Red Comunitaria del Distrito de Iberia para Primera Infancia Solicitud de Coordinación de Inscripción

Gracias por su interés en solicitar asientos para la primera infancia. Para aplicar usando esta aplicación... • Imprima cada página individualmente (un lado) • Complete las formas • Asista al evento de Rodeo de Pre Kínder

o 18, 19, & 20 de marzo del 2020 • Si después del evento de Rodeo de Pre Kínder,

comuníquese con Molly Blanchard o Beth Douzart al (337) 364-7641 para programar una cita.

NOTA: Si solicita cuidado infantil, Early Head Start o Head Start, haga clic en el enlace "Solicitud de Inscripción Coordinada" para la solicitud.

Iberia Parish Public Schools ~ Pre-Kindergarten Program

1204 Calle LeMaire Nueva Iberia, LA 70560

Teléfono (337) 364-7641 ~~ Fax (337) 367-9611

Nombre del Niño: ________________________ Nombre del Padre: ________________________ Número de Teléfono: ________________ Iniciales/Fecha: ________________

Gracias por registrarse en el Programa de Pre-Kínder del Distrito de Iberia. Los siguientes documentos son necesarios para procesar la solicitud:

Aplicación de Coordinación de Inscripción Encuesta de Elegibilidad de Ingresos Acta de Nacimiento Licencia de Conducir del Padre/Guardián Tarjeta de Seguro Social Prueba de Vivienda- Gas, Agua, o Electricidad Solamente Debe incluir la “Dirección de Servicio” con en el nombre del Padre/Guardián

Registro de Vacunas Con Sello Oficial Estatal, Fecha de Expiración, y Firma

Prueba de Documentos de Ingresos ~ Formas Aceptables: Talón de Cheques ~ 2 talones de cheques actuales y seguidos (dentro de 2 meses de

llenar la aplicación) por CADA padre/madre o quien cuida al niño quien trabaje en la vivienda.

Carta Oficial de Empleo ~ TIENE que incluir el lugar de empleo, tarifa por la hora, el promedio de número de horas de trabajo por semana. Con Firma y Fecha.

SNAP/Reportaje de Cupones de Alimento ~ Un Reportaje Detallado que TIENE que incluir el nombre del niño y fechas válidas y efectivos.

Declaración de la Administración de Seguro Social ~ Reportaje Detallado y Actual verificando que el niño anotado en la aplicación es beneficiario y TIENE que ser acompañado por dos talones de cheques actuales O Declaración de SSI Solamente.

Acuerdo de Colocación del Cuidado Adoptivo ~ Actual de DCFS Indigentes ~ Familias que están en un arreglo de vivienda temporal debido a perdida de

casa/vivienda o dificultades económicas. Documentos de Indigencia completado y verificado por LEA.

Otros ~ Padres o guardianes quienes están desempleados, empleados intervalos, empleado independiente, quienes no tenga talones de cheques o beneficios imprimidos para verificar los ingresos, TIENEN que entregar una Forma de Declaración de Ingresos Irregulares con una Forma de Declaración de Apoyo/No Ingresos si es aplicable.

Aplicaciones de IPSB Pre-Kínder Formulario Iberia 3 Formulario de Información Médica para Pre-Kínder Formulario de Reclutamiento de Migrantes Encuesta de Lenguaje de Casa Cuestionario de Vivienda

Para Presentar una Aplicación Completa:

Días de Redondeo (18,19, 20, de marzo del 2020) Edificio de Mantenimiento (413 Calle S. Lewis) 9:00 a.m. – 2:00 p.m.

