GRANULOMAS A CUERPO EXTRAÑO

CONCEPTO

Reacción reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extraño endógeno o

exógeno, que tiende a delimitar al cuerpo extraño y, si es posible, eliminarlo.

ETIOPATOGENIA

La mayor parte de los cuerpos extraños en la piel tienen un origen exógeno, situaciones

en las que el cuerpo extraño llega a la dermis por inoculación accidental (vegetales,

inoculaciones en caídas, etc.) o son restos de material quirúrgico (suturas).

En la actualidad es importante identificar los casos en que el cuerpo extraño es

introducido con la finalidad de producir un efecto cosmético (silicona, etc.). Un segundo

grupo de cuerpos extraños tiene un origen endógeno y producen reacción ya que su

presencia libre en la dermis es patológica. Los tofos gotosos (depósitos de sales de ácido

úrico) son el mejor ejemplo. El material queratósico no delimitado por epitelio (restos de

queratina en pilomatricomas, láminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas)

se comportan como un cuerpo extraño. En el panículo adiposo, la grasa de

almacenamiento liberada a los tejidos (por un traumatismo o una lesión brusca de las

membranas de los adipocitos) se comporta también como un cuerpo extraño.

La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraños es una reacción

inflamatoria no alérgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y células

gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar después por mecanismos de

fagocitosis. La prolongación en el tiempo del estímulo desencadena secundariamente una

reacción de fibrosis.

Otros cuerpos extraños pueden provocar una sensibilización y desencadenar en un

segundo contacto una reacción alérgica. En este sentido la silicosis es el ejemplo más

característico. En la piel se ha descrito este modelo con granulomas a berilio (tubos

fluorescentes), zirconio (desodorantes), reacciones a tintes de tatuajes o aluminio

(vacunas).

CLASIFICACIÓN

- Cuerpos extraños endógenos.

- Cuerpos extraños exógenos.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

La mayor parte de las reacciones a cuerpos extraños endógenos no tienen

particularidades clínicas.

El componente de granuloma a cuerpo extraño no altera el aspecto clínico original de las

lesiones (pilomatricoma) o puede presentarse como una reacción inflamatoria de que

complica una lesión preexistente (quiste roto, foliculitis subnévica).

En la gota, los tofos se presentan como nódulos duros en el hélix, los codos o los dedos

de manos y pies, que pueden tener una tonalidad amarillenta y que pueden drenar un

material pastos o amarillento.

Los cuerpos extraños exógenos producen una reacción en el lugar de inoculación (Fig. 1).

Dependiendo de la profundidad se observan pápulas o nódulos indurados con variable

componente inflamatorio. Ocasionalmente, se produce la extrusión espontánea del

material.

Las reacciones alérgicas a cuerpos extraños son difíciles de sospechar ya que los

periodos de latencia pueden ser muy largos. Son lesiones inflamatorias inespecíficas y

solo la localización (aluminio-vacunas) o la asociación (tatuaje) permite sospechar el

diagnóstico.

CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS

- Antecedente de inoculación, traumatismo o cirugía.

- Pápulas o nódulos con variable componente inflamatorio.

- Ocasionalmente extrusión de material.

DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA

El modelo base de reacción a cuerpo extraño es similar en todos los casos. Se observa

un acúmulo más o menos denso de histiocitos y células gigantes que tiende a delimitar

primero y a eliminar después el cuerpo extraño. Los histiocitos y células gigantes se

disponen en la periferia del cuerpo extraño y éste o parte del mismo puede observarse

como restos fagocitados en el interior de los citoplasmas de las células (Fig. 2). Hay

además un componente variable de reacción inflamatoria acompañante

predominantemente linfoide.

En caso de cuerpos extraños de origen exógeno, puede tratarse de material contaminado

por lo que en ocasiones se pueden observar cambios inflamatorios agudos o supuración

sobreañadida. La identificación de cuerpo extraño puede ser de valor diagnóstico y

diagnóstico diferencial (Fig.3). Los depósitos de los tofos gotosos muestran una

disposición característica en forma de cristales con forma de aguja formando acúmulos

(en caso de sospecha de gota se recomienda fijación alcohólica para una mejor

conservación de los cristales, aunque en el estudio con fijación formólica rutinaria los

cambios sueles ser suficientes). La reacción granulomatosa se dispone típicamente

alrededor. Las láminas de queratina o los fragmentos de queratina tricolemal no

laminadas son también fácilmente identificables. Aceites (parafina), material quirúrgico,

silicona, espinas vegetales (Fig. 4) y pelos son también fácilmente identificables y puede

ayudar a un diagnóstico etiológico.

Finalmente se recomienda un examen de luz polarizada ante la sospecha de cuerpo

extraño no identificado con el examen ordinario.

Las reacciones a cuerpo extraño con componente alérgico (zirconio, berilio, tinta de

tatuajes) producen granulomas epitelioides que pueden tener necrosis caseosa asociada

y en las que el componente de fagocitosis e identificación de cuerpos extraños es mínimo

o ausente. En el caso del aluminio (vacunas) puede producirse un nódulo pseudotumoral

con extensa fibrosis e hiperplasia linfoide en periferia.

CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

- Reacción granulomatosa a cuerpo extraño, histiocitos y células gigantes que delimitan y

fagocitan el material.

- La identificación del cuerpo extraño ayuda.

Examen con luz polarizada.

- En reacciones alérgicas, granulomas epitelioides con necrosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los granulomas tuberculoides tienen una morfología más redondeada u oval. Muestran

necrosis caseosa central y están rodeados por linfocitos y plasmáticas.

Los granulomas en empalizada muestran histiocitos con escaso componente de células

gigantes rodeando en empalizada una zona de degeneración total o parcial del colágeno

dérmico.

Los granulomas sarcoides son masas de células epitelioides o gigantes sin necrosis ni

componente linfoide. Ocasionalmente pueden observarse cuerpos extraños y su

presencia no excluye el diagnóstico de sarcoidosis.

Los granulomas supurativos presentan un componente granulomatoso asociado a

polinucleares que forman microabscesos.

TRATAMIENTO

Siempre que sea posible, la extracción de cuerpo extraño permitirá la resolución del

proceso.