GOTA - HIPERURICEMIADefinicin

Epidemiologa

Fisiopatologa

Etiopatogenia

Clasificacin de la hiperuricemia

Manifestaciones clnicas

Pruebas de laboratorio

Estudio radiogrfico

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Tratamiento

DEFINICINLa gota, es una enfermedad metablica de naturaleza heterognea, a menudo familiar, caracterizada por hiperuricemia y depsitos cristales de urato monosdico en articulaciones y otros tejidos extraarticulares por saturacin de los lquidos corporales por hiperuricemia, y cuya manifestacin caracterstica es la de presentar episodios de inflamacin articular, generalmente autolimitados y recurrente.Es til realizar la distincin entre hiperuricemia y gota. La primera es un concepto bioqumico y la segunda un concepto clnico. Hiperuricemia se define como la concentracin srica de cido rico por encima de dos desvos estndar de la media establecida de acuerdo con el sexo y la edad: mayor de 7 mg/dl para el hombre adulto y de 6 mg/dl para la mujer posmenopusica. En la premenopausia, los niveles normales de uricemia son de 4,0 mg/dl, y en los nios de 3,5 a 4 mg/dl, los cuales aumentan progresivamente con la edad hasta llegar a los valores del adulto. La hiperuricemia definida en estos trminos es asintomtica.EPIDEMIOLOGALa prevalencia de la gota ha aumentado en las ltimas dcadas. La gota es una enfermedad del adulto, con un pico de incidencia en la quinta dcada de la vida.Los ataques gotosos agudos son significativamente ms frecuentes durante la primavera.La relacin hombres/mujeres es de 3:1. Raramente ocurre en adolescentes o en mujeres premenopusicas, aunque despus de la menopausia la relacin hombres:mujeres tiende a equilibrarse. Esto se explicara por la accin hipouricemiante de los estrgenos que facilitan la excrecin renal del urato.Es la causa ms comn de artritis inflamatoria en los hombres de ms de 40 aos de edad y probablemente la segunda causa de artritis inflamatoria considerando a la poblacin general.

Alrededor del 5 % de la poblacin adulta presenta hiperuricemia, aunque aproximadamente slo 1 de cada 5 personas desarrollar manifestaciones clnicas por el depsito de UMS.La hiperuricemia es el principal factor de riesgo para desarrollar gota. La historia familiar de pacientes gotosos es otro factor de riesgo de hiperuricemia y gota, lo cual demuestra que factores genticos intervienen en esta enfermedad.Se ha sugerido la relacin comn de todas estas enfermedades y la obesidad. La asociacin degota con la sobrealimentacin y el alcohol est bien documentada, por lo cual le vali la denominacin de la enfermedad de los reyes. Aproximadamente la mitad de los pacientes gotosos tienen un sobrepeso de 15 y 75 % y muestran hipertrigliceridemia. La observacin de que la sntesis de cido rico est acelerada en la dieta fortificada con protenas y que la reduccin del sobrepeso corrige la hiperuricemia sugiere que la alimentacin es muy importante en la persistencia de la elevacin del cido rico en sangre; sin embargo, una dieta estricta con bajo contenido de purinas solamente consigue una moderada reduccin de esosniveles (no mayor de 2 mg/dl)FISIOPATOLOGAEl plasma se encuentra saturado con cido rico 7,0mg/dl, La solubilidad del urato a 30 C es de apenas 4 mg/dl (0,24 m mol/l), por lo que los cristales de urato monosdico con forma de aguja se depositan en los tejidos avasculares como el cartlago, o poco vascularizados como los tendones y los ligamentos, situados alrededor de las articulaciones perifricas y en los tejidos ms fros (orejas). Cuando la enfermedad es de larga evolucin, los cristales de urato monosdico se pueden depositar en articulaciones centrales de gran tamao y en el parnquima de rganos como el rin.Los tofos son agregados de cristales de urato monosdico. Tienen un tamao suficiente para poderse ver en las radiografas de las articulaciones como lesiones en sacabocados y ser palpables como ndulos subcutneos. Con el pH cido de la orina, el cido rico precipita con rapidez formando cristales como placas capaces de agregarse para formar arenilla o clculos, que pueden producir uropata obstructiva.La gota puede clasificarse en: Primaria: aquella que se presenta en ausencia de enfermedades aparentes, dieta o frmacos. Secundaria: la que se asocia a cualquier causa de hiperuricemia prolongada. Las ms frecuentes son las inducidas por diurticos y las relacionadas con alteraciones mieloproliferativas. La insuficiencia renal y la psoriasis son causas infrecuentes.ETIOPATOGENIAEl urato es el producto final del catabolismo de las purinas y se excreta en un 90 % a nivel renal. Los niveles normales de urato en el plasma son cercanos al punto de saturacin, por lo que un aumentoen la produccin o una disminucin en su excrecin renal puede favorecer su precipitacin en forma de UMS. Factores genticos y ambientales modifican los niveles de urato en sangre, as como tambin el peso, la dieta, el estilo de vida, la clase social y los valores de hemoglobina.La concentracin de urato plasmtico depende de:1. de la sntesis de novo;2. de la degradacin de los cidos nucleicos del propio organismo; y3. de la degradacin de las purinas de los alimentos (tabla 1).

