces lógico que premiar la intervención de
los riesgos que afectan la salud de la población, antes que a la atención de la
enfermedad. Durante años se han desarrollado estrategias a nivel global
orientadas con este propósito, caracterizándose por ser intervenciones de orden
poblacional generadas desde el Estado con algunos resultados.
Cabe destacar, que la sola intervención de los riesgos en salud no constituye una
“gestión de riesgo” como tal; la valoración del riesgo de acuerdo al grado de
exposición del individuo o la población, la diferenciación en las intervenciones de
acuerdo al riesgo, el monitoreo de sus resultados son algunos de los elementos
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indispensables en una adecuada gestión de riesgo. Como es evidente, la gestión
de riesgo obliga a las entidades del sistema de salud a trascender en el soporte
metodológico e instrumental de apoyo; así como a reorientar sus procesos, uso de
tecnología de información, cualificación del recurso humano entre otras.
Dentro de los aspectos a considerar, corresponden la revisión de los diferentes
conceptos relacionados con la gestión de riesgo en salud tales como los de la
salud, los determinantes, las formas de análisis y desarrollo en los diferentes
niveles, para posteriormente presentar algunas metodologías y conceptos que
permiten definir los elementos básicos en el desarrollo de la gestión de riesgo, a
partir de esto se busca construir conocimiento en torno al tema.
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CONCEPTOS INVOLUCRADOS EN LA GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD
El concepto de riesgo en salud, está enmarcado por la pérdida de la salud y la
aparición de la enfermedad, por lo tanto el análisis inicia con la revisión del
significado de la salud para las personas, su correlación con el riesgo y cómo a
partir de su interpretación, deriva en la necesidad de entender la gestión de riesgo
desde aspectos tales como los determinantes de la salud.
Para lograr una mayor comprensión del alcance de la gestión de riesgo en salud
es necesario revisar algunos de los conceptos que están inmersos en su
definición, vistos desde el contexto de un sistema de salud en especial, en lo
relacionado con la gestión.
La Salud
El concepto de salud, según la definición de la Organización Mundial de la Salud
es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades” (Organización Mundial de la Salud,
OMS, 2002); este concepto de salud promueve a establecer un conjunto de
actividades que propicien dicho bienestar físico, mental y social y mantenerla
mediante la gestión de algunos de los determinantes de la enfermedad.
Si se complementa con el de la salud como “la habilidad de las personas y las
comunidades para adaptarse y auto-manejar los desafíos físicos, mentales y
sociales que se presenten en la vida” (Huber et al, 2011); las personas deben
asumir un rol preponderante frente a la búsqueda del equilibrio y el autocuidado,
para su mantenimiento o recuperación, reenfocando el concepto de salud, no solo
por la ausencia de enfermedades si no incorporando algunos elementos a
desarrollar en la gestión de riesgo en salud.
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Por esta razón, la gestión de riesgo, estructura un modelo en el que interactúan
los diferentes estados de la enfermedad, sus determinantes y vulnerabilidades,
definiendo mecanismos de acción preventivos, desarrollando esquemas de
atención en el caso de presentarse, y ante alguna complicación especificar la
forma de actuar para minimizar el impacto o el efecto final.
Los determinantes de la salud
La OMS en el año 1998, define los determinantes de salud como el “conjunto de
factores personales, sociales, políticos y ambientales que determinan el estado de
salud de los individuos y las poblaciones” (Organizacion Mundial de la Salud OMS,
1998); estas diversas acciones sobre el entorno de los individuos, apoyan la
importancia que tienen para la salud de las personas y si estas se afectan puede
haber una mayor probabilidad de enfermar.
Los determinantes sociales de salud, constituyen las condiciones sociales en
que se desarrollan las personas, “apuntan tanto a los rasgos específicos del
contexto social que afecta la salud como a los mecanismos por los cuales las
condiciones sociales se traducen en impactos de salud”. (Marmot., 2003.),
aproximándose a lo que se ha entendido como el riesgo de presentar una
enfermedad, a partir de la perdida de estas condiciones sociales o los
mecanismos del entorno y su incidencia negativa en la salud de los individuos.
