GUA DE BOLSILLOPARA EL MANEJO Y

LA PREVENCIN DEL ASMA

GUA DE BOLSILLOPARA EL MANEJO Y

LA PREVENCIN DEL ASMA

Revisin 2014Una gua para profesionales de la asistencia sanitaria

(en nios de 5 aos o menos)(en nios de 5 aos o menos)

BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJOY LA PREVENCIN DEL ASMA

2014 Global Initiative for Asthma

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GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

DIAGNSTICO y MANEJO del ASMA enNIOS de 5 AOS o MENOS

GUA DE BOLSILLO PARA MDICOSY OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD 2014

Consejo de Direccin de la GINA Presidente: J Mark FitzGerald, MD

Comit Cientfico de la GINA Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD

Miembros de pediatra: Sren Pedersen, Allan Becker, Johan de Jongste, Robert Lemanske, Manuel Soto-Quiroz, Stanley Szefler, Gary Wong

Comit de Diseminacin e Implementacin de la GINA Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD

Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA est formada por miembros de 45 pases,

que se enumeran en la pgina web de la GINA www.ginasthma.org. Programa de la GINA

Director Cientfico: Suzanne Hurd, PhD Los nombres de los miembros de los Comits de la GINA se indican

en la pgina 20.COPY

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2ndicePrefacio ............................................................................................................3Qu se sabe sobre el asma en nios pequeos? ..........................................4Establecimiento del diagnstico de asma en nios pequeos .........................5Evaluacin del asma en nios pequeos ........................................................7Manejo del asma en nios pequeos ...............................................................9

Educacin sanitaria sobre el asma para padres y cuidadores ...................9Eleccin de medicaciones iniciales para nios de 5 aos o menos .........12Eleccin de los pasos iniciales del tratamiento para nios de 5 aos o menos ....................................................................................................12Revisin de la respuesta y ajuste del tratamiento ....................................13Eleccin del dispositivo inhalador .............................................................14

Exacerbaciones (crisis) de asma....................................................................15Tratamiento domiciliario inicial por parte de los padres o los cuidadores ...15Tratamiento por parte de un profesional de atencin primaria .................16Seguimiento despus de una exacerbacin ............................................18

Glosario de clases de medicaciones para el asma ........................................19Agradecimientos .............................................................................................20Publicaciones de la gina .................................................................................20

ndice de FiGURAS

Recuadro 1. Caractersticas que sugieren un diagnstico de asma en nios de edad 5 aos ...........................................................5

Recuadro 2. Probabilidad del diagnstico de asma o de la respuesta al tratamiento del asma................................................................6

Recuadro 3. Manejo del asma basado en el ciclo de control en nios pequeos .....................................................................................7

Recuadro 4. Evaluacin del control del asma en nios de 5 aos o menos ....8Recuadro 5. Abordaje escalonado del tratamiento del asma en nios

de 5 aos o menos.....................................................................10Recuadro 6. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados en nios

de 5 aos o menos ....................................................................11Recuadro 7. Eleccin de un dispositivo inhalador para nios de 5 aos

o menos .....................................................................................14Recuadro 8. Evaluacin inicial de las exacerbaciones asmticas agudas

en nios de 5 aos o menos ......................................................16Recuadro 9. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital ...................17

Las abreviaturas utilizadas en esta Gua de Bolsillo se indican en la pgina 18COPY

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3PReFAciOEl asma es la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia, y en casi la mitad de los individuos con asma los sntomas se inician durante la infancia, a menudo en una fase temprana de la vida. Las faltas de asistencia a la escuela, las visitas en servicios de urgencias y las hospitalizaciones hacen del asma la primera causa de morbilidad infantil por enfermedades crnicas. Aunque se conocen algunos factores de riesgo para la aparicin del asma, como la sensibilizacin a alrgenos especficos, por el momento no hay ninguna intervencin con la que se haya demostrado una prevencin de la aparicin del asma o una modificacin de su evolucin natural a largo plazo.

El diagnstico y el manejo del asma en nios de 5 aos o menos comporta un verdadero reto; adems, los profesionales de la salud que intervienen en el manejo del asma en nios pequeos tienen que afrontar problemas diferentes en diversos lugares del mundo, en funcin del contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos sanitarios.

La Global initiative for Asthma (GinA) se cre para aumentar la concienciacin acerca del asma en los profesionales de la salud, las autoridades de salud pblica y la sociedad, y para mejorar la prevencin y el manejo de esta enfermedad a travs de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora informes cientficos sobre el asma, fomenta la diseminacin e implementacin de las recomendaciones, y promueve la colaboracin internacional en la investigacin del asma.

La estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma 2014 ha sido ampliamente modificada para que proporcione un abordaje exhaustivo e integrado del manejo del asma que pueda ser adaptado a las condiciones locales y a pacientes individuales. Se centra no solo en la amplia base de evidencia slida existente, sino tambin en la claridad del lenguaje y en proporcionar instrumentos que permitan una implementacin viable en la prctica clnica.

Esta Gua de bolsillo es un resumen breve del informe de la GINA de 2014 destinado a los profesionales de la salud en el mbito de la atencin primaria sobre el diagnstico y el manejo del asma en nios de 5 aos o menos. NO incluye toda la informacin necesaria para el manejo del asma, por ejemplo, respecto a la seguridad de los tratamientos, y por consiguiente debe usarse conjuntamente con el informe completo de la GINA.

