GUIA DE PRACTICA CLINICA DIAGNSTICO Y CONTROL EMBARAZOCdigos CIE
10: Z34 - Z34.9DEFINICION:Control prenatal es el conjunto de
acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el
control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y
preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa
forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la
vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal
causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna.
Los instrumentos que permiten realizarlo son las consultas
prenatales, actividades educativas, exmenes complementarios y
visitas domiciliarias. Los objetivos son: Vigilar el desarrollo y
evolucin del embarazo normal. Identificar el riesgo obsttrico, para
la derivacin oportuna. Prevencin, diagnstico y tratamiento de las
complicaciones del embarazo. Preparacin fsica y mental para el
parto Promocin de la lactancia materna y la crianza del recin
nacido (RN). Prevencin del ttanos nenonatal (vacuna antitetnica),
cncer del crvix uterino (Papanicolau) y prevencin de la patologa
mamaria. Promocin de salud reproductiva y planificacin familiar.
Promocin de la nutricin.
FRECUENCIA DE CONTROLES1. El primer control debera empezar en el
primer trimestre, con una frecuencia mensual hasta el sptimo mes
(32 semanas), cada 2 semanas entre el sptimo y el octavo mes (33 a
36 semanas) y semanal del octavo al noveno mes (37 a 40 semanas,
eventualmente hasta las 42). En aquellos casos en que la gestante
llegue en el tercer trimestre antes del parto, se aconseja realizar
una buena deteccin de riesgos obsttricos, con miras a reducir las
complicaciones durante el parto y el puerperio. De acuerdo con el
Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP)
los controles los controles prenatales se realizan segn el
siguiente calendario: 1ro: Antes de las 20 sem., 2do: Entre la 22 y
24 Sem., 3er : Entre la 27 y 29 Sem., 4to: Entre la 33 y 35 Sem.,
5to: Entre la 38 y 40 sem. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Se efectuar tan
pronto como es posible, ya que de esa forma: La evaluacin de la
edad gestacional ser ms exacta. Ser posible una deteccin precoz de
la patologa obsttrica o medica intercurrente. Comprende: Historia:
1. 2. Filiacin, Antecedentes familiares, Antecedentes del cnyuge.
Antecedentes personales generales.
2.
3.
4.
Socioeconmicos Mdicos: Infecciones previas, diabetes,
hipertensin, cardiopatas, etc. Ginecolgicos: Historia menstrual,
leucorrea, etc. Quirrgicos: Operaciones y fecha Hbitos: Alcohol,
tabaco, estimulantes, drogas, etc. Tratamientos habituales en el
ltimo ao: anovulatorios, anticonvulsivantes. tranquilizantes, DIU,
etc. Con la fecha en que se interrumpieron. Buscar factores de
riesgo, informacin sobre si ha recibido la vacuna antitetnica,
resultados de los exmenes auxiliares de rutina previos a la
consulta. Antecedentes obsttricos Nmero de embarazos previos
Paridad Detalle sobre embarazos previos Embarazo actual Fecha de
ltima regla, Irregularidades menstruales previas Fecha de la
primera prueba de embarazo positiva Sintomatologa referida por la
paciente.
Examen Fsico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Examen general completo en la
primera consulta, luego exmenes preferenciales de acuerdo a
sntomas. Tallar a la gestante Controlar el peso. Tomar la presin
arterial en posicin sentada. Examinar las mamas y pezones. Examen
de abdomen: a) Medir la altura uterina y evaluar de acuerdo a
curvas del CLAP. b) Realizar las Maniobras de Leopold para
identificar mala presentacin. c) Evaluar los movimientos fetales
espontneos o inducidos con Maniobras de Leopold (despus de las 20
semanas). d) Auscultar los latidos fetales a partir de las 28
semanas (si se dispone de un Doppler, hacerlo a partir de las 16
semanas). Examen plvico (slo en la primera consulta o si los
sntomas lo ameritan); en caso de sangrado vaginal, evitar este
procedimiento. a) Inspeccionar los genitales externos y la uretra y
buscar ganglios inguinales. (Descartar patologa de la glndula de
Bartholin, vulvitis, herpes, condilomas, etc.) b) El examen con
espculo vaginal est indicado para tomar una muestra para PAP o
identificar patologa. Examen de miembros inferiores para buscar
edemas, vrices y reflejos osteotendinosos.
7.
8.