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Gráfico 1. Determinantes en salud de las personas.
Fuente: Tomado de (Organización Mundial de la Salud OMS, 2011)
De manera gráfica, las acciones desde la política pública y sus efectos en el
entorno social, tienen una repercusión directa sobre los determinantes de salud de
una población y en consecuencia influyen directamente sobre el resultado de la
salud de los individuos.
El riesgo en salud
La definición general de riesgo es dada como la “contingencia o proximidad de un
daño”, (Real Academia de la Lengua Española, 2015); se relaciona en primer lugar
con situaciones de incertidumbre, con una probabilidad de siniestro conforme a la
vulnerabilidad. Las adaptaciones sobre esta definición dependen del campo de
estudio, en el caso de la salud, las primeras aproximaciones se dan en los
estudios ambientales y el manejo de desastres, (The United Nations Office for
Disaster Risk Reduction, 1999) y posteriormente se define de manera específica
riesgo en salud, “como la probabilidad de un resultado sanitario adverso (evento
de salud), o un factor que aumenta esa probabilidad,” (Organizacion Mundial de la
Salud, 2002); al respecto es necesario reflexionar sobre que es un resultado
sanitario adverso, especialmente a la luz de la definición misma de salud, de allí
que se podría considerar como la aparición de la enfermedad o la severidad en la
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misma; también como la pérdida del bienestar del individuo, lo que
necesariamente obliga a un reconocimiento sobre la percepción que el individuo
tiene sobre su estado de salud.
Así mismo, esta definición coloca en evidencia la relación de causalidad entre el
riesgo en salud y el factor de riesgo, que es definido como “una característica que
se ha observado, y asociado con un aumento de la probabilidad de que aparezca
una enfermedad. En otras palabras, un factor de riesgo es algo que hace la
diferencia en el resultado (enfermedad)” (Susser, 2006). La presencia de estos
factores de riesgo, establecen una asociación a nivel individual con este resultado,
respondiendo entonces a la característica o atributo individual (presente o pasado)
que se asocia al aumento en la frecuencia de las enfermedades, así como en la
gravedad o impacto de las mismas. (Lip & Rocabado, 2005). Bajo este entendido,
la OMS define al factor de riesgo como “cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad
o lesión” (Organizacion Mundial de la Salud, 2014) enfatizando como la existencia
de características particulares en los individuos predisponen la pérdida de la salud.
Gráfico 2. Factores causales de exposición conducentes a enfermedades.
Fuente: (Organizacion Mundial de la Salud, 2002)
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Conforme al gráfico anterior, al analizar la influencia de los factores de riesgo, y su
relación causal desde las influencias distales (relacionados íntimamente con los
llamados determinantes estructurales) o proximales al individuo, mediante
acciones preventivas de la enfermedad (o promocionales de la salud), sus
manifestaciones y consecuencias, se modifican directamente a partir de la
identificación y acción sobre los factores de riesgo. De esta forma gestionar el
riesgo, obliga a establecer la cadena de eventos o sucesos a intervenir de manera
preventiva o correctiva.
La gestión de riesgo, puede ser aplicada en los diferentes tipos de sistemas de
salud, de manera especial en los modelos de aseguramiento. (Horgby, 1995).
Para ello, en los siguientes capítulos profundizaremos en el concepto de gestión, y
la manera como se integra la gestión de riesgo en este sistema.
Los niveles institucionales en la gestión en salud
La gestión en salud frente al nivel en el que se desarrollan dichas acciones y su
correlación con los determinantes y los riesgos en salud, precisa las
responsabilidades en cada uno de estos niveles, por parte de los agentes y sus
interacciones en el sistema de salud.
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Gráfico 3. Tipos de gestión en salud.
Fuente: Tomado de (Fortuny, 2009), Adaptado por los Autores.
