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FACULTAD DE i\!EDJCINA • ESTUIJIO GENERAL DE NAVARR.\

DEPARTAMENTO DE HISTDPATOLOGIA

SEH\'IC:IO DE UHOLOGJA DEL HOSPITAL CIYIL DE :-IAVARRA

Granulona urinario del seno renal

G. H erran.z, y P. l pie ns

RESUMEN

Se describe el estudio anatomopatológico de un rmon que presentaba múltiples granulomas urinarios a nivel del reno renal. Se discute la pato­genia de tal lesión, integrándola dentro del cuadro del reflujo urinario y señalando las causas que probablemente contribuyen a la precipitación de Ja orina extravasada. Los aspectos clínicos (confusión con tumores, relación con Ja fibrosis periureteral) son brevemente señalados.

La extravasación y precipitación de orina a nivel del seno renal es una en­tidad poco conocida, no sólo en el sen­tido de que se ignoran algunos aspectos de su patogenia y de su significación clínica, sino también en cuanto que, a causa de su aparente rareza, su existen­cia es ignorada ampliamente. Por otra parte, en determinadas circunstancias, puede simular un cuadro tumoral y, con­siguientemente, originar errores importan­tes en el tratamiento.

Con ocasión de haber observado re­cientemente un caso, creemos oportuno dar a conocer sus características, a fin de contribuir a la difusión de su conoci­miento.

D. M. A. varón, de 59 años de edad in­gresa en el Servicio de Urología del Hospi-

tal Civil de Navarra el 31-I-1961, a fin de proceder a un estudio urológico.

Hace dos años sufrió un ataque de cólico renal con dolor en el flanco izquierdo que se irradiaba hacia la ingle, sin escalofríos, náu­seas ni fiebre, que remitió prontamente. Es­tuvo bien hasta hace 15 días en que se repite el acceso doloroso con la misma localización acompañado de náuseas y escozor miccional. Las orinas fueron hemáticas durante tres días. Ocho días antes del ingreso aqueja un cua­dro pulmonar que, diagnosticado de neumo­nia lobar, responde con rapidez al tratamien­to.

La exploración física no reveló datos anor­males fuera de una próstata moderadamente aumentada de tamaño que por tacto rectal mostraba una superficie lisa y regular con contornos nítidos. Los exámenes de labora­torio eran normales con excepción de una fórmula leucocitaria con el 10 % de leuco­citos eosinófilos y una velocidad de sedimenta­ción eritrocitaria de 95 a la l.ª hora y 112 a la segunda. La orina tenía una densidad de

1:2 G. HEHH \,\/, Y !'. ll'IENS

1.020: pH 6.5: glucosa negativa: albúmina. indicios. En el sedimento existía una ligera hematuria y escasos leucocitos.

En una radiografía simple de abdomen no se vieron imágenes de cálculos urinarios ra­cliopacos. La columna lumbar era asiento ele una artrosis muy intensa. La exploración ure­trocistoscópica mostró un aspecto normal sal­vo un signo de Marión positivo.

El día ll-II-61 se le practica una urogra­fía intravenos•1 que revela un riñón derecho normal. El riñón izquierdo no elimina con­traste. En vista ele ello, el 17-II-61 se le prac­tica una pielografía de Chevassu, que el pa­ciente tolera sin experimentar dolor, inyec­t<índose por el catéter 40 c. c. ele contraste, comprobándose que gran parte del mismo ha refluido a vejiga. La imagen radiológica (fig. 1) muestra grandes defectos de relleno en la pel­vis y en el ureter lumbar y dos estre:heces moniliformes en el ureter pelviano. Las cavi­dades calicialcs aparecen ectásicas, redondea­das con desaparición del grupo medio. No se han visto imágenes ele reflujo a nivel ele la pelvis renal.

Con la impresión diagnóstica de una ure­teropionefrosis --y eventualmente ele un tu­mor- se consideró oportuno practicar una

Fig. 1.--Pielografía ele Chevassu. Imagen pié­Jica deformacl~1 y defectos de repleción en el

ur~ter lumbar y pélvico

Fig. 2.-Aspecto macroscop1co de la superfi­cie de corte del riñón. Se observan los depó­sitos de material precipitado que se disponen en torno a los cuellos caliciales y que se ex­tienden por el tejido adiposo del seno renal

nefrectomía que se llevó a cabo el 22-II-61. El postoperatorio cursó sin particularidades y el enfermo fue dado de alta el 20-III-61.