Después del 22 de marzo del 2019

Haga una cita con Molly Blanchard o Beth Douzart (337) 364-7641 Correo-electrónico: mlblanchard@iberiaschools.org o eldouzart@iberiaschools.org

Revisado enero del 2020

INFORMACIÓN DEL NIÑO

Nombre Completo: Como aparece en el Acto de

Nacimiento Apellido Primer Segundo Edad el 30ta de septiembre

Fecha de Nacimiento: Niño Niña

Mes Día Año Sexo

Niño vive con: Marque Todos lo que se Aplica Madre Padre Ambos Otro (Especificó)

INFORMACIÓN #1 DE PADRE/GUARDIAN Nombre Completo:

Apellido Primer Parentesco al Niño

Dirección Actual:

Calle Ciudad Código Postal

Dirección de Correo:

Calle Ciudad Código Postal

Números de Teléfono:

Casa Móvil Trabajo

Correo Electrónico:

INFORMACIÓN #2 DE PADRE/GUARDIAN Nombre Completo:

Apellido Primer Parentesco al Niño

Dirección Actual:

Calle Ciudad Código Postal

Dirección de Correo:

Calle Ciudad Código Postal

Números de Teléfono:

Casa Móvil Trabajo

Correo Electrónico:

Elegir Basado en Preferencia

¿Para cual estas solicitando? Favor de hacer una lista de programas en su orden de preferencia.

Para Centros de Cuidado de Niños anote el nombre del centro.

Para Ventaja Temprana anote Ventaja Temprana y la ubicación del sitio (Jeanerette, Nueva Iberia, Calle Second).

Para Ventaja anote Ventaja y la ubicación del sitio (Jeanerette, Nueva Iberia, Calle Second).

Para Pre-Kínder Público anote Pre-Kínder Público y la escuela de su zona.

Opción#1:

Opción#2:

Opción#3:

Firma (Adulto TIENE QUE Firmar)

Yo, el fírmate de abajo, confirmo que la información entregada en esta solicitud es cierta y correcta. Yo comprendo que al compartir la información que he dado

en esta solicitud a través de mi comunidad para los programas de primera infancia va a facilitar que mi hijo tenga un puesto que le corresponde, y por este medio le doy permiso para que la información dada aquí sea compartido con los programas de la Red Comunitaria del Distrito de Iberia para Primera Infancia.

Firma de Padre/Guardian:

Fecha

NO COMPLETAR – SOLAMENTE PARA EL USO DE LA RED

I confirm that the information provided on this form has been reviewed and verified. I understand that I may be audited for accuracy and eligibility.

Birth Certificate Verified: Proof of Residence Verified: School Zone:

Person Verifying Application: Date:

Coordinated Enrollment Application Page 1

Revisado enero del 2020

Nombre del Niño: Marcar si es Aplicable

Hijo de Crianza Como aparece en el

Certificado de Nacimiento

Apellido

Nombre

Niño sin Hogar

Edad del Niño el 30 de septiembre: Si está marcada, entregue la documentación y salte a la parte 3.

Instrucciones para completar este documento. 1. Presente documentos con prueba de ingresos con esta aplicación. Los siguientes documentos son permitidos/aceptables: a. Talón de Cheques – 2 Seguidos y Actuales para CADA padre o guardián en la vivienda. b. Carta Oficial de Empleo – declarando donde cada padre/guardián esta empleado, tarifa por cada hora de pago, el promedio de horas que

trabaja cada padre/guardián por semana. (FIRMADO Y FECHADO POR EL PATRON O EMPLEADOR) c. Declaración de la Administración de Seguro Social – comprobando que el niño anotado en la solicitud, es el que recibe beneficios de SSI, cuál

TIENE que ser acompañado por dos talones de cheques actuales. d. SNAP/Reporte de Cupones de Alimento – Tiene que incluir el nombre del niño y fechas efectivas y válidas. e. Acuerdo de Colocación de Cuidado Adoptivo– Actual de DCFS f. Indigente – Familias que están en un arreglo de vivienda temporal debido a pérdida de casa/vivienda o dificultades económicas. Documentos de

Indigencia completado y verificado por LEA. g. Otros – Padres o guardianes quienes están desempleados, empleados intervalos, empleado independiente, quien no tenga un talón de cheques

o beneficios imprimidos para verificar los ingresos, TIENEN que entregar una Forma de Declaración de Ingresos Irregulares con una Forma de Declaración de Apoyo si es aplicable.

2. Complete estos documentos en mayor medida.

1ra Parte. Si algún miembro de su familia recibe asistencia de SNAP, FDPIR o FITAP, por favor complete esta sección. Entregue documentos y salte a la 3ra Parte., Si no recibe estos beneficios, continué a la 2da Parte.

