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TEMA1. ENDOMETRIOSIS

1. Definicin, epidemiologia y presentacin clnica

La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de estroma y glndulas

endometriales funcionantes fuera de la cavidad uterina con o sin evidencia de ciclicidad

menstrual, que induce una reaccin inflamatoria crnica en los tejidos vecinos.

Es decir, consiste en la aparicin y crecimiento de tejido endometrial fuera del tero,

sobre todo en la cavidad plvica como en los ovarios, detrs del tero, en los ligamentos

uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos frecuente que la endometriosis

aparezca fuera del abdomen como en los pulmones o en otras partes del cuerpo, pero

puede afectar a todos los tejidos del organismo a excepcin del bazo que parece gozar de

una inmunidad especial frente a la enfermedad1.

Su incidencia en la poblacin general es relativamente alta, afectando hasta a un 10% de mujeres

en edad frtil. Si tenemos en cuenta que dos de los sntomas ms frecuentes de la endometriosis

son DOLOR y ESTERILIDAD y subclasificamos la prevalencia de la endometriosis en relacin a

las mujeres que presentan estos sntomas, vemos que est presente en:

- un 5-25% de mujeres asintomticas

- un 25-40% de mujeres que acuden a la consulta por esterilidad

- un 5-40% de mujeres que acuden por dolor

- en aquellas mujeres que acuden por dolor y esterilidad la prevalencia es del 70%.

Las mujeres con endometriosis acuden a la consulta por dos motivos principalmente:

1. En primer lugar por clnica dolorosa caracterizada por dismenorrea (menstruacin

dolorosa), dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), disquecia (dolor a la defecacin) y

disria (dolor a la miccin), as como algias plvicas crnicas.

2. En segundo lugar es frecuente que las pacientes presenten esterilidad y alteraciones

menstruales.

Esta amalgama de sntomas tan inespecficos hace que la endometriosis sea una enfermedad

con un retraso de diagnstico de unos 12 aos, generando grandes costes econmicos y una

disminucin muy importante de la calidad de vida en aquellas pacientes con ms sintomatologa.

Debe tenerse en cuenta tambin que la tasa de recurrencia de esta enfermedad es frecuente,

llegando al 20-36% en el seguimiento a los 4-5 aos despus de su diagnstico.

1 Rock JA, Markham SM. Patogenia de la endometriosis. Lancet. 1993; 22(4): 228 235.

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Dividimos la presentacin clnica de endometriosis en 4 grandes tipos en funcin de la

localizacin del tejido endometrial ectpico, si bien los distintos tipos pueden encontrarse en una

misma paciente.

a) Endometriosis superficial/peritoneal: si el tejido endometrial ectpico se sita en la zona

de peritoneo que recubre los rganos plvicos ginecolgicos.

b) Endometriosis ovrica: cuando aparece

en forma de tumoraciones ovricas.

c) Endometriosis profunda: si afecta el

tabique rectovaginal, espacio situado

entre el recto y el tero.

d) Adenomiosis: cuando el tejido

endometrial ectpico est incluido en el

tejido miometrial uterino.

2. Etiopatogenia

Aunque est descrita desde el 1860 por Carl von Rokitansky, la causa de la endometriosis es

desconocida o no se sabe con total certeza. Hay diferentes teoras que intentan explicar la

etiologa de la enfermedad en funcin de la procedencia del tejido endometrial ectpico:

1. Origen endometrial uterino: que sea el endometrio el que prolifera y migra apareciendo en

zonas donde no debera estar.

2. Origen en el tejido no uterino: clulas no uterinas puedan diferenciarse en tejido

endometrial ectpico.

En cualquier caso, sea el origen que sea, hay algunas cosas comunes a las dos teoras:

Est aceptado que la predisposicin gentica juega un papel en la endometriosis. Hay una

incidencia de alrededor 6 veces mayor en mujeres con un familiar de primer grado afectado2.

Se cree que ciertos factores inductores/disruptores endocrinos (qumicos o txicos

ambientales como la dioxina3) produciran un aumento de los niveles de estrgenos que

facilitaran la persistencia de esta enfermedad en las pacientes.

Una de las teoras ms aceptadas es la teora de Sampson o de la menstruacin retrgrada:

Las mujeres durante la menstruacin expulsan la sangre y tejido endometrial a travs del canal

cervical hacia la vagina, sin embargo el 90% presenta, adems, una salida a travs de las

trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal menstruacin retrgrada, implantndose

en la superficie del peritoneo, ovarios, vejiga, intestinos, etc.

2 Giudice, LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004; 364(9447): 1789-99. 3 Rier S, Foster WG. Environmental Dioxins and Endometriosis. Toxicol Sci. 2002; 70(2): 161-70.

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La pregunta es por qu si el 90% de las mujeres tienen menstruacin retrgrada, la incidencia

anual est estimada en slo un 0.3% y la prevalencia es de un 10-15% de mujeres en edad

frtil? Qu diferencia una mujer que desarrolla endometriosis de las que no?