EXAMEN ANATmIOPATOLÓGICO

La pieza operatoria estaba constituída por el riñón y el uréter en una longitud de 8 cm. La superficie externa no pre­sentaba un aspecto especial. En la super­ficie de corte (fig. 2) llamaba la atención la presencia de acumulos relativamente bien definidos, de tamaño que variaba entre l y 14 mm. en su dimensión ma­yor, de forma irregular, constituídos por un material de aspecto gelatinoso, de con­sistencia blanda o levemente elástica, li­geramente translúcido, de color que osci­laba entre amarillo parduzco y el pardo oscuro y cuya distribución es peculiar. Aparecen de un modo preferente en el te-

.\irtrzo l'JIJJ GIL\i\ULOi\.\ UIU'> \HIO DEL SENO Ht:N,\L '" "'

jido adiposo del seno renal que rodea al cuello y al infunclibulo ele los cálices. También se les observa en contacto con la cara lateral ele la pirámide, en el teji­do adiposo interpiramiclal inmediatamen­te por debajo ele la columna ele Bertin, distribuyéndose a lo largo ele los vasos in­terlobares. Por otra parte, el material des­crito infiltrado entre los elementos del te­jido adiposo, imbibe de un modo amplio y difuso gran extensión del seno renal, rodeando los cálices mayores y las caras anteriores y posterior ele la pelvis renal. En la cara anterior ele la pelvis el citado material alcanzaba su mayor difusión.

El parénquima renal en si mismo era ele aspecto normal.

Era dudosa la presencia de dilatación de la pelvis renal. La mucosa piélica y calicial estaba algo engrosada y su super­ficie presentaba un aspecto granular muy ligero y pequefios focos hemorrágicos dis­tribuíclos difusamente. Se encontró un pe­quefio cálculo ele forma piramidal ele 2 milímetros ele diámetro mayor, alojado en uno ele los calices del grupo inferior. El uréter ofrecía un aspecto macroscópi­co normal, con la excepción de una pe­quefia hemorragia situada a 5 cm. ele su origen.

El examen histológico es muy caracte­rístico. El material gelatinoso descrito aparece bajo la forma de un precipitado homogéneo, hialino, eosinófilo que para­lelamente a su aspecto macroscópico for­ma acúmulos amplios que rechazan los ele­mentos histológicos previamente existen­tes o se infiltra íntimamente entre ellos. (Fig. 3). La distribución ele este material es, microscópicamente, más extensa que la observada a simple vista, apareciendo a lo largo ele los septos conjuntivos inter­lobulares del riñón en los que llegan a alcanzar el nivel de los vasos arciformes. En torno a los precipitados existe un te­jido de granulación peculiar caracteriza­do por la ausencia casi total de neofor­mación vascular y constituído preferente­mente por hístiocitos. fibroblastos. ma-

Fig. 3.-Las masas de material precipitado se tiñen fuertemente por el P AS y aparecen ro­deadas por un tejido de granulación caracte-

rístico (FAS-Hematoxilina)

crófagos, que con frecuencia aparecen cargados de hemosiderina, y linfocitos. En general, faltan los polinucleares neutrofi­los pero en ocasiones, se les veía en no­ta ble cantidad formando un halo en tor­no a los depósitos. Los elementos celula­res del tejido de granulación penetran más o menos en el interior del material homogéneo, llegan a fragmentarlo y van realizando progresivamente un proceso de organización con formación de fibras de reticulina y colágena. Este proceso de or­ganización se encuentra en diferentes fa­ses evolutivas, observándose áreas casi to­talmente cicatrizadas junto a otras de re­ciente formación en las que el tejido de granulación está todavía pobremente constituído. Los precipitados se colorean al ser tratados con el ácido peryódico­reactivo de Schiff, aunque la positividad de la reacción varía, siendo fuertemente

l l G. HJ-:IUL\i\:Z Y I'. ll'JENS /1 o/. /i

Fig. 4.-En ocasiones el material precipitado aparece en forma de masas tortuosas parcial­mente organizadas en las que la tinción por el PAS es débilmente positiva (PAS-Hemato-

xilina)

positiva en los depósitos formados re­cientemente, y se extingue progresivamen­te a medida que avanza el proceso de or­ganización. (Fig. 3 y 4).