En el modelo presentado en el gráfico anterior, se plantean tres niveles de gestión:
el de macrogestión, de políticas de salud, donde se establecen los lineamientos
frente a las características del mercado, se definen estrategias con el fin de
corregir las posibles fallas. De esta manera, se establecen tres aspectos sobre los
cuales se enfoca la generación de políticas: definición de las fuentes de
financiación, los mecanismos de organización y la gestión de servicios, y los
niveles de atención en salud. (Fortuny, 2009).
La mesogestión, en donde se desarrollan los objetivos, se coordina la aplicación
de las políticas, el aseguramiento y la estructura de la organización. Corresponde
a la coordinación y gestión de “centros de salud, un hospital, una aseguradora, un
mayorista farmacéutico, etc., en un entorno muy regulado. La gestión de centros
tiene su apoyo disciplinar en las ciencias de la gestión”. (Fortuny, 2009)
La microgestión, el de la gestión clínica, que profundiza principalmente en la
prestación de los servicios y con una participación de los equipos de salud.
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(Fortuny, 2009). Entre estos niveles los agentes ejercen diversos tipos de
relaciones y tensiones.
Gestión de riesgo en salud y su relación con los niveles institucionales
de gestión
De esta forma, es posible determinar el alcance de la gestión de riesgo en salud,
frente a las diferentes competencias y responsabilidades. Los riesgos de enfermar
y morir pueden ser modificados desde los factores de riesgo, actuando desde las
causas socioeconómicas lejanas hasta sus consecuencias. De esta manera debe
actuarse en todos los determinantes de la salud y en los distintos niveles, así
como es responsabilidad de todos los agentes articular y coordinar dichas
acciones dentro del mismo.
La gestión de riesgo desarrolla acciones específicas en cada una de los niveles,
integrando el proceso desde la planificación, estrategia, gestión, procesos de
información, políticas, valores y cultura. De esta forma, la gestión de riesgo en
salud adopta una estructura soporte, que permite integrar a los agentes
participantes y la aplicación de este tipo de metodologías.
En este orden de ideas, el objetivo de la gestión de riesgo en salud corresponde a
la implementación de una metodología, que permite intervenir adecuadamente los
riesgos en salud de la población, individuos o colectivos, buscando obtener
mejores resultados, de una manera efectiva y con un uso adecuado de los
recursos.
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Gráfico 4. Tipos de gestión en salud con enfoque de riesgo.
Fuente: Tomado de (Fortuny, 2009), Adaptado por los Autores.
Como se observa en el gráfico la gestión de riesgo en salud establece acciones
sobre algunos de los determinantes, así como en los factores de riesgo, definiendo
funciones para los agentes involucrados en el desarrollo de dicha gestión, por
cada uno de los niveles.
Para implementar un enfoque de gestión de riesgo en salud, se debe estructurar
tres elementos claves: definir los principios, establecer el marco de trabajo e
implementar el proceso de gestión del riesgo. Integra la gestión de riesgo desde la
alta dirección para que se diseñe, implemente, revise y mejore las actividades que
hay que realizar, considerando la aplicación del ciclo de Deming, el cual permite
planear, hacer, verificar (seguimiento) y actuar, frente al avance de la
implementación de la gestión de riesgo en salud en la organización.
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LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD Y SUS CARACTERÍSTICAS
Gestionar el riesgo organizacional
La gestión de riesgos se define de acuerdo con la norma técnica ISO 31000
como las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización con
respecto al riesgo. El proceso de gestión riesgo implica, de acuerdo con esta
norma, la aplicación sistemática de las políticas, los procedimientos y las prácticas
de gestión a las actividades de comunicación, consulta, establecimiento del
contexto, y de identificación, análisis, evaluación, tratamiento, monitoreo y revisión
del riesgo (NTC ISO 31000, 2011).