Clasificacin de la hiperuricemia

Aumento de la produccin de cido rico(10%). Se desconoce la razn para el aumento de la sntesis de cido rico de novo en la mayora de los casos de gota, pero algunos casos se pueden atribuir a deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa o a hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa. La primera anomala forma parte del sndrome de Lesch-Nyhan.Hiperuricemia primariaIdioptica

Deficiencia de HGPRT (total o parcial)

PRPP sintetasa hiperactiva

Hiperuricemia secundaria.Dieta excesiva en purinas. No obstante, una dieta estricta con contenido bajo en purinas slo desciende el urato srico basal en 1 mg/dl (0,06 m mol/l) aproximadamente.

Aumento en el recambio de nucletidos.

Enfermedades mieloproliferativas

Enfermedades linfoproliferativas

Anemia hemoltica

Psoriasis

Degradacin acelerada de ATP

Ingestin de fructosa, intolerancia hereditaria a la glucosa

Enfermedad por almacenamiento de glucgeno (tipo I, III, V y VII)

Hipoxemia y mala perfusin tisular

Ejercicio muscular severo

Abuso de alcohol. El consumo excesivo de alcohol que aumenta el catabolismo de los nucletidos en el hgado y aumenta la formacin de cido lctico que, al igual que otros cidos orgnicos, bloquea la secrecin de urato por los tbulos renales.

Disminucin en la excrecin renal de urato (90%)

Hiperuricemia primaria

Idioptica, sin lesin renal previa.

Hiperuricemia secundaria.Ingesta de alcohol, frmacos (tiazidas, etambutol, salicilatos a dosis bajas, pirazinamida, ciclosporina, cido nicotnico, levodopa), acidosis lctica, cetoacidosis, sndrome de Down, insuficiencia renal crnica, intoxicacin por plomo, hiperparatiroidismo, sarcoidosis. La hiperuricemia asociada a la acidosis, sea de la causa que sea es debida a que estos cidos compiten con el cido rico para su excrecin renal.

Disminucin de la funcin renal

Inhibicin de la excrecin tubular de uratos

Aniones competitivos (por ej.: cetoacidosis diabtica y acidosis lctica)

Reabsorcin tubular de uratos aumentada (deshidratacin y diurticos)

Mecanismos incompletamente definidos

Hipertensin

Hiperparatiroidismo

Drogas (ciclosporina, pirazinamida, etambutol, dosis bajas de salicilatos)

MANIFESTACIONES CLNICASHiperuricemia asintomtica: elevacin srica del cido rico sin evidencia clnica de depsitos de cristales de urato monosdico.