Nombre de Persona que Recibe Beneficios: Nombre del Programa:

Parte 2. Verificación de Ingresos COMPLETOS de Casa a) Anote todos los ingresos (antes de rebaja de impuestos) en la misma línea que la persona quien lo recibe. b) Marcar la caja donde indique que tan a menudo lo recibe. c) Registre cada ingreso solamente una vez.

Nombres de los Miembros de Casa con Ingreso

Nombre de la

Empresa o Patrón

Ganancias del Trabajo

Antes de Rebaja de Impuestos S

eman

al

Cad

a 2

sem

anas

2 v

eces

al m

es

Men

sual

Asistencia

Social, Manutención

de Hijos, Pensión

Sem

anal

Cad

a 2

sem

anas

2

Vec

es a

l

mes

m

mes

mes

al

Men

sual

Seguro Social,

SSI, VA, beneficios

de jubilación S

eman

al

Cad

a 2

sem

anas

2 v

eces

al m

es

Men

sual

Todos otros

ingresos

Sem

anal

Cad

a 2

sem

anas

2

vec

es a

l mes

Men

sual

Miembros de Vivienda SIN Ingresos – Lista de Nombres y Circule la categoría que sea aplicable

Adulto Niño Adulto Niño

Adulto Niño Adulto Niño

Adulto Niño Adulto Niño

3ra Parte. Número de Miembros en la Vivienda # de Niños en la Familia

Miembros de Vivienda con Ingresos Tamaño Total de Familia (TODOS)

4ta Parte. Firma (Adulto TIENE que Firmar)

Yo, el fírmate de abajo, confirmo que la información entregada en esta solicitud es cierta y correcta. Yo comprendo que al compartir la información que he dado en esta solicitud a través de los programas en mi comunidad de primera infancia va a facilitar que mi hijo tenga un puesto que le corresponde, y por este medio le doy

permiso para que la información dada aquí sea compartido con los programas de la Red Comunitaria del Distrito de Iberia para Primera Infancia.

Firma(s) de Padre(s)/Guardian:

Fecha

NO COMPLETE –SOLAMENTE PARA EL USO DE LA RED

Based on the Income Eligibility Survey and the documentation provided, the family MAY QUALIFY for:

100% 130%

CCAP (Birth – 4 yrs.) Early Head Start (Birth – 3 yrs.) Public Pre-K (Tuition NOT Required) (4 yrs.)

Child Care with Tuition (Birth – 4 yrs.) Head Start (3 yrs. – 4 yrs.) Public Pre-K (Tuition MAY BE Required) (4 yrs.)

I confirm that the information provided on this form has been reviewed and verified. I understand that I may be audited for accuracy and eligibility.

Person Verifying Application: Date:

Coordinated Enrollment Application in SPANISH

Page 2 – Income Eligibility

DISTRITO DE IBERIA APLICACION DE PRE KINDER 2020 – 2021

ZONA DE ESCUELA: __________________________________

Nombre Completo del Niño: Niño Niña Como aparece en el

Certificado de Nacimiento Apellido Nombre Segundo Sexo

Fecha de Nacimiento del Niño: Mes Día Año Edad Actual del Niño

Origen Étnico del Niño: Negro/Afroamericano Blanco Hispano

Indio Americano/Nativo de Alaska Asiático/Isleño Pacifico

Lenguaje Primario del Niño:

Niño vive con: Madre Anote todos los que aplica Nombre (Molde de Escritura) # de Teléfono

Padre Nombre (Molde de Escritura) # de Teléfono

Otro Nombre (Molde de Escritura) # de Teléfono

Dirección Actual: Calle Ciudad Código Postal

Dirección de Correo: Si es diferente que el actual Calle Ciudad Código Postal

¿Empleado por IPSB? SI (Indique ¿Donde? ________________________________) NO

Números de Emergencia Nombre Parentesco Número(s) de Teléfono

Si el niño estaba en algún tipo de cuidados no parental por un periodo de tiempo de 6 meses o más antes de entrar al programa pre kínder, favor de marcar los que aplica.

