Intolerancia al gluten

La enfermedad celíaca (EC), también conocida bajo el nombre de enteropatía sensible al gluten, consiste en una intolerancia permanente a las gliadinas del trigo y a las prolaminas de otros cereales que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior en individuos genéticamente predispuestos tras la ingestión del gluten, la proteína de mayor pre-sencia en el trigo, la cebada y el centeno (1). Estos últi-mos años el grado de conocimiento de la EC ha ido en aumento gracias a los adelantos significativos en el conocimiento de sus aspectos patógenos, epidemio-lógicos, clínicos y de diagnóstico (4). La principal mani-festación de la enfermedad es característica, aunque no específica, y consiste en pequeñas lesiones intesti-nales que perjudican la absorción de los nutrientes (4).

Diagnóstico de la enfermedad celíacaLa EC es cada vez más conocida (2). Hoy, está amplia-mente reconocida la necesidad de un diagnóstico activo de la enfermedad, toda vez que las formas atí-picas y silenciosas son las más comunes y pueden pasar desapercibidas o incluso confundirse con otras enfermedades (1).El examen meticuloso de la morfología de la mucosa del duodeno, evitando así una eventual evaluación errónea, sigue siendo crucial para el diagnóstico defi-nitivo de la EC (4). Asimismo, también sería necesa-rio hacer una biopsia del intestino delgado, aunque

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¿Qué es el gluten?

El gluten es una proteína de bajo valor nutritivo que encontramos en una diversidad de cereales tales como el trigo, la avena, la cebada o el centeno. El uso de cereales con gluten se propagó gracias a su capa-cidad de retener el aire de la matriz proteica, facilitando así una mejor adhesión de la masa, un fenómeno que favorece la fabricación del pan (1).El gluten se compone de dos tipos de proteínas: las prolaminas y las gluteninas (2). Las prolaminas presen-tes en el trigo (gliadina), en la cebada (hordeína) y en el centeno (secalina) son nocivas para quienes sufren intolerancia al gluten. Las prolaminas del maíz y del arroz no lo son, pues el grado de concentración en estos dos cereales es menor (1). Los péptidos resisten el proceso digestivo de las enzimas gástricas y pancre-áticas que tiene lugar en el tracto gastrointestinal, de tal modo que acaban alcanzando el lumen del intes-tino como consecuencia del incremento de la permea-bilidad intestinal (3). Algunos estudios demuestran que las prolaminas de la avena (aveninas), que presentan una composición a caballo entre la glutamina y la pro-lina, no son tóxicas, a no ser que el celíaco las ingiera en grandes cantidades, de tal modo que puedan pro-vocarle daños en el intestino delgado (4).

el gluten y la enfermedad celíaca

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cabe subrayar que, siendo aún más precisa la detec-ción de la enfermedad mediante pruebas serológicas y genéticas, la tendencia es realizar este tipo de prue-bas no invasivas.Un análisis retrospectivo de los datos clínicos muestra que la mayoría de los adultos celíacos no presentó sín-toma alguno durante su infancia, confirmando así que la EC puede desarrollarse en edad adulta. El 20% de los diagnósticos, aproximadamente, se hace en per-sonas que superan los 60 años (4).

Tipos de enfermedad celíaca y síntomasSegún las características clínicas, histopatológicas e inmunológicas, la EC se puede clasificar de la siguiente manera: enfermedad celíaca clásica (típica), enferme-dad celíaca pauci (o monosintomática), enfermedad celíaca silente (asintomática) y enfermedad celíaca potencial/latente. La forma clásica se caracteriza por el típico síndrome de absorción pobre con diarreas, flatu-lencia, pérdida de peso, fatiga, vómitos, dolor abdomi-nal, así como por una lesión intestinal grave que afecta una gran parte del intestino delgado. Gracias al mayor número de diagnósticos precoces de la EC, esta forma se observa cada vez en menor medida, aunque algu-nos pacientes pueden llegar a presentar caquexia, que se caracteriza por atrofia muscular, calambres, hipoal-buminemia grave y problemas electrolíticos y metabóli-cos que pueden llegar a causar tetania hipocalcémica y fracturas óseas espontáneas derivadas de la osteopo-rosis. En la forma pauci, las manifestaciones gastroin-testinales pueden ser leves o nulas, y muchas veces se esconden tras los síntomas extraintestinales, en espe-cial en los pacientes con lesión de mucosa leve, con-finada en el intestino delgado proximal. Los pacientes de este grupo presentan una anemia por deficiencia aislada de hierro, una inexplicable deficiencia de ácido fólico y un síndrome hemorrágico por deficiencia de la vitamina K (4).