El parénquima renal es de aspecto his­tológico normal, con la excepción de la dilatación de algunos conductos papilares y la presencia de una moderada cantidad de cilindros hialinos en los túbulos de la región medular que se tiñen de un modo semejante a los precipitados.

El sistema excretor alto (cálices, pel­vis, ureter) está libre de lesiones inflama­torias fuera de las descritas en torno a los precipitados. Se observan focos hemorrá­gicos recientes de situación subepitelial, edema y descamación parcial del epitelio. Es muy interesante señalar que han po­dido demostrarse rupturas de los fórnices caliciales que comunican directamente

con el material hialino ele los tejidos peri­caliciales. (Fig. 5).

Fue objeto de especial estudio la por­ción distal del uréter resecado a fin de de­mostrar la posible relación entre la falta de relleno observada en la radiografía y las lesiones descritas. No se encontraron más alteraciones que un edema de la lá­mina subepitelial y frecuentes macrófa­gos hemosiderínicos. La tinción corres­pondiente no reveló la presencia de pre­cipitados P.A.S. positivos.

DISCUSIÓN

El caso presentado muestra los rasgos histológicos e histoquímicos del cuadro que Hamperi y Dallenbach 3 han descri­to con el término de <<extravasación y precipitación de orina en el hilio del ri­ñón» y que Pawlowski6 ha preferido lla-

Fig. 5.-Comunicación entre la cavidad pél­vica y un extenso depósito de precipitado PAS positivo a nivel de un fórnix calicial

(PAS-Hematoxilina)

Marzo 1961 GILI N ULON,\ URI NAHJO DEL SENO Ri': NAL 15

mar «granuloma urinario peripélvico». Creemos que ambas denominaciones no son totalmente exactas. En realidad, al existir constantemente una reacción infla­matoria peculiar en torno al material pre­cipitado, que nunca es tolerado como un cuerpo inerte, parece más adecuado el término de granuloma urinario que el de extravasación y precitación de orina. Por otra parte la localización de la lesión en el caso estudiado por nosotros puede ser descrita con más exactitud como del «se­no renal» que como pélvica o del hilio re­nal. Bn efecto, el hilio del riñón o porta renis se define como la abertura del bor­de cóncavo del riñón a través del cual pe­netran los vasos y los nervios y tiene una significación más restringida que la del seno renal que es el espacio o cavidad a la que el hilio sirve de entrada y com­prendida entre éste y el parénquima. Por otra parte existiendo pruebas de que la distribución de los precipitados puede al­canzar lugares relativamente distantes de la pelvis, y siendo posible, al menos, hi­potéticamente, la aparición de los granu­lomas en cualquier otro punto de las vías urinarias, seria preferible que se denomi­nara la lesión como granuloma urinario, señalando en cada caso la distribución de las lesiones.

Es incuestionable que el material pre­cipitado procede de la orina estravasa­da y hemos podido comprobar, como ya lo habían hecho otros autores, que las reacciones tintoriales e histoquímicas son idénticas a las de los cilindros hialinos de los túbulos renales y que en ocasiones los depósitos descritos están en continui­dad directa con los puntos de ruptura de los fórnices de los cálices. Se desconoce si se trata simplemente de un precipita­do de naturaleza exclusivamente urinaria o de una mezcla de orina y de un líqui­do rico en proteínas procedente de los te­jidos o de la sangre. La presencia de ma­crófagos hemosiderínicos en el interior de los depósitos indica que, con toda segu­ridad, ha existido una adición de líquido

de procedencia sanguínea. Igualmente ignoramos qué procesos físico-químicos (absorción, condensación , precipitación) y biológicos contribuyen a la precipita­ción del material descrito y no a su reab­sorción completa como parece ser el ca­so más frecuente. La PAS positividad del material es probablemente debida a la presencia de mucopolisacáridos sulfatados y mucoproteinas de la orina, de un mo­do semejante a lo que ocurre en los ci­lindros hialinos, en los que Addis1 ha de­mostrado por examen químico la presen­cia de polisacáridos sufatados y un conte­nido total de azufre del 12,6 % .