Gota aguda: comienza sin avisar. Puede desencadenarse por traumatismo menor, sobrecarga diettica o alcohlica, ciruga, fatiga, tensin emocional o fsica (infeccin, oclusin vascular) se presenta como monoartritis aguda, en alguna ocasin puede ser poliarticular, con eritema, calor, tumefaccin, rubor y una gran hipersensibilidad. El dolor es cada vez ms intenso y suele llegar a ser insoportable. La piel suprayacente est tensa, caliente, brillante y roja o violcea. La localizacin ms frecuente es la primera articulacin metatarsofalngica (podagra), pero tambin se da en pie, tobillo, rodilla, mueca y codo. Pueden aparecer fiebre, taquicardia, escalofros, malestar general y leucocitosis. En mujeres puede ser poliarticular; incluso, puede presentarse el proceso inflamatorio a nivel de ndulos de Heberden si hay osteoartrosis asociada.

Gota intercrtica: periodo asintomtico entre los ataques agudos. En 67% de los casos la recurrencia despus del primer episodio ocurre en el primer ao. Los intervalos asintomticos pueden variar, pero tienden a acortarse al avanzar la enfermedad. Sin profilaxis pueden ocurrir varios episodios al ao y aparecer sntomas articulares crnicos con deformidad articular erosiva permanente.

Gota tofcea crnica:Se caracteriza por la presencia de tofos (depsito de cristalesde urato monosdico rodeado de clulas inflamatorias y fibroblastos), en articulaciones, bursas y otros tejidos extraarticulares. La piel que lo recubre se torna firme, amarillenta y sensible a cualquier traumatismo, lo cual conduce a ulceracin e infeccin. La aparicin clnica de los tofos se justifica solamente en la forma avanzada de la enfermedad, en general al cabo de 10 aos del primer episodio agudo, pero microtofos pueden estar presentes en la membrana sinovial en estadios tempranos. Cuando se sitan en el interior de la articulacin producen erosiones que pueden resultar una desestructuracin importante. . Las localizaciones ms frecuentes de los tofos son a nivel de la membrana sinovial, el hueso subcondral, la bursa olecraneana, los tendones infrapatelar y aquiliano, el tejido subcutneo de la superficie extensora de los antebrazos, las superficies articulares y, con menor incidencia, a nivel del hlix de las orejas. Los tofos son especialmente comunes en articulaciones previamente daadas, como en los ndulos de Heberdeen en las mujeres posmenopusicas que toman diurticos. Tambin han sido observa dos a nivel de la pared artica, las vlvulas tricspide y mitral, el cartlago nasal, los prpados, la crnea y la esclertica. Los tofos nunca fueron hallados a nivel del sistema nervioso central, ya que la concentracin de cido rico en stos es muy baja, en el rango de 0,25-1,0 mg/dl. La presencia de tofos indica un diagnostico tardo de la enfermedad o un tratamiento inadecuado, ya que el tratamiento correcto detiene la formacin de los tofos e incluso disuelve los ya existentes. La deformacin articular puede desarrollarse como consecuencia de la erosin del hueso subcondral. El tofo no afecta en forma temprana el cartlago sino los puntos de insercin de la cpsula articular. La formacin de tofos a nivel de los tendones de las manos y las muecas puede causar dedos en resorte y sndrome del tnel carpiano. El material tofceo, blanco y calizo, puede ser aspirado a travs de la superficie drmica o a veces fluye espontneamente despus de una erosin superficial de la piel. La observacin de ese material mediante examen con luz polarizada confirma la presencia de UMS y los cultivos excluyen la infeccin.