Por su parte el Institute of Risk Management (IRM) lo define como el proceso que
tiene como objetivo ayudar a las organizaciones a entender, evaluar y tomar
medidas en todos sus riesgos con el fin de aumentar la probabilidad de éxito y
reducir la probabilidad de fracaso.
Al respecto se debe destacar el carácter general del enfoque sobre la
organización, a pesar de que en la práctica algunas entidades optan por dar
manejos parciales al riesgo; sin embargo, estas estrategias en el mediano y largo
plazo resultan insuficientes por las interrelaciones que se dan entre los diferentes
tipos de riesgo.
Así mismo, es de resaltar el enfoque estructurado, para manejar la incertidumbre
relativa a una amenaza, lo que implica una fuerte decisión y apoyo por parte de las
directivas de las organizaciones para una adecuada implementación.
Una forma de apreciar la interacción de los riesgos y la necesidad de abordar
gestiones integrales se presenta en el siguiente gráfico. Como se observa, los
riesgos pueden afectar de forma directa los objetivos de la corporativo o las
expectativas de los grupos de interés (“stakeholders”), y se presenta una cadena
de eventos cuando se afectan las áreas claves y procesos de negocio que pueden
llegar incluso a afectar el estado de la misión.
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Gráfico 5. Cadena de impactos del riesgo en la organización
Fuente: Fundamental of risk management (Hopkin 2012)
El desarrollo del proceso de gestión de acuerdo con la propuesta de la ISO 31000
implica como mínimo las siguientes actividades:
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Gráfico 6. Proceso de gestión de riesgos
Fuente: Modificado (NTC ISO 31000, 2011) (NTC ISO 31000, 2011)
Las características principales de cada componente son:
Establecimiento del contexto. Implica una clara identificación de las
condiciones externa e internas en las que se gestiona el riesgo y se
establece el marco general de operación, el cual implica como mínimo la
formulación de una estrategia, el ajuste de la infraestructura organizacional
y el desarrollo de protocolos de riesgo, que soportan metodológicamente la
valoración del riesgo como tal.
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Gráfico 6. Componentes del sistema de gestión de riesgosFuente: Fundamental of
risk management
(Hopkin 2012)
Valoración del riesgo. Implica la identificación, análisis y evaluación del
riesgo, lo que da como resultado la valoración del riesgo inherente, los análisis
de causalidad y la toma de decisiones de que riesgo tratar y con qué prioridad.
Esta actividad implica las mayores de exigencias metodológicas y
requerimientos de información para su desarrollo.
Tratamiento. La selección del tratamiento al riesgo depende en mucho de la
actitud de la organización frente al riesgo, su aversión o gusto, o en el caso de
los sistemas regulados el nivel socialmente aceptado. Dentro las opciones que
tiene se encuentra reducir los efectos negativos del riesgo (probabilidad o
consecuencia), transferir el riesgo, evadir el riesgo y aceptar algunas o todas
las consecuencias de un riesgo particular. La selección del tratamiento se
encuentra relacionado con el presupuesto disponible y el esfuerzo de
implementación.
Monitoreo. Hace el seguimiento y control a los planes de tratamiento y
actualización de los registros de riesgos.
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Comunicación y consultas. La comunicación es un elemento transversal a
todo el proceso de gestión de riesgo. La comunicación permite la socialización
de los resultados y el adecuado flujo de información y diálogo entre los
interesados o partes involucradas. Hace especial énfasis en las consultas y
retroalimentación los grupos de interesados en el proceso y favorece la
adopción de cultura orientada a gestionar riesgos.
Gestionar el riesgo en salud
A partir de lo anterior, la conceptualización de la gestión de riesgo en salud debe
involucrar varios elementos; la comprensión del riesgo que se está tratando, un
proceso estructurado que permita disminuir la probabilidad de ocurrencia del
mismo e incremente la probabilidad de éxito de los objetivos de la entidad
responsable de gestionar este riesgo y un marco general de desarrollo.