Jardín de Niños En Casa Conmigo Fuera de Casa con Niñera

Ventaja/Head Start En Casa con Niñera Otro:

¿El niño tiene IEP con IPSB? SI NO

Si el niño tiene otros hermano quienes están asistiendo la escuela, favor de anotar en la lista abajo:

Nombre del Niño Escuela Grado

Firma de Padre/Guardián: Fecha

FECHA: ____________________ Forma Iberia 3 (Revisado 4/18)

MATRÍCULA O TRANSFERENCIA Y SOLICITUD Favor de leer cuidadosamente antes de completar las siguientes frases en blanco. FAVOR DE ESCRIBIR EN MOLDE

Certificado o Acta de Nacimiento y Tarjeta de Seguro Social es requerido para todos los niños que entren a las escuelas públicas, aunque sean fuera del distrito, escuela parroquial, o escuela privada, no importa el grado o nivel. NOMBRE DE ESTUDIANTE _______________________________________________________ Estudiante de Cuidado de Crianza __Sí __No APELLIDO PRIMER SEGUNDO FIRMA DEL PADRE O GUARDIAN ___________________________________________________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES___________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez este hijo/a o algún de sus otros hijos haya asistido una Escuela Pública del Distrito de Iberia? _____ SÍ _____ No Si respondió sí, ponga el nombre de la escuela y fecha de asistencia_________________________________________________________________ ¿Alguna vez este niño/a ha recibido servicios para educación especial? _____ SÍ _____NO ¿Cual (es) servicio(s)? _________________________ ¿Su niño/a ha recibido estos servicios dentro de los últimos tres años? _____ SÍ _____ NO FECHAS: ____________________________________ LA SIGUENTE INFORMACIÓN TIENE QUE SER EXACTAMENTE COMO LO ES EN EL ACTA DE NACIMIENTO: Padre ________________________________________________________________________________________ ¿Vivo? _____ SÍ _____ No APELLIDO SEGUNDO PRIMER Madre ________________________________________________________________________________________ ¿Viva? _____ SÍ _____ No APELLIDO SEGUNDO PRIMER Número del Acta de Nacimiento ________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________ Lugar de Nacimiento ______________________________________________ País __________________________________

CIUDAD ESTADO PATRON DE LA MADRE_____________________________________________ TELÉFONO DEL EMPLEADOR___________________________________ AFILICACIÓN MILITAR DE LA MADRE (Favor de marcar si se aplica) Servicio Activo _____ Retirada _____ Reserva _____ PATRON DEL PADRE _______________________________________________ TELÉFONO DEL EMPLEADOR___________________________________ AFILICACIÓN MILITAR DEL PADRE (Favor de marcar si se aplica) Servicio Activo _____ Retirado _____ Reserva _____ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: ¿El estudiante es Latino? ___Sí ___ No (Si No lo es, elija una raza primaria. Elija todas las razas secundarias que aplican.) SS # - - Gene ro Primer Lenguaje PRIMARIA SECUNDARIA Dirección Actual ____________________________________________________________________ __Blanco ___ Blanco (SI ES DIFERENTE DE ARIBA) ___ Negro ___ Negro ___ Asiático ___ Asiático Dirección Postal ___________________________________________________ ___ Indio Americano/Alaska ___ Indio Americano/Alaska Teléfono: Casa _____________ Trabajo _____________ Celular ___________ ___ Hawaiano/Isleño Pacífico ___ Hawaiano/Isleño Pacífico NOMBRE Y PARENTESCO CON QUIEN EL NIŇO VIVE SI ES CON OTRA PERSONA QUE NO SEA SUS PADRES: ______________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE PARENTESCO AL ESTUDIANTE Correo Electrónico __________________________________________________________________________________________________________________ Contacto de Emergencia _________________________________________ Teléfono ______________________ Parentesco __________________ Doctor de Familia _____________________________________________________________________ Teléfono_____________________________ INFORMACIÓN DE ESCUELA PREVIA: Se Mudó de _____________________________________________________________________________________________________________ CIUDAD DISTRITO/CONDADO ESTADO ________________________________________________________________________________________________________________________

