Glandula Tiroides

TIROIDES

IP Orozco Olguín Pamela

ANATOMIAGlándula formado por 2 lóbulos

unidos por istmoDelante del 2° y 3° anillo traquealCubierto por una cápsula fibrosaPeso 15-35g en adulto 1-2g en

niñoFlujo sanguíneo 4-6ml/g/min 2-3%

GC

Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

Carótida externa ◦Arterias tiroideas

superiores Int/Ext/Post

A. Subclavia◦Arterias tiroideas

inferiores Inf/Post/Prof

Aorta o Tronco braquiocefálico◦Arteria tiroidea

media o Neubauer

Irrigación Arterial

Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Drenaje Venoso

Plexo tiroideo

V. Tiroideas superiores

tronco tirolinguofaci

al

Yugular interna

V. Tiroideas inferiores

Yugular interna

Tronco braquiocefálico izquierdo

V. Tiroideas medias

Yugular interna


Drenaje Linfático

Plexo peritiroideo

Linfáticos Descenden

tesLinfáticos

ascendentes


Inervación

Parte superior ◦ G. Simpático Cervical Superior.◦ Nervio Laríngeo Superior.◦ Nervio Laríngeo Externo.

Parte inferior◦ Nervio Cardíaco Superior (Ganglio

Simpático Cervical Superior).◦ Nervio Laríngeo Recurrente (Vago).◦ Ganglio Simpático Cervical Medio.


Unidad Anatómica:Folículo tiroideo

Células A o foliculares: Células cuboides con actividad glandular.

Células C o Parafoliculares: Producción de calcitonina

Material proteico llamado coloide 75-90% Tiroglobulina (Sintesis de T4 y T3)

Lóbulo: 20-40 folículos Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

FisiologíaMetabolismo celular por 2

hormonas1. Tiroxina T4 VM: 6-

12dias2. Triiodotironina T3 VM: 24

hrs

YODO: Esencial para síntesis de hormonas tiroideas

Principal fuente: Alimentos y agua

Se absorbe en intestino delgado


Síntesis de hormonas tiroideasDesyodación de T4 y T3 + Administración

exógena de yodoYodo inorgánico Célula tiroideaETAPAS1. El yodo es transportado al interior de la

célula folicular acoplado al flujo de Na+ por transporte activo

2. El yoduro es oxidado por la «peroxidasa tiroidea» y se une a la tiroglobulina.

Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina (DiT)


o La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar T4 y T3

o La sustancia coloidal entra a la célula folicular, se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y liberación a la sangre de T4 y T3


Transporte y MetabolismoTiroides es la única fuente de T4

endógena, pero solo produce un 20% de T3.

La formación extraglandular por 5-monodesyodacion de T4 es la responsable del 80% de T3 > potencia metabólica T4

T3 y T4 se unen a las proteínas en sangreTBGTBPAAlbúmina


Regulación de la función tiroidea

Regulada por 2 mecanismos fundamentales:

1. Supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria

◦ TRH hipotalámica estimula la secreción de TSH

◦ Hormonas tiroideas inhiben su liberación por retroalimentación negativa

2. Intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgánico glandular


NODULO TIROIDEONeoformación macroscópica bien

delimitada localizada en una glándula normal

Prevalencia del 4-7% + Femenino 4:1

Tipos de lesionesAdenoma 36%Quiste 15-25%Carcinoma 10-30%Bocio 12%Tiroiditis 2%

Según Gammagrama

No funcionante 84%Funcionante 10%Hiperfuncionante

6%Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Características

Dolor Hemorragia, Tiroiditis o Malignidad

Ronquera Compromiso maligno de NLR

Exposición a RadiaciónAntecedentes heredofamiliaresCáncer Medular NEM 2Cáncer No MedularBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

Ultrasonido

Estudio de imagen mas útil, en pacientes que se sospecha de un nódulo tiroideo en la EF

Se pueden identificar lesiones no palpablesBAAF guiado por USGSeguro No invasivoBajo costoQuístico vs Sólido> 3mm


ManejoBAAF «Estándar de Oro»

◦Sensibilidad 50-97%◦Especificidad 70-100%

Factores de riesgo◦> Edad◦Extremos de la vida◦Género masculino◦Antecedentes familiares◦Radiación Ca Papilar

Radiación + Nódulo = 40% Pble CáncerBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

México, D.F., 2008

Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949.

