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Glosario de Términos Neurobiológicos Para entender el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) Dr. Julián Vaquerizo Madrid CENTRO CAPACITAS-POLICLINICA DE NEUROCIENCIAS ‘CENTRO CADAN DE ATENCION AL NEURODESARROLLO’ & UNIDAD DE NEUROPEDIATRIA DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL BADAJOZ [email protected] http://hiperactividad-infantil.blogspot.com Málaga, 18 de marzo de 2008

Glosario TDAH MALAGA 2008-Vaquerizo

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Glosario de Trminos Neurobiolgicos

http://hiperactividad-infantil.blogspot.com Glosario de Trminos Neurobiolgicos en TDAH

Glosario de Trminos Neurobiolgicos

Para entender el Trastorno por Dficit de Atencin/Hiperactividad (TDAH)

Dr. Julin Vaquerizo Madrid

Centro capacitas-policlinica de neurociencias Centro cadan de atencion al neurodesarrollo & unidad de neuropediatria del hospital materno inFANTIL BADAJOZ

[email protected]

http://hiperactividad-infantil.blogspot.com

Mlaga, 18 de marzo de 2008

Anatoma Neuropsicolgica del Lbulo Frontal: Todas las regiones corticales estn representadas en los lbulos frontales (H. Jackson, 1884).

CORTEX DORSOLATERAL: En l reside la organizacin dinmica de los movimientos, la planificacin, memoria y la flexibilidad cognitiva en la resolucin de problemas. CORTEX ORBITOFRONTAL: Desinhibicin, Irritabilidad, Impulsividad CORTEX CINGULADO ANTERIOR (Sistema lmbico): Anomala en las conexiones fronto-estriadas: Tareas cognitivas y tareas emocionales

CORTEX PREFRONTAL Y TOMA DE DECISIONES: El cortex prefrontal ventro-medial es el responsable de la integracin de la informacin sensorial, mnsica y emocional cuando se toman decisiones. La amgdala procesa y codifica la seal emocional y la asocia con los estmulos contextuales. Es responsable del sistema impulsivo que nos informa e indica placer o dolor como resultado inmediato de las posibles opciones. El cortex cingulado se encarga de la monitorizacin del proceso y de la inhibicin de las respuestas en situaciones de incertidumbre. Esto supone la organizacin de un autntico sistema reflexivo, sensible a las futuras consecuencias puestas en marcha tras la decisin que tomemos finalmente. El cortex prefrontal dorsolateral activa la memoria de trabajo, en especial cuando la tarea es compleja.

APRENDIZAJE-Dificultades del Aprendizaje: Condicin que interfiere en la habilidad para almacenar, procesar o producir informacin (Betty Osman, 1997). El ESCOLAR desarrolla una actividad por debajo de lo esperado con un resultado significativamente inferior a las expectativas para su edad, sin que padezca cualquier dificultad sensorial (APA, 1994): Cuatro reas principales del aprendizaje (APA, 1994): Lectura, Matemticas, Escritura, y No especificado. Otras dificultades (Kutcher, 2005): Desarrollo de la coordinacin, desrdenes de la comunicacin y desarrollo habilidades sociales. AUDICION (Dificultades en el Procesamiento central auditivo: CAPD): Lista de 18 Sntomas de Alerta de CAPD1. Tiene dificultades para or en un ambiente ruidoso, o hablando por telfono?

2. Tiene dificultades para comprender los sonidos competentes y relevantes (p.ej. explicacin del profesor) entre un ambiente ruidoso o compuesto de sonidos irrelevantes?

3. Tiene una alta sensibilidad al ruido?

4. Tiene dificultades para reconocer la direccin desde la que procede el sonido?

5. Tiene dificultades para seguir varias instrucciones, especialmente si se enumeran en una misma frase o conversacin?

6. Tiene dificultades para seguir conversaciones largas?

7. Tiene dificultades para recordar informacin verbal?

8. Confunde palabras de sonidos parecidos?

9. Tiene dificultad para aprender una lengua extranjera o para aprender palabra poco habituales de su propio idioma?

10. Tiene dificultades generales de comprensin?

11. Le cuesta prestar atencin a quin le habla?

12. Tiene dificultades para organizarse?

13. Tiene dificultades no-verbales (como apreciar la msica)?

14. El CI verbal es ms bajo que el CI no verbal15. Pobreza de logros en aquellos test o tareas acadmicas basadas en la audicin

16. Manifiesta problemas de lectura, deletreo o de habla

17. Dificultades acadmicas mal explicadas

18. Dificultades o prdida auditiva

Atencin (Sistema Atencional): El concepto de Atencin implica inhibir las interferencias y planificar la tarea, procesar la informacin, comprender y aprender; emplear para ello la memoria de trabajo, desarrollar autocontrol y pensamiento racional, tolerar las frustraciones y controlar emocionalmente la situacin. Este bucle permitir desarrollar la motivacin necesaria para mantener alerta voluntariamente nuestro sistema atencional:

1. Arousal: Capacidad de estar despierto y mantener la alerta2. Atencin Focal: Habilidad para dirigir la atencin a un estmulo3. Atencin Sostenida: Capacidad de mantener la respuesta de forma consistente durante un periodo prolongado de tiempo4. Atencin Dividida: Capacidad para atender a dos estmulos al mismo tiempo5. Atencin Alternante: Permite cambiar el foco de atencin de forma sucesiva (Shifting)6. Atencin Selectiva: Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, la informacin relevante inhibiendo la atencin de otros estmulosATOMOXETINA (Strattera Cpsulas 10, 18, 25, 40 y 60 mg): Es un frmaco inhibidor selectivo del transportador de la noradrenalina (NA). Aumenta la dopamina (DA) y NA liberadas en la corteza prefrontal sin tener efecto sobre la DA en los ncleos de la base. Se ha comercializado con el nombre de STRATTERA con la aprobacin para su uso en el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en nios mayores 6 aos, adolescentes y adultos. Los efectos mximos aparecen entre la 2-6 semana de tratamiento. Es, por tanto, progresivo y acumulativo, con un bajo ndice de recadas tras 1 ao de tratamiento (20% tras la retirada) y un probable efecto sostenido. Beneficios sobre la atencin, impulsividad, hiperactividad. Indicaciones: TDAH combinado, Trastorno negativista, Tics y ansiedad. Se ha demostrado seguridad cardiovascular, en el desarrollo ponderal y respecto a la talla diana. Se ha observado disminucin de la hiperactividad y de otros sntomas TDAH en nios autistas, si bien se duda si estos chicos fueran ms vulnerables a sus efectos secundarios. La ATM mejora los sntomas TDAH medidos mediante las escalas SNAP-IV Cheklist en chicos de 6-14 aos con autismo, Asperger y TEA no diferenciado, con escasa mejora significativa en irritabilidad, comportamiento social, estereotipias y lenguaje repetitivo. Se han observado adems ciertos efectos teraputicos inesperados: mejora en el sueo, facilidad para conciliar el sueo, despertar temprano y agradable por las maanas, disminucin o desaparicin de la enuresis, mejora en el estado de nimo, sensacin vital de felicidad y disminucin de la irritabilidad [Spencer TJ: Boston, 2005]. Sus efectos secundarios principales suelen ser leves y consisten principalmente en cefalea, disminucin del apetito y molestias abdominales, nasofaringitis, irritabilidad. En general NO causa insomnio, e incluso puede causar somnolencia al principio del tratamiento. En caso de observar prurito (picor generalizado intenso), ictericia, orinas oscuras, dolor abdominal deben ponerse en contacto con su mdico y/o comunicarlo a nuestro equipo. Se recomienda realizar un control analtico antes de iniciar el tratamiento y posteriormente como control al menos una vez al ao. Monitorizacin de la TA. La sobredosis da lugar generalmente a somnolencia, pero puede producir agitacin, hiperactividad, comportamiento anormal y sntomas gastrointestinales; si aparece midriasis (pupilas muy dilatadas) el paciente que sufre la sobredosis puede referir que nota visin borrosa junto con sensacin de taquicardia y de sequedad de boca. Contraindicaciones: Debe ser contraindicada en nios con glaucoma, y usarse con prudencia en pacientes con hipertensin, taquicardia o enfermedad cardiovascular-cerebrovascular; y debe ser usado con precaucin en aquellas condiciones que predispongan a la hipotensin. La dosis debe reducirse entre un 25% y un 50% en caso de disfuncin heptica moderada y severa respectivamente (no en personas con enfermedad renal). No debe ser administrada junto con frmacos del grupo de los IMAO, antiarrtmicos, ISRS, beta-bloqueantes, simpaticomimticos e inhibidores CYP2D6.