ESCUELA DIRECCIÓN TELĖFONO/FAX

LEP CODE ________ SPED _______ 504 _______ SPEECH _______ RESOURCE _______ SELF-CONTAINED _________ G/T _______ SCHOOL # __________ GRADE _______ JPAMS SIDNO ______________________ HOMEROOM____________________ BUS # _________

JUNTA ESCOLAR DEL DISTRITO DE IBERIA HOJA DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA PRE-KÍNDER

ESTUDIANTE: _________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ ESCUELA: _________________________

• ¿El estudiante tiene problemas de salud que nosotros necesitamos saber? SÍ NO Si contesto Sí, explique: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ El NIÑO(A): CIRCULE UNO: SI CONTESTO Sí, EXPLIQUE:

Tiene alergias

SÍ NO

Toma medicamentos

SÍ NO

Tiene discapacidad física

SÍ NO

• ¿Piensa que quizás su hijo(a) tenga un problema con la audición? SÍ NO

• ¿Su hijo(a) está bajo cuidados médicos/especialista del oído para sus oídos? SÍ NO Si contesto Sí, ¿cuál doctor? _________________________ ¿Cuando?___________________ Describe el problema: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

• ¿Piensa que su hijo(a) tiene problemas con la visión? SÍ NO ¿Usa Gafas? SÍ NO

• ¿Alguna vez su hijo(a) ha estado bajo los cuidados de un oculista/doctor para los ojos? SÍ NO

Si contesto Sí, ¿cuál doctor? _________________________ ¿Cuando?___________________ Describe el problema: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Han examinado los ojos de su niño(a) dentro de los últimos 6-12 meses por un oculista/doctor de ojos? SÍ NO

• ¿Las vacunas están al día? SÍ NO ** Favor de notar: Hay vacunas debidas después que su niño(a) cumpla los cuatro años. Llenado por: ________________________________________ Fecha: ___________________

Home Language Survey (Revised: July 2018)

Encuesta de Idioma en el Hogar

Nombre del Niño Grado _______ Escuela __________________________

Queridos Padres/ Guardián,

El Sistema de Escuelas Públicas del Distrito de Iberia está haciendo un encuesta para determinar el/los idioma/s hablado/s y

oído/s en el hogar por cada estudiante. Esta información es necesaria para poder proporcionar la mejor instrucción posible a

todos los estudiantes. Por favor responda las siguientes preguntas y haga que su hijo/a devuelva este formulario a su maestro/a.

Aunque su hijo/a solo hable inglés, es absolutamente necesario que complete este formulario ya que se requiere tenerlo

archivado. Su cooperación en este asunto es muy agradecida.

Atentamente,

Heath Hulin

Asistente del Superintendente de Instrucción

1. ¿Cuál idioma aprendió por primera vez su niño/a? Marque solo uno.

☐

☐☐

☐ inglés ☐ laosiano ☐ francés

☐ vietnamita ☐ español ☐ Otro – Indique __________________

2. ¿Cuál idioma es el más hablado por su niño/a? Marque solo uno.

☐

☐☐

☐ inglés ☐ laosiano ☐ francés

☐ vietnamita ☐ español ☐ Otro – Indique __________________

3. ¿Cuál idioma se habla más a menudo en su casa? Marque solo uno.

☐ inglés ☐ laosiano ☐ francés

☐ vietnamita ☐ español ☐ Otro – Indique __________________

4. ¿Cuándo inscribió a su hijo/a por primera vez en una escuela de los Estados Unidos? Marque solo uno.

☐ Este año escolar

☐ Hace uno o más años escolares

Indique cuando____________________________________________

Indique donde _________

(Escuela) (Ciudad) (Estado)

Firma del Padre: _____________________________________________________

ATTENTION SCHOOLS: Please scan through email to Crystal Arceneaux at carceneaux@iberiaschools.org

FOR OFFICE USE ONLY:

RECEIVED BY: _____________________________ DATE RECEVIED: ____________________

IBERIA PARISH SCHOOL BOARD Children First

Department of Curriculum

1204 LeMaire Street New Iberia, LA 70560-4813

Phone (337) 364-7641 Fax (337) 367-9611

Carey Laviolette Superintendent

Jennifer Joseph Assistant Superintendent

of Administration

Heath Hulin Assistant Superintendent

of Instruction

(Revised: June 2018)

Iberia Parish School Board 1500 Jane Street

New Iberia, LA 70560

(337) 365-2341

Migrant Recruitment Form

SCHOOL: PARISH:

Have you moved in the past three (3) years? Yes No If your answer is YES:

A.) What is the city or town that you moved from?

