Gin-10 Enfermedad Trofoblastica Gestacional_v0-10

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin‐10

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Dra. Cecilia Hernández

Año 2010 ‐ Revisión: 0

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Definición

Son “tumores originados en el tejido placentario, de poca frecuencia, con capacidad de invasión local y diseminación a distancia, y con alta tasa de curación”. La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es una entidad descripta por Hipócrates (400 aJC), cuyo pronóstico era bastante sombrío hasta 1956, cuando Li y colaboradores comunicaron la remisión de un coriocarcinoma con quimioterapia. Las enfermedades clínicas incluidas en el espectro de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) presentan una variedad de potenciales neoplásicos que enfrentan al clínico con varios desafíos diagnósticos y terapéuticos. Aunque las características histológicas permiten la clasificación dentro de una entidad patológica (mola hidatiforme, enfermedad persistente/invasiva del trofoblasto placentario [mola invasora], tumor trofoblástico del sitio placentario [TTSP] y coriocarcinoma), el diagnóstico y el manejo se basan en los antecedentes, la cuantificación de HCG y la búsqueda de metástasis. Características Comunes Forman un grupo heterogéneo. Su origen implica un evento de fertilización aberrante. Generalmente son de buen pronóstico: a diferencia de otras enfermedades malignas que afectan a las mujeres, la ETG es curable en un 85% a 100% con apropiado tratamiento y seguimiento.



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Epidemiología

La incidencia exacta es difícil de definir. Aunque suele aceptarse que la frecuencia del embarazo molar es mayor en el Lejano Oriente, esto puede deberse al sesgo de los informes de los trabajos que se realizan en los hospitales, más que los estudios que se basan en la población. Los informes del Sudeste Asiático y de América Latina suelen realizarse sobre trabajos basados en hospitales y, dado que muchos partos vaginales ocurren en las casas, este tipo de ensayos genera un sesgo en la sobrestimación de la incidencia real de la ETG. Estos factores pueden explicar la razón por la cual la mola hidatiforme parece tener una gran variabilidad geográfica, ya que en Indonesia sería tan frecuente como de 1 en 85 embarazos y, en Estados Unidos, de 1 en 1000 a 1500 embarazos en forma aproximada. Su frecuencia global se estima 1/1500 partos, siendo 7 a 10 veces más alta en el Sudeste Asiático que en Occidente. En maternidades publicas de algunas ciudades de América Latina su frecuencia es de alrededor 1/2000 partos. En Chile se estima en 1/1000 partos. Mola Hidatiforme Factores de Riesgo • Gran cantidad de factores clínicos parecen correlacionarse con la ocurrencia del

embarazo molar: • Edad (extremos de la edad reproductiva: menor a 15 años o mayor de 40 años). • Antecedentes de mola hidatiforme anterior. • Antecedente de aborto espontáneo anterior. • Dieta pobre en vitamina A. • Uso prolongado de anticonceptivos. • Edad paterna superior a los 45 años: riesgo relativo (RR) = 3 a 5.

• Entre los factores de riesgo no confirmados se incluyen:

• Tipo de sangre Rh + • La consanguinidad • Inseminación artificial • Nuliparidad • Ocupación profesional.

• Los factores clínicos que parecen reducir el riesgo son:

• Embarazo de término previo sin aborto espontáneo. • Dieta adecuada en vitamina A • Son infrecuentes las gestaciones múltiples complicadas con molas. • Inducción de la ovulación.



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Características Clínicas Aunque se estableció que sólo el 50% de las molas hidatiformes se diagnostican antes de expulsar las vesículas típicas con forma de uvas, es probable que entre 80% y 90% se diagnostiquen en la actualidad ya sea antes de la aparición de los síntomas o antes de que se expulsen las vesículas. En los países desarrollados, el uso difundido de la ecografía para evaluar el embarazo temprano y la hemorragia en un embarazo temprano contribuyó con el diagnóstico más puntual del embarazo molar. Como consecuencia de esto, ahora se diagnostican muchos embarazos molares en gestaciones muy tempranas, antes de que aparezcan los signos y los síntomas usuales. La presentación clínica más frecuente es la de una amenaza de aborto con hemorragia vaginal indolora. Luego, pueden aparecer contracciones dolorosas y ocurrir la eliminación de tejido molar. Gracias al diagnóstico ecográfico temprano, hoy día es menos común el hallazgo de signos de marcada proliferación trofoblástica, que incluye el tamaño uterino exagerado, los quistes tecoluteínicos y la toxemia. Sin embargo, otras características clínicas que despiertan la sospecha de que se trata de un embarazo molar incluyen:

• Útero aumentado de tamaño con respecto a la edad gestacional (50%). • Hiperémesis gravídica (15% a 25 %). • Preeclampsia 5% a 10% antes de las 20 semanas de gestación. • Hipertiroidismo 2% a 7%. • Insuficiencia cardiaca. • Edema agudo de pulmón. • Insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardíaca o embolia de tejido trofoblástico).

Diferencias entre Mola Completa y Mola Parcial En los casos de molas hidatiformes completas, todos los cromosomas son de origen paterno. Alrededor de 95% de las gestaciones molares completas tienen un patrón de cromosomas 46 XX. La androgénesis explica este patrón y consiste en el desarrollo de un huevo bajo la influencia de un núcleo de origen espermático cuando el núcleo del oocito esta ausente o inactivo. Se propuso que el caso raro de una mola hidatiforme con un cariotipo 46 XY proviene de una fertilización dispérmica. En cambio, la etiología de la mola hidatiforme parcial no se comprende con claridad. Las anomalías cromosómicas son más frecuentes dado que la mayor parte de las molas hidatiformes parciales presentan un cariotipo triploide, que incorpora un complemento cromosómico paterno. El siguiente cariotipo más frecuente es la trisomía, más comúnmente la 16. Una minoría de las molas parciales presenta un cariotipo diploide normal (buscar gestación gemelar).



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A diferencia de la mola completa, en la mola parcial parecería que no existe una asociación entre la edad materna y la paterna. Clínicamente el crecimiento uterino excesivo se observa en el 4% a 11% de las molas parciales.

CARACTERISTICAS COMPLETA PARCIAL

FRECUENCIA 80% A 90 % 10% A 20 % ANOMALIAS

CROMOSOMICAS MENOS FRECUENTE MÁS FRECUENTES

CARIOTIPO 46 XX 90 % 46 XY 10 %

TRIPLOIDE 90% A 95 %

VELLOSIDADES HIDROPICAS DIFUSA FOCAL

HIPERPLASIA TROFOBLASTO DIFUSA FOCAL

VELLOSIDADES CORIÓNICAS AUSENTE PRESENTE

TROFOBLASTO DIFUSO, ATIPIAS FOCAL PRESENTACIÓN CLÍNICA TEMPRANA MAS TARDIA

TAMAÑO UTERINO AUMENTADO 50% AUMENTADO 11% EMBRIÓN NO SI

TRATAMIENTO MAS SIMPLE MAS COMPLEJO Diagnóstico y Evaluación

El método diagnostico de elección para confirmar el diagnóstico de mola hidatiforme en una paciente que presenta características clínicas de sospecha es la ECOGRAFÍA. El patrón característico en “tormenta de nieve” en general es fácil identificar en un útero cuyo tamaño corresponde a una gestación de más de 14 semanas. Los hallazgos ecográficos pueden ser similares a los de un aborto fallido o incompleto. El valor predictivo positivo para el diagnóstico de mola parcial por ecografía es del 90% cuando aparecen las características placentarias. Entre otras entidades clínicas que pueden confundir el diagnóstico se incluyen los miomas uterinos, el hidramnios y la hiperplacentosis (en especial en gestaciones múltiples). En las situaciones clínicas en que los hallazgos ecográficos no son convincentes, las determinaciones seriadas de HCG pueden apoyar el diagnóstico de embarazo molar. Si la ecografía y las pruebas seriadas de HCG presentan dudas para el diagnóstico puede considerarse la realización de una amniografía. Se realiza una amniocentesis y, si se obtiene liquido amniótico, se presume que el embarazo es normal. En la mayor parte de los centros, se abandono la amniografía debido a la precisión de la ecografía en la actualidad.



