Gliomas

GLIOMAS

INTRODUCCIÓN

Los tumores del cerebro siempre han sido una de las enfermedades más devastadoras, debido a que son muy difíciles de tratar y son poco curables.

Los tumores del cerebro puede ser primarios o metastásicos. Los gliomas son tumores cerebrales primarios que se originan en las células gliales, que brindan nutrientes, oxígeno y otro tipo de soporte a las neuronas.

Los gliomas malignos (que se caracterizan por un crecimiento progresivo y descontrolado) son los tumores cerebrales primarios más comunes, responsables de aproximadamente 10,000 tumores cerebrales primarios malignos diagnosticados por año en los Estados Unidos.

American Brain Tumor Association. Gliomas. JAMA 2010; 303 (10): 101 – 104

INTRODUCCIÓN

Los gliomas son tumores de origen glial o neuroepitelial. Con este término se agrupan los astrocitomas, los oligodendrogliomas y los ependimomas.

Los gliomas, que representan el 71% de los tumores intracraneales de los pacientes menores de 9 años, suponen el grupo de tumores sólidos con más prevalencia en este grupo de edad.

Idoate M, Echevaste J. Actualización sobre la biología molecular de los gliomas: hacia

una clasificación patomolecular de los gliomas. Rev Neurol 2007; 44 (4): 217 – 224

INTRODUCCIÓN

Los gliomas son el tipo de tumores más frecuentes entre las neoplasias Cerebrales. Pueden diferenciarse según su grado de malignidad, siguiendo la clasificación en tres grados de la Organización Mundial de la Salud, entre gliomas de bajo grado (grado II) y de alto grado de malignidad (grados III y IV). Ésta distinción es importante, porque el pronóstico de los gliomas de alto grado es mucho peor, como es lógico, y además, el tratamiento indicado es diferente. Para los gliomas de bajo grado basta con la cirugía, mientras que para los gliomas de alto grado es necesario además considerar la quimioterapia y la radioterapia, tratamientos que afectan en gran medida a la calidad de vida de los pacientes.

Lee S, Kim J, Park I, Sung J. Perfusion MR. Imaging in Gliomas: Comparison with

Histologic Tumor Grade. Korean Journal of Radiology 2001; 2 (1): 1 - 7

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia 7 -10/100,0000

habitantes.

2% De todas las neoplasias.

6º Tumores mas frecuentes en adultos.

2º Muerte entre los menores de 15 años.

Tasa de mortalidad 3.8-5.4/100,000

Más comunes Astrocitoma anaplásico y

Gioblastoma multiforme: De 100 000 Hab.

0-4 AÑOS

15-45 AÑOS

65-79 AÑOS

‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Incidencia:

– Benignos: 6,8 por 100.000 hab./año

– Malignos: 7,3 por 100.000 hab./año

Sobrevida a 5 años global: 33%

– Niños <14 años: 62%

– Adultos >65 años: 4,9%

– Sobrevida 5 años astrocitoma: 30%

– Sobrevida 5 años glioblastoma: 3,3%


EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

No hay alguna predilección por

presentarse estos tumores en alguna

área geográfica determinada.

Kleihues P, Oligaki L. Primary and Secondary Glioblastoma: from concept to clinical

diagnosis. Neuro – Oncology 1999; 1 (1): 44 – 51

Etiología

Se desconocen las causas de los gliomas, si bien se han encontrado en ellos varias mutaciones genéticas adquiridas (no heredadas). Entre ellas están los genes que afectan la copia, la regulación y el crecimiento del ADN. Estas mutaciones pueden hacer que las células se dividan de manera descontrolada.


Etiología

No se ha encontrado algún indicio

sobre su etiología aunque se ha

especulado la acción de alguna

energía como las ondas

electromagnéticas o de radio.