B.) What is the city or town that you moved to?

Has ANY member of the immediate family ever worked in jobs related to Agriculture, Food Processing,

Commercial Fishing, Shrimping, Crawfishing, Seafood Processing, Ranching, Timber Production, Timber Harvest, or Similar Occupations? YES NO

If your answer is YES, please check any of the following occupations you or your spouse have WORKED IN

or INTEND TO WORK IN. AGRICULTURE COMMERCIAL FISHING

Alligator Farming ________________________ Commercial Fishing (all types) ___________

Christmas Tree Farming ___________________ Crabbing _____

Crawfish Farming ________________________ Crawfishing

Dairying ________________________________ Oystering ______

Farming ________________________________ Shrimping ______

Harvesting ______________________________

Hauling _________________________________ Seafood Processing Plants:

Bailing Hay ______________________________ Catfish Oyster ____

Livestock _______________________________ Crawfish Shrimp ____

Hauling Livestock _________________________ Hauling Seafood ____________ ____

Planting _________________________________

Poultry Production ________________________

Please list below names of all children. You only need to do one form per family.

Name Age Name ______________________Age _____

Name Age Name ______________________Age _____

Name Age Name ______________________Age _____ Parent/Guardian

Street Address Phone #

Father’s Occupation Mother’s Occupation

Present __________________________ Present

Past _____________________________ Past

This form is to be completed by parents who have moved into the parish this school year only.

ATTENTION SCHOOLS: Please scan through email to Trish Migues at trmigues@iberiaschools.org

Junta Escolar de Parroquia Iberia 1500 Jane Street

New Iberia, LA 70560

(337) 365-2341

Formulario de reclutamiento de migrantes

ESCUELA: PARROQUIA:

¿Se ha transladado de casa en los últimos tres (3) años? Sí ______ No

Si su respuesta es Sí:

A.) ¿De qué ciudad o pueblo se ha trasladado?

B.) ¿Cuál es la ciudad o pueblo al que se movíó? ¿Algún miembro de su familia inmediata ha travajado alguna vez en trabajos de agricultura, procesamiento de comidas, pesca comerical, camaronería, pesca de langostinos (crawfish), procesamiento de mariscos, ranchería, producción de madera, cosecha de madera u ocupaciones

similares? SÍ NO

Si su respuesta es SÍ, por favor marque una de las siguientes ocupaciones en las que usted o su cónyuge

han trabajado o tienen la intención de trabajar.

AGRICULTURA PESCA COMERCIAL

Criznza de caimans ___________________ Pesca commercial _________________

Produccion de pinos__________________ Pesca de cangrejos ________________

Crianza de langostinos _______ _________ Pesca de langostinos __ __

Vaquería/lechería ____________________ Pesca de ostras _______

Agricultura __________________________ Pesca de camarones _______

Cosecha ____________________________

Carga de heno o paja___________________ Procesamiento de mariscos:

Cosecha de paja ______________________ Bagre _______ Ostras ____

Ganadería ___________________________ Langostinos ______ Camarones ______

Traansporte de ganado __________________ Carga de mariscos ______ _______

Plantación _____________________________

Producción de pollos _____________________

Por favor haga una lista de todos sus hijos. (Se requiere un formulario por familia).

Nombre edad __ Nombre ____________________ edad _______

Nombre edad __ Nombre ____________________ edad _______

Nombre edad ______ Nombre _____________________ edad _______ Padre/Guardián:

Dirección: Teléfono:

Trabajo del padre ocupación de la madre

Presente __________________________ Presente

Pasado _____________________________ Pasado

Este formulario debe ser copletado por los padres que se han mudado a la parroquia este año escolar

solamente.