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Se utiliza también en la actualidad la resonancia magnética nuclear; sin embargo, existen diversos autores que lo consideran un estudio costoso y no decisivo para el manejo de la enfermedad no metastásica. El grupo de Kohorn y col., realizando una revisión en todas las publicaciones inglesas y alemanas, observó que las lesiones evaluables por resonancia presentaban valores de HCG que obligaban a la utilización de un quimioterápico posterior, por lo que la imagen no cambiaba la conducta. Por otro lado con valores de HCG < 700 mlU/ml, las lesiones intramiometrales podían no ser visualizadas por el método. Expresaron así una sensibilidad del método no mejor del 70% y una especificidad aún menor, por lo que confirmaban el valor confiable y definitivo para el enfoque terapéutico de las determinaciones con HCG. Sin embargo, no negaban el valor de la resonancia magnética en la enfermedad metastásica para su estadificación y manejo. Antes del tratamiento, se debe realizar una cantidad de estudios de base. La radiografía de tórax puede revelar enfermedad metastásica, edema pulmonar o embolia trofoblástica. Pueden aparecer anormalidades o trastornos cardiacos secundarios al hipertiroidismo o a la hipertensión grave inducida por el embarazo. Las pacientes con taquicardia supraventricular pueden beneficiarse mediante el tratamiento con un betabloqueante antes de la evacuación quirúrgica. Antes de la evacuación, también debe evaluarse si existen problemas en la coagulación. El tratamiento de reposición de sangre puede indicarse sobre la base de hallazgos clínicos y debido a la presencia de anemia. Los quistes teca-luteínicos ocurren en alrededor del 25% al 60% de las pacientes con mola hidatiforme; la rotura y la hemorragia pueden requerir manejo quirúrgico. Estos quistes teca-luteínicos se deben a los niveles elevados de HCG que producen una respuesta fisiológica exagerada en el ovario. Estos quistes pueden experimentar regresión en forma lenta luego del descenso de la HCG, y no son necesarias su remoción ni su descompresión en el momento de la histerectomía. Tratamiento

La urgencia de la evacuación uterina depende del entorno clínico. Las pacientes que presentan hemorragia y evidencia de contracciones uterinas deben evacuarse con rapidez, siempre que la paciente este estable. Las pacientes sintomáticas en las cuales se realiza el diagnóstico mediante una ecografía prenatal de rutina, pueden evacuarse dentro de las 24 a 48 h. El método de elección es la succión con raspado. Si el sangrado uterino es nulo o es leve, no se administra oxitocina intravenosa hasta que se inicia el procedimiento de succión y raspado. Si la paciente presenta hemorragia vaginal grave, puede ser necesario comenzar con la oxitocina antes de la evacuación quirúrgica. Aunque el fármaco puede disminuir la hemorragia, también puede aumentar el riesgo de embolia trofoblástica, en especial si la paciente presenta el útero de tamaño aumentado, pero este riesgo no tiene evidencia científica comprobada.