Barkley del TDAH (Teora de Barkley): La inhibicin de las conductas (en resumen, la inhibicin de las respuestas prepotentes y el control de las interferencias) depende de la memoria de trabajo no verbal, de la memoria de trabajo verbal (que es la internalizacin del lenguaje), la descripcin y reflexin, la emisin de auto-preguntas y la solucin de problemas, necesaria para la comprensin de la lectura y para el razonamiento moral, la Autorregulacin del afecto y la reconstitucin. Todo ello conduce al adecuado con control de la conducta a travs de la representacin interna de la informacin.

Comorbilidad (en TDAH): El TDAH no suele presentarse aisladamente. De hecho slo el 30% aproximadamente de ellos se manifiestan exclusivamente por distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. El estudio colaborativo MTA reflej que hasta el 40% de los nios manifestaba signos de TOD, ms del 30% un trastorno de ansiedad, y otros porcentajes menores trastorno de conducta, tics, trastorno del humor o torpeza motora. El 80% de los casos de TDAH son primarios. Sin embargo el resto son la consecuencia clnica de algn factor ambiental. Una pequea parte de nios que en etapa preescolar manifiestan sntomas achacados a un temperamento difcil lo hacen de manera transitoria. Una proporcin de nios manifiesta sntomas de TDAH aislado, pero es muy difcil que slo se presenten signos de inatencin, hiperactividad e impulsividad. La mayora de ellos presenta sntomas que son en realidad inseparables de la problemtica originada por la distrabilidad, la hiperactividad o la impulsividad: El TDAH es, de esta manera, un PRECURSOR EVOLUTIVO de alguno de los siguientes problemas: Cefalea, trastornos del sueo, dificultades en el aprendizaje, trastorno inflexible-explosivo, torpeza motora o tics la explicacin est interpretar esta semiologa como un sntoma ms del TDAH? (Puente-Garca R et al, 2006). Otro grupo de chicos con TDAH presentan lo que podramos denominar, a diferencia del TDAH aislado, como TDAH ampliado (o complicado con comorbilidad). Estas personas manifiestan sntomas propios de otros trastornos con entidad propia que, separados del TDAH, constituyen procesos independientes: El TDAH es, en este caso, un FACTOR DE RIESGO para la aparicin o persistencia de algn otro trastorno: Trastorno oposicional desafiante, Trastorno del estado de nimo, Trastorno de ansiedad, Depresin, Trastorno del aprendizaje, Trastorno de Tourette, Epilepsia, Trastorno disocial. La explicacin podra estar en la coexistencia de trastornos polignicos que comparten genes en comn. Los nios con varios trastornos comrbidos desarrollan mayores mermas psicosociales respecto a aquellos con slo una, o ninguna, patologa concurrente (Klassen, 2004). Russell A. Barkley infiere, en este sentido, que padecer TDAH supone un riesgo elevado de sufrir otras entidades psiquitricas. La posibilidad de padecer un trastorno psiquitrico asociado del 44%, y hasta del 11% 3 trastornos. El 75% de los preescolares y el 80% de los escolares tienen al menos un trastorno asociado al TDAH. Cortex prefrontal: Es la regin cerebral con un desarrollo filogentico ms reciente, y constituye el 30% de la corteza cerebral. En ella asientan las funciones cognitivas ms especficamente humanas: Inteligencia, conciencia, personalidad, juicio tico, toma de decisiones y creatividad. Cuestionario de Claves del TDAH (11 Sntomas Determinantes para recordar):

Dominio A: Hiperactividad cognitiva, motora y verbal; o hiperactividad sin descanso (sobreactividad)

1. Se pasa gran parte del tiempo corriendo por la casa, en la calle o en el aula

2. Salta habitualmente y sin parar alrededor de los muebles

3. Los dedos estn continuamente tocando cosas (la mesa, etc.), mueve el bolgrafo o el lpiz constantemente o siempre le pica alguna parte del cuerpo y no para de rascarse: algo est siempre en movimiento

4. Mueve las piernas en el asiento (pupitre, mientras come)

5. Parece hablar constantemente

6. Durante el sueo no para de moverse

Dominio B: Distrabilidad externa (visual y auditiva) y distrabilidad interna

7. Distrabilidad auditiva: Parece que es capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor, por discreto o alejado que est el sonido. Necesita estudiar o leer en una sala alejada de cualquier sonido e incluso le molesta el trabajo de los chicos del pupitre de al lado

8. Distrabilidad visual: Parece que cualquier estimulo visual es capaz de distraerlo

9. Distrabilidad interna: Puede tener varios pensamientos al mismo tiempo, saltar de uno en otro; recibe apelativos como soador: se distrae slo.

Dominio C: Impulsividad y los problemas relacionados

10. Interrumpen las clases o las conversaciones

11. Manifiesta comportamientos arriesgados o peligrosos

Coordinacin (Desarrollo de la coordinacin): Dificultades en el control muscular cuyo resultado perjudica el proceso de escritura, dibujo o prctica del deporte; puede existir retraso en habilidades motoras como andar, correr, saltar y ser considerado como torpe.

DAMP (Trastorno): Es el acrnimo que describe a las personas con dficit atencional, dficit de atencin viso-espacial y fallo en la maduracin de la coordinacin en ausencia de retraso mental y parlisis cerebral infantil (Siglas del acrnimo: Dficit de Atencin, del control Motor y de la Percepcin (DAMP) (Gillberg, 1983; Gillberg, 1998). Fue denominado como disfuncin cerebral mnima (Clements, 1966; Fejerman, 1987).

Distrabilidad: La distrabilidad puede ser, como se ha mencionado reiteradamente, visual y auditiva, lo que conforma la distrabilidad externa, y central o distrabilidad interna. En este primer paso nos disponemos a describir la distrabilidad que sufre el escolar que nos consulta.Escenario emocional (del chico TDAH): Toda la informacin pasa primero por un procesamiento emocional antes de ser aprendida por el cerebro pensante: Teora de Goldberg de la transmisin hemisfrica. Esto explica porqu un nio aprende ms en un ambiente confortable. Las emociones fuertes quedan mejor impresas en la memoria del individuo. Las experiencias emocionales positivas en la clase promueven el aprendizaje. El profesor debe saber que el aprendizaje de cualquier informacin tcnica pasa primero por un anlisis emocional de la misma y del impacto y el escenario en el que se produce.

Descripcin de Clark (Clark & Clark, 1989) del cerebro en 3 funciones:

1. Funcin cerebral bsica: respirar, latir,

2. Inteligencia emocional (Cerebro sensible)

3. Cerebro pensante (hemisferios cerebrales)

Especializacin hemisfrica: El cerebro del lactante funciona como un todo. Durante la etapa preescolar los hemisferios cerebrales se especializan. A la edad de 4-5 aos la mayora de chicos establecen sus preferencias y operan mejor con uno de los dos hemisferios. Este proceso establece el estilo de aprendizaje.

Caractersticas del Estilo de Aprendizaje TDAH

1. Falta de seguimiento de instrucciones Problemas para la comprensin de mensajes verbales

Necesidad de imgenes visuales +/- necesidad de palpar la explicacin a travs de ejemplos

2. Dificultades en mantener la atencin en una tarea Pobre motivacin Escasa capacidad de atencin

Distrabilidad ambiental

Distrabilidad interna3. Aburrimiento Agotamiento de la atencin

Agotamiento de la motivacin

4. Dificultades en completar la tarea5. Dificultades en trabajar de manera independiente

Estilo de Aprendizaje Preescolar en TDAH: Desarrollo

1. Antecedentes de irritabilidad, llanto continuo, problemas alimentarios o dificultades para dormir durante el 1 ao de vida

2. Retraso psicomotor general

3. Ausencia de gateo

4. Torpeza motora

5. Andador tardo (Edad de inicio de la marcha)

6. Retraso del lenguaje

7. Dificultades tempranas para el aprendizaje entre los 2 y los 6 aos: dibujo, desarrollo grafomotor y problemas para mantener la atencin en el parvulario

8. Dificultades para el juego funcional con juguetes, para el juego compartido y social

9. Comportamiento disruptivo

Keith Conners CPT II (Continuous Performance Test II): Continuous Performance Tests (CPT) es el test neuropsicolgico informatizado ms documentado en la evidencia para medir atencin sostenida, impulsividad cognitiva y sistema de arousal. Ha demostrado una elevada sensibilidad y especificidad, as como un alto valor predictivo. Sin embargo los ndices de falsos negativos limitan su uso en ciertas situaciones. Requiere que el paciente presione el espaciador del teclado cuando aparece un target distinto a la letra X. Los ISIs o intervalos inter-estmulos oscilan entre 1, 2 y 4 segundos, con 6 bloques y 3 sub-bloques (20 presentaciones de letras). Duracin de la prueba: 14 minutos. Edad: 6 aos o ms. Versin ConnersKiddie CPT (MHS): para 4 a 6 aos.Definicin TDAH: La definicin oficial de la Asociacin Americana de Psiquiatra para el TDAH lo caracteriza a partir de 3 sntomas nucleares: Inatencin, hiperactividad e impulsividad. Sntomas nucleares del TDAH

1. Dominio A: Hiperactividad Sobreactividad motora

Hiperactividad motora

Hiperactividad verbal

Hiperactividad nocturna

2. Dominio B: Distrabilidad

Distrabilidad externa visual

Distrabilidad externa auditiva

Dstrabilidad interna

3. Dominio C: Impulsividad y problemas relacionados

El TDAH tiene estas 3 dimensiones clnicas (Atencin, hiperactividad, impulsividad), y 2 consecuencias vitales (conducta y aprendizaje).

