GLÁNDULA GLÁNDULA SUPRARRENALSUPRARRENAL

Patología ClínicaPatología Clínica

Hospital Universitario Hospital Universitario

UANLUANL

Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez

SUPRARRENALESSUPRARRENALES

Las glándulas Las glándulas suprarrenales tienen suprarrenales tienen 2 porciones:2 porciones:

- Corteza:Corteza: zona zona glomerular, zona glomerular, zona fascicular y zona fascicular y zona reticular.reticular.

- MédulaMédula

Médula SuprarrenalMédula Suprarrenal

Produce principalmente Epinefrina y en menor grado Produce principalmente Epinefrina y en menor grado NorepinefrinaNorepinefrina

La epinefrina liberada por esta glándula actúa como La epinefrina liberada por esta glándula actúa como hormonahormona

Permite movilizar energía de sitios de almacenamiento Permite movilizar energía de sitios de almacenamiento en situaciones de estrés (dolor, temor, etc.)en situaciones de estrés (dolor, temor, etc.)

EpinefrinaEpinefrina

Prepara al cuerpo para una actividad muscular Prepara al cuerpo para una actividad muscular (incrementa el rango cardíaco, presión arterial y (incrementa el rango cardíaco, presión arterial y glucemia)glucemia)

Es metabolizada por la Es metabolizada por la Monoamino oxidasa (MAO),Monoamino oxidasa (MAO), produciendo elproduciendo el metanefrinas y ácido Vanilmandélico metanefrinas y ácido Vanilmandélico (VMA) (VMA)

FeocromocitomaFeocromocitoma

Tumor productor de catecolaminasTumor productor de catecolaminas

Afecta a personas entre la 3a. Y 5a. década de la vidaAfecta a personas entre la 3a. Y 5a. década de la vida

El 90% localizado en la glándula suprarrenal El 90% localizado en la glándula suprarrenal

Los tumores extra-adrenales producen únicamente Los tumores extra-adrenales producen únicamente norepinefrinanorepinefrina

El 70% de los casos esta asociado al Síndrome de El 70% de los casos esta asociado al Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple Neoplasia Endocrina Múltiple

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Hipertensión (vasoconstricción periférica y aumento de Hipertensión (vasoconstricción periférica y aumento de gasto cardíaco)gasto cardíaco)

CefaleaCefalea

Sensación de opresión en tóraxSensación de opresión en tórax

Sudoración Sudoración

PalidezPalidez

El diagnóstico de Feocromocitoma se considera si:El diagnóstico de Feocromocitoma se considera si:

- Cuadro clínico sugerente relacionado a ejercicio o estrésCuadro clínico sugerente relacionado a ejercicio o estrés

- Niños con hipertensiónNiños con hipertensión

- Hipertensión severa rebelde al tratamientoHipertensión severa rebelde al tratamiento

- Pacientes con DM o estados hipermetabólicosPacientes con DM o estados hipermetabólicos

- Pacientes con otros tumores endocrinosPacientes con otros tumores endocrinos

DiagnósticoDiagnóstico

Determinación de metanefrinas y VMA en orina de 24 Determinación de metanefrinas y VMA en orina de 24 horas (Técnica HPLC)horas (Técnica HPLC)

Determinación de metanefrinas y VMA en sueroDeterminación de metanefrinas y VMA en suero

Determinación de catecolaminas urinariasDeterminación de catecolaminas urinarias

Las tomas se hacen en condiciones estables del Las tomas se hacen en condiciones estables del pacientepaciente

Rangos de referencia de Metanefrinas en Rangos de referencia de Metanefrinas en orina:orina:

0.4 - 2 mg/24 horas0.4 - 2 mg/24 horas

Feocromocitoma: Feocromocitoma: >1000 mg/24 horas>1000 mg/24 horas

Rangos de referencia de VMA en orina:Rangos de referencia de VMA en orina:

7 mg/24 horas7 mg/24 horas

Rangos de referencia de catecolaminas Rangos de referencia de catecolaminas urinarias urinarias

EpinefrinaEpinefrina 20 gr/24 horas 20 gr/24 horas

NorepinefrinaNorepinefrina 80 gr/24 horas 80 gr/24 horas

Rangos de referencia de catecolaminas Rangos de referencia de catecolaminas séricasséricas

EpinefrinaEpinefrina 110 pg/ml 110 pg/ml

NorepinefrinaNorepinefrina 750 pg/ml 750 pg/ml

Estudios adicionales:Estudios adicionales:

TACTAC

RMRM

Rastreo gammagráfico I131Rastreo gammagráfico I131

NeuroblastomaNeuroblastoma

Es un tumor maligno que afecta a niñosEs un tumor maligno que afecta a niños

Es productor de catecolaminas y en ocasiones se Es productor de catecolaminas y en ocasiones se relaciona con hipertensiónrelaciona con hipertensión

La sintomatología esta dada por el efecto de masa del La sintomatología esta dada por el efecto de masa del tumortumor

Diagnóstico VMA y HVA (ácido homo-vanílico)Diagnóstico VMA y HVA (ácido homo-vanílico)

Corteza SuprarrenalCorteza Suprarrenal

Se compone de tres capas o zonas:Se compone de tres capas o zonas:

- Zona GlomerularZona Glomerular

- Zona FascicularZona Fascicular

- Zona ReticularZona Reticular

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES

Zona glomerularZona glomerular Aldosterona Aldosterona (mineralocorticoide) (mineralocorticoide)

Zona fascicularZona fascicular Cortisol Cortisol (glucocorticoide)(glucocorticoide)

Zona reticularZona reticular productora de productora de andrógenosandrógenos

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES

Son hormonas esteroideas derivadas del colesterolSon hormonas esteroideas derivadas del colesterol

Tienen vías enzimáticas en comúnTienen vías enzimáticas en común

Se rigen por diferentes mecanismos reguladoresSe rigen por diferentes mecanismos reguladores

Las anormalidades de estas se dan por un incremento o Las anormalidades de estas se dan por un incremento o disminución en su produccióndisminución en su producción

MineralocorticoidesMineralocorticoides

AldosteronaAldosterona

- Producida en la zona glomerularProducida en la zona glomerular

- Responde al incremento de K, decremento de Na, Responde al incremento de K, decremento de Na, presión arterial baja, estrógenos y ACTH elevadospresión arterial baja, estrógenos y ACTH elevados

- Se controla por el sistema renina - angiotensina Se controla por el sistema renina - angiotensina

filtrado

filtrado

Hiperaldosteronismo PrimarioHiperaldosteronismo Primario

- Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn)Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn)

- El adenoma puede ser bilateralEl adenoma puede ser bilateral

- Cuadro clínico dado por la hipertensión e hipokalemia Cuadro clínico dado por la hipertensión e hipokalemia (debilidad muscular, fatiga), (debilidad muscular, fatiga), ↓ ↓ densidad urinariadensidad urinaria

- El tratamiento es quirúrgico y de buen pronósticoEl tratamiento es quirúrgico y de buen pronóstico

DiagnósticoDiagnóstico

- Hipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólicaHipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólica

- Se mide actividad de renina plasmática, si es menor a Se mide actividad de renina plasmática, si es menor a 1 ng/ml/hr1 ng/ml/hr

- Determinación de Aldosterona (>15 Determinación de Aldosterona (>15 μμg/24 hr) g/24 hr) y K (<40 y K (<40 μμmol/hr) mol/hr) en orina de 24 hrsen orina de 24 hrs

- Se procede a localización de patología suprarrenalSe procede a localización de patología suprarrenal

Se ha propuesto una prueba de determinación de Se ha propuesto una prueba de determinación de aldosterona urinaria durante una sobrecarga de salaldosterona urinaria durante una sobrecarga de sal