Manual CTO, Endocrinologia 2009

Tratamiento75% se resuelven con AspiraciónPersistencia luego de 3

aspiraciones Lobectomía Tiroidea Unilateral

Lobectomía Quistes > 4cmLobectomía Quistes complejos

(Sólidos y Quísticos) 15% malignidad

Tiroidectomía casi total Radiación o AHFBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

México, D.F., 2008

CANCER DE TIROIDES

EPIDEMIOLOGIA< 1% de todos los tumores malignos6 muertes por cada 1,000,000/año su frecuencia con la edad+ mujer 5:1 en la 5° década de la

vida

Protooncogén RET Cromosoma 10


Forma de presentación Nódulo tiroideo 88%

◦1-5cm◦Duro◦Liso◦Móvil

Bocio difuso 20%Bocio multinodular 9%Hipertiroidismo 5% Adenomegalia cervical 4% Hallazgo 3%


Clasificación histológicaTumores

epiteliales◦Ca papilar◦Ca folicular◦Ca medular◦Ca indiferenciado

Tumores no epiteliales◦Benigno◦Maligno

Linfomas malignos

MisceláneosSecundariosNo

clasificadosTumor likeBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

México, D.F., 2008

Carcinoma Papilar60-80% de todos los

tumores malignos de tiroides

Mujeres 3:130-40 añosAntecedente de

radiación> niños y adultos

jóvenesMortalidad <10% a 10 a

Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

Manifestaciones Clínicas

Masa cervical indolora Crecimiento lento Invasiva local Disfagia/

Disnea/DisfoníaDiseminación vía linfática Metástasis distantes 20%

◦Pulmón◦Hueso◦Hígado


DiagnósticoNódulo hipocaptante PFT: NormalUSG: Nódulo solidoBAAFPatología

◦«Cuerpos de psammoma» 40%◦Proyecciones papilares◦Citoplasma pálido◦Núcleos aglomerados◦ Inclusiones Citoplásmicas Intranucleares

“Anita la Huerfanita” Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,

2008.

Tiroidectomía Total/Casi Total

Confirma Ca Papilar

Examen Transoperatorio

Lobectomía

BAAF


Carcinoma Folicular15-25% de tumores

malignos (2°lugar)Áreas de deficiencia de

yodoMujeres 3:1Edad avanzada >50

años+ agresivo que papilarAntecedente aumento

rápido de tamañoBocio de larga evolución



Nódulo móvil, adherido, firme Disfagia, disnea y disfonía >4cm en varones ancianos

◦Mayor probabilidad de malignidad

BAAF No diferencia lesiones benignas vs malignas

Patología Lesiones solitarias◦Malignidad: Invasión capsular y

vascularBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,

2008.

DiagnosticoGammagrama: Nódulo funcionante 1% Hiperfuncionales TirotoxicosisDiseminación hematógena

Hueso, pulmón e hígadoSobrevida 44- 86% a 10 añosMal pronóstico

◦>50 años >4cm◦Grado tumoral alto◦ Invasión vascular◦METS a distancia


Tumor de Células de Hurtle

Variante del Carcinoma folicular

Células grandes con citoplasma que tiñe de color rosa lleno de mitocondrias

No capta iodo radiactivo.


BAAF Lesión Folicular

Lobectomía en >4cm

Transoperatorio

Dx Cáncer

Tiroidectomia


Carcinoma Medular5-10 % de los tumores tiroideos

malignosMujeres 2:1> 50-60 añosDeriva de las células C o

parafolicularesSecretan Calcitonina, Histamina,

PGs o serotonina◦ Niveles séricos de Ca+


Diagnostico70-80% esporádica y 20% parte

de NEM 2A y NEM 2BNódulo tiroideo no captante

◦Con o sin adenopatía cervical

Crecimiento lento Forma agresiva

Diseminación linfática y hematógena◦Mets a mediastino, hígado y huesoBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

México, D.F., 2008

Historia Familiar

Calcitonina 100-200ng/dl:

Sospecha>200ng/dl : Diagnostico

Pruebas dinámicasInfusión de

calcioInfusión de

pentagastrina

BAAF


Patología80% Unilaterales

Esporádicos90% Bilaterales

Forma FamiliarHiperplasia Céls. C

Lesión Pre MalignaHojas de células

neoplásicas infiltradas separadas por colágena y amiloide


TratamientoHipercalcemia Paratiroidectomía de

glándulas con crecimientoNEM 2 Tiroidectomía antes de los 6 añosRxTx: Tumores residuales o recurrentes

PRONOSTICO80% Supervivencia después de 10 añosCompromiso ganglionar 45%

SupervivenciaMejor pronóstico en pacientes sin NEMPeor pronóstico en pacientes con NEM 2B

(35% supervivencia en 10 años)


Carcinoma Anaplásico1% de los tumores tiroideosMujeres70-80 añosMás agresivaInvasión de estructuras vecinas

◦Disfagia, Disnea y Disfonía



Masa cervical de larga evoluciónCrecimiento rápidoDolorosa c/ adenopatía regionalFijado a estructuras circundantesIrregular, pétrea con áreas de

necrosis.METS a distancia

BAAF Células fusiformes, poligonales o grandes y multinucleadas


PATOLOGIANo esta encapsuladoCélulas atípicas con numerosas mitosisFocos de tumores tiroideos más

diferenciados (Folicular/Papilar)

TRATAMIENTOMetástasis hematógenas Malos resultadosTiroidectomía en personas jóvenesResistencia a radioterapia y

quimioterapia


Linfoma Tiroideo<1% de los tumores tiroideos

malignosSe asocia a tiroiditis de Hashimoto

(tiroiditis linfocítica crónica) 100% No Hodgkin con células tipo B

Tratamiento QT + RTTiroidectomía + Resección

Ganglionar


TIPO EPIDEMIO PATOLOGIA DX

Papilar 60-80% RadiacionesMujer >40 añosDisfagia, disnea y disfonía

«Cuerpos de psamomma» Tumor solitario asintomáticoCrecientito lento

PFT normalesNódulo hipocaptante SolidoBAAFMets linfáticos

Folicular 15-25% áreas bocígenasMujer >40 años

+ agresivoTumor solitario asintomático

Nódulo hipercaptanteMets linfático

Medular Bocio de larga evoluciónAmbos sexos Cualquier edad

«Células C o parafoliculares»Tumor solido bien delimitadoCélulas de Huertle

Nódulo hipocaptante ACE +++Mets pulmón hueso e hígadoCalcitonina + 5000NEM IIa o IIb

Anaplásico

Indiferenciado>50 años

Crecimiento aceleradoInvasión rápida

Mets hematógenasMalignidad +++

Linfoma Asociado a tiroiditis de Hashimoto

Invade folículos tiroideos

Linfoma No Hodking con células B

TIROIDECTOMIA

• Se extirpan ambos lóbulos tiroideosTotal

• Remanente de 4g de la porción posterior de tiroides. Casi total

• Ganglios laterocervicales + exéresis de la v. yugular, m. esternocleidomastoideo y nervio espinal.

Radical

• Preservar Ganglios laterocervicales, v. yugular, m. esternocleidomastoideo y nervio espinal.

Radical modificad

aBrunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 200

Complicaciones Qx Tiroideas

Daño NLR < 1%Hipocalcemia transitoria 50%Hipoparatiroidismo permanente

<2%HematomasHemorragiaDisfunción de cuerdas vocalesCelulitis e infección


Bibliografía Perez, P. Juan Antonio, et al., Complicaciones de la

Cirugía Tiroidea, Cuad Cir, 2007; 21, 84-91. Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central

del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949. Gac E., Patricio, et al., Incidencia de hipocalemia pos

tiroidectomía total, Rev Med Chile, 2007; 135, 26-30. Lucena, Jorge, et al., Tiroidectomía de complemento vs

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Marera, Maria Teresa, et al., Metilación del receptor de la hormona estimulante de tiroides: marcador diagnóstico de malignidad en cáncer de tiroides, Rev Cubana Endocrinol, 2007; 18 (3),


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Glandula Tiroides