Una reflexin sobre este proceso nos conduce a descubrir que estos nios se caracterizan por tener en realidad una atencin imperfecta (dividida, excesivamente focalizada), por la distrabilidad que le abstrae y les asla, o por la curiosidad compulsiva en el entorno que les impide desarrollar una tarea, y por la hiperactividad, siempre reflejada en un comportamiento cognitivo acelerado y muchas veces en un comportamiento motor excesivamente movido.

Estos sntomas deben estar presentes antes de los 7 aos de edad y deben interferir al menos en 2 de los 3 mbitos: familiar, escolar y social. Barkley define en su teora al TDAH como la incapacidad para `poner freno a las distracciones mientras se realiza una tarea `no fascinante, es decir, la incapacidad para no distraerse ante una tarea que encontramos aburrida, y la deficiencia en la capacidad del individuo para inhibir respuestas prepotentes motoras, mentales o verbales.

El TDAH es un concepto del neurodesarrollo vlido y aceptado universalmente. Los datos de prevalencia oscilan entre el 3.8% y el 7.4% en los estudios americanos (Barkley, 2006). Nuestra experiencia personal demostr que el 7.5% de los nios de las escuelas pblicas tena criterios TDAH empleando la escala de Conners (Vaquerizo-Madrid J et al, 2004). Las diferencias de gnero fueron de tres nios por cada nia. La realidad teraputica en TDAH es la reflejada, por ejemplo, en el informe del NIH Consens Statement de 1998, que pone de manifiesto que aproximadamente el 50% de escolares con TDAH no son identificados ni tratados. La prevalencia de la intervencin farmacolgica en TDAH se estima en el 50% de los nios que reciben educacin especial, el 68-72% de chicos en muestras clnicas, y el 10.9% de los adultos con TDAH.

Subtipos del TDAH (Clasificacin TDAH del DSM-IV):1. TDAH subtipo combinado: Cumple criterios completos para DA (6 ms de 6 puntos)

2. y para HI (6 ms de 6 puntos)

3. TDAH subtipo con predominio del dficit de atencin: Slo cumple criterios completos para DA (6 ms de 6 puntos). Cumple 5 menos de 5 puntos para HI

4. TDA/H subtipo hiperactivo impulsivo: Slo cumple criterios completos para HI (6 ms de 6 puntos). Cumple 5 menos de 5 puntos para DA

5. Trastorno hipercintico sin especificar: Cumple 5 o menos de 5 puntos para DA y para HIDefinicin TDAH en preescolares: Los 9 signos de alerta del neurodesarrollo que caracterizan el TDAH en preescolares son el pobre desarrollo del juego social (asociativo-cooperativo), la preferencia por un estilo de juego deportivo sobre los juegos educativos, la actitud desmontadora ante los juguetes y un pobre inters sostenido por el juego con juguetes, el retraso en el lenguaje, el retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa (TORPEZA), las dificultades para el aprendizaje para los colores, los nmeros y las letras, para el desarrollo grfico y comprensin de la figura humana en el dibujo, la inmadurez emocional, y las rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario.

TDAH preescolar: Las claves determinantes las encontramos en el propio manual del DSM-IV, cuya aplicacin es a partir de los 6 aos; el ADHD Rating Scale-IV cuyos datos normalizados por edad y sexo son a partir de 5 aos El tiempo de reaccin en TRC con dibujos (mejora de la atencin) aparece especialmente entre los 3,5 y los 4,5 aos. En el 80% casos TDAH es un desorden del neurodesarrollo heredado. Los sntomas se mezclan con conductas sujetas a maduracin (rabietas, falta de seguimiento de reglas y agresividad) difciles de separar. La especializacin del lbulo frontal entre los 2 y 7 aos da lugar a cambios clnicos en el fenotipo de los pacientes: cambio en el diagnstico/subtipo.TDAH en nias: Un dato que resultar controvertido, e incluso paradjico, es el referente a las manifestaciones del TDAH en nias. La literatura nos informa de una menor prevalencia del TDAH en mujeres -con una relacin aproximada de 3 a 1- y que su fenotipo ms frecuente es el TDAH-DA. Segn nuestros resultados, durante la etapa preescolar el porcentaje de nias es ms consistente que el de nios (37.5% vs 29.8%), superando la media. Si esto se interpreta como una estimacin de la preocupacin familiar por la precocidad de los sntomas, no sera exacta la afirmacin de que en las nias los sntomas aparecen ms tardamente que en el nio. El grupo de Joseph Biederman ha puesto en entredicho recientemente ese supuesto predominio femenino del TDAH-DA, as como el debut tardo de esos sntomas. Cuando hemos analizado en nuestra revisin los datos referentes a la distribucin del fenotipo TDAH por grupos de edad y sexo hemos comprobado tambin cmo la incidencia del TDAH-C es mayor en las nias de nuestra casustica que en los nios. Ms que una clara diferencia en la presentacin fenotpica, y de una discrepancia respecto a los datos que hasta ahora se argumentaban, probablemente este dato refleje la influencia del tamao de la muestra y de la especializacin de la consulta, lo que nos proporciona una poblacin de estudio parcialmente sesgada y escasamente homognea.

Disfuncin cerebral mnima: ver DAMP (Dficit de Atencin, del control Motor y de la Percepcin (Trastorno DAMP de Gillberg): Denominacin ya no empleada para definir a los alumnos que manifiestan dficit atencional asociado a dificultades de atencin viso-espacial y fallo en la maduracin de la coordinacin en ausencia de retraso mental y parlisis cerebral infantil. Disfuncin ejecutiva: Los criterios de Doyle para el Concepto de Disfuncin ejecutiva son los siguientes: Cuando se observan al menos dos alteraciones en los siguientes test neuropsicolgicos: Wisconsin Card Sorting Test, Stroop color test, Figura de Rey, CPT y Aprendizaje verbal.

DSM-IV: Listado de CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TDAH

Dficit de Atencin1) No presta atencin a los detalles o tiene muchos descuidos en el trabajo escolar.

2) Dificultad para mantener atencin en tareas o juegos.

3) Parece que no le escucha cuando le hablan.

4) No termina sus tareas u obligaciones.

5) Dificultad para organizar tareas, obligaciones.

6) Rechaza tareas que requieren un esfuerzo mental continuado.

7) Pierde frecuentemente juguetes, bolgrafos, libros

8) Se distrae fcilmente con estmulos externos.

9) Olvidadizo con las actividades diarias.

Hiperactividad + Impulsividad1) No puede estar quieto con las manos, pies, sentado

2) Se levanta en clase, cuando esta comiendo

3) Corre, salta en situaciones inadecuadas

4) Dificultad para jugar tranquilamente.

5) A menudo va como una moto.

6) Habla excesivamente.

7) Responde antes de acabar las preguntas.

8) No guarda su turno en juegos o actividades en grupo.

9) Interfiere conversaciones, juegos de los dems.

Evaluacin neuropsicolgica: Aplicacin de una srie de tcnicas de forma estructurada y dirigidas a la obtencin de datos cuantitativos y cualitativos sobre las funciones cognoscitivas superiores.Exploracin neuropeditrica en TDAH: Debe incluir siempre una exploracin fsica general y la somatometra (peso, talla, ndice de masa corporal); la valoracin del tono, fuerzo y masas musculares; inspeccin y reconocimiento de hallazgos fenotpicos peculiares y de las posibles anomalas dermatolgicas; exploracin de pares craneales y visin del fondo de ojo; estudio de la coordinacin y puesta en evidencia de signos como la Disdiadococinesia, las sincinesias, o alteraciones del equilibrio y de la marcha; reflejos miotticos y patolgicos: valoracin y asimetras; objetivar dispraxias oculares y bucolinguofaciales.