TAC y cateterismo venoso suprarrenal pueden poner de TAC y cateterismo venoso suprarrenal pueden poner de manifiesto la enfermedadmanifiesto la enfermedad

Resección Qx: Curación 55%, mejoría 75%Resección Qx: Curación 55%, mejoría 75%

Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%

Hiperaldosteronismo SecundarioHiperaldosteronismo Secundario

- Se debe a enfermedades extrasuprarrenales Se debe a enfermedades extrasuprarrenales

- Los pacientes no presentan hipertensión Los pacientes no presentan hipertensión

- Causas frecuentes: Síndrome Nefrótico, cirrosis, Causas frecuentes: Síndrome Nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca

- Tanto la renina como la aldosterona están elevadasTanto la renina como la aldosterona están elevadas

HipoaldosteronismoHipoaldosteronismo

- Generalmente es debida a destrucción de glándulas adrenalesGeneralmente es debida a destrucción de glándulas adrenales

- Otra causa es la Otra causa es la deficiencia de la 21-hidroxilasadeficiencia de la 21-hidroxilasa necesaria para la necesaria para la producción e aldosteronaproducción e aldosterona

- El origen hiporreninémico se da en pacientes de 45 años con IRC El origen hiporreninémico se da en pacientes de 45 años con IRC asociada o DMasociada o DM

- Cursa con hiperkalemia, hiponatremia y acidosis metabólicaCursa con hiperkalemia, hiponatremia y acidosis metabólica

GlucocorticoidesGlucocorticoides

CortisolCortisol

- Se sintetiza en la zona fascicular y reticularSe sintetiza en la zona fascicular y reticular

- Funciones:Funciones:

Efecto anti-insulina en el metabolismo de CH, grasas y proteínasEfecto anti-insulina en el metabolismo de CH, grasas y proteínas Equilibrio hidroelectrolíticoEquilibrio hidroelectrolítico Estabilización de la membrana lisosomalEstabilización de la membrana lisosomal Supresión de reacciones inflamatorias y alérgicasSupresión de reacciones inflamatorias y alérgicas

El cortisol es regulado por la CRH ACTH por El cortisol es regulado por la CRH ACTH por medio de un mecanismo de retroalimentación negativamedio de un mecanismo de retroalimentación negativa

El cortisol sérico se encuentra unido a una proteína El cortisol sérico se encuentra unido a una proteína transportadoratransportadora

Los aumentos de cortisol se reflejan en la medición Los aumentos de cortisol se reflejan en la medición cortisol librecortisol libre

Debido a su excreción renal, la mediciones de cortisol Debido a su excreción renal, la mediciones de cortisol urinario, son indicadores sensibles de hiperfunciónurinario, son indicadores sensibles de hiperfunción

Se utiliza una prueba de estimulación con CRH, para Se utiliza una prueba de estimulación con CRH, para distinguir lesiones a diferentes niveles:distinguir lesiones a diferentes niveles:

- Hipotálamo:Hipotálamo: Habrá un incremento retrasado en la ACTH Habrá un incremento retrasado en la ACTH

- Hipófisis:Hipófisis: No hay incremento significativo de ACTH No hay incremento significativo de ACTH

- Suprarrenal:Suprarrenal: Incremento mayor en la concentración de Incremento mayor en la concentración de ACTHACTH

Las concentraciones de cortisol siguen un ciclo circadianoLas concentraciones de cortisol siguen un ciclo circadiano

Hay un aumento de ACTH entre la 4 – 8 am y decrece Hay un aumento de ACTH entre la 4 – 8 am y decrece durante el resto del díadurante el resto del día

Otro factor importante es el estrés (cirugía, pirógenos, Otro factor importante es el estrés (cirugía, pirógenos, hemorragia aguda, hipoglucemia, etc)hemorragia aguda, hipoglucemia, etc)

[ ] de ACTH, cortisol plasmático y cortisol libre urinario [ ] de ACTH, cortisol plasmático y cortisol libre urinario permiten evaluar las alteraciones en la secreción de cortisolpermiten evaluar las alteraciones en la secreción de cortisol