Enfermedad celíaca y densidad mineral óseaLos enfermos de EC presentan un alto índice de frac-turas óseas en el esqueleto periférico. Los adultos con EC presentan un mayor riesgo de ver reducida su den-sidad mineral ósea (6).En un estudio publicado en la revista de pediatría de la Sociedad Brasileña de Pediatría se atribuye al diag-nóstico tardío de la enfermedad la densidad mineral ósea (DMO) baja en aquellos adultos con EC que no practicaban una dieta exenta de gluten y, por consi-guiente, a la no obtención de la masa ósea máxima. Otro estudio publicado en la citada revista demos-tró que, a los tres años de haber iniciado una dieta sin gluten, la DMO de los adultos permanece baja, lo cual sugiere que la mala absorción de calcio por un período de tiempo prolongado y el hiperparatiroidismo secundario pueden causar osteoporosis irreversible. Los autores del estudio recomiendan que pacientes con altos niveles de paratormona cuando se les diag-

nostica la EC deberían ser sometidos a un examen clí-nico más riguroso.

Prevalencia

La verdadera prevalencia de la EC es difícil de determi-nar, ya que la mayoría de los afectados son asintomáti-cos o presentan síntomas o señales leves (2). La mayor prevalencia se encuentra en Europa: 1:175 personas en Italia, 1:134 en Portugal, 1:122 en Irlanda del Norte, 1:99 en Finlandia y 1:350 (5) en España. Hasta hace esca-sos años, la enteropatía sensible al gluten fue errónea- mente considerada como poco común en los Esta-dos Unidos. Esta creencia se vino abajo cuando una muestra serológica extraída de donantes de sangre reveló una prevalencia similar a la europea (1:250). La EC está bien documentada en los asiáticos de la India y Paquistán, y es aún algo raro en los nativos chinos y japoneses. Sorprende la prevalencia de la EC en los niños del Sáhara (1:18), aunque se puede explicar, en parte, por la elevada cantidad de cereales (cuscús) que forma parte de su alimentación y la genética de la población (4).En lo que al género se refiere, la prevalencia de la EC es mayor en mujeres que en hombres, en cualquier país del mundo, con una tasa de 2:1 (6).

Minimizar la reacción al gluten

Está ampliamente demostrado que los celíacos no deben comer gluten (1). Un no celíaco ingiere de 10 a 20 g de gluten al día. En el caso de un celíaco, la ingesta de 1 g de gluten al día puede causar daños graves en la mucosa intestinal (1).Varios estudios epidemiológicos sugieren que el momento de la introducción del gluten en la dieta, así como el establecimiento de un patrón de alimentación, puede desempeñar un importante papel en el posterior desarrollo de la EC (2). Las madres de los bebés que nacen en el seno de una familia con EC deberían dar el pecho durante al menos seis meses, e introducir el gluten a partir de los cuatro o seis meses de vida (7).

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Alimentos sin glutenLa regulación internacional se hace de acuerdo al Codex Alimentarius. Creada por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) y por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricul-tura (FAO), se revisó en 2009 para reducir la cantidad máxima de gluten que puede contener un producto considerado sin gluten. Así es como se califica todo alimento libre de las prolaminas tóxicas, y cualquier producto que no contenga, bajo ninguna circunstan-cia, restos de cereales nocivos para los celíacos como el trigo, la avena, la cebada, el centeno o sus deri-vados, teniendo siempre en mente que la cantidad máxima de gluten permitido es de 20 mg por kilo de producto (mg/kg), es decir, inferior a 20 partes por millón (ppm). La Unión Europea (UE) tomará en consi-deración esta definición a partir del año 2012, enten-diendo que los productos exentos de gluten pueden contener uno o más ingredientes que sustituyan el trigo, el centeno, la cebada, la avena o alguna de sus variedades, siempre y cuando la cantidad de gluten en los alimentos sea inferior a 20 ppm (o mg/kg). Cada país aplica lo señalado en el Codex Alimentarius según su realidad (1).

En resumen

El gluten es una proteína presente en algunos cere-ales muy apreciada por la industria panificadora por sus características plásticas.

Con una prevalencia de 1:350 en España (5), la EC impide que los enfermos puedan consumir produc-tos tan corrientes como pan, pasta o galletas de trigo.

El grado de conocimiento actual de los péptidos res-ponsables de la respuesta autoinmune que se desen-cadena durante la ingestión de gluten en los portado-res de esta enfermedad facilita la investigación que hoy se lleva a cabo para minimizar la reacción al gluten.

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Alimentos con “muy baja cantidad de glu-ten”: contienen un nivel de gluten de hasta 100 mg/kg

Alimentos sin gluten: contienen un nivel de gluten inferior a 20 mg/kg (8)

Alimentos que contienen gluten Alimentos sin gluten

Todos los que, en su composición, contengan trigo y/o avena y/o cebada y/o centeno, o alguno de sus derivados.

Harinas, almidones y derivados del maíz, arroz, trigo sarraceno, patata, tapioca y mandioca.

Yogur con cereales. Leche. Yogures naturales. Queso.