El informe de la GINA de 2014 y otras publicaciones de la GINA (que se enumeran en la pgina 20) pueden consultarse en www.ginasthma.org.

Las recomendaciones de tratamiento que constan en esta Gua de bolsillo pueden estar sujetas a la disponibilidad y las exigencias de regulacin locales.

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4QU Se SABe SOBRe eL ASMA en niOS PeQUeOS?en los nios pequeos, el asma tiene muchas semejanzas, y tambin diferencias, respecto al asma en grupos de individuos de mayor edad.

El asma causa sntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y tos, que varan a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Estos sntomas se asocian a dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de una broncoconstriccin (estrechamiento de la va area), engrosamiento de la pared de la va area y aumento de la mucosidad.

Los factores que pueden agravar los sntomas asmticos incluyen infecciones virales, alrgenos (por ejemplo, caros del polvo domstico, plenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrs. Estas respuestas son ms probables cuando el asma no est controlada.

Pueden producirse exacerbaciones asmticas (tambin denominadas crisis o ataques), incluso en los nios que estn recibiendo un tratamiento para el asma. Cuando el asma no est controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos episodios son ms frecuentes y graves, y en casos excepcionales pueden resultar mortales.

Un abordaje escalonado del tratamiento tiene en cuenta la efectividad de las medicaciones disponibles, as como su seguridad y el costo que comportan para el seguro o para el paciente.

Un tratamiento de control regular, en especial con medicaciones que contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y gravedad de los sntomas asmticos y el riesgo de sufrir una exacerbacin.

En los nios pequeos el asma comporta ciertas dificultades peculiares. Se producen sibilancias en muchos nios pequeos que no tienen asma, lo cual hace que el diagnstico de esta resulte difcil. En este grupo de edad no pueden realizarse pruebas de la funcin pulmonar para facilitar la confirmacin del diagnstico. La administracin de medicacin a nios pequeos puede resultar difcil, y muchos medicamentos para el asma han sido poco estudiados en nios muy pequeos.

Por fortuna el asma en este grupo de pacientes de corta edad puede tratarse de manera efectiva, y la mayora de los nios pueden alcanzar un buen control de esta enfermedad. Cuando el asma est bien controlada, los nios pueden:

99 Evitar los sntomas molestos durante el da y durante la noche99 Necesitar poca o ninguna medicacin sintomtica99 Tener una vida fsicamente activa y normal99 Evitar las exacerbaciones graves (crisis o ataques)

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5eSTABLeciMienTO deL diAGnSTicO de ASMA en niOS PeQUeOSEstablecer un diagnstico confiable de asma en nios de 5 aos o menos resulta difcil ya que los sntomas respiratorios episdicos como las sibilancias y la tos son tambin frecuentes en los nios sin asma (en especial en los de menos de 3 aos de edad). Es caracterstico que las sibilancias se asocien a las infecciones virales de las vas respiratorias (resfriados), que se producen unas 6-8 veces al ao en este grupo de edad. Las sibilancias intermitentes o episdicas de cualquier gravedad pueden corresponder a lo siguiente: Un episodio aislado de sibilancias inducido por virus Un episodio de asma estacional o inducida por alrgenos o Un asma no controlada no detectada.

Debe contemplarse la posibilidad del asma en todo nio que presente sibilancias recurrentes. Sin embargo, lamentablemente, no hay ninguna prueba que permita diagnosticar el asma con certeza en los nios pequeos.Por esta razn, el diagnstico de asma en los nios pequeos se basa en gran parte en los patrones de sntomas (sibilancias, tos, dificultad respiratoria, limitacin de la actividad y sntomas nocturnos o despertares) y en la frecuencia, conjuntamente con una evaluacin clnica de los antecedentes familiares y de los signos fsicos (Recuadro 1). Recuadro 1. caractersticas que sugieren un diagnstico de asma en nios de edad 5 aos

caracterstica caractersticas que sugieren asma

Tos Tos no productiva recurrente o persistente que puede empeorar por la noche o acompaarse de algunas sibilancias y dificultades respiratorias. Tos que se produce con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposicin al humo de tabaco sin que haya una infeccin respiratoria manifiesta

Sibilancias Aparicin recurrente, durante el sueo o con desencadenantes como los resfriados virales, la risa, el llanto o la exposicin al humo del tabaco o a la contaminacin atmosfrica (en interiores o en el exterior)

Respiracin dificultosa o pesada, o dificultad respiratoria

Aparicin con los resfriados, el ejercicio, la risa o el llanto

Reduccin de la actividad

No corre, juega o re con la misma intensidad que los dems nios; se cansa antes al caminar (quiere que le lleven)

Antecedentes personales o familiares

Otra enfermedad alrgica (dermatitis atpica o rinitis alrgica) Asma en familiares de primer grado, es decir, padres o hermanos

Ensayo teraputico con dosis bajas de ICS y con SABA segn las necesidades

Mejora clnica durante 23 meses de tratamiento de control y empeoramiento al suspender el tratamiento

ICS: corticosteroide inhalado; SABA: agonista beta2 de accin cortaCOP

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6Un ensayo del tratamiento durante un mnimo de 23 meses con el empleo de un broncodilatador (agonista beta de accin corta, SABA) segn las necesidades y el uso regular de ICS a dosis bajas (con cmara de inhalacin) puede ser til para confirmar el diagnstico de asma. Los nios que presentan menos sntomas y tienen episodios de sibilancias menos frecuentes durante el tratamiento, y que sufren un deterioro al suspenderlo, es probable que tengan asma. Dado el carcter variable del asma en los nios pequeos, puede ser necesario repetir el ensayo teraputico para tener una mayor confianza en el diagnstico. La razn para administrar el tratamiento debe documentarse en la historia clnica del nio.

es importante tomar las decisiones de manera individualizada para cada nio, con objeto de evitar un sobre o infratratamiento. Comentar el hecho de que la probabilidad de asma vara en funcin del patrn de los sntomas durante y despus de las infecciones respiratorias virales (Recuadro 2) puede ser til en las consultas de los padres/cuidadores respecto a si conviene aplicar al nio un ensayo del tratamiento de control.

