GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON SEPSIS NEONATAL

I.- NOMBRE Y CODIGO CIE 10: P36.9

II DEFINICIÓN

1. DefiniciónEs un síndrome clínico caracterizado por signos sistémicos de infección y acompañado de bacteriemia en el primer mes de vida. De acuerdo a la presentación clínica hay definiciones complementarias:

SIRS : El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es la expresión clínica de la reacción inflamatoria resultante de la liberación masiva de mediadores inflamatorios a la circulación sistémica, haya o no cultivo positivo Sepsis temprana : Cuadro clínico que aparece antes de 72 hr. Sepsis tardía : Cuadro clínico que aparece después de 72 hr. Sepsis intrahospitalaria : Signos o síntomas de infección después de las 48 Hrs de hospitalización.

2. Etiología

Gram negativos:- Echericha coli- klebsiella- Enterobacter cloacae- Pseudomanas

Gram positivos- Staphylococis coagulasa positivo- Staphylococus aureus- Estreptococo grupo b- Estaphylococus epidermidis

2. FisiopatologíaEl recién nacido puede ser infectado por vía transplacentaria, por contaminación de líquido amniótico o por aspiración o ingestión de secreciones vaginales. La ruptura de barreras cutáneas y mucosas o métodos de control del estado fetal, catéteres vasculares, incisión del cordón umbilical, la cirugía y la enterocolitis necrosante crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos.

3. Aspectos epidemiológicosEn el Perú nacen alrededor de 600 mil recién nacidos por año, y las principales causas directas de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones severas.

INCIDENCIASegún OMS: 20% RNV : 1% falleceSepsis Temprana : 1-2% de 1000 RNAT

19% de 1000 RN < 1000Sepsis Tardía : 2 a 5% de RN hospitalizado

15 % de RN en UCI 25-50% de RNPT < 29ss. 50-80% de RNPT< 25ss.

En todo neonato séptico debe considerarse meningoencefalitis, por tener una etiología y patogénia común. Hasta un 25 % de las sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Materno – prenatal Taquicardia fetalRuptura prematura de membranas mayor de 18 horas, Fiebre materna en periparto, Infección urinaria materna en el tercer trimestre, Líquido meconial espeso o maloliente, Periodo expulsivo prolongado Parto instrumentado Parto séptico.No lavado de manosNúmero de tactos vaginales > de 6Sin control prenatalNivel de atención

2. NeonatalPrematuridad Bajo peso al nacerManiobras de reanimación que requieran procedimientos invasivosManiobras de reanimación con APGAR menor de 6 a los 5 minutosmalformaciones mayores con solución de continuidad exposición importante de mucosas (onfalocele, meningocele)Hospitalización prolongadaUso irracional de antibióticosNo lavado de manos

3. Nosocomial

Procedimientos invasivos (Colocación de catéteres, aspiraciones traqueales, cateterismo umbilical, punción suprapúbica, entre otros)Hacinamiento

IV CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas de sepsis son variados e inespecíficos. Los más frecuentes son: pobre succión, mala tolerancia oral, distensión abdominal, diarrea, somnolencia o letargia, pobre respuesta al estímulo, hipotonía o flaccidez, irritabilidad, convulsiones, palidez, llenado capilar lento, piel marmórea, cianosis, petequias, taquipnea, taquicardia o bradicardia , fiebre , hipotermia, temperatura inestable, fontanela tensa o abombada, escleredema, visceromegalia, ictericia entre otros.

V DIAGNÓSTICO

1. Criterios diagnósticos El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más específico para el diagnóstico de sepsis.

Bacteremia: Aislamiento de gérmenes patógenos en ausencia de síntomas o signos compatibles con sepsis.

Potencialmente infectado : neonato con factores de riesgo para desarrollar sepsis vertical u horizontal

Sepsis probable: Rn con presencia de signos clínico sugestivos de sepsis , con o sin factores de riesgo ; con laboratorio negativo para sepsis en ausencia de gérmenes en sangre.

Sepsis confirmada: sepsis probable y aislamiento de germen en sangre.

2. Diagnóstico diferencial: Con relación a signos o síntomas asociados a condiciones no infecciosas. Entre otros: Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad

de membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, cardiopatía descompensada entre otras.

Anomalías de la temperatura, hipotermia, hipertermia Deshidratación Ictericia: Isoinmunización, cefalohematoma y otros. Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) Anomalías congénitas: obstrucción intestinal Letargia: trastornos metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y

otros Convulsiones: Hemorragia intraventricular

Petequias en cara: Circular de cordón.

VI EXAMENES AUXILIARES

Patología clínica :Pruebas bacteriológicas :

1. Recuento y formula leucocitaria : leucocitos menor de 5 000 por mmc, mayor de 25 000 por mmc luego de 12 horas de vida, relación de abastonados/segmentados mayor de 0,2;neutrofilos totales, plaquetas menor de 150 000 por mmc.

2. Cultivos: sangre, LCR, orina .3. Radiografía de tórax.4. PCR luego de 24 horas de nacido5. Velocidad de sedimentación globular luego de 12 horas de vida

VII MANEJO

1. Medidas PreventivasAnalizar los factores de riesgo maternos, parto prematuro, ruptura prematura de membranas y la infección materna perinatal.