En primer lugar la predisposicin gentica que favorece la implantacin endometrial

mediante la mutacin de genes que intervienen en la persistencia del tejido, genes de

respuesta a las hormonas y genes reguladores de la adhesin celular (integrinas, MMPs).

Los anlisis de clulas endometriales de pacientes con endometriosis han mostrado un

aumento de expresin de determinados genes relacionados con las MMP que

posiblemente explicaran la tendencia de estas clulas a invadir los tejidos.

Secundariamente, las mutaciones somticas celulares endometriales podran actuar como

segunda mutacin, favoreciendo y perpetuando la enfermedad. Esta segunda lnea de

genes susceptibles de ser mutados puede relacionarse con una alteracin del

metabolismo de determinadas toxinas o reguladoras del ciclo celular o genes supresores

de tumores que confieren a estas clulas caractersticas invasivas causando enfermedad

ms severa. Todo ello favorece la aparicin de ms mutaciones.

Esto podra explicar la teora de la etiologa de la endometriosis de carcter polignico y

multifactorial y explicar el aumento entre el 5-8% de incidencia de endometriosis en

familiares de primer grado4. Parece ser que para que una mujer desarrolle endometriosis

se requiere la mutacin de 3 genes (se han encontrado mutaciones en estas pacientes

sobre todo en los cromosomas 10 y 20).

Por otro lado, la endometriosis favorece un ambiente inflamatorio que mantiene la

enfermedad.

En la endometriosis el tejido ectpico presenta mltiples pero sutiles anormalidades en

comparacin con el tejido endometrial eutpico. Entre las principales, tenemos:

- Sobreproduccin de estrgenos, prostaglandinas y citoquinas en comparacin con mujeres

sanas.

- La elevacin de substancias inflamatorias como IL1B, IL6, TNF probablemente incrementa

la adhesin de los fragmentos de tejido endometrial en la superficie peritoneal, y la

presencia de metaloproteinasas se ha vinculado tambin con la implantacin de dicho

tejido.

Sumada a esta respuesta inflamatoria se adhiere una respuesta celular que incluye granulocitos,

clulas NK y macrfagos que son tpicos de la endometriosis. En pacientes con endometriosis, la

respuesta inflamatoria, inmune, angiognesis y apoptosis estn alteradas a favor de la

supervivencia del tejido endometrisico.

4 Simpson JL, Farideh ZB, Kamat A et al. Genetics of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003; 30: 2140.

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3. Etiopatogenia: 6 teoras para 3 tipos de endometriosis

Dejando aparte la adenomiosis, hay 3 tipos de endometriosis: la superficial o peritoneal, la

ovrica y la profunda. Se han postulado distintas teoras para explicar la etiopatogenia de la

endometriosis, sin que ninguna de ellas explique satisfactoriamente todas las distintas formas de

presentacin de la endometriosis.

3.1. Teora de la menstruacin retrgrada

Segn los hallazgos de Sampson, el contenido menstrual con fragmentos de endometrio pasa a

travs de las trompas de Falopio alcanzando la cavidad peritoneal en lo que conocemos como

menstruacin retrgrada. Ese endometrio posteriormente se implanta en la superficie peritoneal y

en los rganos del abdomen y de la pelvis, donde en los

prximos ciclos menstruales se produce el sangrado menstrual.

Esta teora, se basa en tres suposiciones:

a) Existe menstruacin retrgrada a travs de las trompas

b) Las clulas endometriales contenidas en el material de

reflujo son viables en la cavidad uterina

c) Dichas clulas pueden adherirse al peritoneo, y

favorecer los procesos de invasin, implantacin y

proliferacin subsiguientes.

Estudios recientes utilizando ciruga laparoscpica demuestran que la menstruacin retrgrada es

un fenmeno frecuente y se presentan entre el 76% y el 90% de las mujeres con trompas de

Falopio permeables.

A favor de esta teora est que se ha observado un aumento de la incidencia de endometriosis

superficial en mujeres con malformaciones que dificultan la menstruacin antergrada (o si sta

se obstruye de manera experimental) y la localizacin anatmica de la endometriosis superficial

(ms prevalente en la zona posterior de la pelvis (por declive) y en la hemipelvis izquierda (por

adherencias del sigma). Adems, la prevalencia de endometriosis es mayor en aquellas mujeres

que tienen un mayor volumen de flujo menstrual.

Sin embargo, por s sola no explica por qu si el 90% de las mujeres tienen menstruacin

retrgrada, slo presentan endometriosis un 10% de mujeres en edad frtil, indicando que otros

factores moleculares adicionales estn involucrados en la patogenia.

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* Aunque parece casi seguro que la menstruacin retrgrada est involucrada en la

patognesis de la endometriosis, esta teora no explica todo el espectro de la enfermedad.

Por ejemplo, es incapaz de explicar los implantes endometriales que se encuentran

ocasionalmente en sitios remotos como el pulmn o incluso la nariz y no puede explicar

tampoco aquellos casos de endometriosis antes de la menarquia o en la menopausia. Por

otra parte, la endometriosis tambin ocurre, aunque raramente, en los hombres que toman

grandes dosis de estrgenos.