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La técnica de succión y raspado debería ser especifica para la mola hidatiforme. Luego de dilatar el cuello para permitir la inserción de una cánula de succión de 10 a 12 mm a través del orificio cervical interno, se inicia la succión y se evacua el contenido uterino por medio de la rotación suave de la cureta sin introducirla más. Esta técnica limita el riesgo de perforación uterina. Existe un riesgo significativo de perforación en las pacientes con mola hidatidiforme, en especial ante focos de enfermedad molar invasora. Debe comenzarse con una infusión de oxitocina al mismo tiempo que se realiza el procedimiento de succión. Luego de completar la evacuación, puede usarse una cureta grande para remover en forma suave cualquier remanente de tejido molar. La evacuación de una mola hidatidiforme sin el uso de una cureta de succión es potencialmente problemática. La evacuación de un embarazo molar muy grande con una cureta tradicional puede arriesgar a una paciente muy joven a presentar una lesión uterina grave y a una histerectomía. Este riesgo existe debido a la posibilidad de que la enfermedad molar haya invadido el miometrio, potencialmente en toda su extensión. Sobre la base de este riesgo, ante la falta de un aparato de succión, se recomienda la histerectomía para evacuar un útero con un tamaño mayor que el correspondiente a 14 semanas de gestación. En las pacientes que son buenas candidatas para la cirugía y que no desean más hijos, se debe considerar la realización de una histerectomía primaria para la terminación de un embarazo molar. Aunque las pacientes presentan el riego de NTG persistente, este es significativamente menor con respecto a las pacientes que se someten a evacuación. Además, si luego se indica quimioterapia, se requieren menos ciclos para el tratamiento exitoso. Aunque la histerectomía elimina el riesgo de invasión local de la enfermedad, no elimina el riesgo de enfermedad metastásica. Se sugirió quimioterapia profiláctica (administración de quimioterapia con un solo agente inmediatamente antes o después de la evacuación de la mola hidatidiforme). Este tratamiento reduce el riesgo de secuelas neoplásicas (desde 15% a 20% hasta el 1% a 2%). Estas pacientes requerirán determinaciones seriadas de HCG. En otras palabras, la quimioterapia profiláctica no sustituye en forma apropiada el seguimiento post-evacuatorio. Aunque es controversial el uso de quimioterapia profiláctica al momento de la evacuación en las molas de alto riesgo redujo la aparición de NTG del 50% al 10% a 15% comprobado en estudios aleatorizados (Kim DS, Moon H, Kim KT, et al. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690–4; Limpongsanurak S. Prophylactic actinomycin D for high-risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001; 46:110–6). Sin embargo, debería considerarse la quimioterapia profiláctica en las pacientes que se consideran en riesgo de mal cumplimiento, en especial si existen factores de alto riesgo para recurrencias.



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Además, existe la preocupación acerca de la posibilidad de inducción de resistencia a la quimioterapia en las pacientes que desarrollan un coriocarcinoma. Con respecto a las situaciones de fetos gemelares con molas coexistentes, puede ser útil realizar una ecografía obstétrica completa para evaluar malformaciones fetales y para caracterizar la placenta. Debe evitarse el manejo apresurado de los embarazos gemelares que coexisten con una mola completa hasta que se evalúen por completo, debido a que el diagnostico diferencial con una enfermedad molar parcial puede ser difícil. Un porcentaje significativo de las gestaciones múltiples con feto/mola puede generar un feto viable y, aunque es más frecuente la enfermedad maligna posmolar, se comunicó una respuesta excelente a la quimioterapia. Seguimiento Postratamiento Luego de evacuar el tejido molar, las pacientes requieren determinaciones semanales de HCG hasta que este título sea negativo durante 3 semanas. Luego un control mensual hasta completar 6 meses de la negativización. Dentro de las primeras 8 semanas del seguimiento, el 65% y 70% de las pacientes deberían haber comenzado la regresión espontánea. De las restantes enfermas, entre 10% y 15% seguirán con títulos en descenso, mientras que entre 15% y 20% mostraran una meseta o un aumento. Este último grupo requiere quimioterapia. Luego de la evaluación, las pacientes requieren anticoncepción efectiva. Si no existe una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales, se prefiere este método. En los primeros trabajos retrospectivos, se incriminó a los anticonceptivos orales como causantes de aumentar la posibilidad de una NTG persistente. Informes retrospectivos posteriores en los inicios de la década de 1980 dejaron de apoyar la relación entre anticonceptivos orales y enfermedad molar persistente. El Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo un estudio aleatorizado prospectivo que no reveló asociación alguna entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo mayor de requerir quimioterapia. En un informe más reciente se sugiere que puede existir una ventaja en el resultado en las pacientes que utilizan anticonceptivos orales luego de la evacuación. Varias características clínicas del embarazo molar parecen relacionarse con una mayor probabilidad de enfermedad molar persistente.



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Características del Embarazo Molar y Riesgo Estimado de Enfermedad Trofoblástica Persistente *

CARACTERÍSTICA CLINICA PORCENTAJE Eclampsia 90 Hemorragia tardía 75 Insuficiencia pulmonar aguda 60 Quistes teca-luteínicos > 5 cm 55 Útero con un tamaño > 20 semanas 55 Feto gemelar coexistente 55 Útero grande para la edad gestacional 45 Gonadotrofina coriónica humana sérica >100.000 mUI/mL 45 Útero con un tamaño > 16 semanas 35 Edad materna > 40 años 25 En total, alrededor del 20% de todas las pacientes con embarazos molares desarrollan enfermedad gestacional persistente

y requieren quimioterapia. Las gestaciones múltiples que se complican con una mola también tienen mayor probabilidad de desarrollar metástasis que las molas a partir de embarazos únicos.