Kleihues P, Oligaki L. Primary and Secondary Glioblastoma: from concept to clinical

diagnosis. Neuro – Oncology 1999; 1 (1): 44 – 51

ETIOLOGÍA

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Etiopatogenia

Muchos de los tumores cerebrales se desarrollan a partir de células gliales cancerosas y por ello son llamados gliomas. A diferencia de otros cánceres, los gliomas crecen en un espacio reducido en el interior de la cabeza. Para crecer, muchos tipos de cáncer empujan a las células saludables hacia los lados, pero debido a las limitantes de espacio, los gliomas deben destruir a las células normales del cerebro. Para matar a las células saludables, los gliomas liberan grandes cantidades del neurotransmisor glutamato. El exceso de glutamato es tóxico para las neuronas y causa convulsiones hasta al 80% de las personas con gliomas. Dependiendo del tamaño y la localización del tumor, se pueden producir otros síntomas como parálisis, cambios de conducta y mareos.


Histología Se estima en relación a cinco variables

1. Heterotipia celular

2. Mitosis

3. Celularidad Grado Pronóstico

4. Necrosis

5. Proliferación vascular


Grado I. Sobrevida de 5 o mas añosGrado II. Sobrevida de 3 a 5 años.Grado III. Sobrevida de 1 a 3 años Grado IV. Sobrevida de menos de un año

Crecimiento Tumoral

Por Expansión

Por Degeneración Quística

Por Infiltración

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

CLASIFICACIÓN

Los tumores primarios se clasifican según el tipo de células dominantes y se gradúan si presentan o no características patológicas estandarizadas.

Multiplicidad de clasificaciones:

– Virchow (1860).

– Bailey y Cushing (1926).

– Kernohan (1949).

– OMS (1979 – 2007).‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

CLASIFICACIÓNTumores del

tejido glial

Tumores de las

meninges

Tumores de

células

germinales

Tumores de la

región selar

OTROS

•Tumores

astrocíticos

•Astrocitoma

•Glioblastoma

multiforme

•Tumores

oligodendrogliales

•Oligodendroglioma

•Tumores

ependimales

•Ependimoma

•Tumores del plexo

coroides

•Papiloma

•Carcinoma

•Tumores

embrionarios

•Meduloblastoma

•Tumores del

parénquina pineal

•Meningioma

•Hemangiopericitom

a

•Tumor melanocítico

•Hemangioblastoma

•Germinoma

•Carcinoma

embrional

•Teratoma

•Tumor del

seno

endodérmico

•Adenoma

pituitario

•Carcinoma

pituitario

•Craneofaringioma

•Tumores

metastásicos

•Tumores de las

vainas

nerviosas

•Schwannoma

•Neurofibroma

•Linfoma

primario del

SNC


CLASIFICACIÓN OMS Grado I bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.

Grado II infiltrantes y de baja actividad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de degeneración.

Grado III lesiones de neoplasia histológica probada, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.

Grado IV actvidad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con mala evolución prequirúrgica y posquirúrgica.


CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LOS ASTROCITOMAS

Tipo histopatológico

Desde la clasificación de Bailey y Cushing de los

tumores cerebrales hasta la actual de la OMS ;rasgos

histológicos e inmunohistoquímicos. Un

comportamiento más agresivo.

Grado histopatológico

Agresividad biológica. OMS (grados I a IV).

Esta clasificación ha sido especialmente útil en el caso

de los gliomas.

La gradación de los gliomas se basa en unos

parámetros histológicos.

ASPECTOS GENERALES DE LOS ASTROCITOMAS

La supervivencia : 10-12 meses el glioblastoma

multiforme, 24 meses del astrocitoma anaplásico, y 6-8

años en los astrocitomas de bajo grado.

Glioblastomas secundarios o primarios.

La supervivencia en los astrocitomas de bajo grado

es variable, índice de Karnofsky

Gradación:

Clasificaciones OMS: grados I a IV. El seguimiento

de lo pctes.

La valoración de algunos de estos parámetros

histológicos se presta a la subjetividad y al azar.

Errores de gradación del muestreo(biopsia

estereotáxica) y de la propia heterogeneidad.

CLASIFICACIÓN MOLECULARDE LOS ASTROCITOMAS

Un 5% son hereditarios, asociados la

neurofibromatosis

La radiación.

Genoma de los astrocitomas: alteraciones

genéticas, como se deduce de los estudios de

hibridación genómica comparada.