Recuadro 2. Probabilidad del diagnstico de asma o de la respuesta al tratamiento del asma

Proporcin de nios con sibilancias inducidas por virus que encajan en estos patrones de sntomas

Proporcin de nios con sibilancias inducidas por virus en los que es probable que se diagnostique asma o que respondan a un tratamiento de control regular, segn el patrn de sntomas

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PATRN DE SNTOMAS(puede cambiar a lo largo del tiempo)

Sntomas (tos, sibilancias, respiracin dicultosa) de 10 das durante infecciones de vas respiratorias altas

>3 episodios al ao, o episodios graves y/o empeoramiento nocturno

Entre los episodios, el nio puede tener de manera ocasional tos, sibilancias o respiracin dicultosa

Sntomas (tos, sibilancias, respiracin dicultosa) de >10 das durante infecciones de vas respiratorias altas

>3 episodios al ao, o episodios graves y/o empeoramiento nocturno

Entre los episodios, el nio tiene tos, sibilancias o respiracin dicultosa durante el juego o al rer

Atopia o antecedentes familiares de asma

Si existen dudas acerca del diagnstico de asma en un nio con sibilancias o tos, la radiografa simple de trax puede ser til para descartar la presencia de anomalas estructurales (por ejemplo, enfisema lobular congnito, anillo vascular), infecciones crnicas como la tuberculosis, un cuerpo extrao inhalado u otros diagnsticos.

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7Cualquiera de las siguientes caractersticas sugiere un diagnstico alternativo e indica la necesidad de realizar exploraciones diagnsticas adicionales o de remitir al paciente al especialista:

Retraso del crecimiento Un inicio de los sntomas neonatal o muy temprano (especialmente si se

asocia a un retraso del crecimiento) Vmitos asociados a sntomas respiratorios Respiracin sibilante continua Falta de respuesta a las medicaciones de control del asma Sntomas no asociados a los desencadenantes tpicos, como los resfriados Signos pulmonares o cardiovasculares focales, o dedos en palillo de tambor Hipoxemia fuera del contexto de una enfermedad viral

MAneJO deL ASMA BASAdO en eL cOnTROLEl tratamiento del asma se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluacin, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los principales componentes de este ciclo se muestran en el Recuadro 3.

Recuadro 3. Manejo del asma basado en el ciclo de control en nios pequeos

Diagnstico

Control de sntomas y factores de riesgo

Tcnica de uso del inhalador y adherencia

Preferencia de los padres

Medicaciones para el asma

Estrategias no farmacolgicas

Tratamiento de factores de riesgo modicables

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eVALUAcin deL ASMA en niOS PeQUeOS el control del asma hace referencia al grado en el que las manifestaciones del asma se reducen o eliminan con el tratamiento. El control del asma incluye dos componentes: control de los sntomas, indicado por el estado del asma del nio a lo largo de las cuatro semanas previas, y riesgo futuro, que hace referencia a la forma en la que el asma puede afectar al nio en el futuro. Tanto el control de los sntomas como el riesgo futuro deben ser objeto de supervisin para disponer de un cuadro completo de la enfermedad asmtica del nio.CO

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8Evaluacin del control del asma en nios de 5 aos o menos

La definicin del control de los sntomas satisfactorio en este grupo de edad es problemtica. La evaluacin depende casi por completo de la informacin aportada por los familiares y cuidadores, que pueden no conocer con qu frecuencia el nio ha presentado sntomas asmticos, o que los sntomas respiratorios representan un asma no controlada. Algunos nios presentan un aumento del riesgo futuro de una mala evolucin, incluida la aparicin de exacerbaciones, aun cuando presenten pocos sntomas. En el Recuadro 4 se presenta un esquema operativo para evaluar el control de los sntomas y el riesgo futuro en este grupo de edad.

Recuadro 4. Evaluacin del control del asma en nios de 5 aos o menos

A. nivel de control de los sntomas asmticos en nios pequeos

en las ltimas 4 semanas, el nio ha tenido:

Bien controlado

Parcial mente controlado

no controlado

Sntomas diurnos durante ms de unos pocos minutos, ms de una vez por semana? S 9No } Ninguno de ellos 12de ellos 34de ellosAlguna limitacin de la actividad debida al asma? (corre/juega menos que otros nios, se cansa con facilidad al caminar/jugar?) S 9No Necesidad de usar medicacin sintomtica* ms de una vez por semana? S 9No Algn despertar nocturno o tos nocturna debido al asma? S 9No

B. Factores de riesgo para resultados adversos del asma en nios pequeos

Factores de riesgo de exacerbaciones asmticas en los ltimos meses Sntomas asmticos no controlados Una o ms exacerbaciones graves en el ao anterior Inicio de la estacin habitual de crisis del nio (especialmente otoo) Exposiciones: humo de tabaco; contaminacin del aire en interiores o en el exterior;

alrgenos de interiores (por ejemplo, caros del polvo domstico, cucarachas, animales de compaa, moho), especialmente en combinacin con una infeccin viral