ATTENTION SCHOOLS: Please scan through email to Trish Migues at trmigues@iberiaschools.org

Formulario de Cuestionario de Residencia del Estudiante de Louisiana (Elformulario debe incluirse en el Paquete de Inscripción de la Escuela)

Fecha Distrito/Parroquia Nombre de la Escuela

Nombre del Estudiante Nro. de Seguro Social/Identificación

Hombre/Mujer Fecha de Nacimiento________ Domicilio _______________________________________________________

Número de Teléfono Última Escuela a la que Asistió Grado Actual

Padre/Tutor/Adulto a Cargo del Estudiante Relación

Descargo de responsabilidad: Este cuestionario tiene por objeto abordar la Ley McKinney-Vento. Su hijo puede ser elegible para recibir servicios educativos adicionales a través del Título I de la parte A del Título I de la Parte C-Migrantes, Ley de Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) y/o el Título X, Parte C, Ley Federal de Asistencia McKinney-Vento, 42 U.S.C.11435. La elegibilidad puede determinarse al completar este cuestionario. Es ilegal hacer declaraciones falsas deliberadamente en este formulario. Si son elegibles, los estudiantes deben ser inscriptos de inmediato conforme al Boletín 741, sección 341.

1. Sí No ¿El domicilio del estudiante es una vivienda temporal? (Nota: Si se trata de una vivienda permanente o la familiaposee o alquila su casa, firme debajo del punto 9 y envíe el formulario al personal escolar.)

2. Sí No ¿La vivienda temporal se debe a la pérdida de la vivienda o a dificultades económicas?

3. ¿Dónde vive actualmente el estudiante? (Marque todo lo que corresponda)

En un refugio transitorio/de emergencia. En espera de cuidados adoptivos. Temporalmente con otra familia, ya que no podemos costear o encontrar una vivienda asequible. Con un adulto que no es uno de sus padres o tutor legal, o solo sin un adulto. En un vehículo de cualquier tipo, parque de casas rodantes o camping sin agua corriente/electricidad, edificio abandonado o viviendaprecaria. Vivienda de Emergencia (es decir, un remolque FEMA o Alquiler de Asistencia de FEMA) En un hotel/motel. Otra información específica

4. Sí No ¿Su hijo tiene una discapacidad o recibe servicios de educación especial? (Seleccione Uno)

5. Sí No ¿Su hijo presenta algún comportamiento que pueda interferir con su desempeño académico?

6. ¿Desearía recibir ayuda con uniformes registros de estudiantes útiles escolares transporte otro?(Describa: )

7. Sí No Inmigrante - ¿Se ha mudado en cualquier momento durante los últimos tres (3) años para buscar trabajo agrícola temporal oestacional (incluyendo procesamiento de aves de corral, productos lácteos, vivero y madera) o pesca?

8. Sí No ¿Su hijo tiene hermanos (hermanos o hermanas)? Nota: Utilice el reverso de la página si necesita más espacio.

Nombre Nombre Nombre

Escuela Escuela Escuela

Grado Grado Grado

FDN FDN FDN

9. El abajo firmante certifica que la información proporcionada anteriormente es correcta.

Nombre en Imprenta de Padre/Tutor/Adulto a Cargo del Estudiante Firma Fecha

(Código de Área) Número de teléfono Domicilio Ciudad Estado Código Postal

Sólo para Uso Escolar Formulario para Comidas Gratuitas o a Precio Reducido enviado/firmado Copia colocada en el Registro Acumulativo del Estudiante

Sólo para uso de Enlace de Personas Sin Hogar - Marcar todo lo que corresponda

Refugiado Compartiendo Habitación Desamparado/FEMA Hotel/Motel Joven no Acompañado Sí No En espera de cuidados adoptivos

Nombre en Imprenta de Contacto Escolar Título Firma (requerida) Fecha (Revisado 11/2015)

IBERIA PARISH SCHOOL BOARD1204 LeMaire Street

New Iberia, LA 70560-4813Phone: (337) 367-7641 Fax (337) 367-9611