Tipo de amplificación y deleción: astrocitomas se ha

visto que afectan a prácticamente la totalidad de los

cromosomas.

Mutaciones puntuales y a cambios epigenéticos como

la hipermetilación de genes promotores

La amplificación del gen PDGF/R y la mutación

del gen TP53 como acontecimientos

moleculares iniciales, y la alteración de los

genes EGFR y PTEN como alteraciones

tardías.

Astrocitomas hereditarios. Se trata de unas

proteínas activadoras de la GTPasa en la

neurofibromatosis (17q11 y 22q12), del

complejo responsable de las reparaciones de

ADN en el síndrome de Turcot (3p21 y 7p22) y

de la proteína p53 en el síndrome de Li-

Fraumeni (17p13).

El gran problema de la heterogeneidad molecular

Heterogeneidad fenotípica y molecular:

marcada cuánto más maligno .

Propiedades biológicas en diferentes áreas:

de los clones; focos eran indicativos de un

cambio en el grado tumoral.

Figura 1. Expresión de la proteína DCC en tejido normal y astrocitoma. Se aprecia que la

expresión de esta proteína es muy marcada en la corteza, especialmente en las neuronas (a). En

los astrocitomas de grado II, la expresión es también intensa (b). En los glioblastomas primarios, la

expresión es también marcada (c), mientras que en los glioblastomas secundarios tiende a

perderse (d). Inmunocitoquímica frente a proteína DCC, ×200.

Los aspectos más relevantes en la valoración de los astrocitomasde bajo grado inestables

Marcadores de proliferación celular: inmunohistoquímica:

antígeno Ki-67, y citofluorometría. Un índice de proliferación

mayor del 5% (los grados II y III) .

La determinación de la ploidía: astrocitomas de bajo grado

tiene valor pronóstico. La aneuplodía en de bajo grado va

ligada a inestabilidad genómica, a la mutación del gen TP53.

Detección de la inactivación de genes supresores y de la

activación de oncogenes en las células tumorales: No

valor pronóstico. Mutación del gen TP53, la deleción del

cromosoma 17p, la amplificación del cromosoma 7, la

deleción del cromosoma 10, la mutación del gen PTEN

(phosphatase and tensin homologue deleted from

chromosome TEN), la deleción del gen DCC, del gen EGFR

y del gen VEGF como el retinoblastoma, el P16, el MDM2,

etc

En resumen: los astrocitomas de bajo

grado aneuploides, no proliferativos y con

el gen TP53 mutado, malignizar.

Astrocitomas grado IV (glioblastomas)

primarios y secundarios.

Según Ohgaki, en una serie de 715

glioblastomas, los glioblastomas

secundarios no superaron el 5%.

La diferenciación clínica o histológica entre

ambos subtipos

La heterogeneidad de grado

Vías oncogénicas distintas. Así, en el glioblastoma primario:

la amplificación de los genes EGFR y MDM2, la mutación

del gen PTEN y la deleción homocigota del gen

P16/CDKN2A. Por el contrario, la mutación del gen

TP53/LOH 17p y la deleción del gen DCC son propias del

glioblastoma secundario.( En un estudio propio de una serie

de 37 glioblastomas)

27 primarios y 10 secundarios, observamos que el 70% de los

secundarios eran inmunonegativos para la proteína DCC

frente a sólo un 19% en los primarios ( pérdida del gen DCC

)

Los glioblastomas pediátricos y los inducidos por radiación y

glioblastomas secundarios, aunque se manifiestan clínica e

histológicamente como glioblastomas primarios.

Glioblastoma. El hipercromatismo, el pleomorfismo nuclear y el fondo fibrilar

ayudan a distinguir el glioblastoma de los tumores metastásicos y del linfoma.

Glioblastoma. Las estructuras epiteliales de tipo glandular

recuerdan al carcinoma metastásico.

Figura 6.37. Glioblastoma parietobasal. El tumor crece como una masa necrótica

hemorrágica en la región parietal profunda infiltrando ampliamente la sustancia blanca y

rechazando los ganglios grises de la base y el sistema ventricular

Importancia de la deleción de la región cromosómica10q en la nueva clasificación patomolecular

La región 10q, la región 10p o el cromosoma entero. La

pérdida de heterocigosidad de la región.