Problemas renales de la gota: se han descrito proteinuria e isostenuria sin disminucin de la funcin renal. Rara mente un gotoso desarrolla una insuficiencia renal. Los enfermos por hiperproduccin de cido rico pueden desarrollar clculos renales, y tambin de litiasis clcica. El rin se puede comprometer de diferentes formas en el paciente gotoso. La proteinuria y la hipertensin moderada han sido comunicadas en el 20 al 40 % de los pacientes, pero ambas suelen ser benignas en la gota idioptica. Las formas ms severas de compromiso renal con nefrosclerosis u otra declinacin de la funcin del rin estn usualmente asociadas con envejecimiento, hipertensin severa, litiasis renal, pielonefritis y dficit enzimtico hereditario. Algunas enfermedades renales son causas de hiperuricemia. El riesgo de urolitiasis est claramente incrementado en el paciente con gota. Fessel encontr que es de 1 clculo cada 852 pacientes normouricmicos por ao, 1 clculo cada 295 pacientes por ao con hiperuricemia asintomtica y 1 cada 114 pacientes por ao con gota establecida es paralela al incremento del urato en el suero, a la acidez urinaria y a la concentracin de urato en orina. La prevalencia de urolitiasis se incrementa de un 11 % en pacientes con una excrecin de 300 mg/da y al 50 % en los pacientes que eliminan ms de 1100 mg/da . Las litiasis de urato son habitualmente radiolcidas, pequeas y redondeadas, pero a veces contienen sales de calcio y se transforman en radioopacas. El incremento de los niveles de urato srico en valores tan elevados como 40-60 mg/dl puede ocurrir en pacientes con leucemia o linfoma, como resultado de la rpida destruccin celular despus de una teraputica agresiva con corticoides, irradiacin o agentes alquilantes. La precipitacin de urato a nivel de los tbulosrenales en estos pacientes puede producir obstruccin urinaria con insuficiencia renal aguda oliguria. Esta situacin puede prevenirse o revertirse con la administracin de alopurinol. El desarrollo de hiperuricemia en la hipertensin arterial parece estar relacionado con la anormalidad del transporte de cido rico por los tbulos renales. La diabetes mellitus, la aterosclerosis cerebral y cardaca y la hipertrigliceridemia tambin ocurren con ms frecuencia en los pacientes con gota

EXMENES DE LABORATORIOLas concentraciones sricas de cido rico valoradas como hiperuricemia son: Hombre: >7 mg/dL 0,42 mmol/L. Mujer: > 6 mg/dL 0,36 mmol/L.El cido rico no debe determinarse de forma sistemtica, aunque s en caso de mono u oligoartritis, litiasis renal, presencia de tofos o ingesta de tiazidas, ciclosporina o pirazinamida. Tambin en pacientes con leucemias o enfermedades linfoproliferativas antes y despus de tratamientos radio o quimioterpicos.El diagnstico de gota aguda se realiza mediante la identificacin de cristales de urato monosdico articulares. Al practicar el anlisis del lquido sinovial deben realizarse tambin estudios citoqumicos, tincin de Gram y cultivo para descartar la presencia de infeccin.La determinacin seriada de cido rico urinario en 24 horas, sirve para definir si el paciente es hipo o normoexcretor (90% de los casos) o hiperexcretor (10%), si la cuantificacin es igual o mayor a 800mg.En todo paciente con gota debe solicitarse adems perfil lipdico, uroanlisis y pruebas de funcin renal.ESTUDIO RADIOGRFICOEn etapas tempranas de la enfermedad, las radiografas no muestran cambio, aunque puede mostrar la tumefaccin de las partes blandas que rodean a la articulacin afectada, sobre todo en un ataque agudo. Puede ser de ayuda para excluir otras patologas al mostrar cambios compatibles con artritis sptica, condrocalcinosis o periartritis calcificante que clnicamente pueden remedar una artritis gotosa. La artritis tofcea tiende a producir deformidad irregular de los tejidos blandos y ocasionalmente se pueden observar calcificaciones a su nivel. Las erosiones seas que ocurren en la forma crnica de la enfermedad son redondeadas u ovales y rodeadas de margen esclertico. Estas erosiones pueden ser intraarticulares o periarticulares, y el espacio articular es afectado solamente en la fase tarda de la enfermedad. Estas caractersticas permiten diferenciar la erosin de la gota de la que produce la artritis reumatoidea. Se ha utilizado la tomografa axial computada para detectar tofos intraarticulares en la rodilla, correlacionando en casos positivos con una enfermedad ms persistente. En general, el papel diagnstico de la radiologa es escaso.