Problemas psicolgicos o socioeconmicos importantes del nio o la familia Mala adherencia a la medicacin de control, o tcnica de uso del inhalador incorrectaFactores de riesgo para desarrollar una limitacin fija del flujo areo Asma grave con varias hospitalizaciones Antecedentes de bronquiolitisFactores de riesgo para los efectos secundarios de la medicacin Sistmicos: Cursos frecuentes de OCS; ICS en dosis altas y/o con frmacos potentes Locales: ICS en dosis moderadas/altas o con frmacos potentes; tcnica de uso

del inhalador incorrecta; falta de proteccin de la piel o los ojos al usar ICS mediante un nebulizador o una cmara de inhalacin con mascarilla

*Se excluye el empleo de medicacin sintomtica antes de realizar ejercicio. La clasificacin del control de los sntomas es la misma que la del control actual del informe peditrico de la GINA de 2009.

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9MAneJO deL ASMA en niOS PeQUeOSLos objetivos del manejo del asma en los nios pequeos son los siguientes: Alcanzar un buen control de los sntomas y mantener los niveles de actividad

normales Reducir al mnimo el riesgo futuro, es decir, reducir el riesgo de

exacerbaciones, mantener la funcin pulmonar y el desarrollo de los pulmones lo ms prximos posibles a lo normal, y reducir al mnimo los efectos secundarios de las medicaciones.

Las medicaciones para el asma pueden proporcionar un buen control del asma en la mayora de los nios. Generalmente, el tratamiento incluye un uso diario a largo plazo de medicaciones de control, con objeto de mantener el asma bien controlada, y medicaciones sintomticas para un alivio de los sntomas segn las necesidades. La eleccin del dispositivo inhalador es tambin una consideracin importante (Recuadro 7, p14). Sin embargo, las medicaciones son tan solo uno de los componentes del manejo del asma; otros componentes son la educacin sanitaria de los padres y cuidadores del nio, la enseanza de competencias de manera que los padres y los cuidadores sepan cmo utilizar adecuadamente los dispositivos inhaladores y mantener la adherencia a los regmenes de tratamiento, el control ambiental cuando sea apropiado, el seguimiento regular y la revisin clnica. El manejo del asma debe realizarse siempre en un contexto de colaboracin entre la familia o los cuidadores del nio y el profesional de la asistencia sanitaria.

edUcAcin SAniTARiA SOBRe eL ASMA PARA PAdReS Y cUidAdOReSUn programa de educacin sanitaria destinado a los familiares y cuidadores de nios pequeos con asma deber incluir lo siguiente: Una explicacin bsica del asma y los factores que influyen en ella Enseanza de la tcnica de inhalacin correcta y del uso de inhaladores con

cmaras de inhalacin La importancia de la adherencia al rgimen de medicacin prescrito Un plan de accin escrito para el asma.

Es ms probable que los programas de educacin sanitaria sobre el asma tengan xito cuando los padres y los profesionales de la salud establecen una colaboracin con un alto nivel de acuerdo respecto a los objetivos del tratamiento para el nio y sobre el seguimiento regular.La competencia en salud (es decir, la capacidad de la familia de obtener, procesar y comprender la informacin bsica de salud para poder tomar decisiones adecuadas) debe tenerse en cuenta en el manejo y la educacin sanitaria para el asma. Los planes de accin para el asma no se han estudiado de manera exhaustiva en los nios de 5 aos o menos, pero deben proporcionarse cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por asma. Un plan de accin escrito para el asma debe incluir lo siguiente: Una descripcin de la forma en la que el padre o cuidador puede identificar

cundo se produce un deterioro del control de los sntomas Las medicaciones a administrar, as como la posologa y el mtodo de uso Cundo y cmo obtener asistencia mdica, incluidos los nmeros de telfono

de los servicios de emergencia disponibles (por ejemplo, consultas de mdicos, servicios de urgencias y hospitales, servicios de ambulancias y farmacias de urgencias).

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eLeccin de MedicAciOneS iniciALeS PARA niOS DE 5 AOS O MENOSEl tratamiento del asma sigue un abordaje escalonado (Recuadro 5, p10), con un ajuste de la medicacin al alza o a la baja para alcanzar un buen control de los sntomas y reducir al mnimo el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicacin. Es preciso volver a evaluar regularmente la necesidad del tratamiento de control.Muchos nios con asma de nuevo diagnstico o con sospecha de padecer asma, iniciarn el tratamiento en el Paso 1 con un broncodilatador a emplear segn las necesidades durante los episodios de sibilancias, por ejemplo cada 3-6 horas segn sea necesario durante uno o varios das, hasta la desaparicin de los sntomas. Este mismo tratamiento se emplea para los episodios aislados de sibilancias inducidos por virus. A qu nios se debe prescribir un tratamiento de control del asma?La indicacin para el tratamiento del Paso 2 (tratamiento de control regular) se basa en la frecuencia y la gravedad de los sntomas y de los episodios de sibilancias.Debe prescribirse un tratamiento de control regular en los siguientes casos: El patrn de sntomas del nio sugiere un diagnstico de asma y los sntomas

respiratorios no estn controlados (Recuadro 4, p8) Los episodios de sibilancias son frecuentes (por ejemplo, tres o ms

episodios en una estacin) Los episodios de sibilancias son menos frecuentes (1-2 en una estacin) pero

son graves Existen dudas sobre el diagnstico de asma, y el tratamiento con SABA

inhalados tiene que repetirse con frecuencia, por ejemplo, ms de 1-2 veces por semana. En estos pacientes, debe contemplarse un ensayo de tratamiento de control de Paso 2 regular para confirmar si los sntomas se deben o no a asma.