Las teoras de la metaplasia celmica y de los restos mllerianos son ms adecuadas que

la teora de la menstruacin retrgrada para explicar algunas de estas circunstancias

excepcionales.

3.2. Teora de la metaplasia celmica

Esta teora, postulada por Iwanoff y Meyer, sostiene que el epitelio peritoneal puede ser

"transformado" en tejido endometrial ectpico, tal vez debido a la inflamacin crnica o irritacin

qumica de la sangre menstrual que llega al peritoneo por menstruacin retrgrada. Esta teora se

basa en la observacin de que el epitelio celmico es el ancestro comn del que derivan tanto las

clulas del endometrio como peritoneales, permitiendo as la metaplasia (transformacin) de un

tipo de clula a otro5.

Esta teora tambin explicara la endometriosis en hombres, antes de la menarquia o en la

menopausia.

3.3. Teora de los restos mllerianos

Segn esta teora, postulada por von Recklinhausen y Russell, clulas residuales de la migracin

embrionaria de los conductos de Mller tienen capacidad de desarrollar lesiones endometrisicas

bajo un estmulo estrognico durante la pubertad o en respuesta a molculas que mimetizan los

estrgenos.

Durante la organognesis del aparato reproductor femenino, algunas clulas se desprenderan

del tero que desciende por el conducto mlleriano y actuaran como semillas o clulas madre

para el desarrollo de la endometriosis. Esta teora se apoya en autopsias fetales, en las que se ha

observado tejido endometrial ectpico en lugares tpicos de endometriosis6.

El hallazgo epidemiolgico que apoya esta teora es que se ha observado que aquellas mujeres

que durante su vida intrauterina han recibido mayor cantidad de dietilestilbestrol tienen mayor

incidencia de endometriosis.

5 Matsuura K, Ohtake H, Katabuchi H, Okamura H. Coelomic metaplasia theory of endometriosis: evidence from in vivo studies and an in vitro experimental model. Gynecol Obstet Invest. 1999; 47 Suppl 1:18-20. 6 Signorile PG, Baldi F, Bussani R, D'Armiento M, De Falco M, Baldi A. Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of mllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research. 2009; 28: 49-54.

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3.4. Teora de la induccin

Es una extensin de la teora de la metaplasia celmica, en donde se propone que alteraciones

bioqumicas y factores inmunolgicos (un estmulo endgeno o exgeno inductor) pueden inducir

la diferenciacin a clulas endometriales a partir de clulas no diferenciadas.

3.5. Teora de la diseminacin linftica o hematgena

Propuesta tambin por Sampson, sugiere que la endometriosis podra ser resultado de una

diseminacin linftica o hematgena de las clulas endometriales. Existen evidencias que

podran sugerir este mecanismo de diseminacin va linftica en sitios distantes como pleura,

ombligo, espacio retroperitoneal, extremidades inferiores, vagina y crvix, por la comunicacin

linftica entre estas estructuras. Sampson demostr adems la presencia de tejido endometrial

en venas uterinas en mujeres con adenomiosis.

Hobbs y Borthnick lograron inducir endometriosis pulmonar en conejos inyectando tejido endometrial va

intravenosa. Esta teora tambin podra explicar los casos raros de endometriosis sea, muscular,

en cerebro, parnquima pulmonar, espacio vertebral y extremidades.

3.6. Teora de las clulas progenitoras de la mdula sea

Esta es una teora muy reciente sobre la que an se est investigando. Se ha descubierto que las

clulas progenitoras de la mdula sea pueden diferenciarse en tejido endometrisico:

probablemente clulas mesenquimales o endoteliales. Esta teora explicara por qu pueden

tener endometriosis pacientes sin tero (sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser) o

hombres con cncer de prstata que reciben tratamientos con dosis elevadas de estrgenos.

Recientemente, la epigentica ha intentado aunar la vertiente gentica de la enfermedad y se

cree que durante la diferenciacin del tracto genital femenino en el periodo embrionario pueden

actuar factores genticos y ambientales que producen cambios en la metilacin del DNA y

cambios epigenticos que predispongan a desarrollar endometriosis.

4. Etiologa de las endometriosis

Habiendo visto las distintas teoras que intentan explicar la etiopatogenia de la endometriosis,

vamos a ver en qu se caracterizan los distintos tipos de endometriosis, a saber:

superficial/peritoneal, ovrica y profunda.