2. Medidas Generales y Específicas Lactancia materna, de ser posible Terapia de Soporte:

a. Incubadorab. Hidratación parenteral c. Oxigenoterapia o nebulizaciones según el caso

El inicio de tratamiento antibiótico está justificado en los siguientes casos:

Sepsis probable: 1. Prematuridad menor de 34 semanas y

antecedentes maternos o natales.2. Recién nacido de muy bajo peso (menor de 1500 gr)

y antecedentes maternos y natales 3. Antecedentes de coirioamnionitis o sospecha de ella

.4. Liquido amniótico fétido

Sepsis clínica:Al menos dos de los signos clínicos mencionados , examen anormal de laboratorio.Sepsis confirmada:Hemocultivos positivos a estafilococo cuagulasa negativo, administra antibióticos por 7 días, solo si ambos hemocultivos son positivos al mismo germen y con la misma sensibilidad .En hemocultivos positivos a otros gérmenes es suficiente un único hemocultivo. Para bacilos gram negativos , administrar antibióticos por 10 días y si existiera cultivo en LCR positivo , continuar por 14 a 21 días.

Antibioticoterapia: Ampicilina 50 - 100 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas y amikacina 15 mg/kg/dia o gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 días,considerar edad gestacional para aminoglucosidos.

Balance hídrico estricto Control de funciones vitales Si la evolución es desfavorable (persistencia de sintomatología

a 48 horas de tratamiento) considerar ó rotación de antibiótico: cefotaxima 50 – 100 mg/kg/dosis cada 12 horas y amikacina 15 mg/kg/dosis cada 24 horas por 7 a 10 días, o de acuerdo a los cultivos.

Si la evolución clínica es favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas ó perfil de coagulación normales, VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er día, suspender antibióticos.

Manejo especializado del shock séptico, falla multiorgánica. Al finalizar el tratamiento , solicitar hemograma y PCR.

3. Eventos adversos: Resistencia microbiana; posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipersensibilidad.

4. Criterios de Alta Estabilidad clínica (control térmico adecuado sin dificultad

respiratoria) Buena succión, lactancia materna exclusiva, sin vía

endovenosa por 24 horas. Exámenes auxiliares normales Asegurar tratamiento antibiótico completo.

5. Pronostico Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer.Secuelas neurológicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron meningitis asociada.

SeguimientoEn consultorio de alto riesgo, con evaluación multidisciplinaria (pediatra, oftalmólogo, neurólogo, medicina física, etc.)

VIII COMPLICACIONES

De presentación posible:

Shock séptico Falla multiorgánica

IX REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Se refiere al Consultorio de Alto Riesgo Neonatal o contrarreferencia al establecimiento de donde provino.

X FLUXOGRAMA

Ver fluxograma.

XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 2001

2. Shimabuku R, Velásquez P, Yábar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernández S, et al. Etiología y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de Medicina, 2004; 65 (1): 19-24.

3. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. . Nelson Tratado de Pediatria, 17 a. ed Madrid: Elsevier; 2004

4. The Lancet. Neonatal Survival. March 2005. Hallado en URL:http://www.thelancet.com

5. Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú. Encuesta de Demografía y Salud Familiar 2000. Lima: INEI; 2001

6. Ministerio de Salud del Perú, Care Perú, Proyecto Multisectorial de Población y Salud Reproductiva. Módulo 8A: Atención del Recién Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima, Care; 2003.

7. Ministerio de Salud del Perú, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de Procedimientos, Curso Clínico AIEPI, Atención a los niños (as) de 0 a 2 meses. Lima, MINSA: 2003.

8. Young TE, Mangum B: Neofax, ed 17. Raleigh, North Caroline: Acom Publising, 2004

9. Rogido M., Solá A. Cuidados Especiales del Feto y el Recién Nacido Fisiopatología y Terapéutica. Ed. Interamericana. Argentina 2001

FLUXOGRAMA DE SEPSIS NEONATAL

SINTOMÁTICO

ALOJAMIENTOCONJUNTO

HOSPITALIZACIÓN

LABORATORIOHemogramaPerfil de coagulaciónCultivosPerfil bioquimicoElectrolitos

LABORATORIOHemogramaVSGPCR

SEPSISNOSOCOMIAL

LABORATORIOPOSITIVO

INICIAR TERAPIAEMPÍRICA:

´CEFOTAXIMA+AMIKACINA

INICIAR TERAPIAEMPÍRICA:

AMPICILINA +AMIKACINA

OBSERVAR SIGNOS DEALARMA

SINTOMÁTICOEVOLUCIÓNFAVORABLE

EVOLUCIÓNFAVORABLE

CULTIVOPOSITIVO

CULTIVOPOSITIVO

Continuarantibióticos

Rotarantibióticosde acuerdo

al ATB

SI NO

SI

NO

SI NO

SI

NO

SI

SI

NO

NO

SI

SI

NO

NO

EVOLUCIÓNCLINICA

FAVORABLE

RECIEN NACIDO CON SOSPECHA DE SEPSIS

ALTA - CONTROL