Debe documentarse en la historia clnica del nio la razn especfica para prescribir el tratamiento de control, y debe programarse un seguimiento.eLeccin de LOS PASOS iniciALeS deL TRATAMienTO PARA niOS DE 5 AOS O MENOSAdems del tratamiento escalonado que se describe a continuacin, vase en la p15 el manejo especfico de los episodios de sibilancias y de las crisis (exacerbaciones).PASO 1: Agonista beta2 de accin corta (SABA) inhalado segn las necesidadesA todos los nios que presentan episodios de respiracin sibilante se les debe proporcionar un SABA inhalado para el alivio de los sntomas, aunque ello no resulta efectivo en todos los nios con sibilancias.PASO 2: Tratamiento de control inicial, junto con SABA segn las necesidadesEn los nios de 5 aos o menos con cualquiera de los patrones de sntomas antes citados, se recomienda la administracin regular diaria de ICS a dosis bajas (Recuadro 6, p11) como tratamiento inicial preferido para el control del asma. Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su efectividad en la obtencin de un buen control del asma.

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Otras opciones: En los nios pequeos con asma persistente, puede contemplarse el uso regular de un antagonista de receptores de leucotrieno (LTRA) como alternativa a los ICS. Puede considerarse el empleo de ICS intermitentes en este paso, pero primero debe hacerse un ensayo de tratamiento con un SABA segn las necesidades y con ICS regulares a dosis bajas (con cmara de inhalacin) durante 2-3 meses para facilitar una evaluacin ms exacta de los sntomas diarios. PASO 3: Tratamiento de control adicional, junto con SABA segn las necesidadesEn los nios en los que los sntomas no estn bien controlados despus de 3 meses de tratamiento en dosis bajas, a menudo la mejor opcin es aumentar al doble la dosis baja inicial de ICS. Antes de aumentar el tratamiento al paso siguiente, considerar los posibles diagnsticos alternativos, la tcnica de uso del inhalador y la adherencia (vase p12). Otras opciones: Puede contemplarse la adicin de un LTRA a las dosis bajas de ICS como alternativa al aumento de la dosis de ICS.PASO 4: continuar con el tratamiento de control y derivar al paciente a una evaluacin expertaEn los nios de 5 aos o menos en los que los sntomas no estn bien controlados con el tratamiento del Paso 3, no se ha establecido cul es el mejor mtodo de tratamiento. En consecuencia, la recomendacin consiste en remitir al nio a un asesoramiento experto para su ulterior diagnstico y estudio. Otras opciones: Puede contemplarse la adicin de un tratamiento regular con un LTRA o el aumento de la dosis o la frecuencia de uso de los ICS.

ReViSin de LA ReSPUeSTA Y AJUSTe deL TRATAMienTOLa evaluacin realizada en cada visita debe incluir el control de los sntomas asmticos y los factores de riesgo (Recuadro 4, p8), as como los efectos secundarios. Dado el potencial que tienen los corticosteroides de afectar al crecimiento, deber medirse la talla del nio al menos una vez al ao. Debe preguntarse a los padres si tienen alguna preocupacin.

Reduccin del paso de tratamiento en los nios de 5 aos o menos

Los sntomas de tipo asmtico remiten en un porcentaje sustancial de los nios de 5 aos o menos, por lo que la necesidad de mantener el tratamiento de control debe ser evaluada de manera regular (por ejemplo, cada 36 meses). Adems, pueden observarse notables diferencias estacionales en los sntomas y las exacerbaciones en este grupo de edad. En algunos nios con sntomas estacionales, puede suspenderse el tratamiento de control diario a largo plazo (por ejemplo, 4 semanas despus de finalizada la estacin).

Si se interrumpe el tratamiento de control, se programar una visita de seguimiento para al cabo de 3-6 semanas, con objeto de verificar si los sntomas se han reproducido, puesto que puede ser necesario reinstaurar el tratamiento. Se debe proporcionar a los padres o los cuidadores un plan de accin por escrito para el asma, en el que se detallen los signos especficos de empeoramiento del asma, las medicaciones que deben iniciarse (o reanudarse) y cundo y cmo deber contactarse con la asistencia mdica. CO

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Antes de plantear un aumento escalonado del tratamiento de controlSi el control de los sntomas es malo y/o persisten las exacerbaciones a pesar de 3 meses de un tratamiento de control adecuado, verificar lo siguiente antes de plantear aumento alguno del nivel de tratamiento.

Verificar y ensear la tcnica de uso correcta del inhalador Confirmar la buena adherencia a la dosis y la frecuencia de administracin

de la medicacin prescrita Preguntar por posibles factores de riesgo como la exposicin a alrgenos o

al humo de tabaco Confirmar que los sntomas se deben a asma y no a un trastorno simultneo

o alternativo.En caso de duda en el diagnstico o si el control del asma contina siendo subptimo, remitir al paciente a un experto para la evaluacin.

eLeccin deL diSPOSiTiVO inHALAdOREl tratamiento inhalado constituye la piedra angular del tratamiento del asma en los nios de 5 aos o menos (Recuadro 5, p10). Un inhalador dosificador presurizado (pMdi) con una cmara de inhalacin con vlvula (con o sin mascarilla, segn la edad del nio) es el sistema de administracin preferido (Recuadro 7). La dosis administrada puede variar considerablemente entre distintas cmaras de inhalacin, y ello debe tenerse en cuenta cuando se cambia de una cmara a otra.