Como hemos visto, si bien alguna teora nos permite explicar alguno de los casos excepcionales de endometriosis, no hay ninguna teora que por s sola pueda explicar todos los tipos de endometriosis. Podra ser que el origen de la endometriosis fuera diferente en cada uno de los distintos tipos, aunque a menudo diferentes tipos de endometriosis se encuentran en la misma paciente

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4.1 Endometriosis superficial

En la endometriosis peritoneal encontramos distintos factores que pueden favorecer la aparicin

de la enfermedad:

a) Disminucin de la apoptosis Aumento de la expresin de genes antiapoptticos.

b) Capacidad de evitar el reconocimiento autoinmune

c) Mecanismos de adhesin Aumento de la expresin de integrinas y cadherinas.

d) Crecimiento de las clulas ectpicas: dependencia estrognica Se ha observado que

en el tejido endometrial ectpico hay una sobreexpresin de la aromatasa, la enzima del

citocromo p450 limitante en la sntesis de estrgenos, y que sin estrgenos, el tejido

endometrial aberrante sufre una regresin.

e) Respuesta a esteroides y contenido de receptores El tejido endometrisico ectpico

presenta cierta resistencia a la progesterona. Se han detectado alteraciones en los

receptores de la progesterona en las clulas con endometriosis (debido a menor

expresin, presencia de isoformas inhibidoras o variantes en la enzima).

f) Invasin del peritoneo.

g) Neovascularizacin si bien el peritoneo es altamente angiognico per se, los niveles de

VEGF aumentan en endometrio sano durante la fase secretora, y aumentan an ms en

endometriosis. En el lquido peritoneal de pacientes con endometriosis superficial se ha

observado un aumento de VEGF y de IL8, que induce la quimiotaxis de los neutrfilos y

tiene un gran poder angiognico.

h) Proceso inflamatorio asociado a la endometriosis Hay una alta evidencia de niveles

elevados de citoquinas y factores de crecimiento, actividad de las clulas B alteradas y

aumento de autoanticuerpos. El TNF juega un papel fundamental ya que favorece la

aparicin, proliferacin, adhesin, invasin y angiognesis. Por ltimo, el incremento de la

PGE2 debido al contexto inflamatorio induce la activacin de la aromatasa creando una

especie de feedback positivo con el punto d).

4.2 Endometriosis ovrica

Existen tres teoras acerca de la etiologa de la endometriosis ovrica.

a) Inversin e invaginacin progresiva del crtex ovrico tras acmulo de material menstrual en

implantes superficiales ovricos.

Esta teora etiolgica es aplicable al 90% de los endometriomas ovricos. Apoyan esta teora el

hecho que en las ovaroscopias se observa que los implantes activos estn en el punto de

inversin qustica y que es ms frecuente en la hemipelvis izquierda (el colon sigmoideo crea

adherencias y favorece un microambiente que facilita que las clulas endometriales

regurgitadas no se expongan al tejido peritoneal).

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b) Evolucin de los quistes ovricos funcionales junto con implantes endometriales en la

superficie ovrica.

Esta teora sera una variante de la teora de Sampson asociada a un quiste folicular. Est

sustentada por el hecho que los endometriomas ovricos tienen caractersticas histolgicas de

quistes ovricos luteales y quistes ovricos foliculares; estudios de ecografas seriadas lo

demuestran y el hecho que el fluido folicular puede inducir proliferacin celular.

c) Metaplasia de epitelio celmico que cubre el ovario.

El mesotelio que cubre el ovario se invagina en el crtex ovrico y forma inclusiones

mesoteliales. Posteriormente se produce una metaplasia celmica de las inclusiones

mesoteliales.

Esta tercera teora permitira explicar la presencia de

endometriosis en algunos casos como pacientes con

sndrome de Meyer-Rokitansky-Kuster-Hauser, con agenesia

uterina y por lo tanto sin menstruacin retrgrada. Adems, el

origen metaplsico de otros tumores epiteliales ovricos

sugiere que sta podra ser una va de aparicin de

endometriosis en ovario.

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4.3 Endometriosis profunda

Hay dos teoras que intentan determinar la etiologa de este subtipo de endometriosis.

a) Ndulo adenomisico tras modificaciones de restos mllerianos:

Sufre una metaplasia y se convierte en glndula

endometrial.

Esta teora es apoyada por las caractersticas histolgicas,

ya que tiene poco estroma y mucho msculo liso con

fibrosis secundaria (diferente de la endometriosis

superficial) y por el hecho que la capacidad invasiva

parece depender ms de la proliferacin de msculo liso

inducido por clulas endometrisicas que de la invasin de

las clulas endometriales ectpicas.

b) Evolucin de la endometriosis peritoneal en fondo de saco de Douglas e infiltracin secundaria.

Hay que tener en cuenta que los casos de endometriosis profunda

aislada slo representan un 6.5% de los casos de endometriosis, y

el 93.5% de las pacientes tienen las tres formas simultneamente.

Los estudios hechos hasta la fecha, indican que habra un

crecimiento de la endometriosis peritoneal hacia el tracto recto-

vaginal y no a la inversa. Tambin se cree que la endometriosis

peritoneal podra inducir la metaplasia del tejido circundante: de ah

que la endometriosis profunda tenga fibras de msculo liso.

5. Clnica

A) Dolor

El dolor es la primera causa de dolor plvico crnico. Existen diferentes tipos de dolor segn la

localizacin de la endometriosis, siendo ste ms intenso en la endometriosis profunda. Pero,

de dnde viene este dolor?

1. Nociceptores viscerales: Hay ms nociceptores uterinos.

Se han hallado niveles elevados de factor de crecimiento neural (NGF) en tejido

endometrisico

2. Factores inflamatorios e inmunes:

Hay un aumento de citoquinas en sangre, lquido peritoneal, endometrio sano y tejido

endometrisico, as como un aumento de clulas inflamatorias (mastocitos y macrfagos).