ESCALA DE EVALUACION NEUROMOTORA DE GILLBERG (1983)

PARA LA VALORACION DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION

Aplicable a partir de los 6-7 aos para la valoracin de la torpeza motora, los TDAH y otras dificultades y trastornos del aprendizaje, as como durante la valoracin del desarrollo psicomotor.

A. Rendimiento inadecuado para la edad: Slo un intento en cada tem. Se considera patolgico realizar mal el test en 2 ms de las pruebas.

B. tems del cribaje neuroevolutivo:

1. Saltar 20 veces sobre una misma pierna (Izquierda y derecha (Test patolgico: a)>12 segundos b) 2 ms interrupciones)2. Aguantarse sobre una pierna (Izquierda y derecha (Test patolgico: < 10 seg. Sobre una pierna)

3. Test de Fog: Andar lateralmente durante 10 segundos con las manos colgando (se permite el balanceo de los brazos) Test patolgico: Flexiona los codos >60 grados; o encoge los hombros; o manifiesta movimientos asociados de labios o lengua (sincinesias/mov. En espejo) ; o muestra una asimetra significativa

4. Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia) Test patolgico: 10 prono-supinaciones o menos por cada lado; o una disfluencia significativa; o movimientos laterales del codo de 15 cm o ms

5. Recortar un crculo de 10 cm de dimetro en una hoja de papel Test patolgico: Ms del 20% de la circunferencia sobrepasada al recortar; o ms del 20% de material sobrante fuera del crculo de papel; o una duracin superior a 2 min.6. Tarea grfica mediante papel y lpiz

Familia y TDAH: El 60% de casos de sntomas TDAH persisten en el adulto, lo que implica una prevalencia del TDAH en adultos del 4-5%. Un problema aadido en esa etapa de la vida es la La ausencia de diagnstico Si el 50% nios TDAH no son identificados, esto hace que muchos individuos no diagnosticados cuando llegan a adultos. Para comprender la autntica dimensin del problema, slo veamos cmo el 10.9% de los adultos TDAH recibe tratamiento farmacolgico respecto al 72% nios TDAH, unido a la morbilidad acumulada laboral, interpersonal, el tabaquismo, el abuso de sustancias y los accidentes de trfico. La gentica molecular ha demostrado algunos genes como especficos y asociados al TDAH localizados principalmente en el cromosoma 5 (gen DAT1, del transportador de la dopamina) y en el cromosoma 11 (gen DRD4, del receptor de la dopamina). La heredabilidad media del TDAH es del 0.77 (Rango 0-1), elevada si la comparamos con la heredabilidad de la esquizofrenia (0.75) o la de la talla familiar (0.95). Los genes investigados, sin embargo, son pequeos y poco determinantes de forma individual (teora polignica), y deben combinarse con factores ambientales para dar lugar al fenotipo infantil TDAH. Esto da lugar a un MODELO de ESPECTRO TDAH fundamentado en el escenario familiar, o en un modelo familiar de TDAH constituido por los sntomas en los padres, su situacin laboral, la situacin de la pareja, y el fenotipo TDAH del nio. Este modelo de Espectro TDAH (que incluye a las comorbilidades) incluye a los comportamientos negativistas y desafiantes (TOD) de los nios TDAH, que estn relacionados en muchos casos con ciertos comportamientos paternos disruptivos, que bien pudieran deberse al TDAH adulto (Barkley, 2006). En la etapa diagnstica es necesario investigar a los padres y hermanos, conocer las variantes en la interpretacin de los sntomas, las escalas especficas, etc. En la etapa teraputica es necesario dirigir nuestro objetivo hacia el tratamiento familiar, hacia el denominado en lengua inglesa parent training y hacia la terapia farmacolgica y psicolgica del escolar y del adulto (padre/madre) por un mismo equipo.

Flexibilidad cognitiva: Funcin Ejecutiva que requiere estrategias de planificacin, indagaciones organizadas y utilizacin del feedback ambiental para cambiar esquemas. Ver tambin Wisconsin Card Sorting TestFuncin Ejecutiva: A la direccin consciente e inteligente de los comportamientos que permiten al ser humano alcanzar un objetivo concreto se le ha denominado direccin ejecutiva o funcin ejecutiva (FE). Conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas y la flexibilidad en el trabajo cognitivo y su organizacin en el tiempo y el espacio. Se trata en realidad ms que de una funcin, de un grupo de funciones o procesos cognitivos responsables de guiar, dirigir y manejar el procesamiento cerebral superior (cognitivo, emocional y conductual) durante la resolucin de problemas o como respuesta a situaciones novedosas. La Funcin Ejecutiva est determinada y explicada a travs de 8 funciones o aspectos clnicos: Inhibicin, Shifting, Control Emocional, Iniciativa, Memoria de Trabajo, Planificacin, Organizacin de materiales y Monitorizacin. La organizacin neuroanatmica de las FE se sita en el rea prefrontal cerebral y en su red de conexiones con otras reas corticales y subcorticales como el rea lmbica (motivacional), el sistema reticular activador (arousal), el cortex asociativo posterior (percepcin, cognitivo) y otras regiones motoras del lbulo frontal. El desarrollo madurativo de la FE puede relatarse en el siguiente guin: A los 12 meses los lactantes son capaces de inhibir ciertas conductas y cambiar a un nuevo tipo de respuesta. A los 3 aos inhiben conductas instintivas aunque con errores perseverativos. A los 6 aos se observa una clara mejora del control inhibitorio. A los 9 aos han desarrollado una capacidad casi completa para monitorizar y regular sus acciones, y a los 11 el nivel de inhibicin es prcticamente el del adulto.Funcin ejecutiva (FE): Modelo de Desarrollo de AndersonAnderson P: Child Neuropsychol, 2002; 8: 71-82

Las FE pueden dividirse en 4 factores:

1. Flexibilidad cognitiva, que incluye

Atencin dividida

Memoria de trabajo

Transferencia conceptual

Retroalimentacin (feedback)

2. Establecimiento de metas, que incluye Razonamiento conceptual

Planificacin

Organizacin estratgica

3. Procesamiento de la informacin Eficiencia, fluidez y velocidad de procesamiento

4. Control atencional

Hiperfocalizacin: Es la tendencia a dirigir la atencin hacia un tema o un pensamiento aislndose del entorno. De otra manera diramos que el chico suea despierto. Cuando las personas a las que les pasa esto se encuentran entre un grupo de amigos parece que estn en otro mundo y hay que llamarles la atencin para que no se despisten. Cuando sucede mientras conducen un vehculo el despiste puede ocasionarles un accidente. La K-FARS (Escala sobre hiperconcentracin infantil de Kinsbourne: Kinsbourne focus of attention rating scale, 1991) identifica a los nios que adems de tener distrabilidad interna o central intensa, como en el caso del SCT, hiperfocalizan exceso su atencin, y aporta signos de alerta para sospechar Trastorno de Asperger. La K-FARS describe un sndrome clnico de hiperconcetracin, muy til para definir a nuestro escolar, para proponer una evaluacin neuropsicolgica especfica, y para determinar un enfoque clnico concreto dentro del espectro de los trastornos de la atencin. El perfil de comportamiento atencional que manifiestan estos escolares es particularmente rutinario y repetitivo. Les suelen atraer pocas cosas, aunque de manera muy intensa y perseverante, lo que unido a que acostumbran a ser socialmente retrados, hace que estn casi siempre en sus cosas o en su mundo.

Lenguaje y TDAH (Relacin): Caractersticas del Lenguaje en los escolares con TDAHVaquerizo-Madrid J, Estvez Daz F, Pozo-Garca A. Rev Neurol 2005; 41 (Supl 1); S83-S89 Pocos recursos lingsticos Dificultades en la expresin Dificultades en la comprensin Se apoyan en la gestualidad Necesitan soporte material y visual Dificultades en Habilidades Narrativas Los nios con TDAH obtienen una puntuacin significativamente ms baja enInteligencia verbal cuando se analiza el WISC-R Dificultades en organizar el discurso

Ambiguos en la transmisin de la informacin

Historias poco cohesionadas

Introduccin

Desarrollo

Conclusin

Errores al recordar o narrar una historia conocida (retteling)

Despus de los 6 aos presentan dificultades para la lectura y la escritura

Hablan ms que los nios normales

El tono de voz es elevado

Les cuesta guardar el turno de palabra

Interrumpen frecuentemente las conversaciones

Menos capaces de adaptar la conversacin a la personalidad del interlocutor

Alteran el orden de las palabras en una oracin

Reaccionan de forma ms agresiva cuando no pueden expresar sus necesidades o deseos

Medicamentos para el TDAH: CMO SE DEBE INFORMAR A LA FAMILIA?