La nica tcnica de inhalacin posible en los nios pequeos es la de respiracin corriente. El nmero ptimo de respiraciones necesarias para vaciar la cmara de inhalacin depende del volumen corriente del nio, y del espacio muerto y el volumen de la cmara de inhalacin. Generalmente, bastarn 5-10 respiraciones por pulsacin. La forma en la que se usa la cmara de inhalacin puede influir notablemente en la cantidad de frmaco administrado.

Los nebulizadores se reservan para el reducido nmero de nios a los que no puede ensearse el uso efectivo del dispositivo con cmara de inhalacin. Si se emplea un nebulizador para la administracin de ICS, debe hacerse con una mascarilla o una boquilla, con objeto de evitar que la medicacin entre en contacto con los ojos.

Recuadro 7. Eleccin de un dispositivo inhalador para nios de 5 aos o menos

edad dispositivo preferido dispositivo alternativo

0-3 aos Inhalador dosificador presurizado junto con cmara de inhalacin dedicada y con mascarilla

Nebulizador con mascarilla

4-5 aos Inhalador dosificador presurizado junto con cmara de inhalacin dedicada y con boquilla

Inhalador dosificador presurizado junto con cmara de inhalacin dedicada y con mascarilla, o bien nebulizador con boquilla o mascarillaCO

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eXAceRBAciOneS (cRiSiS) de ASMAUna crisis o exacerbacin de asma en los nios de 5 aos o menos se define como un deterioro agudo o subagudo del control de los sntomas, que es suficiente para causar una alteracin o un riesgo para la salud, y requiere una visita de un profesional de la salud o un tratamiento con corticosteroides sistmicos. Las exacerbaciones subagudas se denominan a veces episodios. Los sntomas iniciales de una exacerbacin pueden incluir cualquiera de los siguientes:

Un aumento agudo o subagudo de las sibilancias y la dificultad respiratoria Un aumento de la tos, especialmente mientras el nio duerme Letargia o reduccin de la tolerancia al ejercicio Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentacin Una mala respuesta a la medicacin sintomtica.

Es frecuente que los sntomas de vas respiratorias altas (resfriados) precedan al inicio de una exacerbacin asmtica.

TRATAMienTO dOMiciLiARiO iniciAL POR PARTe de LOS PAdReS O LOS cUidAdOReSUn plan de accin para el asma deber permitir a los familiares y cuidadores del nio identificar el empeoramiento del asma e iniciar el tratamiento, identificar cundo una exacerbacin (crisis) es grave, e identificar cundo es necesario un tratamiento hospitalario urgente. Este plan de accin debe incluir una informacin especfica acerca de las medicaciones y dosis y de cundo y cmo acceder a la asistencia mdica.

Debe solicitarse asistencia mdica inmediata (en cualquier fase) si:

El nio presenta un compromiso agudo Los sntomas no se alivian rpidamente con un broncodilatador inhalado El periodo de alivio sintomtico tras la administracin del SABA inhalado va

siendo progresivamente ms corto Es necesario un empleo repetido de SABA inhalado a lo largo de varias horas.

Administrar un agonista beta2 de accin corta (SABA) inhalado y examinar la respuesta: Si no se da ninguno de los factores anteriores, los padres/cuidadores pueden administrar el tratamiento inicial para una exacerbacin asmtica en el propio domicilio. El tratamiento deber comenzar con 2 inhalaciones de un SABA inhalado (200 mcg de salbutamol o su equivalente), administrando una inhalacin cada vez a travs de una cmara de inhalacin (con o sin mascarilla, segn la edad del nio). Esto puede repetirse otras dos veces a intervalos de 20 minutos, en caso necesario. A continuacin, el nio debe ser observado por la familia/cuidador. Deber solicitarse asistencia mdica urgente si se da cualquiera de las caractersticas antes mencionadas. Adems, deber solicitarse asistencia mdica en el mismo da si:

Son necesarias ms de 6 inhalaciones del SABA inhalado para el alivio de los sntomas en las 2 primeras horas

El nio no ha mejorado al cabo de 24 horas.COP

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Corticoides orales o inhalados iniciados por los padres/cuidadores: Aunque se utiliza en algunas partes del mundo, la evidencia que respalda el inicio de un tratamiento con corticosteroides orales (OCS) por parte de la familia/cuidadores en el manejo en el hogar de las exacerbaciones asmticas en los nios es dbil. La evidencia que respalda el empleo de dosis altas de ICS iniciado por los padres (vase p17) al primer signo de un resfriado o una crisis es asimismo dbil.

Dado el alto potencial de produccin de efectos secundarios y la necesidad de una pauta de administracin exigente, los OCS o las dosis altas de ICS administrados por los familiares nicamente deben contemplarse si el profesional de la salud est seguro de que las medicaciones se utilizarn de manera apropiada y de que el nio ser objeto de una vigilancia escrita para la deteccin de posibles efectos secundarios.