DIAGNSTICOHistoria clnica detallada (antecedentes familiares y personales, antecedentes de artritis gotosa, clculos urinarios de cido rico o tofos). Considerar el diagnstico de artritis sptica.

Exploracin fsica (problemas articulares, tofos, litiasis rica y nefropata). La articulacin ms frecuentemente afectada es la primera metatarsofalngica, manos y tambin tobillo y rodilla.

La elevacin del urato srico (7mg/dl o 0,41 m mol/l) apoya el diagnstico pero no es especfica. Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan una cifra normal de urato srico en el momento del ataque agudo.

El diagnstico de la artritis gotosa se realiza mediante la identificacin de cristales de urato monosdico con forma de aguja que estn libres en la articulacin o en el interior de clulas fagocitarias.

En casos en los cuales es imposible realizar el estudio de lquido sinovial, incluido el estudio de los cristales, la respuesta rpida al tratamiento con colchicina o antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en un individuo con hiperuricemia y monoartritis, sugiere el diagnstico de gota. Tras 24 h de tratamiento con colchicina se produce una mejora espectacular. No todos los ataques de gota responden bien, y tambin se puede producir una mejora si se trata de un cuadro de seudogota, tendinitis calcificada u otros trastornos, por lo que la respuesta al tratamiento no se debe considerar criterio diagnstico.

Las radiografas muestran lesiones en sacabocados en el hueso subcondral, con frecuencia en la primera articulacin metatarsofalngica. Los tofos pueden alcanzar 5 mm de dimetro antes de ser visibles como lesiones seas en las radiografas. Estas lesiones seas detectables no son especficas ni diagnsticas, pero casi siempre preceden a la aparicin de tofos subcutneos.

Se debe buscar el diagnstico etiolgico para identificar causas tratables: uricosuria de 24 horas (uricosuria >700-1000 mg/24h indica sobreproduccin de cido rico). Valorar la coexistencia de: obesidad, intolerancia a la glucosa, HTA, DM tipo II, cardiopata isqumica, hiperlipoproteinemia tipo IV (asociadas a hiperuricemia / gota).

CLAVES DIAGNSTICASInicio agudo, tpicamente nocturno y, generalmente monoarticular; en la mayora de los casos compromete la primera articulacin metatarsofalngica (podagra) y requiere atencin de urgencia .

Descamacin postinflamatoria y prurito.

Hiperuricemia en la mayora, el diagnstico se confirma con la identificacin de cristales de urato monosdico en fluido articular

Presencia de UMS en un tofo aspirado o biopsiado.

Presencia de un episodio de artritis aguda que evoluciona en crisis, con perodos libres de enfermedad e hiperuricemia, y responde favorablemente a la teraputica con colchicina.

DIAGNSTICO DIFERENCIALArtritis sptica pigena. Por la clnica y el anlisis de liquido sinovial, ya que el cultivo del lquido sinovial pone de manifiesto la presencia de bacterias.

Condrocalcinosis(enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio dihidratado), en su manifestacin de pseudogota, La clnica ya marca alguna diferencia, pero es definitivo el anlisis del lquido sinovial, que da la certeza diagnstica, detectando cristales intracelulares de pirofosfato de calcio el cual es de birrefringencia dbilmente positiva, de menor tamao y de extremos aplanados. Adems existen depsitos radiopacos en el fibrocartlago o en el cartlago hialino articular (en especial en la rodilla). El curso clnico suele ser ms leve.

La fiebre reumtica aguda con afectacin articular y la artritis reumatoide juvenilpueden simular una gota, pero son ms frecuentes en personas jvenes, que no suelen presentar gota.

El reumatismo palindrmico(ataques agudos de inflamacin en una articulacin o en varias) es frecuente, sobre todo en personas de edad media o en hombres mayores. El inicio suele ser ms brusco incluso que el de la gota, y el dolor puede ser igual de intenso. Los ataques remiten espontneamente por completo despus de 1 a 3 d. Estos ataques pueden ser precursores del inicio de AR, y las pruebas de factor reumatoide suelen ser positivas (estas pruebas son positivas en el 10% de los pacientes con gota). Estos ataques se asocian con un depsito local de fibrina. Es difcil obtener lquido sinovial porque los ataques suelen afectar a los tejidos extraarticulares. Los ndulos de Heberden de la artrosis pueden ser asiento de tofos, en especial en mujeres ancianas que toman diurticos.