Exmenes Auxiliares: 1. Se recomienda seguir el calendario que se
muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Exmenes auxiliares predefinidos
para el control prenatal Examen \ Semana < 20 1ra consulta 22 a
24 27 a 29 33 a 35 38 a 40
GUIA DE PRACTICA
CLINICA.................................................................1
DIAGNSTICO Y CONTROL
EMBARAZO................................................1 GUIA DE
PRACTICA CLINICA ATENCIN DEL PARTO..........................9 I:
NOMBRE DEL
PROCEDIMIENTO.....................................................9
II.DEFINICIN...................................................................................9
III.REQUISITOS.................................................................................9
PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO.......10 2.
Segundo periodo:
Expulsivo.......................................................11
3. Periodo de
alumbramiento.........................................................12
3. Periodo de
alumbramiento.........................................................13
4. Puerperio
inmediato...................................................................13
GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCION DEL OBITO INTRAUTERINO 14
1.CONCEPTO..................................................................................14
3.DIAGNSTICO
CLINICO................................................................14
4.EXAMENES
COMPLEMENTARIOS..................................................15
6. GESTACION MULTIPLE CON MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS 15 GUA DE
PRCTICA
CLNICA...........................................................25
SEPSIS EN
OBSTETRICIA.................................................................25
I.NOMBRE Y CDIGO CIE
10...........................................................25
II.DEFINICIN.................................................................................25
1.Definiciones:...............................................................................25
2.Etiologa......................................................................................26
3.Fisiopatologia..............................................................................26
4.Aspectos
epidemiolgicos:..........................................................26
III.FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS............................................26 GUA DE
PRCTICA
CLNICA...........................................................26
IV.CUADRO
CLINICO.......................................................................26
Criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS):
......................................................................................................26
En shock
sptico:...........................................................................26
V.DIAGNSTICO.............................................................................26
1.Criterios de
diagnstico..............................................................26
2.Diagnstico
diferencial................................................................27
VI.EXMENES AUXILIARES 1. De patologa
clnica..........................27 2. De
imgenes..............................................................................27
1.Medidas generales y
teraputica................................................27
2.Signos de
alarma:.......................................................................28
3.Criterios de
alta:.........................................................................28
4.
Pronostico:.................................................................................28
Vili.
COMPLICACIONES....................................................................28
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO...................................29 OBJETIVOS DE LA
GUIA:.................................................................29
I.CDIGOS:........................................................................................29
II.DEFINICIN:....................................................................................29
FACTORES DE RIESGO PRE
CONCEPCIONALES:..............................29 COMPLICACIONES
MATERNAS........................................................30
COMPLICACIONES PERI
NATALES...................................................30
ASOCIADOS AL
EMBARAZO:...........................................................30
CRITERIOS PARA HIPERTENSIN
ARTERIAL....................................30 PREDICCION DE
PREECLAMPSIA.....................................................31
PREVENCION EN MUJERES DE BAJO
RIESGO...................................31 III.
CLASIFICACIN:............................................................................31
2.HIPERTENSIN ARTERIAL
CRNICA.............................................31 3.
HIPERTENSIN CRNICA CON HIE SOBREAADIDA....................31 IV.
PREECLAMPSIA - ETAPAS
EVOLUTIVAS:.........................................32 Etapa II:
Hipertensin sin proteinuria. Su duracin es habitualmente de unos
pocos das a
semanas.......................................................32
Etapa III: Hipertensin con proteinuria. Manifestacin clnica de la
enfermedad...................................................................................32
HIPERTENSIN
GESTACIONAL............................................................32
CRITERIOS
DIAGNSTICOS.............................................................32
CLASIFICACIN..............................................................................32
Hipertensin Gestacional
Leve:......................................................32
MANEJO Y
TRATAMIENTO...............................................................33
PREECLAMPSIA
LEVE..........................................................................33
CRITERIOS
DIAGNSTICOS:............................................................33
MANEJO Y
TRATAMIENTO:..............................................................33
Cuando se presenten las siguientes
condiciones:...........................33 Indicaciones usuales para
pacientes ambulatorias:........................34 Evaluacin materno
fetal
(IIB)........................................................34
TRATAMIENTO ESPECFICO (Segn Edadgestacional).....................35
PRE ECLAMPSIA
SEVERA....................................................................35
CRITERIOS
DIAGNSTICOS.............................................................35
SI PA de 95%. - Soporte con inotrpicos: Slo si PVC > 10 cm y FC
menor 120, Frecuencia cardiaca > 120 por minuto, no sed. no
frialdad de manos. e. Tratamiento mdico quirrgico de acuerdo con el
caso. f. Oxgenoterapia a travs de cnula nasal a 3 litros por
minuto. g. Colocar sonda Foley N 14 con bolsa colectora. h.