Medicamentos comercializados en Espaa con Indicacin especfica para TDAHPsicoestimulantes: Metilfenidato

(a) Metilfenidato liberacin inmediata:

Rubifn comprimidos 5, 10, 20 mg (b) Metilfenidato liberacin retardada:

Medikinet cpsulas 10, 20, 30, 40 mg Concerta comprimidos 18, 36, 54 mg

No psicoestimulantes: Atomoxetina

Atomoxetina

Strattera cpsulas 10, 18, 25, 40 y 60 mg

UNA PROPUESTA PERSONAL DE GUIN DURANTE LA PROPUESTA DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO A LA FAMILIA: POR QU HEMOS DECIDIDO PRESCRIBIR UN MEDICAMENTO?

1. Porque el TDAH es una disfuncin biolgica que se manifiesta en la persona por una anormal regulacin de ciertos neurotransmisores del cerebro2. Porque la farmacoterapia est considerada el principal de los tratamientos del TDAH. Los psicoestimulantes son la primera lnea de tratamiento y han demostrado ser altamente efectivos sobre el TDAH,

3. Porque hay suficiente experiencia clnica internacional que lo justifica y avala. Ms de 1.5 millones de nios en Estados Unidos de 5 a 12 aos toman anualmente psicoestimulantes, lo que supone el 2.8% de toda la poblacin escolar4. Las indicaciones seguras son los sntomas del TDAH en nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos. Todos los subtipos del TDAH responden a los psicoestimulantes (pero no todos por igual!). Las indicaciones probables y recientes son el TDAH en preescolares y el TDAH asociado a comorbilidades como el retraso mental, autismo y epilepsia

5. Porque el tratamiento psicoeducativo aislado no suele ser suficiente y, dar un tiempo sin medicacin para comprobar qu ocurre o si mejora puede ser una prdida de tiempo irrecuperable para el chico6. El tratamiento farmacolgico es una forma de preparar al cerebro para que sea luego rehabilitado con el trabajo del maestro, el psiclogo y el pedagogo

El inicio del tratamiento con Metilfenidato Cmo hacerlo?

1. Se recomienda iniciarlo durante un fin de semana, para estar personalmente seguros de su eficacia y tolerancia inicial 2. La dosis se calcula entre los 0.5-1 mg/kg/da3. Posteriormente se ajusta4. Esta dosis debe administrarse todos los das de la semana salvo indicacin precisa5. No estn indicadas las vacaciones teraputicas o los fines de semana dedicados a la ganancia de peso! 6. A los nios en tratamiento con metilfenidato (Rubifn ; Medikinet, Concerta ) se les aconseja seguir un control no obsesivo del peso (slo cada 3 meses) y de la talla (slo cada 6 meses)

7. Es posible que durante los primeros das de tratamiento pierdan el apetito, aunque no suele ser un efecto secundario serio o preocupante 8. Se recomienda tambin medir la Tensin Arterial cada 6 meses y realizar una analtica general al principio del tratamiento y una vez al ao posteriormente

CUESTIONARIO DE MONITORIZACION DE EFECTOS SECUNDARIOS CON MFDRegistro Observacional Domiciliario:

Traduccin y adaptacin: Copeland-Love Chart 4-2 My Child/adolescents Behavior (1995) y Copeland ED, Love VL. Attention, please. A compr. guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995; Goodmans SDQ-Cas Goodmans

SntomaNadaPocoBastanteMucho

1Falta de apetito0123

2Prdida de peso0123

3Insomnio (le cuesta dormirse)0123

4No duerme (se despierta constantemente)0123

5Dificultad para despertarse por la maana0123

6Pesadillas0123

7Dolor de cabeza0123

8Dolor abdominal0123

9Tics0123

10Nerviosismo (ansiedad)0123

11Erupciones cutneas0123

12Irritabilidad0123

14Falta de descanso0123

15Tensin emocional0123

Memoria de Trabajo: Denominada por algunos autores cognicin ejecutiva o inteligencia fluida (ejecutiva). Es la representacin consciente y manipulacin temporal de la informacin necesaria para realizar OPERACIONES COGNITIVAS, lo que permite el razonamiento, la comprensin del lenguaje y la resolucin de problemas. Contribuye a la memoria a largo plazo y forma parte de la INTELIGENCIA FLUIDA, de la capacidad de razonamiento general y de la resolucin de problemas. Los lbulos frontales entran en contacto con las partes apropiadas del cerebro y traen on line el recuerdo: la memoria de trabajo es el mantenimiento on line durante cortos periodos de tiempo de representaciones de estmulos ausentes.

Metilfenidato (Presentaciones farmacuticas en Espaa: Rubifn , Medikinet y Concerta ) Informacin cientfica necesaria sobre Metilfenidato: Acta sobre el fallo demostrado en los transportadores de la dopamina, sobre la escasa estimulacin post-sinptica de la neurona a travs de un bloqueo pre-sinptico de los transportadores de la dopamina, dando lugar a un claro incremento en la estimulacin post-sinptica y, por tanto, en la comunicacin entre las neuronas. Metilfenidato est indicado para el tratamiento de la inatencin, el comportamiento impulsivo y la hiperactividad motora. Pero el objetivo del tratamiento es la mejora global del rendimiento del escolar! y no el ataque a los sntomas del DSM-IV. Los efectos positivos de los frmacos PSE se han demostrado sobre la exactitud y velocidad de procesamiento de la informacin, sobre concentracin y automonitorizacin de la accin, la mejora en la atencin y el esfuerzo respecto a las recompensas, sobre la autorregulacin, el aumento de la velocidad en la ejecucin de tareas automticas y de desarrollo rpido, la distrabilidad y el mantenimiento de la concentracin, velocidad y exactitud de la tarea, la memoria de trabajo, la resistencia a la frustracin y, por supuesto, la impulsividad. Los estudios clnicos controlados han demostrado la eficacia del metilfenidato y su seguridad tambin entre los 3 y los 6 aos de edad en adelante (Nacional Institute of Mental Health: Preschool ADHD Treatment Study, PATS). En nuestra experiencia clnica con metilfenidato la mejora ms significativa puede observarse sobre las dificultades emocionales, la hiperactividad motora y la distrabilidad. Las personas en tratamiento con metilfenidato suelen mejorar tambin en sus relaciones sociales, en unas menores necesidades de absorber la atencin de los padres o familiares, y en una menor impulsividad. Hemos observado, sin embargo, menos eficacia sobre la tolerancia a las frustraciones y sobre la capacidad de reflexin ante una situacin estresante o exigente, lo que determina el denominado trastorno intermitentemente explosivo descrito por Ross W. Greene, y que demandar de mayor atencin psicolgica en una consulta de comorbilidad

MFF-20 (TEST DE EMPAREJAMIENTO DE FIGURAS CONOCIDAS): Evaluacin del estilo cognitivo. Analiza el binomio reflexividad-impulsividad. Es aplicable entre los 6-12 aos, de forma individual o colectiva y tiene una duracin de 15 a 20 minutos.Potenciales cognitivos (Onda P300): Son pequeas variaciones en la actividad cerebral inducidas por estmulos cognitivos externos, aplicados en los rganos de los sentidos o en los nervios perifricos. Permiten observar la actividad neuronal asociada al procesamiento sensorial y cognitivo de la informacin. El potencial evocado cognitivo de larga latencia, o P300, est provocado por la elaboracin sensorial del individuo frente al estmulo y permite evaluar funciones cognitivas superiores como la atencin, percepcin, memoria de trabajo y lenguaje. No se registran sobre trazados de electroencefalograma convencional. Se miden a travs de 4 a 14 electrodos de superficie, colocados en el cuero cabelludo, mediante tcnicas de promediacin de la seal. Se realizan durante la presentacin de estmulos, toma de decisiones o actividades motoras. Son independientes de la modalidad sensorial utilizada (auditiva o visual) y su maduracin es tarda a lo largo de la infancia. Son sensibles a la manipulacin cognitiva y se demuestra una clara correlacin con las etapas del procesamiento sensorial y cognitivo de un estmulo.