3. Rol de los estrgenos:

Aumentan la produccin de prostaglandinas (que son mediadores del dolor) y los niveles de

NGF.

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4. Rol del sistema nervioso central:

El estmulo nociceptivo persistente del tejido endometrisico produce un fenmeno de

sensibilizacin central, con hipersensibilidad del SNC.

B) Esterilidad

La implicacin de las estructuras de la zona ginecolgica dar lugar a problemas de esterilidad.

De este modo, podremos tener alteraciones en:

- Funcin tubrica alteracin de la fertilizacin.

- Funcin ovrica disminucin de la calidad ovocitaria.

- Funcin uterina receptividad endometrial alterada (alteracin de la implantacin).

El origen de la esterilidad puede ser:

1. Alteracin del ambiente hormonal en el folculo y el peritoneo.

2. Foliculognesis anormal.

3. Incremento del estrs oxidativo.

4. Alteracin de la funcin inmune.

5. Baja receptividad endometrial.

6. Diagnstico

A) Exploracin clnica

Se debe realizar el examen clnico en todas las mujeres con sospecha de endometriosis (clnica

de dolor crnico y/o esterilidad), aunque el examen vaginal puede ser inapropiado en

adolescentes y/o mujeres que no hayan mantenido an relaciones sexuales. En tales casos, el

examen rectal puede ser til para el diagnstico de la endometriosis.

Se puede considerar el diagnstico de la endometriosis profunda en mujeres con

induracin dolorosa y/o ndulos del tabique rectovaginal durante la exploracin clnica, o

ndulos vaginales visibles en el fondo de saco posterior de la vagina.

Se puede considerar el diagnstico de endometrioma de ovario en las mujeres con masas

anexiales detectados durante el examen clnico.

Se puede considerar el diagnstico de la endometriosis en mujeres con sospecha de la

enfermedad, incluso si el examen clnico es normal 7

Aunque a menudo los mdicos pueden palpar los crecimientos endometriales durante el examen

plvico, el diagnstico se debe confirmar con otras exploraciones.

Los estadios iniciales de la endometriosis tienen lugar normalmente en la superficie de los

rganos de las reas plvica e intraabdominales.

7 Bazot M et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.

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Las reas de endometriosis reciben distintos nombres, tales como implantes, lesiones o ndulos.

Las lesiones ms grandes se pueden ver dentro de los ovarios como endometriomas ovricos o

"quistes de chocolate", "chocolate", ya que contienen un lquido de color marrn oscuro,

mayormente sangre vieja.

B) Estudios de laboratorio

Una revisin sistemtica en 2010 de esencialmente todos los biomarcadores propuestos para la

endometriosis en suero, plasma y orina lleg a la conclusin de que ninguno de ellos ha demostrado

claramente ser de uso clnico, aunque algunos parecen ser prometedores8. Otra revisin en 2011 identific

varios biomarcadores putativos sobre la biopsia, incluyendo resultados de las fibras nerviosas sensoriales

pequeas o expresin defectuosa de la subunidad 3 de la integrina9.

El biomarcador que se ha utilizado en la prctica clnica en los ltimos 20 aos es el CA-

125. Sin embargo, su rendimiento en el diagnstico de la endometriosis es bajo, a pesar

de que parece prometedor en la deteccin de estadios avanzados de la enfermedad. Los

niveles de CA-125 parecen caer durante el tratamiento de la endometriosis, pero no se ha

demostrado una correlacin con la respuesta de la enfermedad.

C) Ecografa transvaginal

Se recomienda para diagnosticar o excluir un endometrioma ovrico cuto diagnstico se basa en

las siguientes caractersticas ecogrficas:

- ecogenicidad baja con imagen en vidrio esmerilado

- uni o multiloculares

- sin estructuras papilares

- desprovisto de vascularizacin.

En la endometriosis profunda, la ecografa transvaginal es til para identificar o descartar

endometriosis rectal.

La utilidad de la ecografa 3D para diagnosticar endometriosis rectovaginal no est bien

establecida.

D) RMN

Ofrece una combinacin superior de imgenes en 3D con alta resolucin, con una baja

dependencia del observador, sin exposicin a la radiacin y ninguno de los riesgos asociados con

los agentes de contraste yodados.

La RMN es til en la deteccin de afectacin rectal, ha demostrado detectar con precisin la

endometriosis rectovaginal y la existencia de obliteracin de la luz en ms de 90% de los casos.

8 May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010; 16 (6): 651-74. 9 May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of putative biomarkers. Hum. Reprod. Update. 2011; 17 (5): 637-53.

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Cabe destacar que si bien la RMN tiene una mayor sensibilidad para la deteccin de masas

plvicas que la ecografa, no es capaz de identificar la endometriosis plvica difusa.