TRATAMienTO POR PARTe de Un PROFeSiOnAL de ATencin PRiMARiAEvaluacin de la gravedad de la exacerbacin

Realizar una breve anamnesis y exploracin al mismo tiempo que se inicia el tratamiento. La presencia de cualquiera de las caractersticas de una exacerbacin grave que constan en el Recuadro 8 indica la necesidad de un tratamiento urgente y traslado inmediato al hospital.

Recuadro 8. evaluacin inicial de las exacerbaciones asmticas agudas en nios de 5 aos o menos

Sntomas Leve Grave*

Alteracin del nivel de conciencia No Agitado, confuso o somnoliento

Oximetra en el momento de la presentacin inicial (SaO2)**

>95% 180 latidos/minuto (45 aos)

Cianosis central Ausente Probablemente presenteIntensidad de las sibilancias Variable El trax puede ser silente

*Cualquiera de estas caractersticas indica una exacerbacin asmtica grave.**Oximetra antes del tratamiento con oxigenoterapia o broncodilatador.Debe tenerse en cuenta la capacidad normal del nio en funcin de su desarrollo.

Una saturacin de oxgeno por pulsioximetra de

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Farmacoterapia inicial de las exacerbaciones en nios pequeosLos nios con una exacerbacin asmtica leve-moderada pueden ser tratados a menudo por el mdico de atencin primaria. Las opciones de tratamiento incluyen normalmente las siguientes:

Dosis de SABA ms altas o ms frecuentes segn cul sea la respuesta inicial Dos inhalaciones de 80 mcg de bromuro de ipratropio (o 250 mcg mediante

nebulizador) cada 20 minutos tan solo durante 1 hora, en los nios que no responden al SABA

Debe considerarse el posible uso de corticosteroides orales; la dosis de prednisolona oral o su equivalente es de 2 mg/kg (mximo 20 mg en los nios de edad

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Otras indicaciones para el traslado al hospital son la reaparicin de signos de exacerbacin grave en un plazo de 48 horas (sobre todo si se ha administrado ya un tratamiento con OCS). Adems, debe solicitarse atencin mdica de forma temprana en los nios de menos de 2 aos de edad, dado que el riesgo de deshidratacin y fatiga respiratoria es mayor.

SeGUiMienTO deSPUS de UnA eXAceRBAcin Los nios que han sufrido una exacerbacin asmtica tienen un riesgo de presentar nuevos episodios y requieren un seguimiento. El objetivo es asegurar una recuperacin completa y, en caso necesario, establecer un tratamiento de mantenimiento y una adherencia apropiados.

En un nio ingresado en el servicio de urgencias o en el hospital por una exacerbacin asmtica debe concertarse una visita de seguimiento con su mdico de atencin primaria en un plazo de 2-7 das, y nuevamente en un plazo de 1-2 meses, segn cul sea el contexto clnico, social y prctica en el que se produzca la exacerbacin.

En la visita de seguimiento, debern abordarse las siguientes cuestiones:

cmo reconocer los signos de recurrencia de la exacerbacin: la familia/los cuidadores deben recibir la enseanza adecuada para reconocer y responder adecuadamente a los signos de empeoramiento del asma.

Deben identificarse los factores que han desencadenado la exacerbacin y deben aplicarse estrategias destinadas a la identificacin temprana y, cuando sea posible, la evitacin de esos factores.

Debe proporcionarse un plan de accin escrito individualizado, que incluya una informacin detallada sobre los servicios de urgencias a los que se puede acceder.

debe evaluarse el control de los sntomas asmticos, y ajustarse el tratamiento si es necesario.

Debe revisarse cuidadosamente la tcnica de uso del inhalador. Debe abordarse el uso de medicacin de control y sintomtica, incluida

una explicacin de que:SS Deben usarse broncodilatadores segn las necesidades, pero deben registrarse las necesidades diarias, para asegurarse de que disminuyen a lo largo del tiempo, hasta llegar a los niveles previos a la exacerbacin

SS Se ha iniciado el uso de ICS cuando era apropiado (al doble de la dosis baja inicial del Recuadro 6 (p11) durante los primeros meses siguientes al alta, y luego se han ajustado segn las necesidades) o se ha continuado su empleo. Despus de las exacerbaciones graves, a menudo debe continuarse con el empleo de ICS durante varios meses.

ABReViATURAS UTiLiZAdAS en eSTA GUA de BOLSiLLO

ICS Corticosteroides inhalados OCS Corticosteroides orales

LABA Agonistas beta2 de accin prolongada pMDI Inhalador con dosificador presurizado

LTRA Antagonista de receptores de leucotrieno SABA Agonistas beta2 de accin cortaCOPY

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GLOSARiO de cLASeS de MedicAciOneS PARA eL ASMAPara mayor informacin, consltese el informe completo de la GINA de 2014 y el Apndice (www.ginasthma.org) y la Informacin sobre el producto de los fabricantes.

Medicaciones Accin y uso efectos adversosMedicAciOneS de cOnTROL corticosteroides inhalados (icS) por ejemplo beclometasona, budesnida, ciclesonida, propionato de fluticasona, mometasona

Son las medicaciones antiinflamatorias ms eficaces en el asma persistente. Los ICS reducen los sntomas, aumentan la funcin pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones o muerte relacionadas con el asma. Los ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas (vanse en el Recuadro 6 (p11) las dosis bajas de los diferentes ICS).