Monitorear diuresis. i. Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina
1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta alergia
medicamentosa. Alternativas de antibiticos: - Clindamicina 600 mg
EV diluida cada 8 hrs ms. - Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV/24
horas.
-
Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas. Amikacina 1gr EV cada 24
horas. Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. Otros, segn critrio
clnico.
2. Signos de alarma: Fiebre o hipotermia. Hipotensin arterial.
Taquicardia. Oliguria. 3. Criterios de alta: Paciente afebril, con
funciones vitales estables sin evidencias de infeccin. 4.
Pronostico: De acuerdo al germen y compromiso sistmico. Vili.
COMPLICACIONES Shock sptico. Falla multiorgnica. Coagulacin
Intravascular Diseminada.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOLa preeclampsia es una
enfermedad multisistmica que afecta tanto a la madre como al feto y
cuyos elementos patognicos mejor definidos son: Mala adaptacin
circulatoria materna frente al trofoblasto debido a un fracaso de
la tolerancia inmunolgica de los tejidos maternos al mismo. Lesin
del endotelio vascular por perxidos lipideos originados por lesin
del trofoblasto. La lesin endotelial ocasiona alteracin de la
permeabilidad vascular y disminucin de las prostaglandinas Pgte
(prostaciclina) e incremento relativo del tromboxano dando origen
al vaso espasmo generalizado con incremento de la sensibilidad a la
angiotensina II, agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de
la coagulacin.
OBJETIVOS DE LA GUIA: Detectar en forma precoz y oportuna la
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE) Evitar progresin a las
formas severas mediante tratamiento ptimo y oportuno. Lograr un
recin nacido en las mejores condiciones posibles.
I. CDIGOS:Preeclampsia: Eclampsia: Hipertensin transitoria de la
gestacin: Hipertensin crnica: Hipertensin crnica ms preeclampsia
sobre agregada
014.9 015.9 013
II. DEFINICIN:
016 011
Conjunto heterogneo de entidades patolgicas, cuyo comn
aenominaaor es un incremento de la presin arterial durante el
embarazo, parto o puerperio. FACTORES DE RIESGO PRE CONCEPCIONALES:
1. Nuliparidad (RR: 2) / primipaternidad / multpara con cambio de
pareja. 2. Exposicin limitada al esperma: gestantes adolescentes,
inseminacin con donador. 3. Varn que tuvo pareja anterior con HIE.
4. Embarazo previo con HIE (RR:7) 5. Gestante aosa muy joven (RR:
2) / intergensico prolongado. 6. Historia familiar de hipertensin.
(RR: 3) 7. Gestacin con donacin de oocitos. 8. Hipertensin crnica
y/o enfermedad renal. (RR: 3) 9. Obesidad / resistencia a la
insulina / bajo peso de la madre al nacer (RR: 2). 10. Diabetes
gestacional / Diabetes Mellitus. (RR: 4) 11. Sndrome de anticuerpos
antifosfolipdicos. (RR: 10)
7
12. Desventaja socio econmica (nutricin inadecuada, pobreza,
deficiente educacin, exceso de trabajo fsico, stress laboral,
familiar, etc.) 13. Raza negra (RR: 2) COMPLICACIONES MATERNAS
Neurolgicas: Eclampsia Hemorragia cerebral Edema cerebral
Cardiopulmonares: Edema pulmonar Derrame pleural Derrame pericrdico
Colapso cardiovascular Renales: Glomeruloendoteliosis Necrosis
cortical Insuficiencia renal aguda Sndrome nefrtico
Hipovolemia Trombocitopenia [plaquetopenia] Hemolisis
micro-angioptica Coagulopata intravascular diseminada [CID]
Hepticas: Transtornos funcionales Hemorragia subcapsular Rotura de
hematoma heptico Oculares: Desprendimiento de retina Placentrias:
Desprendimiento prematuro de placenta [DPP] Envejecimiento
placentario precoz
Hematolgicas: COMPLICACIONES PERI NATALES Retardo del
crecimiento intra-uterino [RCIU] Prematuridad Sufrimiento fetal
Mortalidad fetal, especialmente tarda Morbilidad neonatal
(hipoglucemia. hipocalcemia, ictericia, etc.) Muerte neonatal
Dificultad para crecer Dificultades del aprendizaje. ASOCIADOS AL
EMBARAZO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Embarazo mltiple. (Riesgo relativo:
3) Infeccin del tracto urinario. Periodontales. Anomalas congnitas
estructurales. Polihidramnios. Hidropsfetalis. Anomalas cromosmicas
(trisoma 13, triploida) Mola hdatiforme.