TRATAMIENTOObjetivos:1. detener el ataque agudo con AINE,2. prevenir los ataques agudos recidivantes (si son frecuentes) mediante la administracin diaria de colchicina y3. la prevencin del depsito de cristales de UMS y la resolucin de los tofos existentes mediante reduccin de la concentracin de urato en el compartimiento corporal extracelular. Se debe instaurar un programa preventivo dirigido a evitar la discapacidad por erosin sea y del cartlago articular y la lesin renal. El tratamiento especfico depende de la fase evolutiva y la intensidad de la enfermedad.MEDIDAS NO FARMACOLGICASAbstenerse de alcohol.

Control de la tensin arterial, dislipemia, sobrepeso, psoriasis y enfermedades vasculares.

Dieta baja en purinas (evitar caf, carnes rojas).

Ingesta hdrica elevada (2 litros/da).

Valorar la existencia de frmacos que elevan el nivel de cido rico en sangre y la posibilidad de retirarlos.

En los estados crnicos, habindose documentado la hiperuricemia, el manejo se fundamenta en terapias orientadas a reducir los niveles de uratos en sangre. Lo primero es el cambio en los hbitos de vida, tales como dieta, reduccin de peso, limitacin en la ingesta de alcohol y evitar drogas y medicamentos que induzcan altos niveles de cido rico. Las dos drogas de escogencia para reducir la hiperuricemia son el alopurinol y el agente uricosrico probenecid.En la gota aguda, adems de la colchicina y los AINES, puede ser necesaria la aplicacin de diclofenaco IM, que tiene un efecto rpido y eficaz. Si no es posible realizar tratamiento estndar por contraindicaciones mdicas o farmacolgicas, se puede recurrir a los esteroides intraarticualres y/o sistmicos y a la puncin para drenaje de la articulacin (artrocentesis). La inmovilizacin de la articulacin y el uso de analgsicos estn indicados.TRATAMIENTO FARMACOLGICOEn la gota agudaLa respuesta a la colchicina suele ser espectacular. El dolor articular comienza a remitir tras 12 h de tratamiento y cesa en 36 a 48 h. La dosis de colchicina es de 1 mg via oral cada 2 h hasta que se produzca la mejora o aparezcan diarrea o vmitos. Los episodios graves pueden precisar de 4 a 7 mg (media 5 mg. No se deben administrar ms de 7mg en 48 h. El tratamiento produce diarrea con frecuencia. La colchicina tambin se puede administrar por i.v. si existe intolerancia gastrointestinal a la medicacin por va oral. Este tratamiento es difcil de tolerar y produce en el 80 % de los pacientes efectos adversos, que consisten en nuseas, vmitos, diarrea acuosa, clicos intestinales, hipovolemia y alcalosis metablica. En raros casos puede producir depresin medular y debilidad muscular con aumento de enzimas musculares (CPK).Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) del tipo de la indometacina, diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, etc., han demostrado tambin su eficacia. Los AINE pueden producir numerosas complicaciones, como molestias gastrointestinales, hiperpotasemia (en pacientes cuyo flujo renal es dependiente de prostaglandina E2) y retencin de lquidos. Los pacientes ancianos y deshidratados presentan un riesgo elevado, en especial cuando tienen antecedentes de enfermedad renal.Los corticoides y la ACTH tambin pueden jugar un papel importante en le tratamiento de estos pacientes, sobre todo en pacientes que no pueden usar colchicina.Los ataques de gota se pueden tratar mediante aspiracin de las articulaciones afectadas, seguida de la instilacin de steres de corticoides.Reposo: Durante el ataque agudo y hasta 24 horas despus. La deambulacin temprana puede producir recada. Puede ser til la inmovilizacin de la articulacin inflamada. Adems, es importante la ingesta abundante de lquidos para combatir la deshidratacin y reducir la precipitacin de cristales de urato en los riones. Para controlar el dolor pueden ser necesarios narcticos (codena, 30 a 60 mg).No es aconsejable iniciar un tratamiento con inhibidores de la xantinooxidasa o drogas uricosricas en un ataque agudo, aunque este concepto est en revisin.TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