- Insuficiencia Suprarrenal Primaria:Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Cortisol bajo ACTH Cortisol bajo ACTH elevadaelevada

- Insuficiencia Suprarrenal Secundaria:Insuficiencia Suprarrenal Secundaria: ACTH y cortisol ACTH y cortisol bajosbajos

Determinaciones de Cortisol SéricoDeterminaciones de Cortisol Sérico

- El 90% se une a la proteína transportadora y albúminaEl 90% se une a la proteína transportadora y albúmina

- Esta forma no es metabolizada por el hígado o Esta forma no es metabolizada por el hígado o eliminada por el riñóneliminada por el riñón

- Dicha fracción es inerte y funciona como reservorioDicha fracción es inerte y funciona como reservorio

- Es determinado por técnicas de Es determinado por técnicas de ELISA (RIA - ELISA (RIA - Radioimunoanálisis)Radioimunoanálisis)

- Da falsos positivos elevados por otro tipo de esteroides Da falsos positivos elevados por otro tipo de esteroides (11-desoxicortisol, dexametasona)(11-desoxicortisol, dexametasona)

- La La HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Precisión)HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Precisión) es la es la técnica más sensible y con menor rango de técnica más sensible y con menor rango de interferenciasinterferencias

Determinación de Cortisol Libre UrinarioDeterminación de Cortisol Libre Urinario

- Solamente el 1% de la secreción suprarrenal total aparece en la Solamente el 1% de la secreción suprarrenal total aparece en la orinaorina

- El cortisol pasa a través del glomérulo y es reabsorbido en forma El cortisol pasa a través del glomérulo y es reabsorbido en forma pasiva por el túbulo proximalpasiva por el túbulo proximal

- La orina de 24 horas es la muestra representativa para su estudioLa orina de 24 horas es la muestra representativa para su estudio

- Se emplean técnicas de RIA y HPLCSe emplean técnicas de RIA y HPLC

HipercortisolismoHipercortisolismo

Por un tumor hipofisiario de productor de ACTH, el cual induce Por un tumor hipofisiario de productor de ACTH, el cual induce una hiperplasia suprarrenaluna hiperplasia suprarrenal

Por un tumor ectópico productor de ACTHPor un tumor ectópico productor de ACTH

Tumor suprarrenal productor de cortisolTumor suprarrenal productor de cortisol

Administración exógena de cortisol (enfermedades Administración exógena de cortisol (enfermedades inflamatorias sistémicas)inflamatorias sistémicas)

Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing

Hiperfunción corticosuprarrenalHiperfunción corticosuprarrenal

El origen hipofisiario es la causa más frecuenteEl origen hipofisiario es la causa más frecuente

Otra es el tumor hipotalámico productor de CRHOtra es el tumor hipotalámico productor de CRH

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Obesidad truncalObesidad truncal

Cara en luna llenaCara en luna llena

““Joroba de búfalo”Joroba de búfalo”

HiperglucemiaHiperglucemia

Linfopenia y reducción de Linfopenia y reducción de tejido linfoidetejido linfoide

HirsutismoHirsutismo

Piel delgada (estrías)Piel delgada (estrías)

Disminución de masa Disminución de masa muscularmuscular

Dificultad en la cicatrizaciónDificultad en la cicatrización

Susceptibilidad a infeccionesSusceptibilidad a infecciones

Pérdida de la respuesta de Pérdida de la respuesta de sensibilidad retardadasensibilidad retardada

DiagnósticoDiagnóstico

- Se debe de establecer si el origen es Se debe de establecer si el origen es adrenal, pituitario o ectópicoadrenal, pituitario o ectópico

Cortisol Libre Urinario de 24 horasCortisol Libre Urinario de 24 horas(3 diferentes tomas)(3 diferentes tomas)