CRITERIOS PARA HIPERTENSIN ARTERIAL Para determinar que existe
hipertensin arterial se debe cumplir: -PA mayor o igual a 140/90 en
dos tomas con 6 horas de diferencia y mismo brazo. -PA sistlica
mayor de 30 mmHg. sobre la basal (*).
-PA diastlica mayor de 15 mmHg. sobre la basal (*). -PA
diastlica igual mayor de 110 en una toma aislada (*) -PA media
(PAM) mayor o igual a 106 (*) PAM = PAD + (PAS-PAD/3)(*) Existen
controversias.
La hipertensin severa se define como una PA sistlica de >=160
mm Hg o una diastlica de >=110 mm Hg. Para la hipertensin no
severa, una serie de medidas de PA debe ser registrada antes de que
un diagnstico de hipertensin arterial sea hecho. PREDICCION DE
PREECLAMPSIA 1 .-En control prenatal seleccionar pacientes con
riesgo aumentado (Ver anexo). 2.-Doppler de arterias uterinas en I
trimestre. IA PREVENCION EN MUJERES DE BAJO RIESGO. 1.
Suplementacin de calcio (de al menos 1 g/d, oralmente) para mujeres
con INGESTA baja de calcio (140/90 y < 160/110 en gestante con
> 20 semanas PAM >106 y < 126 elevacin de 30 mmHg 15 mmHg
sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica
respectivamente (*), en gestante con ms de 20 semanas. Hipertensin
Gestacional Severa: PA > 160/110 en gestante con ms de 20
semanas . PAM >126 PAD > 110 mm Hg Incremento en 60 30 mmHg
de PA sistlica diastlica respectivamente (*) en gestante con ms de
20 semanas.(*) Existen controversias.
MANEJO Y TRATAMIENTO Tanto las medidas generales como el
tratamiento especfico, son iguales a las de la preeclampsia leve o
severa, segn corresponda. Las mujeres que desarrollan hipertensin
gestacional sin proteinuria, y sin condiciones adversas antes de 34
semanas deben ser seguidas estrechamente por alto riesgo de
complicaciones maternas y perinatales. Para mujeres con hipertensin
gestacional (sin preeclampsia), algn reposo de cama en el hospital
(comparado con la actividad sin restriccin en casa) puede ser til.
Para todas otras mujeres con EHE, las pruebas son insuficientes
para hacer una recomendacin sobre la utilidad de reposo de cama,
que puede sin embargo, ser aconsejado basado en consideraciones
clnicas especficas y prcticas aplicables a cada caso.
PREECLAMPSIA LEVECRITERIOS DIAGNSTICOS: 1. Elevacin de la PA
140/90 en gestante con ms de 20 semanas. PAM > 106 y < 126,
elevacin de 30 mmHg 15 mmHg sobre los registros basales de
presiones sistlica y diastlica respectivamente (*) 2. Proteinuria
> 300 mg y < 5 g/l en orina de 24 horas 3. Albmina
cualitativa 1+ en orina 4 Edemas persistentes de extremidades o
cara despus de 12 horas de reposo en cama, acompaada de aumento de
peso de 2 Kg. ms por mes, 500 gr. ms por semana. MANEJO Y
TRATAMIENTO: MANEJO AMBULATORIO: Cuando se presenten las siguientes
condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edad gestacional menor de 37
semanas. Presin arterial sistlica 140-150 mmHg y diastlica 90 -100
mmHg o menos. Proteinuria estable, menor a 1 gr. en 24 horas, o
igual o menos de 2+ en cintilla. Pruebas de funcin heptica y renal
normales y estables. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano
blanco Crecimiento fetal adecuado y lquido amnitico normal,
observado con ecografa. Pruebas de bienestar fetal normales
Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones
sobre restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de
compromiso de rgano blanco. 9. Paciente cuenta con medio de
trasporte adecuado que garantice acceso fcil y rpido al centro
asistencial.
