Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica

Crnica

Octubre de 2009

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K74.X Fibrosis y Cirrosis del Hgado

GPC Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica ISBN en trmite

DEFINICIN

La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas.

PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA O FACTORES DE RIESGO

Los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica. En estos pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se recomienda una vigilancia estrecha en el servicio de gastroenterologa en el segundo y/o tercer nivel. Considerar que los pacientes que desarrollan insuficiencia heptica crnica pueden cursar con algunas condiciones como:

enfermedades auto inmunes enfermedades metablicas genticas obstruccin biliar alteraciones vasculares uso crnico de medicamentos hepatotxicos por lo que se recomienda vigilancia

En los individuos que se identifiquen datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, solicitar:

PFH si se encuentran alteradas, enviar a consulta externa de Gastroenterologa para evaluar la realizacin de:

1. ultrasonido heptico convencional 2. ultrasonido doppler.

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DIAGNSTICO CLNICO DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA Y SUS COMPLICACIONES: ASCITIS Y ENCEFALOPATA HEPTICA

La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser

asintomtica (40%) manifestarse con datos inespecficos como: 1. anorexia 2. prdida de peso 3. debilidad 4. fatiga 5. osteoporosis.

La exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Se recomienda conjuntar los factores de riesgo y los datos clnicos para la sospecha de insuficiencia heptica crnica. (Consultar Clasificacin de Child-Pugh-Turcotte) En los pacientes con insuficiencia heptica crnica se recomienda realizar biopsia heptica en las siguientes circunstancias:

sin etiologa falta de diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos

clnicos y paraclnicos. Previo a la biopsia heptica se sugiere contar con:

biometra hemtica cuenta de plaquetas (>80,000 /mm3) Tiempo de Pro trombina.

Es conveniente investigar si el paciente consume acido acetil saliclico y/o antiinflamatorios En todo paciente con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se recomienda evaluar por medio de endoscopia gastro esofgica. En pacientes sin vrices deber realizarse una endoscopia de control cada 2 aos no esteroideos, sugerir evitar su uso al menos 7 a 10 das previos al procedimiento. Los datos clnicos que sugieren ascitis son: aumento del permetro abdominal signo de la ola signo del tmpano de hielo ms objetivo es a la percusin matidez cambiante. Se propone la clasificacin actual de la ascitis en:

1. ascitis no complicada: grados I, II y III 2. ascitis refractaria (resistente y/o refractaria a diurticos).

El paciente con encefalopata heptica presenta: cambios en el estado de alerta: euforia, apata, ansiedad, letargia, somnolencia,

confusin alteracin del ciclo sueo/vigilia, asterixis, estupor y coma. Sin embargo este diagnstico se realiza por exclusin Ante estos datos clnicos se debe estratificar al paciente (de acuerdo a los Criterios de West-Haven y Escala de Coma de Glasgow) para normar conducta.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia heptica crnica dependen del dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos reflejarse y modificarse en las siguientes variables:

trombocitopenia anemia leucopenia prolongacin del tiempo de protrombina hiperbilirrubinemia incremento de la Fosfatasa Alcalina aminotransferasas incrementadas hipoalbuminemia hiperglobulinemia.

Se reconoce que no existe ninguna prueba de laboratorio que por si misma sea sensible y especifica para el diagnstico de certeza de insuficiencia heptica crnica El Ultrasonido abdominal convencional y Doppler tiene una sensibilidad y especificidad en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y 93.5%, respectivamente De los estudios de gabinete el ultrasonido abdominal convencional y Doppler estn indicados de primera instancia en los pacientes con insuficiencia heptica crnica. Se consideran de poca utilidad los siguientes estudios ya que se detectan pocos cambios estructurales en el hgado sobre todo en etapas tempranas de la cirrosis heptica:

tomografa axial computada resonancia magntica.