Prueba de supresión con DexametasonaPrueba de supresión con Dexametasona 1 mg oral de Dexametasona a las 24:00 h1 mg oral de Dexametasona a las 24:00 h

Medición a las 8:00 h de C. SéricoMedición a las 8:00 h de C. Sérico

Prueba de supresión con dosis bajas de DexametasonaPrueba de supresión con dosis bajas de Dexametasona0.5 mg c/6 hrs x 2 días. Medir C. urinario y Creatinina0.5 mg c/6 hrs x 2 días. Medir C. urinario y Creatinina

Hipercortisolismo

Se procede a hacer Se procede a hacer mediciones de ACTH:mediciones de ACTH:

- ACTH elevado, Cortisol Sérico y Urinario elevadosACTH elevado, Cortisol Sérico y Urinario elevados

Se realiza Se realiza prueba de Dexametasona a altas dosisprueba de Dexametasona a altas dosis (2 (2 mg/6 hr/ 2 días)mg/6 hr/ 2 días)

- Si la prueba suprime la producción de esteroides 17-OH y Cortisol Si la prueba suprime la producción de esteroides 17-OH y Cortisol sérico el problema es en sérico el problema es en pituitaria (adenoma hipofisiario)pituitaria (adenoma hipofisiario)

- Si no logra supresión se piensa en un tumor adrenal productor de Si no logra supresión se piensa en un tumor adrenal productor de cortisol o un cortisol o un tumor ectópico productor de ACTHtumor ectópico productor de ACTH

Hipocortisolismo:Hipocortisolismo:

Enfermedad de AddisonEnfermedad de AddisonHipopituitarismoHipopituitarismo

Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison

Hipocortisolismo primarioHipocortisolismo primario

Se debe a una atrofia idiopática de la suprarrenalSe debe a una atrofia idiopática de la suprarrenal

Se ha asociado a fenómenos autoinmunes, TB, Se ha asociado a fenómenos autoinmunes, TB, Histoplasmosis, reemplazo por tumor metastático y CIDHistoplasmosis, reemplazo por tumor metastático y CID

Se acompaña de deficiencia en mineralocorticoidesSe acompaña de deficiencia en mineralocorticoides

Hipopituitarismo – Hipocortisolismo secundarioHipopituitarismo – Hipocortisolismo secundario

Consiste en un defecto en la producción de ACTHConsiste en un defecto en la producción de ACTH

Los mineralocorticoides no se ven afectadosLos mineralocorticoides no se ven afectados

La ACTH no tiene un papel importante en la La ACTH no tiene un papel importante en la estimulación de la zona glomerularestimulación de la zona glomerular

Cuadro Clínico HipocortisolismoCuadro Clínico Hipocortisolismo

Anorexia, naúseas, pérdida de pesoAnorexia, naúseas, pérdida de peso

Debilidad, FatigaDebilidad, Fatiga

Hiperpigmentación de pielHiperpigmentación de piel

Molestias gastrointestinalesMolestias gastrointestinales

En ocasiones hipotensión e hipoglucemiaEn ocasiones hipotensión e hipoglucemia

En situaciones de estrés síndrome de colapso vascularEn situaciones de estrés síndrome de colapso vascular

Shock – destrucción aguda (W y F)Shock – destrucción aguda (W y F)

Hallazgos de Hallazgos de LaboratorioLaboratorio

HiponatremiaHiponatremia

Bicarbonato bajoBicarbonato bajo

HipoglucemiaHipoglucemia

HiperkalemiaHiperkalemia

ACTH elevada y Cortisol ACTH elevada y Cortisol bajo (Enfermedad bajo (Enfermedad Primaria)Primaria)

Prueba de estimulación Prueba de estimulación prolongada con ACTH prolongada con ACTH

Para hacer la diferenciación entre origen Para hacer la diferenciación entre origen hipotalámico o hipofisiario se realiza una hipotalámico o hipofisiario se realiza una prueba de estimulación con CHR prueba de estimulación con CHR