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Neoplasia Trofoblástica Gestacional

LA NTG SE CLASIFICA EN METASTÁSICA Y NO METASTÁSICA. Entre el 5% al 10% de todos los embarazos molares contienen invasión miometrial. Luego de una evacuación molar se observa invasión en el 15% de las molas completas y sólo un 4% presenta metástasis a distancia. El sitio más frecuente de metástasis es el pulmón. El diagnóstico se debe basar en la inexplicable aparición de sintomatología sistémica y pulmonar en pacientes en edad reproductiva. Las metástasis vaginales se presentan en el 30% de las mujeres con enfermedad metastásica; son lesiones altamente vascularizadas que pueden provocar un sangrado profuso al biopsiarlas. Las metástasis hepáticas y cerebrales ocurren en el 10% de los casos, pero en general estas localizaciones son posteriores a un coriocarcinoma, y es habitual resulten concomitantes al compromiso pulmonar o vaginal.

Características Clínicas La característica clínica distintiva es la hemorragia. Al igual que el tejido trofoblástico, se describe la propensión a buscar y romper las arteriolas maternas, provocando sangrado vaginal o peritoneal. Las metástasis son más frecuentes y pueden remitir sin tratamiento. Diagnóstico y Evaluación

Como la mola invasora no suele dar síntomas, el diagnóstico a menudo es incidental, luego de la histerectomía, debido a complicaciones hemorrágicas. Si no existe enfermedad metastásica, las pacientes requieren seguimiento posquirúrgico y un tratamiento similar al de las molas completa y parcial. Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario El TTSP solo representa el 1% de las neoplasias trofobláticas gestacionales. Este tumor tiene potencial maligno, ya que el 10% a 20 % desarrollan metástasis y la mayor parte de las pacientes mueren como consecuencia de esta afección. Características Clínicas

Las pacientes suelen presentar hemorragia vaginal anormal. En la mayor parte de las afectadas, esta enfermedad se manifiesta luego de un embarazo de término, aunque también puede ser secuela de un embarazo molar o un aborto. Durante el período postparto se describen: • Útero más grande que lo esperado. • Hemorragia persistente. • HCG algo elevada (no suele reflejar la progresión de la enfermedad). • Síndrome nefrótico. • Virilización. • Las metástasis suelen ser tardías, debido a que es un tumor maligno bien diferenciado



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Diagnóstico El alto índice de sospecha puede basarse en la presentación clínica característica. El diagnóstico histológico se obtiene mediante raspado uterino. También puede lograrse por medio de la histeroscopia, pero generalmente se obtiene mediante histerectomía. Cuando se sospecha esta patología deberían buscarse metástasis y realizar HCG seriada. La ecografía transvaginal no muestra patrón específico. Tratamiento y Seguimiento El raspado uterino o la resección endometrial selectiva mediante histeroscopía pueden ser curativos en pacientes con proliferaciones focales del sitio placentario. Dado que esta enfermedad suele dar metástasis tardías, tiende a ser de algún modo resistente a la quimioterapia y se recomienda la cirugía (histerectomía). En las mujeres que tienen deseos de fertilidad, el tratamiento es más difícil. Se puede realizar quimioterapia o raspado; en cambio, en las pacientes con metástasis, la histerectomía puede ofrecer poco o nada de mejoría en la supervivencia a largo plazo. El seguimiento se debe realizar a 5 años. Coriocarcinoma El coriocarcinoma se desarrolla en uno de cada 20 mil a 40 mil embarazos de término; en cambio, se observa en alrededor de 3% a 5 % de las pacientes con enfermedad molar. • 50% se desarrollan luego de una mola. • 15%, después de un embarazo de término. • 25%, luego de un aborto. Características Clínicas