El paciente con insuficiencia heptica crnica y cirrosis heptica debe considerarse un hospedero inmunocomprometido, por lo que presenta una mayor incidencia de infecciones (25% de ellos tiene un evento infeccioso al ao). De las infecciones ms comunes se incluyen la Peritonitis Bacteriana Espontnea En los pacientes con insuficiencia heptica con sospecha de encefalopata heptica se sugiere eliminar otras posibilidades diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:

biometra hemtica completa glucosa, urea, creatinina sodio, potasio, cloro gasometra arterial electroencefalograma y/o potenciales evocados.

Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y resultados de laboratorio la realizacin de Tomografa Axial Computarizada de crneo. En todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica se recomienda evaluar con endoscopia gastroesofagica y los hallazgos positivos a vrices esofgicas clasificar de acuerdo a la GPC de hipertensin portal. En los pacientes con insuficiencia heptica crnica en los que no se ha determinado la etiologa y en los casos en los que no se documenta el diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos se recomienda realizar biopsia heptica.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La primera lnea de tratamiento en la ascitis grado II (moderada) consiste en: uso de diurticos: espironolactona, furosemida y amilorida.

La respuesta clnica se evala con base a la prdida de peso y presencia de edema perifrico. Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado III (a tensin)

paracentesis evacuadota continuacin de diurticos. de acuerdo a la cantidad de lquido de ascitis extrado depender la reposicin de

volumen El tratamiento de la ascitis grado III (a tensin)

paracentesis evacuadora continuacin de diurticos. de acuerdo a la cantidad de lquido de ascitis extrado depender la reposicin de

volumen: En caso de extraccin < 5 litros se recomienda: expansores del plasma: dextran,

haemacel a razn de 125 mLl por cada litro extrado, por va intravenosa. Extraccin > 5 litros se recomienda: albmina humana de 8 a 10 g por litro de

lquido extrado, por va intravenosa. En la ascitis refractaria se recomienda: paracentesis evacuadora de repeticin, de acuerdo a las condiciones clnicas del

paciente. De requerir 3 o ms extracciones por mes evaluar:

1. colocacin de una prtesis intraheptica porto sistmica (TIPS) 2. o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).

Considerar el trasplante heptico de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente con insuficiencia heptica crnica. Se reconoce en la insuficiencia heptica crnica y la encefalopata heptica asociacin entre:

el incremento de amonio portal mayor permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo que favorece: 1. alteracin en los neurotransmisores a nivel neuronal 2. alteracin en las funciones neuropsiquitricas

Dentro de las causas identificadas como factores precipitantes: mayor ingesta de protenas estreimiento sangrado digestivo infecciones alteraciones electrolticas frmacos

Se sugiere administrar disacridos no absorbibles va oral o rectal: 1. lactosa 2. lactulosa 3. antibiticos no absorbibles: neomicina, metronidazol, L-ornitina y L-aspartato

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La nutricin inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica. Se recomienda en los pacientes con insuficiencia heptica crnica inidicar una dieta:

hipercalrica, con un aporte proteico entre 0.8 hasta 1.5 g/Kg. de predominio vegetal rica en fibra aporte de sodio de 1 a 2 g. con restriccin de lquidos, si se presenta hiponatremia < de 125 mEq/L. Se ha demostrado que el consumo de alcohol conlleva a la progresin del dao

heptico, an sin ser el agente etiolgico de la insuficiencia heptica crnica. Se sugiere una intervencin temprana en los individuos con un consumo moderado de alcohol.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Todo paciente con sospecha clnica de insuficiencia heptica crnica duda diagnstica y/o etiolgica, se recomienda su envi para su estudio y evaluacin de biopsia heptica a un segundo y/o tercer nivel de atencin al servicio de Gastroenterologa Los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis heptica deben ser referidos a una unidad especializada en trasplante heptico, considerar:

el grado de disfuncin heptica En presencia de complicaciones refractarias al manejo convencional.