La Onda P300 es un potencial positivo obtenido entre los 300-500 ms (milisegundos) tras la presentacin y reconocimiento de un estmulo poco frecuente (diana), mezclado de forma aleatoria en una serie de estmulos repetidos y frecuentes, ante los cuales no se debe realizar ninguna accin. Se genera en la parte medial de los lbulos temporales, hipocampo, amgdala, lbulos frontales y cortex parietal posterior.

Existe una clara relacin con una gran variedad de actividades cognitivas y de procesos de anticipacin como la memoria inmediata o a corto plazo, la atencin selectiva, la respuesta de orientacin y la capacidad de anlisis; la toma de decisiones, la valoracin y discriminacin de estmulos y la relevancia que el sujeto otorga al estmulo. Mide la actividad neuronal inducida por una tarea antes de que se vislumbre la respuesta final.

Amplitud de la Onda P300: (1) Vara en funcin de la cantidad de atencin consciente que se presta al estmulo y es un (2) buen ndice de la actividad cerebral requerida para mantener operativa la memoria de trabajo. Latencia de la Onda P300: (3) o velocidad de procesamiento: A mayor latencia mayor es el tiempo empleado en el procesamiento de la informacin.

Rehabilitacin cognitiva: A travs de este formato de trabajo se trabajan las funciones ejecutivas como la atencin, la memoria de trabajo, el clculo y la resolucin de problemas o la planificacin. Cada sesin suele tener una duracin de 45 minutos, y puede distribuirse en tres bloques o reas: (1) atencin selectiva/memoria, (2) clculo y resolucin de problemas, y (3) razonamiento lgico/percepcin visual/pensamiento creativo (Estvez-Daz F, Comunicacin Personal, beda 2008).Retelling: Es la prueba de evaluacin del discurso narrativo a travs de volver a contar una historia. El nio escucha un relato y vuelve a narrarlo y contesta algunas preguntas sobre la informacin de la historia. En la experiencia clnica a travs del retelling con chicos TDAH se han observado diferencias significativas entre los escolares TDAH y los casos control en todas las pruebas del lenguaje. Los nios con TDAH-DA tuvieron ms problemas para recordar la informacin; el tratamiento con metilfenidato le produjo mejora en el rea metafonolgica, de fluidez lxica, de capacidad narrativa y de comprensin del discurso oral. La pobreza del nivel fontico-fonolgico en escolares con TDAH se pone de manifiesto por la simplificacin del habla incluso en edades avanzadas (dificultades en atencin auditiva y del control motor del habla). Los escolares TDAH tienen, en ese sentido, ms problemas de fluidez lxica. Muestran ms errores de perseveracin y paroxismos palillicos relacionados con la pobreza del control inhibitorio, con las dificultades en tareas de conciencia fonolgica y de memoria de trabajo. Ygual Fernndez, a travs de la prueba narrativa del retelling, demostr la eficacia de metilfenidato sobre las dificultades del lenguaje en una experiencia con metilfenidato de liberacin rpida.

Risperidona (Risperdal ): Antipsictico con indicacin especfica para el autismo. Acta sobre los receptores DA D2-D4, 5HT2A y 5-HT2C. Produce mejora significativa del comportamiento agresivo, autolesivo y disruptivo en nios y adolescentes autistas. Mejora ms discreta sobre las estereotipias y la hiperactividad. Tiene escasos efectos sobre las caractersticas nucleares del autismo. Shifting: (Diccionario Ingls-espaol: To Shift= moverse, cambiarse de sitio; (opinin, viento) cambiar y fig (persona) cambiar de opinin). Es la activacin eficaz despus de una seal de parada. Sndrome MIX (TDAH-Trastorno del Espectro Autista): El TDAH y los Trastornos del Espectro Autista (TEA) pueden solaparse durante la edad escolar, sin embargo el diagnstico mixto no est previsto en el DSM-IV. Se han investigado por ello los marcadores de disfuncin atencional en autismo analizando la atencin selectiva visual, la motricidad fina (manual), la atencin sostenida (auditiva), la inhibicin de repuesta y la atencin dividida. Los casos de TEA + TDAH (especialmente el subtipo TDAH-C) demuestran ms dficit de atencin, particularmente en atencin sostenida e inhibicin de respuesta, a diferencia de los chicos con TEA puros en los que estos parmetros parecen normales. Los nios con TEA + sntomas TDAH, por tanto, pueden mostrar un perfil claro de distrabilidad, lo que sugiere la existencia de un subtipo clnicamente vlido.Prosopognosia: Reconocimiento y diferenciacin de rostrosSincinesias: Son movimientos en espejo que se observan durante la realizacin de ejercicios que requieren coordinacin motoraSluggish Cognitive Tempo (Criterios de alerta): Muy lento en las respuestas, siempre est en las nubes, embotado o adormilado, confundido, y suea despierto. Estos alumnos pueden definirse como nios con inteligencia perezosa. Son marcadamente distrados, soadores y mentalmente confusos. Estn casi siempre en las nubes y pueden manifestar incluso somnolencia diurna. Son poco hiperactivos (incluso hipoactivos), escasamente impulsivos y se mueven muy lentamente (Barkley, 2004).Criterios de Christie Hartman para el diagnstico del Sluggish Cognitive TempoLos 5 criterios de Christie Hartman para el diagnstico del Sluggish Cognitive Tempo (SCT) son:

1. El escolar es muy lento en las respuestas

2. Siempre est en las nubes

3. Se encuentra muchas veces embotado o adormilado

4. Parece confundido

5. Suea despierto

Somatognosia: Reconocimiento del propio cuerpoSTROOP COLORS TEST (Test de colores y palabras): Valora la capacidad del sujeto para clasificar informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a ella. Mide la capacidad del individuo para separar los estmulos de nombrar colores y palabras. Investiga el efecto de interferencia entre el color y la palabra. Es de aplicacin preferentemente individual a partir de los 7 aos, y tiene una duracin de 5 minutos.

Temperamento difcil (Trastorno Inflexible-Explosivo de la Infancia): Los nios con temperamento difcil tienen dificultades para controlar las emociones, baja tolerancia a la frustracin, rigidez cognitiva y episodios de "explosin conductual" desmesurados. Carecen de la habilidad necesaria para cambiar de una forma de pensar a otra, de la capacidad para resolver problemas, planificar y controlar -de esta forma- los impulsos. Este patrn de desarrollo es ms prevalente en los nios con TDAH, probablemente una fase evolutiva en ciertos casos y un rasgo de su particular estilo de aprendizaje preescolar. El temperamento difcil, o trastorno inflexible-explosivo de la infancia segn la definicin de R. W. Greene, ha de considerarse por ello como una dificultad ms del aprendizaje y, en definitiva, del neurodesarrollo. En el trastorno oposicional desafiante, por el contrario, las conductas son planificadas e intencionadas, y sus actitudes claramente desafiantes. En nuestra opinin el TRASTORNO INFLEXIBLE-EXPLOSIVO DE LA INFANCIA es un rasgo evolutivo, una manifestacin especialmente del TDAH-C, durante la etapa preescolar que define el aspecto social del ESTILO DE APRENDIZAJE PREESCOLAR, a diferencia del TRASTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE que debera considerarse como una verdadera comorbilidad.

Test de colores y palabras: ver STROOP COLORS TESTTest de emparejamiento de figuras conocidas: ver MFF-20Test de Fog: Prueba que mide de coordinacin al andar lateralmente. Es una parte de la ESCALA DE EVALUACION NEUROMOTORA DE GILLBERG (1983) PARA LA VALORACION DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION, a travs de la cual se hace caminar lateralmente al nio/a durante 10 segundos con las manos colgando (se permite el balanceo de los brazos). El test es patolgico cuando se flexionan los codos ms de 60 grados, se encogen los hombros, el escolar manifiesta movimientos asociados de los labios o de la lengua (les llamamos sincinesias o movimientos en espejo), o muestra una asimetra significativa en el movimiento.