En concordancia, el Plan de Decenal de Salud Pública, define: la gestión de
riesgo en salud como “el conjunto de acciones que sobre una población
específica, con individuos identificables y caracterizables, deben realizar las
entidades públicas o privadas que en el sector salud o fuera de él tienen a cargo
poblaciones, para disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento no
deseado, evitable para la salud del individuo, que pueden ser también el
empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo
de bienes y servicios que hubiera podido evitarse.”
En este contexto, el gestionar el riesgo en salud implica la coordinación de las
distintas organizaciones responsables en los distintos niveles del Sistema de
Salud y que cómo cada una de ellas, debería enfocarse en desarrollar el conjunto
de procedimientos, acciones, normas y actividades, con el objetivo de modificar la
probabilidad de presentación de un resultado no deseado en salud y/o de la
magnitud de sus efectos.
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Dadas las características del bien salud, asociadas a la incertidumbre de la
incidencia de la enfermedad, resultados del tratamiento y desenlace final, la
percepción del riesgo y de su estado salud por parte de la población y el rol que
desempeña el médico tratante, se identifican como los mayores retos de la gestión
de riesgo en salud, la valoración del riesgo, el tratamiento y el monitoreo y
seguimiento.
A. Valoración del riesgo
La valoración del riesgo en salud parte de la identificación del mismo, la cual se
realiza a dos niveles: colectivo e individual. De acuerdo con los roles y
competencias de los agentes del sistema, es necesario desarrollar tan solo uno o
los dos niveles. En cualquiera de los casos la identificación debe permitir
establecer un catálogo de riesgos o un panorama de riesgos en que se establezca
como mínimo causas y efectos.
En el análisis de los riesgos, se procede a determinar la probabilidad y magnitud
del impacto de cada uno de los riesgos identificados, a fin de lograr perfiles de
riesgo. Este análisis genera las mayores dificultades metodológicas,
especialmente por los efectos de incertidumbre ya señalados y por la
multicausalidad de los riesgos identificados. La magnitud de los impactos se
puede establecer alrededor de la mortalidad, discapacidad, morbilidad y costo.
Pero también pueden involucrarse mediciones de satisfacción, expectativas,
percepciones de los usuarios respecto al cuidado y la autopercepción de su salud.
La evaluación de los riesgos, implica el desarrollo de técnicas de priorización
que le permitan al tomador de decisión de acuerdo con su restricción presupuestal
establecer planes de tratamiento y fijar metas para la minimización del riesgo e
incluso establecer el riesgo residual esperado.
B. Tratamiento
El tratamiento establecido puede contemplar las siguientes categorías:
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1. Ajustes a los componentes técnico- científicos: a) Modelo clínico
como definirlo, poblacional e individual, b) Articulación de red y riesgos
compartidos, c) Integración de procesos, las guías y las vías clínicas en la
gestión de riesgo.
2. Ajustes para la intervención del riesgo a nivel organizacional: Ajustes
de los componentes organizacionales, capacitación y entrenamiento de los
equipos humanos, ajuste al sistema de información.
a) Modelos de relacionamiento que facilitan la gestión de riesgo: a)
Modelo de atención y prestación, b) Relaciones contractuales que
involucren riesgo compartido. c) Canales de relacionamiento. d)
Relacionamiento entre actores. e) Contratación del talento humano.
b) Intervenciones frente al paciente: autocuidado, cuidados de los
equipos de salud.
c) Entorno y cultura para la intervención de determinantes.
d) Coordinación frente a otros agentes: Riesgos laborales (ARL)
C. Monitoreo y seguimiento
Verificar que el riesgo se ha modificado en lo efectos esperados (Eliminación,
disminuir la probabilidad, etc.).
1. Evaluación y monitoreo de las acciones tomadas frente al riesgo.
(Resultados esperados incluyendo costos)
2. Ajustes a los planes de intervención.
3. Seguimiento al alcance a la gestión de riesgo en el aseguramiento,
en la prestación de los servicios y gestión de determinantes a través
del ente territorial.
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