La evolución natural de un coriocarcinoma es una progresión y diseminación rápida; la muerte ocurre dentro de unas pocas semanas hasta unos pocos meses después de la presentación clínica. La causa inmediata de la muerte suele relacionarse con la hemorragia. El coriocarcinoma se conoce bien por su tendencia a enmascararse como otras enfermedades, lo que se debe a que produce rápidamente metástasis hemorrágicas con síntomas tales como hematuria, hemoptisis, hematoquesia, infarto cerebral y hemorragia vaginal. Diagnóstico Debe considerarse en toda mujer en edad fértil que presenta enfermedad metastásica a partir de un tumor primario desconocido o mal documentado. El diagnóstico de



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coriocarcinoma suele basarse en la evolución, los estudios por imágenes y las determinaciones de HCG. Aunque a veces es posible la confirmación histológica, no es necesaria, debido a 2 grandes complicaciones: 1- Riesgo de sangrado profuso en el sitio de la biopsia. 2- Material insuficiente (hemorragia y necrosis), lo que demora el diagnóstico. Tratamiento

La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento de la NTG metastásica. Los resultados óptimos pueden depender del agregado de cirugía y de irradiación. Criterios Diagnósticos de NTG (Figo, 2000) • 4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: días 1, 7, 14, 21). • Aumento del 10% ó más del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas. • Diagnóstico histológico de coriocarcinoma • Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuación de mola Nueva Estadificación de ETG (FIGO, 2000)



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La nueva estadificación anatómica de FIGO quita el ABC, pero combina con puntaje de la OMS modificado.

Estadio y Descripción

I: limitado al cuerpo uterino II: se extiende a los anexos, fuera del útero, pero se limita a estructuras genitales

III: se extiende a los pulmones, con compromiso del aparato genital o sin él IV: todos los otros sitios de metástasis

Subestadios asignados para cada estadio:

A sin factores de riesgo presentes

B un factor de riesgo C ambos factores de riesgo

Factores de riesgo para asignar los subestadios

1. HCG sérica previa al tratamiento superior a 100 mil mUI/ml

2. Duración de la enfermedad mayor de 6 meses Informe del Comité Oncológico de la FIGO (1992)



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Cambios de la Nueva Estadificación (Grupos de Riesgo)

• Grupo de alto riesgo de NTG: > 7 • Grupo de bajo riesgo: < 6 • Fue eliminado el grupo de riesgo intermedio. • El TTSP debe clasificarse como entidad independiente de otras NTG. • No hay estadio 0 de NTG. Controversia • ABO fue eliminado • Las metástasis hepáticas tienen puntaje máximo Tratamiento

Indicaciones de Histerectomía • �Fertilidad cumplida • 1ra opción terapéutica para el TTSP en cualquier estadio • Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia. • Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral). • Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia. • Tumor extendido y enfermedad diseminada. Indicaciones de Quimioprofilaxis • �Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente. • NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo: • Coriocarcinoma



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Quimioterapia con Monodroga Metotrexate (MTX) (0.1 mg/kg IM x 8 días) en días 1, 3, 5, 7 + LEUCOVORINA (0.1 mg/Kg 24 h posteriores c/dosis) en días 2, 4, 6, 8 ACTINOMICINA D (0.5 mg/día x 5 días ó 1.25 mg/m2 IV cada dos semanas)

Quimioterapia Combinada Etopósido: 100 mg/m2 IV (día 1 y 2)

Mtx: 300 mg/m2 IV 12 h post día 1 Actinomicina 0.5 mg IV en bolo (día 1 y 2)

EMA/ CO Leucovorina: 15 mg VO 2 veces por día 2 y 3 Ciclofosfamida: 600 mg/m2 IV en día 8

Vincristina: 1 mg/m2 IV en día 8 A modo de resumen, se puede establecer que el tratamiento de la ETG va a depender de que una paciente sea de bajo riesgo o alto riesgo. BAJO RIESGO

- I, II, III con score menor de 7. - Con metástasis de bajo riesgo. - Sin metástasis

- 2~intento con monodroga. - Terapia combinada

Monodroga con o sin HT

80% de remisión



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ALTO RIESGO

- II, III, IV con score mayor de 7 - Metástasis. - Alta chance de resistencia a la QMT. - Refractaria a monoterapia

Quimioterapia de salvataje

- EMA / EP. - Cisplatino y Bleomicina

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