Los precipitados que Helmke 1 ha des­crito en el interior de los vasos linfáticos y venosos (cilindros linfáticos y venosos, tromboides) en los casos de estasis urina, rio, se comportan morfológica e histoquí­micamente de modo idéntico.

La verdadera frecuencia con que se presentan los precipitados urinarios tan­to en el material de autopsia como en el quirúrgico no puede ser valorada justa­menta. Sin embargo parece ser que cuan­do se tiene conocimiento de la lesión se la puede observar no raras veces, como prueban los datos de Hamperl y Dallen ­bach (14 casos vistos en el transcurso de 8 años) y de Pawlowski (6 casos vistos recientemente, de dos de los cuales publi­ca un informe detallado).

Los radiólogos y urólogos están fami­liarizados con el fenómeno del reflujo o escape del medio de contraste, en el cur­so de la urografía intravenosa o de pielo­grafía ascendente, a partir de la pelvis re­nal. El problema ha sido revisado exten­samente y en fecha reciente por Auvert2

quien ha prestado especial atención a los aspectos mecánicos de los distintos tipos de reflujo y a su relación con la patoge­nia de las nefritis intersticiales ascenden­tes. (Aunque el fenómeno del reflujo ha sido conocido y estudiado con motivo de las exploraciones radiológicas de las vías urinarias con medio de contraste, existen pruebas suficientes para afirmar que su-

JI¡ G. HlóH!Llé\Z Y P. ll'!Ei\S Vol. V

cede independiente ele la presencia de di­chos medios radiopacos. En fin de cuen­tas, lo que refluye es la orina contenida en la pelvis renal la cual es reconocible por medio de los rayos X sólo cuando contiene la sustancia de contraste en con­centración suficiente. Por ello en lo su­cesivo hablaremos de reflujo o escape uri­nario como un fenómeno más general que el reflujo o escape del medio de contraste).

La causa más común de la desviación

narse como difusión pielolinfática. En el segundo caso, a la rotura epitelial sigue un derrame de orina en el conjuntivo de la túnica propia y del seno renal que pue­de ser reabsorbido por vía linfática o irrumpir en la luz de las venas del plexo Qerifornical, originando en tal caso el re­flujo o efracción pielovenosa.

Sin embargo, existe una tercera posibi­lidad: la orina extravasada a través de una rotura calicial puede originar la de­posición de material descrito anterior-

Relleno de los túbulos

Reflujo pielo­--111> tubular

Reabsorción tu­--111> bular. Eliminación

Hiperpresión --111>

intrapiélica

Perrneación del epitelio (absor­ción epitelial directa).

Reflujo pielo __ ,... sinusal

E fracción

Reabsorción lin­--11>- fática (reflujo

pielosinusal)

---~ Granuloma urina-

Rotura de la red cakial

pa /"" piel o-

sinusal --111> rio del seno renal

~ Efracción pielo- Reflujo pielove---111> naso

del curso de la orina radica en una hi­perpresión en la pelvis renal, lo que pue­de acontecer en circunstancias variadas (comprensión ureteral en la urografía in­travenosa, inyección ureteral retrógrada, cólico nefrítico, etc.). Dejando a parte la forma más simple, el reflujo pielotubular -en el que la orina y eventualmente el medio de contraste rellenan los túbulJs colectores penetrando por los orificios del área cribosa- existe en los restantes ca­sos constantemente un paso ele orina a través de la capa epitelial de la pelvis hasta alcanzar la túnica propia. Tal even­tualidad puede acontecer de un modo ca­si fisiológico, por una absorción mucosa directa, o bien a través de una rotura ca­licial. En el primer caso -difusión pie­lointersticial- el material extravasado es reabsorbido por los linfáticos con lo que la totalidad del fenómeno puede desig-

venosa

mente, debiendo entonces considerarse el granuloma urinario del seno renal como una forma de reflujo urinario. En rela­ción con ello, y con el fin de integrar el granuloma urinario del seno renal den­tro del cuadro general de los reflujos uri­narios, eremos útil presentar el siguien­te cuadro.