E) Estudio de extensin

Se debe evaluar el urter, la vejiga y la participacin del intestino por imgenes adicionales si hay

una sospecha basada en la historia o el examen fsico de la endometriosis profunda, en

preparacin para su manejo posterior. Para valorar la posible multifocalidad de la endometriosis

(infiltracin recto-vaginal, urteres, vejiga, intestino-sigma), son tiles la ECO transrectal, la ECO

renal, la pielografa, enemas de bario y la rectoscopia.

F) Laparoscopia/Biopsia

Se considera la modalidad diagnstica primaria para la endometriosis (gold standard). Es un

procedimiento invasivo con una sensibilidad del 97% y una especificidad de slo el 77%.

Las lesiones clsicas son de color azul-negro o

tienen una apariencia de polvo quemado. Sin

embargo, las lesiones pueden ser de color rojo,

blanco o pigmentado as como tambin son defectos

peritoneales y adherencias. Hemos de tener en

cuenta que la evidencia microscpica de la

endometriosis se puede encontrar en el peritoneo de

apariencia normal.

Los sitios ms frecuentes de afectacin que se encuentran durante la laparoscopia son los

siguientes, en orden descendente:

Ovarios

Fondo de saco de Douglas

Ligamento ancho

Ligamento uterosacro

Rectosigma

Vejiga

Urter distal

Se debe evitar la laparoscopia durante un tratamiento hormonal o en los 3 meses posteriores. Se

puede realizar en cualquier da del ciclo, excepto durante la menstruacin.

La biopsia positiva confirma el diagnstico, pero la negativa no lo excluye. Es conveniente

biopsiar cualquier lesin sospechosa (ya sea peritoneal o no).

- Se debe obtener tejido para histologa en mujeres sometidas a ciruga por endometrioma

ovrico y/o enfermedad profunda, para excluir casos raros de malignidad.

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- Todas las clasificaciones de la endometriosis son subjetivas y no se correlacionan con la

intensidad del dolor plvico, pero pueden tener valor en el pronstico y en el tratamiento

de la esterilidad asociada. nicamente es aceptada la realizada por la ASRM (Sociedad

Americana de Medicina Reproductiva).

7. Diagnstico diferencial

o Apendicitis

o Enfermedad inflamatoria plvica

o Diverticulitis

o Gestacin ectpica

o Quiste de ovario

o Torsin ovrica

o Infeccin urinaria

8. Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis tiene como objetivos:

Curar la enfermedad

Desaparicin de la sintomatologa dolorosa

Restaurar la fertilidad

Disminuir la recurrencia de la enfermedad

A) Mdico

Debe reservarse exclusivamente para pacientes con clnica dolorosa, ya que la esterilidad no

puede ser tratada farmacolgicamente, y por lo tanto dar frmacos a una paciente que slo tiene

clnica de esterilidad es una cagada. La dependencia de la endometriosis a la produccin cclica

de hormonas en la mujer es la base del tratamiento mdico. Para ello, utilizamos diferentes

frmacos:

1) Contraceptivos hormonales Estroprogstagenos (COC)

- Desogestrel

- Norgestimato + Etinilestadiol 30-35 mg/dia

Suprimen la LH y la FSH y previenen la ovulacin. Tambin tienen efectos directos sobre el

tejido endometrial, hacindolo delgado y compacto. La decidualizacin de los implantes

endometriales, junto con el reflujo reducido debido a la disminucin del volumen menstrual, es

el mecanismo probable de alivio del dolor con los contraceptivos hormonales.

Combinaciones de anticonceptivos orales alivian los sntomas en alrededor de tres cuartas

partes de las pacientes. Ninguna combinacin hormonal parece ser ms eficaz que otra,

aunque los de tercera generacin tienen un efecto progestacional ms intenso.

Se pueden tomar de forma continua (sin placebos) o cclicamente, con una semana de

pastillas de placebo entre ciclos. El anillo anticonceptivo vaginal o el parche transdrmico

pueden usarse y funcionan de la misma manera que los anticonceptivos orales (ACO).

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2) Progestgenos.

- Acetato de Medroxiprogesterona (Progevera, Depo-progevera)

I.M. 30 mg / sem.

ORAL 10 - 30 mg /da

- Acetato de Noretindrona

- Acetato de Megestrol (Megace)

- DIU de levonogestrel (LNG-DIU, Mirena)

Son similares a los ACO combinados en sus efectos sobre la FSH, LH y tejido endometrial.

Actan por decidualizacin y atrofia del endometrio. Pueden estar asociadas con efectos

adversos ms molestos que los ACO y, si se utiliza una forma de larga duracin

(medroxiprogesterona i.m.), el retorno a la fertilidad se puede retrasar. Sin embargo, las

progestinas son eficaces en la reduccin de los sntomas de la endometriosis.

3) Anlogos de la GnRH.

- Nafarelina( Synarel) 200 mg 2 veces / da durante 6 meses

400mg 2 veces / da durante 6 meses

- Goserelin ( Zoladex) 3,6 mg / mes durante 6 mes

- Buserelin 400 mg 3 veces / da durante 6 meses

0,2 mg / da durante 6 meses

- Leuprolide (Procrin) 400 mg 4 veces / da durante 6 meses

Inhiben la secrecin de gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias). Al igual que el danazol, los

agonistas de la GnRH estn contraindicados en el embarazo y tienen efectos secundarios

hipoestrognicos. En particular, se ha demostrado que producen un grado leve de prdida de

hueso trabecular, aunque esta condicin se invierte dos aos despus de la interrupcin de la

medicacin, as como sofocos y sequedad vaginal.