Los loci :10q23-24 y el 10q25-pter. La región 10q23 .

En el locus 10q23-24 se localiza el gen PTEN

angiogénesis y proliferativa tumoral.

La proteína PTEN se expresa en la corteza y la

sustancia blanca normales, así como en el grado II,

pero se pierde en los grados III y IV.

La expresión de ARNm del gen PTEN se

correlacionaba con el grado tumoral.

Figura 6.12 Astrocitoma hemisférico fusocelular de malignidad baja. La

impregnación argéntica muestra un astrocito multipolar de soma cuadrangular y

largas expansiones. Obsérvese la gran densidad fibrilar (Rio Hortega, 400x).

OLIGODENDROGLIOMASCaracterísticas generales

5-18% de los gliomas: oligodendrogliomas de bajo grado yanaplásicos.

La incidencia: 0,3 casos por 100.000 habitantes/año.

Dinámica de la malignización de los oligodendrogliomas:

Aspectos moleculares de interés en los oligodendrogliomas

Gradación histopatológica: oligodendrogliomas de bajo grado (gradoII) y anaplásicos (grado III). Supervivencia de los de bajo grado alos 5 años fue del 58%, y del 36% para los anaplásicos.

La presencia de gemistocitos no marca una mayor proclividad a lamalignización

Marcadores de proliferación: Ki-67 mayores del 3% bajo grado.

Un peor pronóstico: La ploidía.

Mutación del gen TP53.

La deleción 1p o combinada 1p/19q es una alteración citogenéticapropia de (lóbulo Temporal).

Figura 3. Aproximación diagnóstica en función de una serie de parámetros biológicos

clave en los astrocitomas y oligodendrogliomas. En un recuadro figuran aquellos

parámetros que son de utilidad en los astrocitomas y en los oligodendrogliomas. a

Parámetros de utilidad sólo en los oligodendrogliomas; b Parámetros de utilidad sólo en

los astrocitomas.

Figura 7.14 Oligodendroglioma fusocelular. Algunos tumores muestran un

patrón fusiforme junto con áreas en panal de abejas. La red capilar persiste con

el patrón habitual cuadrangular. En el recuadro: la impregnación argéntica

reproduce la oligodendroglia tipos III y IV de Río-Hortega, en las que las células

son mayores y tienden a la bipolaridad o a la colocación de las expansiones en

dos extremos opuestos del soma (H-E 200x)

Figura 7.18 Oligodendroglioma anaplásico. Neoplasia densamente celular de

elementos mal definidos de núcleo oval y citoplasma invisible. En el centro hay

un área necrótica rodeada de una empalizada de células tumorales. En ausencia

de áreas asociadas de oligodendroglioma de imagen clásica este tumor es

indistinguible del glioblastoma, pero la isomorfia y la redondez de las células

llaman la atención (H-E 200x)

OLIGOASTROCITOMASCaracterísticas generales

Subtipos histológicos: oligoastrocitomas de bajo

grado (grado II) y oligoastrocitomas

anaplásicos(grado III).

Dinámica de malignización y factores pronósticos

Aspectos moleculares: deleción combinada 1p/19q,

de tal manera que los oligoastrocitomas cerebrales

no temporales muestran esta deleción, como los

oligodendrogliomas convencionales pero los

oligoastrocitomas temporales no presentan

deleción combinada y, además, muestran mutación

del gen TP53.

Figura 7.15 Oligodendroglioma-astrocitoma. Algunos casos pueden semejar

astrocitomas u oligodendrogliomas, según predomine una u otra célula. Esle campo

corresponde a una mezcla de los dos tipos. Obsérvense las calcificaciones (H-E 100x)

EPENDIMOMASCaracterísticas generales

El 3-9% neuroepiteliales.