Indicaciones usuales para pacientes ambulatorias: 1. 2. 3. 4. 5.
6. Reposo en decbito lateral izquierdo semisentada con piernas
ligeramente elevadas. Dieta hiperproteica y normo sdica. Control de
movimientos fetales diario Control de presin arterial diario.
Control de peso diario, en ayunas de ser posible. Ensear los signos
de alarma correspondientes. (Cefalea, nuseas y vmitos, escotomas,
tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho,
contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminucin de
movimientos fetales, incremento de la presin arterial, aumento del
edema, aumento de peso, disminucin del volumen urinario). 7.
Explicarle a la paciente y a algn otro familiar sobre el caso y sus
posibles complicaciones. 8. Reevaluar dentro de las 72 horas
siguientes. Evaluacin materno fetal (IIB) 1. 2. 3. 4. Ecografa:
Perfil Biofsico Eco-grfico [PBF], Flujometra Doppler Monitoreo
fetal: Pueba no estresante [NST] Exmenes de laboratorio: i.
Hematocrito. ii. Perfil de coagulacin, Plaquetas. iii. Perfil renal
(Urea, creatinina y cido rico). iv. Protenas en orina de 24 horas
tira reactiva. v. Perfil heptico (Bilirrubinas total y fraccionada,
TGO, TGP, LDH, protenas totales fraccionadas). vi. Examen completo
de orina.
Su frecuencia en el tiempo depender de la clnica y los
resultados iniciales. Doppler de la arteria uterina. Util entre
mujeres hipertensas embarazadas para apoyar un origen placentario
para la hipertensin, proteinuria, y/o condiciones adversas. Doppler
de la arteria umbilical: Util para apoyar un origen placentario
para la restriccin de crecimiento intrauterino fetal. La vigilancia
prenatal fetal debe incluir la arteria umbilical Doppler
velocimetra. Se Recomienda la vigilancia seriada de bienestar
materno, tanto en el periodo prenatal como post parto. La
frecuencia de vigilancia materna debe ser al menos una vez por
semana prenatalmente, y al menos una vez en los tres primeros das
post parto. Se Recomienda la vigilancia sucesiva de bienestar
fetal, segn el grado de compromiso. Si la paciente permanece
estacionaria o empeora considerar la hospitalizacin para iniciar el
siguiente tratamiento: 1. Abrir va endovenosa (catter N 18) con
NaCI 9%o[0.9%]
2. Fluido terapia con CINa 9%>[0.9%] 250 mi en 1 hora y
continuar de acuerdo a diuresis. No ms de 80 cc / hora. 3. Dieta
hiperproteica, normosdica, normocalrica. Lquidos a libre demanda.
4. Balance hdrico diario. 5. Abrir hoja de monitoreo de presin
arterial, peso, diuresis, edemas, signos premonitorios, balance
hdrico. 6. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. Para
mujeres con preeclampsia que son hospitalizadas, no se recomienda
el reposo de cama estricto. 7. No dar sedantes, ni tranquilizantes.
8. No dar tratamiento antihipertensivo. 9. De ser necesario
consultar a cardiologa, oftalmologa, nefrologa u otra especialidad
10. Solicitar anlisis. (Ver manejo ambulatorio). TRATAMIENTO
ESPECFICO (Segn Edadgestacional) 1. En menores de 37 semanas si hay
mejora, continuar el embarazo. Si permanece estacionaria o empeora
el cuadro, hospitalizar para estudio y reevaluacin: - Si se
estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. - Si
empeora proceder como preeclampsia severa. 2. En mayores de 37
semanas se indica terminar la gestacin Si las condiciones
obsttricas son adecuadas con ndice de bishop mayor de 6 inducir el
parto, si el bishop es menor de 6 madurar cuello uterino con
misoprostol. La va del parto de eleccin es la vaginal (espontneo
inducido), salvo las contraindicaciones obsttricas habituales.
PRE ECLAMPSIA SEVERACRITERIOS DIAGNSTICOS 1. PA igual mayor de
160/110, en gestantes con ms de 20 semanas, PAM > 126 PAD >
110 mm Hg. incremento en 60 30 mm Hg de PA sistlica diastlica
respectivamente. 2. Proteinuria mayor de 5 gr/litro en orina de 24
horas, o albmina 3+ en un examen aislado de orina. SI PA