Para evitar la prdida de densidad sea (muy importante en adolescentes menores de 16 aos,

por ejemplo) y aliviar los sntomas vasomotores asociados a los anlogos de GnRH, se puede

hacer la terapia add-back con dosis bajas de estrgeno:

- Progestgenos a dosis altas ( noretindrona)

- Combinacin de estrgenos/progestgenos a dosis bajas

d) Danazol. 600-800 mg/da 3-6 meses

200 mg/da va vaginal

Andrgeno sinttico que inhibe la LH y la FSH, lo que resulta en un estado relativamente

hipoestrognico. La atrofia del endometrio es el mecanismo probable por el cual se alivia del

dolor de la endometriosis.

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Los efectos adversos relacionados con la deficiencia de estrgeno incluyen dolor de cabeza,

rubor, sudoracin y vaginitis atrfica. Debido a su leve efecto andrognico, tiene algunos

efectos secundarios como acn, edema, hirsutismo, profundizacin de la voz y aumento de

peso.

Debido a la posibilidad de cambios en la virilizacin de un feto femenino, se deben utilizar

anticonceptivos adicionales de barrera.

e) Inhibidores de la aromatasa Letrozol

(Femara) 2.5mg/da 3-6 meses

Actan bloqueando la actividad de esta enzima

en los sitios extraovricos, evitando la

conversin de androstendiona y testosterona

en estrgeno. De esta manera, disminuyen los

niveles de estrgenos en mujeres

postmenopasicas.

B) Quirrgico

Mtodo de eleccin para pacientes infrtiles con endometriosis avanzada.

El beneficio de la ciruga en estos pacientes puede deberse enteramente a la limpieza mecnica

de las adherencias y lesiones obstructivas. Algunas de las lesiones endometriales son qusticas o

nodulares y se pueden escindir, mientras que otras son hemorrgicas o petequiales y

susceptibles a la obliteracin por lser.

En funcin de la situacin, puede adoptarse una actitud conservadora o un enfoque radical:

- Ciruga radical incluye histerectoma y ooforectoma, se reserva para su uso en mujeres

con dolor intratable que ya no desean quedarse embarazadas. En los casos menos

graves, se puede conservar un ovario para preservar la funcin, aunque la mejora en este

caso ser menor.

A partir de los datos acumulados tras aos de prctica clnica se han sugerido cuatro

criterios para determinar si es necesaria la reseccin de los ovarios en aquellas pacientes

con endometriosis:

1. Compromiso bilateral de las reas hiliares.

2. Si existe endometriosis extensa que no puede ser resecada.

3. Si existe hemoperitoneo que requiere ciruga de urgencia

4. Si existe una patologa pelviana asociada que obliga a la remocin.

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- Ciruga conservadora intenta mantener la capacidad reproductiva de las pacientes con

endometriosis

La utilidad de la ciruga conservadora para el alivio del dolor no es clara, pero parece que

la eficacia postoperatoria inmediata es al menos tan alta como con el tratamiento mdico y

los resultados a largo plazo pueden ser mejores.

Las distintas opciones de ciruga conservadora de que disponemos son:

Laparoscopia: destruccin de implantes endometriales y lisis de adherencias

peritubricas o periovricas que dificulten el transporte y contacto de los gametos.

Quistectoma laparoscpica (en los endometriomas ovricos): produce menores tasas

de recidiva y mejores tasas de alivio del dolor y de embarazo en estas pacientes que

el drenaje qustico.

Neurectomia presacra: se usa para aliviar el dolor. Los nervios se seccionan a nivel de

la tercera vrtebra sacra.

Ablacin del nervio uterino por laparoscopia (LUNA): se usa para aliviar el dolor. Los

nervios se seccionan a nivel de los ligamentos terosacros.

9. Manejo clnico

9.1 Mujer con DOLOR

El dolor en la endometriosis puede tratarse farmacolgicamente o quirrgicamente.

- Desde el punto de vista mdico, la supresin ovrica, como mnimo durante 6 meses,

reduce el dolor asociado a la endometriosis. Todos los tratamientos mdicos son

igualmente efectivos. Asimismo, los AINES deben considerarse para disminuir el dolor en

estos pacientes.

- La aproximacin al tratamiento quirrgico del dolor en la paciente con endometriosis pasa

por actuar en el momento del diagnstico por laparoscopia: VER Y TRATAR. En la

endometriosis superficial, no est indicada la LUNA, pero es eficaz la neurectoma

presacra, aunque es un procedimiento que requiere una gran habilidad y es

potencialmente peligroso. En este tipo de endometriosis, tanto la escisin como la

ablacin reducen el dolor.