Subtipos histológicos: clásico, anaplásico , mixopapilar ysubependimoma

Dinámica de la malignización del ependimoma

OMS: grado I el subependimoma y el ependimoma mixopapilar; degrado II, el ependimoma de bajo grado, y de grado III, elependimoma anaplásico. La supervivencia: los 10 años de losependimomas clásicos es del 48%, y para los anaplásicos, del25%.

Aspectos moleculares de interés en los ependimomas

– Marcadores de proliferación celular. antígeno Ki-67 puede ser unmarcador

– Hipermetilación de múltiples genes . cromosoma 22

Figura 8.2 Ependimoma. Pieza quirúrgica mostrando la característica

imagen en “cotiledones placentarios”

Figura 8.5 Ependimoma celular del IV ventrículo. Las células se disponen

radialmente, alrededor de vasos capilares, dejando un típico halo claro

anucleado, perivascular. La repetición de estas estructuras proporciona la

imagen llamada “en piel de leopardo” (H-E 100x)

NOVEDADES SOBRE LA PREDICCIÓN DERESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LOS GLIOMAS

Utilidad de la biología molecular en la valoración

de la respuesta antitumoral: hallazgos

iniciales

Las células de los astrocitomas de alto grado son en

general quimiorradiorresistentes.

La inactivación del gen reparador del ADN,

O6-MGMT, por hipermetilación 10q26.

La radiorresistencia y la resistencia a

citostáticos: la inactivación del gen TP53.

La deleción combinada 1p/19q y la

respuesta al tratamiento con procarbacina,

ciclofosfamida (Citoxan ®) y vincristina.

Grados I a IV (OMS) Tumores astrocíticos. Los Paneles A y B muestranastrocitomas circunscritos.

Astrocytomaspilocítico (el Panel A) son típicamente indolente, tienen una capacidad limitada invasiva, y raras

veces sufren la progresión anaplásica. Estos tumores pueden tener hiperplasia microvascular y pleomorfismo

celular. Xanthoastrocytomas pleomórfico(el Panel B), a pesar de su pleomorfismo distinto, visible celular,

tienden a ser de bajo grado (clasificar II) tumores con la capacidad limitada para la invasión cerebral. Los Paneles

C a la F muestran el tipo difuso astrocitomas, que tiene la capacidad para la dispersión en el cerebro circundante

y una alta frecuencia de progresión anaplásica. Un grado II astrocitoma (el Panel C) es bien distinguido, con

pleomorfismo suave-a-moderado nuclear. Es bien diferenciado, con leve a moderado pleomorfismo nuclear. Un

grado III astrocitoma (el Panel D) tiene una alta proliferación de células, como indicado por las figuras mitótica.

Estos tumores comúnmente tienen un grado moderado de pleomorfismo celular y heterogeneidad. Glioblastoma

multiforme, el grado IV, es el tumor glial más agresivo y tiene los rasgos distintivos de empalizada o la necrosis

geográfica (el Panel E) y hiperplasia visible microvascular (el Panel F) además de pleomorfismo marcado

polimorfismo celular.

CUADRO CLÍNICO GENERAL

Objetivos de la evaluación:– Historia minuciosa.

– Examen neurológico detallado.

– Neuroimagenes apropiadas.

Mecanismo de síntomas y signos:– Invasión regional.

– Compresión de estructuras adyacentes.

– Aumento de la presión intracraneal.

Tanto los tumores 1º como las metástasis pueden presentar clínica generalizada como focal.

‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Cuadro Clínico General

Cefalea 54% : Por tracción directa

tumoral de meninges de la base craneal

(vascular).

Déficit Neurológico 68%: Por

compresión o infiltración.

Crisis convulsivas 26%: Varía según el

tipo de tumor y localización.


Cambios conductuales: Lesiones frontales

Naúseas y vómito

Ataxia y Dismetría: Tumores Cerebelosos

Compromiso de Pares Craneales: Proceso expansivo .

Se dice que los tumores de SNC

presentan manifestaciones cuando

alcanzan un diámetro de 2.5cm.


Criterios de diagnóstico

Se debe considerar en los casos en que se presenten convulsiones tardías o déficit neurológico focal asociado a un síndrome de Hipertensión Endocraneana.