MedicamentoDosisComentario

AINESDepende del AINE. La Indometacina es el de eleccin. Se administra una dosis inicial de 75mg, y se contina con 50mg cada 6 horas. No se deben dar ms de 200mg en las primeras 24 horas. A partir de ese momento se reduce la dosis, aunque se contina con el frmaco durante 2 o 3 das despus de la remisin sintomtica para evitar la recidiva.De eleccin la Indometazina

ColchicinaEl tratamiento se inicia por va oral con 1 mg de colchicina continuando con 0.5 mg cada 2 horas, hasta que desaparece el dolor o aparecen signos de toxicidad (nuseas, diarrea y dolor abdominal). No se deben administrar ms de 7mg en 48 h. La colchicina tambin se puede administrar por i.v. si existe intolerancia GI a la medicacin por v.o. Se diluye 1 mg de colchicina en 20 ml de cloruro sdico al 0,9% y se inyecta lentamente (durante 2 a 5 min), sin sobrepasar los 2mg en 24h.Efectos secundarios: diarrea, dolor abdominal, nauseas o vmitos, mayor eficacia en las primeras horas de inicio de los sntomas hasta las 24 horas.

Corticoides oralesPrednisona 30 mg/dia durante 7 dasdisminuyendo la dosis gradualmente durante las 2 semanas siguientesGota poliarticular y casos refractarios

Corticoides intraarticularesHexacetnido de triamcinolona, parametasona, betametasona, la dosis depende del tamao de la articulacin.Gota monoarticular, casos refractarios. Debe descartarse infeccin articular

ReposoDurante y hasta 24 horas despus del ataque agudoLa deambulacin temprana puede producir recada

En intercrisisLa decisin de iniciar un tratamiento en el perodo intercrtico depende de la evaluacin de costos y beneficios, entendiendo que esta indicacin es de por vida. Se estima que en el 25 % de las personas que presentan un primer ataque gotoso, ste no se repite en los 12 aos siguientes. Una indicacin razonable para iniciar el tratamiento con drogas es cuando el paciente presenta dos o ms ataques por ao. En el caso de que el paciente sea hiperproductor, se indicarn inhibidores de la xantinooxidasa; en cambio, si es hipoexcretor, se indicarn drogas uricosricas. En la prctica diaria, los inhibidores de la xantinooxidasaestn mucho ms difundidos que los hipouricemiantes, ya que son ms fciles de manejar y no requieren tantos controles como las drogas hipouricemiantes en lo que respecta a la ingesta de lquidos y pH de la orina.Gota crnicaLa colchicina no retrasa la afectacin articular progresiva producida por los tofos. Esta lesin se puede prevenir y se puede conseguir la desaparicin de numerosos tofos reduciendo la concentracin de urato srico a cifras normales y mantenindola as indefinidamente, ya sea aumentando la excrecin de cido rico con un frmaco uricosrico, o bloqueando la produccin de cido rico con alopurinol o bien en la gota tofcea grave, con una combinacin de ambos frmacos. El tratamiento hipouricemiante est indicado en los pacientes con gota con depsitos tofceos, una concentracin de urato srico 9 mg/dl (0,53 m mol/l), sntomas articulares persistentes a pesar de un incremento leve del urato srico o alteracin de la funcin renal.Elalopurinolse utiliza en dosis de 100-800 mg/da Se debe iniciar con una dosis de 100 mg/da y aumentar 100 mg por semana monitoreando la uricemia hasta llegar a la dosis adecuada. Durante los primeros 6 meses de tratamiento se puede asociar 1 mg/da de colchicina, ya que la movilizacin de UMS puede precipitar un ataque agudo. En las primeras semanas de tratamiento hipouricemiantes se pueden producir ataques agudos de gota, por lo que el control de la hiperuricemia debe iniciarse junto con la administracin diaria de colchicina a dosis de 1 mg/dia o un AINE durante los primeros 6 meses. El alopurinol puede provocar un sndrome de hipersensibilidad, que aunque poco frecuente tiene un ndice de mortalidad del 20%. Dada la gravedad de este sndrome, es importante estar seguro de que la indicacin de la medicacin se halla bien fundada. Adems de bloquear la enzima responsable de la formacin de cido rico (xantina oxidasa) este frmaco corrige la sntesis excesiva de purinas de novo. Es especialmente til para tratar a los pacientes que expulsan clculos renales de cido rico o de oxalato clcico o que presentan una disfuncin renal grave. Los clculos urinarios de cido rico ya formados se disuelven durante el tratamiento con alopurinol. Los efectos adversos del alopurinol son las molestias GI, as como erupciones cutneas, hepatitis, vasculitis y leucopenias potencialmente graves.Dentro de las drogasuricosricas, las ms utilizadas son el probenecid, y las sulfinpirazonas. Estas drogas estn contraindicadas en los pacientes que:presenten un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min;