Salami y otros embutidos. Palitos de cangrejo. Patés en lata. Carne. Pescado. Huevos. Marisco.

Leguminosas (alubias, garbanzos, guisantes, habas, soja, lentejas), cacahuetes. Verduras. Frutas.

Productos de panificación y pastelería (pan, pasteles, galletas, cucuruchos de los helados); Pasta. Pizza, lasaña, canelones.

Azúcar. Miel.

Cerveza. Vino.

Mayonesa. Ketchup. Mostaza. Condimentos y salsas industriales.

Aceite. Grasas de origen vegetal. Vinagre de vino y arroz. Hierbas aromáticas. Especias.

Tabla núm. 1 – Ejemplos de alimentos con y sin gluten

La composición de los alimentos manufacturados es variable.Es importante verificar la lista de ingredientes para asegurarse la no presencia de gluten.

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Manifestaciones clínicas

En el siguiente cuadro se resumen la mayoría de síntomas que pueden padecer las personas afectadas por la enfermedad celíaca, distribuidos por grupos de edad:

6. Carvalho, C.N., Sdepanian, V.L., Morais, M.B., Neto, U.F. (2003). Doença celíaca em tratamento: avalia-ção da densidade mineral óssea. J Pediatr (Rio J), 79(4): 303-8.7. Norris, J. et al. (2005). Risk of celiac disease auto-immunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA, 19:2343-2351.8. Diario Oficial de la Unión Europea. Reglamento (CE) núm. 41/2009 de 20 de enero de 2009 sobre la composición y etiquetado de productos alimenticios apropiados para personas con intolerancia al gluten. Bruselas.9. Polanco Allué I, et al. Diagnóstico precoz de la en-fermedad celíaca. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad 2008, Madrid.

Infancia Adolescencia Madurez

Diarrea crónica Anemia ferropénica Malabsorción grave

Poco apetito Estreñimiento Déficit de vitamina B12 y ácido fólico

Dolor abdominal Dolor abdominal Anemia ferropénica

Distensión abdominal Distensión abdominal Esteatorrea

Vómitos Hábito intestinal irregular Diarrea

Irritabilidad Menstruación irregular Estreñimiento

Tristeza Cefalea Signos de malnutrición

Introversión Artralgia Dispepsia

Apatía Artritis Vómitos persistentes

Malnutrición Osteopenia Anemia

Retraso en el crecimiento Debilidad muscular Pérdida de peso

Hipotrofia muscular Talla baja Saciedad precoz

Anemia ferropénica Aftas bucales Reflujo gastroesofágico

Hipoproteinemia Queratosis folicular Úlcera gastroduodenal

Dermatitis herpetiforme Flatulencia

Dolor abdominal

Aftas recidivantes

Astenia

Dolor de huesos y articulaciones

Osteopenia y osteoporosis

Cambios en el estado de ánimo

Irritabilidad

Depresión y ansiedad

Parestesias

Tetania

Abortos

Infertilidad

Neuropatía periférica

Miopatía proximal

Disminución del tiempo de protrombina

Riesgo de celiaquíaDeterminados perfiles de personas tienen mayor riesgo de enfermedad celíaca. Por ejemplo, pacien-tes que cuenten con familiares de primer grado afec-tados por la enfermedad, que además presenten algu-nos de los síntomas mencionados (9).Por otra parte, pacientes con enfermedades autoin-munes (como la diabetes mellitus I, la tiroiditis autoin-mune, la enfermedad inflamatoria intestinal, el sín-drome vitíligo o el déficit selectivo de IgA, entre otras), trastornos neurológicos y psiquiátricos (encefalopa-tías, demencias, epilepsia, esquizofrenia…) u otras situaciones como el Síndrome de Down, cardiomiopa-tías, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y un largo etc., deben considerarse bajo sospecha clínica. Lo cual requiere que estos pacientes sean sometidos al diagnóstico de la enfermedad celíaca, con el objetivo de descartarla o bien tomar medidas para que el cua-dro clínico no progrese (9).

Referencias bibliográficas1. Parada, A., Araya, M. (2010). El gluten. Su historia y efectos en la enfermedad celíaca. Rev Med Chile, 138:1319-1325.2. Silano, M., Agostini, C., Guandalini, S. (2010). Effect of the timing of gluten introduction on the develop-ment of celiac disease. World J Gastroenterology, 16(16):1939-1942.3. Nobre, S.R., Silva, T., Cabral, J.E. (2007). Doença Celíaca Revisitada. Rev J Port Gastrenterol, 14:184-193.4. Volta, U., Villanaci, V. (2010). Celiac disease: diag-nostic criteria in progress. Cellular & Molecular Im-monology, 8. 96-102.5. Informe del Comité Científico de la Agencia Espa-ñola de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) en relación con la enfermedad celíaca y los problemas que plantean las técnicas analíticas para el control del contenido de gluten en los alimentos.