Las causas determinantes de la pro­ducción de precipitados urinarios son des­conocidas. La comunicación directa con la pelvis renal a través de la ruptura del fórnix calicial parece esencial, pues en todos los casos estudiados se ha podido encontrar.

Probablemene, en gran número de ca­sos la rotura calicial no va seguida de formación de precipitados de orina, la cual es reabsorbida totalmente. Quizás los factores que tiendan a mantener un escape más ó menos continuo de orina

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a través de la rotura calicial (presión pélvica elevada, obstrucción urinaria) o los que impiden la reabsorción de la ori­na extravasada (drenaje linfático deficien­te, quizás por obstrucción linfática por tromboides o fibrosis originados en una fase previa de reflujo pielolinfático) sean las causas responsables de la precipita­ción urinaria.

Los caracteres particulares del tejido de granulación que se desarrolla en tor­no a los precipitados han sido examina­dos por Hamperl y Dallenbach 3 quienes han llamado la atención sobre el carác­ter avascular y la naturaleza casi pura­mente celular del proceso de resolución que toma el aspecto de una organización de los depósitos por tejido conectivo. Es­tos rasgos les llevan a considerar que la orina precipitada se comporta en cuan­to a su capacidad de provocar una res­puesta inflamatoria y a las característi­cas de esta última de un modo similar a como lo hacen otras sustancias endóge­nas (fibrina y mucina epitelial) que ac­túan en los tejidos como cuerpos extra­ños irritantes.

El hecho, que hemos podido observar, de que, a medida que pasa el tiempo, este tejido de organización va adquirien­do un carácter progresivamente fibroso ha sido invocado en favor de la génesis, a partir de un granuloma urinario, de la fibrosis que en ocasiones se encuentra, sin explicación aparente, en torno a los cálices, pelvis renal o uréteres 3• Especial­mente en los casos en que coexisten fi­brosis y cálculos que hayan podido pro­ducir una obstrucción urinaria con ex-

travasación de la orina, tal relación es al­tamente probable. Sin embargo, creemos que en los casos en que la fibrosis se haya desarrollado en grado suficiente pa­ra producir una obstrucción será difícil explicar el origen del tejido cicatricial constituído sobre un granuloma urina­rio ya que el carácter típico de la le­sión -la presencia de paterial PAS po­sitivo- se extingue progresivamente a medida que avanza el proceso de orga­nización.

Otro aspecto de interés clínico es la posible confusión del granuloma urina­rio con un tumor de la pelvis renal. Las imágenes pielográficas de nuestro caso sugerían la posibilidad de un tumor de la pelvis renal ya que los defectos de re­pleción observados eran compatibles con tal diagnóstico. No cabe duda de que si los depósitos de material precipitado al­canzan un volúmen y una distribución adecuados, la posibilidad de que simu­len un cuadro tumoral es muy grande. Quizás esté indicado en todos aquellos casos en que no se haya demostrado posi­tivamente la verdadera naturaleza de la lesión que crea un defecto de relleno en las vías urinarias altas proceder, antes de practicar la nefrectomía, a una pielo­tomía o biopsia. En este sentido el gra­nuloma urinario del seno renal debe ser alineado junto con los quistes linfáticos peripélvicos, la lipomatosis de sustitución y la pielonefritis xantogranulomatosa, en el grupo de entidades, que en nuestra experiencia y en la de otros, pueden presentarse clínica o radiológicamente bajo un aspecto pseudotumoral.

SUMMARY

Urine Granuloma

The pathologic picture of a kidney presen­ting multiple urine granulomas within the si­nus renalis is described. The pathogenesis of the lesion and its relationship with the severa] types of urinary reflux are discussed. The

causes probably contributing to the precipita­tion of extravasated urine are pointed out. Other aspects (erroneous diagnosis as a tumor, relationship with periureteraJ fibrosis) are brie­fly commented.

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