alergia a la droga, o

antecedentes de litiasis renal por cristales de urato u oxalato.

La dosis debe ser ajustada para mantener la concentracin srica de urato en los valores normales.La gota tofcea crnica se trata en forma similar a la fase intercrtica. Se sugiere para disminuir los depsitos de uratos en los tejidos mantener una uricemia menor de 4 mg %. Los pacientes que presentan litiasis renal por cido rico deben ser tratados con inhibidores de la xantinooxidasa y alcalinizacin de la orina, y deben mantener un ritmo diurtico abundante.La determinacin peridica de la concentracin de urato srico es una gua til para controlar la efectividad del tratamiento farmacolgico hipouricemiante. La dosis y la seleccin del frmaco se deben adaptar para conseguir una reduccin significativa en la concentracin srica de urato. La resolucin de los tofos puede requerir meses o aos y puede ser necesario mantener un nivel de urato srico 4,5 mg/dl (0,26 m mol/l).TRATAMIENTO EN CADA ESTADIO CLNICO

Estadio clnicoTratamientoComentario

Hiperuricemia asintomtico (normo o hipoexcretor)No precisa tratamiento

Hiperuricemia asintomtica, hiperexcretor, especialmente en orina por encima de 1.100 mg/24 horas o niveles sricos de cido rico superior a 10 mg/dLEl alopurinol se utiliza en dosis de 100-300 mg/da. Se debe iniciar con una dosis de 100 mg/da y aumentar 100 mg por semana monitoreando la uricemia hasta llegar a la dosis adecuada. O probenecid 4,5 a 5,25 mg VO/dia en pacientes alrgicos o combinado en pacientes resistentes a alopurinol, o sulfinpirazolona 20 mg VO 3 veces al daEfectos secundarios: puede precipitar un ataque agudo, rash cutneo, raras veces vasculitis y hepatitis

Gota intercrtica (2 ataques al ao o menos)ninguno

Gota intercrtica (3 ataques al ao o ms)Alopurinol 100-300 mg y colchicina 1 mg va oral/daDespus de 6 meses asintomtico y de normalizacin de cido rico, se suspende la colchicina, y se continua con alopurinol. Los AINEs pueden sustituir la colchicina.

Gota tofcea crnicaLa gota tofcea crnica se trata en forma similar a la fase intercrtica. Se sugiere para disminuir los depsitos de urtos en los tejidos mantener una uricemia menor de 4 mg %. Los pacientes que presentan litiasis renal por cido rico deben ser tratados con inhibidores de la xantinooxidasa y alcalinizacin de la orina, y deben mantener un ritmo diurtico abundante.

Modificado de: A.K. Rosenthal. Conns Current Therapy 2003. Saunders. Philadelphia, 2003.