La mayor parte de los pacientes tratados con ICS no sufren efectos secundarios. Los efectos secundarios locales incluyen los de disfona y candidiasis orofarngea. El uso de cmara de inhalacin con los pMDI, y el enjuagar con agua y escupir despus de la inhalacin, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistmicos, como la reduccin del crecimiento.

combinaciones de icS y broncodilatador agonista beta2 de accin prolongada (icS/LABA) por ejemplo, propionato de fluticasona/salmeterol.

La adicin de un LABA al uso regular de ICS tan solo se ha estudiado en nios de 4 aos o ms, y nicamente en un nmero reducido de pacientes.

El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos.

Modificadores de leucotrienos (comprimidos) por ejemplo, montelukast

Van dirigidos a una parte de la va inflamatoria en el asma. Se utilizan como opcin para el tratamiento de control. Menos eficaces que las dosis bajas de ICS.

Pocos efectos secundarios.

corticosteroides sistmicos (comprimidos, suspensin o inyeccin intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.)), por ejemplo, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona

Un tratamiento a corto plazo (generalmente 3-5 das) es importante en la fase inicial del tratamiento de las exacerbaciones agudas graves. Se prefiere el tratamiento oral que es igual de eficaz que el tratamiento i.m. o i.v. para la prevencin de las recadas. En los nios pequeos, la suspensin es con frecuencia mejor tolerada/aceptada que los comprimidos. Es necesaria una reduccin gradual para suspender el tratamiento si se administra durante ms de 2 semanas.

Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales y alteraciones del estado de nimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistmicos importantes, por ejemplo cataratas, inhibicin del crecimiento, osteoporosis, supresin suprarrenal.

MedicAciOneS SinTOMTicASAgonistas beta2 de accin corta (SABA) inhalados (pMDI con cmara de inhalacin, o nebulizador) por ejemplo, salbutamol (albuterol), terbutalina.

Los SABA inhalados son las medicaciones de eleccin para un alivio rpido de los sntomas asmticos y la broncoconstriccin, incluidas las exacerbaciones agudas. Los SABA deben utilizarse tan solo segn las necesidades y con la menor dosis/frecuencia de uso que sea necesaria.

Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma.

Anticolinrgicos de accin corta (pMDI con cmara de inhalacin o nebulizador) por ejemplo, bromuro de ipratropio

Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado aadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario

Sequedad de boca o sabor amargo.

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AGRAdeciMienTOSLas actividades de la Global Initiative of Asthma son respaldadas por el trabajo de los miembros del Consejo de Direccin y de los Comits de la GINA (que se indican a continuacin). Este trabajo cont tambin con el apoyo en 20122013 de subvenciones de formacin no condicionadas de las siguientes compaas: Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CIPLA, Chiesi, Clement Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis y Takeda. Los miembros de los comits de la GINA son los nicos responsables de las afirmaciones y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones de la GINA.consejo de direccin de la GinA (2014)J Mark FitzGerald, Canad, Presidente; Eric Bateman, Sudfrica; Louis-Philippe Boulet*, Canad; Alvaro Cruz*, Brasil; Tari Haahtela*, Finlandia; Mark Levy*, Reino Unido; Paul OByrne, Canad; Pierluigi Paggiaro*, Italia; Soren Pedersen, Dinamarca; Manuel Soto-Quiroz*, Costa Rica; Helen Reddel, Australia; Gary Wong*, Hong Kong ROC. Director Cientfico de la GINA: Suzanne Hurd, EEUUComit Cientfico de la GINA (2014)Helen Reddel, Australia, Presidente; Eric Bateman, Sudfrica; Allan Becker, Canad; Johan de Jongste, Pases Bajos; Jeffrey M. Drazen, EEUU; J. Mark FitzGerald, Canad; Hiromasa Inoue, Japn; Robert Lemanske, Jr., EEUU; Paul OByrne, Canad; Soren Pedersen, Dinamarca; Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EEUU. Consultor del Comit Cientfico: Brian Rowe, Canad. comit de diseminacin e implementacin de la GinA (2014)Louis-Philippe Boulet, Canad, Presidente; otros miembros se indican arriba mediante asteriscos (*).Asamblea de la GinA La Asamblea de la GINA cuenta con miembros de 45 pases. Sus nombres se indican en la pgina web de la GINA, www.ginasthma.org.

PUBLicAciOneS de LA GinA estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma (2014). Esta

importante revisin presenta un enfoque integrado del asma que puede adaptarse a una amplia variedad de sistemas de salud. El informe tiene un formato fcil de utilizar, con tablas de resumen y diagramas de flujo prcticos para el uso en la prctica clnica.

Apndice online de GinA. Informacin de referencia detallada que respalda el informe principal.

Gua de bolsillo para el manejo y la prevencin del asma en adultos y nios de ms de 5 aos (2014). Resumen destinado a profesionales de atencin primaria, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA.

Gua de bolsillo para el manejo y la prevencin del asma en nios de 5 aos o menos (2014). Un resumen de la informacin de asistencia a pacientes en edad preescolar con asma o sibilancias, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA de 2014.

diagnstico del sndrome de solapamiento asma-ePOc (SSAe) (2014). Es una copia presentada de forma independiente del captulo correspondiente del informe principal de la GINA. Publicado conjuntamente por la GINA y la GOLD (the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org).

Ayudas de prctica clnica y herramientas de implementacin, estarn disponibles en la pgina web de la GINA.

Las publicaciones de la GinA y otros recursos pueden consultarse en www.ginasthma.org

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Visite la pgina web de la GINA en www.ginasthma.org 2014 Global Initiative for Asthma

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