TEST DE PERCEPCIN DE CARAS: Investiga la aptitud para percibir rpida y correctamente semejanzas y diferencias, as como los patrones estimulantes parcialmente ordenados. Es de aplicacin individual o colectiva a partir de los 6-7 aos. Tiene una duracin de 3 minutos.Trastorno bipolar: Se caracteriza por perodos de extremada euforia, llamados "episodios manacos", y perodos de tristeza, "episodios depresivos". Los nios suelen pasar de la depresin a la mana varias veces al da. La depresin en los nios es fcil de detectar, pero los episodios manacos se pueden confundir con el TDAH. Cualquier nio que tenga sentimientos suicidas, hable del suicidio o intente suicidarse, debe ser considerado seriamente y deber recibir ayuda inmediata de un especialista. El tratamiento temprano ofrece la mejor posibilidad para el nio con desorden bipolar.Trastorno BipolarModelo de 5 sntomas (Fergus)

Estos 5 sntomas, cuando ocurren juntos, predicen el trastorno bipolar en un 91% de casos:

1. Grandiosidad

2. Intento de suicidio

3. Irritabilidad

4. Disminucin de la capacidad de atencin

5. Pensamiento veloz

Trastornos del aprendizaje no verbal (TANV): Desorden neurolgico originado en el hemisferio cerebral derecho del cerebro. La recepcin de la informacin o la ejecucin de ciertas habilidades gobernadas por este hemisferio estn afectadas en distinto grado, causando problemas en las funciones de procesamiento visual-espacial, intuitivo, organizativo y de anlisis. Estas personas manifiestan un desarrollo precoz del lenguaje y el vocabulario, una memoria formidable, una gran capacidad de atencin a los detalles, habilidades precoces para la lectura y una pronunciacin excelente, una habilidad verbal y un lenguaje elocuente y una retencin auditiva extraordinaria. Sin embargo desarrollan 3 categoras de dficits:

Desarrollo Motor: falta de coordinacin, problemas con los balances motores y la grafo motricidad (disgrafa, escritura muy dificultosa)

Organizacin visual-espacial: pobreza en memoria visual, dficits en percepcin visual y dificultades para comprender las relaciones espaciales

mbito Social: Falta de comprensin de la comunicacin no verbal, dificultad para ajustarse a las transiciones y a las situaciones novedosas, y dficits en el juicio y comprensin social

Aprendizaje No VerbalClaves del Desarrollo Psicosocial

(Modificado de Narbona J y Gabari I, 2006)

Habilidades lingsticas Pragmtica del lenguaje

Metalingstica

Habilidades extralingsticas Capacidades extraverbales bsicas Somatognosia (reconocimiento del propio cuerpo)

Prosopognosia (reconocimiento y diferenciacin de rostros): teora de la mirada y teora de la mente

Comprensin de las claves comunicativas ligadas a la postura, la mmica, inflexiones prosdicas y el contexto global

Habilidades sociales Trastorno del aprendizaje emocional y social (TAES; Voeller, 1987) La conducta social es anormal al no comprender las normas, las expectativas sociales, el punto de vista del interlocutor.

Conducta ingenua y extravagante

Fenotipo similar al TSP con mayor afectacin de la pragmtica que la semntica

Fenotipo similar al Asperger sin la restriccin del campo de intereses, sin las reiteraciones y las estereotipias de ste

Coordinacin motora Aprendizaje escolar Aritmtica, plstica y msica

Evaluacin del comportamiento/APRENDIZAJE no verbal, criterios de identificacin de Goldstein y definicin del perfil y subtipos de Rourke

La Childrens Nonverbal Learning Disabilities Scale de David B. Goldstein (Inventario Clnico de Goldstein de identificacin de alumnos con TANV) es una Escala de evaluacin y cribaje clnico para los Trastornos del Aprendizaje No Verbal (TANV). Define a nios que tienen dificultades motoras, en el control motor y en motricidad fina; identifica a los escolares con problemas para el aprendizaje visual-espacial, para orientarse, o reconocer caras; y nos informa sobre las competencias sociales e interpersonales, la inteligencia emocional y social: La definicin de Rourke aplicada aqu resume las dificultades de los alumnos con TANV en tres reas que son las estudiadas: (1) Dificultades neuropsicolgicas, (2) acadmicas y (3) de adaptacin social-emocional:Clasificacin de Rourke de las Dificultades del Aprendizaje No Verbal

(1) Neuropsicolgicas(2) Acadmicas(3) Adaptacin social-emocional

Percepcin visual y tctil Coordinacin psicomotora Atencin visual y atencin tctil Memoria no verbal Razonamiento lgico Funcionamiento ejecutivo general Aspectos especficos del habla y del lenguaje Razonamiento matemtico Clculo matemtico Comprensin lectora Algunos aspectos especficos del lenguaje escrito Escritura Inteligencia social Interaccin social Comprensin del comportamiento social

Cuadro Diagnstico Diferencial-Dificultades del Aprendizaje No Verbal

reas de dificultadHiperlexiaTSPTANVAsperger

Semntica0+++00

Retraso lenguaje0 +++++00

Pragmtica+++++++++++++

Teora de la mente+++++++

Contacto ocular+++++++

Intereses restringidos+++++++++

Desinters por hacer amigos+++++++

Juego simblico+++++++

Problemas espaciales++++++

Fascinacin palabras escritas++++000

Torpeza motoravariable+++++

TSP= Trastorno Semntico Pragmtico del Lenguaje; TANV= Trastorno del Aprendizaje No Verbal

Trastorno en el Desarrollo de la Coordinacin (TDC): Se define por un rendimiento motor (motricidad fina y amplia) del escolar en las actividades diarias que requieren coordinacin motora inferior al esperado para su edad. Por ejemplo, al caminar o al saltar. Puede hablarse entonces de "torpeza" para el deporte, en caligrafa, etc. Esa torpeza interfiere en el rendimiento acadmico del alumno, que no debe padecer ninguna enfermedad que lo justifique, como una parlisis cerebral, trastorno muscular, etc. No hay dficit intelectual o la torpeza observada es mayor para la esperada si lo padece.Trastornos Generalizados del Desarrollo (PDDs: Pervasive Developmental Disorders) (DSM-IV): Estn agrupados bajo esa denominacin el Trastorno autista (autismo), el Sndrome de Asperger, los TGD no especificados, el Sndrome de Rett y el Trastorno Desintegrativo de la Infancia. Otros Trastornos del Espectro Autista (espectro clnico ampliado No-incluido en DSM-IV) son el Autismo de alto funcionamiento, los Trastornos del Aprendizaje No Verbal (TANV), el Trastorno semntico-pragmtico del lenguaje (TSP), la Hiperlexia y algunos subtipos Sluggish Cognitive Tempo del TDAH

TRASTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE (TOD): El DSM-IV define como TOD (o Trastorno negativista-desafiante) a un patrn recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a la figura de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses en ausencia de otros actos disociales o agresivos ms graves que violen la ley y los derechos de los dems. El TRASTORNO DISOCIAL (TD) rene estas mismas caractersticas pero adems incluye la aparicin de actos agresivos y disruptivos ms graves que atentan contra los derechos de los dems.

El TOD suele iniciarse antes de los 8 aos. Los sntomas se manifiestan primero en el ambiente familiar y ms tarde se generalizan a otros ambientes. Puede ser el precedente del trastorno disocial, aunque en no todos los nios. Los tratamientos conductuales ofrecen estrategias encaminadas a mejorar las conductas disruptivas que entorpecen el buen funcionamiento de un nio en sus mbitos de accin.

Caractersticas diferenciales entre TOD y TD

1. La edad de comienzo del TOD es ms temprana que la del TD

2. La mayora de los nios con TD presenta en su base un TOD pero no todos los nios TOD pueden llegar a sufrir un TD

3. Las consecuencias familiares tanto en un caso como en otro son iguales pero varan en intensidad y frecuencia4. El tratamiento suele ser ms efectivo en nios con TOD que en nios con TD

Tratamiento del TDAH: El escenario teraputico necesario tiene 6 ejes:

1. El tratamiento mdico: A travs de la Explicacin neurobiolgica del TDAH Intervencin farmacolgica2. El entrenamiento de los padres para monitorizar el trabajo del nio en casa y acometer el plan de modificacin de conducta seleccionado3. Elegir las tcnicas de rehabilitacin cognitiva necesarias para cada caso (Funciones Ejecutivas)4. Planificar el acompaamiento psicolgico5. Planificar el refuerzo acadmico necesario, y6. Organizar el papel del aula (profesor y compaeros) para la reeducacin del nio.Tratamiento Conductual: Diseo y aplicacin de mtodos de intervencin psicopedaggica que permiten el control del comportamiento para producir el bienestar, la satisfaccin y la competencia personal. Los tratamientos conductuales ofrecen estrategias encaminadas a mejorar las conductas desadaptativas que entorpecen el buen funcionamiento de un nio en sus mbitos de accin. Las tcnicas de intervencin mediante los procedimientos de adquisicin y mejora de la conducta son el refuerzo positivo, el moldeamiento, el refuerzo negativo y el manejo de contingencias o de economa de fichas. Mediante procedimientos de reduccin o eliminacin de conductas, la extincin, el castigo, el tiempo-fuera y el coste de Respuesta. Y mediante procedimientos de autocontrol, el control de estmulos, la programacin conductual, el autorrefuerzo y el autocastigo.