Dolor en la endometriosis ovrica la quistectoma es mejor solucin que el drenaje y

coagulacin del quiste ovrico. Se debe considerar la realizacin de quistectoma en lugar de

vaporizacin con lser de CO2 en las mujeres con endometriomas ovricos, debido a una menor

tasa de recurrencia del endometrioma.

Endometriosis profunda se debe realizar la extirpacin quirrgica del tejido ectpico, puesto

que reduce el dolor asociado a la endometriosis y mejora la calidad de vida.

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Siempre que podamos se intentar la ciruga conservadora, pero se debe considerar la

histerectoma con extirpacin de los ovarios y las lesiones de endometriosis visibles en las

mujeres que han completado sus deseos gestacionales y no han respondido a tratamientos ms

conservadores. Las mujeres deben ser informadas de que la histerectoma no curar

necesariamente los sntomas o la enfermedad.

Una de las complicaciones importantes de la ciruga en pacientes con endometriosis es la

formacin de adherencias postquirrgicas. Si bien la endometriosis es en s misma una causa de

formacin de adherencias debido al estado inflamatorio crnico, la intervencin quirrgica

incrementa el riesgo y por ello debern tomarse precauciones. Para evitarlo, se puede utilizar

celulosa regenerada oxidada durante la ciruga laparoscpica de la endometriosis, ya que evita la

formacin de adherencias.

En la actualidad, muchos centros estn a favor de la combinacin de los tratamientos mdico y

quirrgico. Existen dos opciones:

1. tratamiento mdico preoperatorio e intervencin hormonal postoperatoria: Se ha invocado

el tratamiento preoperatorio como un medio para facilitar los aspectos tcnicos de la

ciruga.

2. Al contrario, se ha sugerido el tratamiento postoperatorio por la presuncin de que la

ciruga con frecuencia es incapaz de eliminar todos los implantes endometriticos.

En el tratamiento del dolor de la paciente con endometriosis no debe realizarse tratamiento

hormonal adyuvante ni pre- ni post-quirrgico ya que se ha demostrado que no mejora el

resultado de la ciruga10. Lo que s se puede hacer es tratamiento hormonal post-quirrgico como

mecanismo de prevencin secundaria. Por ejemplo, despus de una quistectoma para

endometrioma de ovario en las mujeres que no buscan inmediatamente la concepcin, se

recomienda prescribir anticonceptivos hormonales para la prevencin secundaria del

endometrioma. En las mujeres operadas de endometriosis, se puede prescribir el uso

postoperatorio de un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) o un

anticonceptivo hormonal combinado durante al menos 18 a 24 meses, como una de las opciones

para la prevencin secundaria de la endometriosis asociada a dismenorrea, pero no para el dolor

plvico no menstrual o dispareunia.

En aquellos casos de endometriosis extragenital (extraos), la indicacin ser la extirpacin

quirrgica de la endometriosis sintomtica extragenital, siempre y cuando sea posible, para aliviar

10 Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD003678.

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los sntomas. Cuando el tratamiento quirrgico es difcil o imposible, se puede considerar el

tratamiento mdico de la endometriosis extragenital para aliviar los sntomas.

9.2 Mujer con ESTERILIDAD

NO se debe prescribir tratamiento hormonal para la supresin de la funcin ovrica para mejorar

la fertilidad.

En las pacientes con estadios iniciales de la endometriosis, se ha demostrado que la extirpacin

o ablacin de los endometriomas (incluyendo adherencias) mejora la posibilidad de gestacin

espontnea.

En el caso que la paciente tuviera una indicacin directa de una tcnica de reproduccin asistida,

el hecho de someterla a una ciruga no mejora su pronstico. Por lo tanto, ante una paciente que

consulta por endometriosis con clnica de esterilidad, hay que individualizar el tratamiento

teniendo en cuenta mltiples factores como su reserva ovrica, si tiene o no dolor, etc. En el caso

que tenga dolor s que habr que intervenirla, pero si slo consulta por esterilidad habr que

valorar ampliamente su reserva ovrica para poder indicar o no una ciruga antes de una tcnica

de reproduccin.

En cuanto a las tcnicas de reproduccin asistida que podemos ofrecer a estas pacientes,

tenemos:

La inseminacin artificial intrauterina, que se puede ofrecer sobretodo en pacientes que

estn en estadios iniciales de la endometriosis superficial.

La fecundacin in vitro (FIV) est indicada cuando hay un compromiso de la funcin

tubrica, si existe causa masculina y/o si otros tratamientos previos han fracasado.

Tambin estara indicada de entrada cuando son mujeres que han tenido cirugas previas

recidivantes. Cuando hacemos la FIV, donde obtenemos los vulos por puncin

transvaginal, tenemos que dar profilaxis antibitica para evitar la complicacin ms grave

que puede haber en estas pacientes que es la sobreinfeccin del quiste endomtrico.

La donacin ovocitaria debe considerarse como una alternativa vlida si la FIV repetida

consigue un escaso nmero de ovocitos y/o malas calidades embrionarias de forma

reiterada.

Finalmente, en las pacientes con endometriosis moderada o severa y fracaso de ciruga

previa, la preservacin de la fertilidad debera considerarse antes de la reintervencin

quirrgica.