La tomografía axial computarizada del cerebro, la Resonancia magnética y la angiografía son exámenes que permiten un alto grado de diagnóstico.

El diagnóstico final se efectúa con los hallazgos anatomo-patológicos de la biopsia del Tumor

Kleihues P, Oligaki L. Primary and Secondary Glioblastoma: from concept to

clinical diagnosis. Neuro – Oncology 1999; 1 (1): 44 – 51

DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLÓGICO

Resonancia Magnética:

– Usualmente el único examen necesario.

– Superior al TAC en visualizar el tumor y su

relación con el parénquima sano, las

meninges, espacio subaracnoideo, fosa

posterior y trama vascular.

Glioma multiforme: hipointensos en T1.

Astrocitoma: buena visualización en T2

y FLAIR.


Reyes G. Gliomas del adulto: acercamiento al diagnóstico y tratamiento. Acta Neurol

Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41

DIAGNÓSTICO NEUROQUIRÚRGICO

Un diagnóstico acertivo del tumor

cerebral requiere una muestra de tejido:

– Biopsia estereotáxica.

– Cirugía.


DIAGNÓSTICO NEUROQUIRÚRGICO

Valoracion preoperatoria:

– Las metástasis cerebrales son más comunes que los tumores 1º y pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad.

– Si sospecha metástasis se requiere evaluación sistémica, especialmente torácica.

– Al intervenir una metástasis se sopesan los riesgos vs beneficios. Diagnostico histológico.

Resección de una lesión solitaria.

Alivio de síntomas neurológicos.


TRATAMIENTO

Quirúrgico

-Limitada por la localización

-La supervivencia mediana de los pacientes tratados con cirugía exclusiva es de

tan solo 4 a 6 meses.

-Exéresis macroscópicamente completa (cirugía radical)

-Exéresis macroscópicamente incompleta .

-Exéresis parcial - biopsia.

Radioterapia

-Se considera el tratamiento de primera elección en el

caso de los tumores inoperables.

Radiología

La radioterapia es el tratamiento de referencia desde hace más de 20 años. Actualmente se ha determinado por medio de estudios retrospectivos que la dosis de irradiación para una lesión intracraneal no debe sobrepasar los 60 Gy con un fraccionamiento de máximo 2 Gy por sesión. Este esquema de radiación permite limitar la neurotoxicidad retardada que puede presentarse meses después del tratamiento con severas secuelas neurocognitivas.


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41

Quimioterapia

La quimioterapia adyuvante tras tratamiento local

(cirugía + RT, o RT exclusiva en tumores

irresecables)

Quimioterapia

El papel de la quimioterapia como parte del tratamiento inicial de los gliomas del adulto ha sido el objeto de múltiples estudios multicéntricos en los últimos años. El uso de este tipo de medicamentos ha demostrado su efectividad y actualmente varios estudios de fase III están en curso para tratar de establecer los esquemas terapéuticos mas adaptados según el tipo de tumor.


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41

Tratamiento de los Gliomas

Desgraciadamente en muchos casos el

tumor se encuentra en localizaciones

que lo hacen inoperable y, en ausencia

de signos clínicos o de progresión

radiológica la recomendación es hacer

un simple seguimiento con un intervalo

entre 3-6 meses.


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41


El tratamiento de los gliomas ha

evolucionado en los últimos años.

Diversos estudios han permitido

establecer la efectividad de la

quimioterapia como una nueva

herramienta terapéutica asociándola a

los tratamientos de referencia que siguen

siendo la cirugía y la radioterapia.


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41


Un aspecto innovador y de mucho

interés actual es la presencia

intratumoral de marcadores moleculares

de quimiosensibilidad.

El MGMT en glioblastomas y la deleción

1p19q en los oligodendrogliomas y

gliomas mixtos se relacionan con una

mejor respuesta a la quimioterapia.


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41

Los resultados preliminares de las nuevas terapias con anticuerpos monoclonales inhibidores de la proliferación vascular, son prometedores y podrían integrarse en los próximos años dentro de las alternativas terapéuticas de primera línea para el tratamiento de los gliomas de alto grado.


Colomb 2009; 25 (1): 34 – 41

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