Se recomienda en todo paciente con insuficiencia heptica envo a segundo nivel de atencin para evaluar biopsia heptica. Al integrar en el primer nivel de atencin el diagnstico presuncional de insuficiencia heptica crnica basado en:

factores de riesgo datos clnicos y de laboratorio que apoyen insuficiencia heptica crnica, enviar a

consulta externa de gastroenterologa de su HGZ para completar estudio. El paciente con sospecha de insuficiencia heptica crnica y diagnstico de insuficiencia heptica crnica y/ cirrosis heptica se recomienda envi a la consulta externa del servicio de gastroenterologa o medicina interna, en el segundo nivel de atencin mdica. Identificar a los pacientes con factores de riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y C, canalizarlos al segundo nivel en la consulta externa del servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna para realizar deteccin oportuna con: serologa viral para hepatitis B y C Los pacientes con complicaciones de cirrosis heptica sin respuesta adecuada al manejo deben ser enviados a un segundo nivel de atencin para valoracin y ajuste de manejo por el servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.

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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La vigilancia y seguimiento de los pacientes con insuficiencia heptica crnica ha demostrado que la deteccin y manejo oportuno de las complicaciones repercute de manera favorable en la sobrevida y la calidad de vida del paciente. El paciente con cirrosis heptica compensada se recomienda:

evaluar clnicamente cada 2 meses cada 6 meses con exmenes de laboratorio (Biometra hemtica completa,

qumica sangunea, tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento heptico) en el primer nivel de atencin mdica.

Realizar endoscopia cada dos aos en pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y en el caso de vrices pequeas cada ao. Ver gua de vrices gastroesofagica.

Se recomienda en pacientes con insuficiencia heptica crnica con alto riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular incluir:

personas alcohlicas, infeccin crnica por virus de hepatitis B y C hemocromatosis cirrosis biliar primaria.

Realizar ultrasonido heptico y alfafetoprotena: al menos cada 12 meses en presencia de ndulos hepticos sospechosos,

menores de 1 cm., se sugiere realizar ultrasonido y alfafetoprotena cada 3 a 6 meses.

en caso de no presentar modificacin en tamao en un periodo de 2 aos se sugiere regresar a la vigilancia

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ALGORITMO

Historia clinicaFactores de riesgoSignos y sntomas de insuficiencia heptica crnicaExploracin fsica:Datos consistentes con insuficiencia heptica crnica datos claves del examen fsico (estigmas de insuficiencia heptica)

Pruebas de funcin hepticaBiometra hemtica completa con plaquetas, tiempo de protrombina Pruebas serolgicas para determinar etiologa de insuficiencia hepticacrnica.

Ultrasonido abdominal con Doppler:anormalidades morfolgicas consistentes confirmando el diagnstico de insuficiencia heptica crnica y valorar complicaciones potenciales:Ascitishipertensin portatrombosis de la vena porta.

Referir para biopsia heptica si el diagnstico de insuficiencia heptica crnica es incierto, as como para determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son concluyentes.

ALGORITMO PARA EL

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA

HEPTICA CRNICA

Si se confirma insuficiencia heptica crnica con datos de descompensacin clnica por ascitis, hipertensin porta, encefalopatia heptica hospitalizar en su HGZ para inicio de manejo

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ESCALA DE CHILD-PUGH-TURCOTTE PARA EL PRONOSTICO DE PACIENTES CON

CIRROSIS Parmetro Calificacin

1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada-Grave Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV Bilirrubina (MG/dL) < 2.0 2.0 3.0 > 3.0 Albmina (g/dL) > 3.5 2-8 3.5 < 2.8 Tiempo de protrombina (segundos prolongado) 1-3 4-6 >6

Puntuacin total Clase 5-6 A 7-9 B 10-15 C Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:1236.

CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA ENCEFALOPATA HEPTICA

Etapa Descripcin 0 Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis. 1 Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta

alteradas. Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin. Asterixis.

2 Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia. Asterixis franca.

3 Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.

4 Coma.

ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5

a rdenes 3 Localiza dolor 5 Desorientado 4

A dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3

Sin respuesta 1 Flexiona al dolor 3 Sonidos inapropiados 2

Extiende al dolor 2 Sin respuesta 1

Sin respuesta 1 Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora. La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.