El tratamiento conductual debe considerarse como una parte importante del tratamiento global del chico con TDAH, pero no como un sustitutivo de otros planteamientos (como la administracin de frmacos, etc.). Debe ajustarse a las diferencias individuales de cada nio (diferencias de temperamento, respuesta al refuerzo, nivel de autoestima, nivel madurativo, capacidad inicial de autocontrol, etc.). La generalizacin debe ser programada, puede ser til entrenar a las personas que interacten con el nio en su ambiente natural, a fin de generalizar la implantacin de conductas en tantos contextos como sean apropiados y posibles. Aunque no existe una curacin para el TDAH, s es posible mejorar la conducta, las relaciones sociales y la adaptacin general en los mbitos en que se mueve el nio mediante la aplicacin de determinados principios. De la aplicacin cuidadosa de estos principios pueden derivarse los siguientes logros: Fortalecer la relacin padre-hijo, reducir los conflictos diarios, aumentar las conductas apropiadas y socialmente aceptables del escolar mientras disminuyen las conductas antisociales y preparar al nio para que se integre en la sociedad.

OCHO PASOS PARA MEJORAR LA CONDUCTA (Russell A. Barkley)Es un programa que permite manejar la conducta de los nios con TDAH. Su aplicacin tiene una duracin media de 16 semanas. Se dedica un mnimo de 2 semanas a cada paso. Es efectivo para nios de 2 a 10 aos.PASO 1: Aprender a prestar atencin positiva a su hijo Buscar 20 min. cada da para estar con el nio, relajarse sin controlar ni dirigir el juego, simplemente escuchar y seguir sus intereses. Durante el juego describir en voz alta la actividad del nio para mostrar inters. No hacer preguntas ni dar ordenes. Ofrecer feedback positivo. Si su comportamiento es inadecuado, no reforzarlo, salir de la habitacin y decirle que jugarn cuando se porte mejor. Intentar hacer esta actividad cada da durante la primera semana y posteriormente 3 o 4 veces a la semana.PASO 2: Utilizar el poder de su atencin para conseguir la obediencia Hay que transferir el estilo de atender al nio practicado en el Paso 1 a las situaciones en que el nio obedece o cumple con sus instrucciones. Pedir al nio que haga pequeos y sencillos favores que sabemos que cumplir. No hacer peticiones mltiples. Proporcionar feedback positivo inmediato. Dedicar atencin y elogiar su obediencia. Es importante delimitar perodos para practicar la obediencia. El objetivo es prestar atencin y recompensarle cuando se porta bien para aumentar la probabilidad de que el nio respete en un futuro otras consignas ms importantes. PASO 3: Dar rdenes de una forma ms eficaz Mejorar la forma de pedir al nio que ayude o obedezca instrucciones. Puntos clave al dar una orden o instruccin: No formular la orden como una pregunta o un favor. No dar demasiadas rdenes juntas. Asegurarse de que el nio est atendiendo. Antes de dar una orden reducir los estmulos distractores. Pedir al nio que repita la orden. Confeccionar fichas de tareas. Fijar plazos de tiempo.PASO 4: Ensear al nio a no interrumpir las actividades Los padres de nios con problemas de conducta se quejan de no poder realizar una actividad sin que el nio interrumpa. Cuando vayan a realizar una actividad deben: Ofrecer una consigna directa y doble: decirle qu debe hacer mientras la madre-padre est ocupado y avisarle que no interrumpa. La ocupacin que le proponga debe ser interesante para el nio/a. Interrumpir la tarea y dirigirse al nio para elogiarle y recordarle que siga con lo que haca y que no moleste. Elogiar al nio por no molestar (con el tiempo se podr reducir gradualmente la frecuencia con que elogia al nio/a y aumentar el tiempo que dedica a la ocupacin).PASO 5: Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa Cuando los elogios no son suficientes para motivar a realizar tareas, seguir las normas u obedecer rdenes es necesario utilizar alguna tctica ms efectiva. Programa de fichas o puntos

Valor de las fichas. Privilegios que ganar. Trabajos o actividades que debe cumplir.PASO 6: Aprender a castigar el mal comportamiento de forma constructiva Paso ms importante. Objetivo: reducir la conducta desafiante, la desobediencia u otras conductas negativas. Tiempo-fuera Castigo para conductas graves. Al principio utilizar la tcnica nicamente para una o dos conductas desadaptativas.PASO 7: Ampliar el uso del tiempo-fuera Seguir utilizando el programa de tiempo-fuera. Si la conducta elegida previamente para la aplicacin del tiempo-fuera disminuye, elegir 1 o 2 nuevas conductas desadaptativas para realizar lo mismo.PASO 8: Aprender a controlar al nio/a en lugares pblicos Cuando los problemas de conducta en casa estn bajo control, pueden usarse las tcnicas aprendidas en lugares pblicos. Se debe establecer un plan antes de entrar en el lugar concreto. 4 reglas: Fijar las reglas antes de que se produzca la situacin. Fijar un incentivo para el cumplimiento. Fijar un castigo en caso de desobediencia. Asignar una actividad.

Wisconsin Card Sorting Test (Heaton et al., 1993) : Es le test ms utilizado y conocido para evaluar la flexibilidad cognitiva y el razonamiento abstracto. Evala la habilidad para desarrollar y mantener las estrategias de solucin de problemas necesarias para lograr un objetivo. Aplicablea partir de los 6 aos y medio. Consiste en emparejar tarjetas de respuesta con tarjetas de estimulos a travs de unos criterios de clasificacin que son desconocidos por el sujeto (Color, forma, Nmero).

Bibliografa recomendada:1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington: APA, 4th Ed; 19942. Barkley R. ADHD: A Handbook for diagnosis and treatment. New York: Guildford Press, 3ed; 20063. L.B. Silver, ADHD: A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment for Health and Mental Health Professionals. Washington: Am Psy Pub Inc, 3th Ed; 20044. Vaquerizo-Madrid J. Estvez-Daz F, Pozo-Garca A: El Lenguaje en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl): S83-89

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Nunca olvide que la frustracin emocional que los nios con TDAH pueden sufrir cuando no adquieren los logros que se les proponen va a determinar el curso del aprendizaje futuro

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El TDAH es un concepto del neurodesarrollo vlido y aceptado universalmente. Los datos de prevalencia oscilan entre el 3.8% y el 7.4% en los estudios americanos (Barkley, 2006). Nuestra experiencia personal demostr que el 7.5% de los nios de las escuelas pblicas tena criterios TDAH empleando la Escala de Conners (Vaquerizo-Madrid J et al, 2004). Las diferencias de gnero estn en 3 nios por 1 nia.

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Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32

El lenguaje es importante durante el periodo preescolar en el que se cimenta la conducta y la socializacin. Su retraso junto con el pobre inters sostenido por el juego y la torpeza est presente entre las 9 caractersticas que hemos descrito para el TDAH en nios pequeos [Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32]

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Pruebas neuropsicolgicas y TDAH: En nuestra experiencia clnica personal se analiz una muestra de 120 casos de TDAH entre 6-18 aos (Diagnstico segn lo criterios del DSM-IV) que haban recibido tratamiento con MFD. El 60% de ellos presentaba un CI medio (86% casos CI Medio-Muy superior/ 20% Medio-Bajo / 7% Bajo / 7% Muy bajo). El 33% de los casos tena un Test de caras normal; 28% y 41% respectivamente tuvieron un MFF20 normal para impulsividad e ineficiencia. A. Fernndez Gmez, A. Navarro Dourdil, C. Cceres Marzal, S. Martins, S. Lpez Ridruejo, F. Estvez & J. Vaquerizo-Madrid. Experiencia con Metilfenidato de liberacin retardada en una muestra de pacientes con TDAH; Comunicacin Personal; Lisboa, 2005

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Algunos datos de pruebas concretas del estudio pueden reforzar la impresin clnica estimada despus de pasar el cuestionario y observar al chico: Mediante la prueba de semejanzas de razonamiento verbal del WISC es posible observar en esto chicos inatentos que su rendimiento es mayor que el que muestran los nios hiperactivos o sobreactivos. El rendimiento en aritmtica y cdigos refleja una desproporcionada dificultad, especialmente en la primera, lo que es caracterstico del comportamiento por hiperconcentracin. Mediante la Figura compleja de Rey se demuestra que estos nios tienen especiales problemas para organizar y construir la copia. Suelen manifestar problemas en la fase de COPIA pero mucho menos en la fase de memoria. Tambin es aconsejable evaluar el Stroop Color Test.

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Dr. Julin Vaquerizo-Madrid, Mlaga 18 de Marzo de 2008 | 2