GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CRÍTICOS CON SHOCK HIPOVOLEMICO

1. DEFINICIÓNIntervención y cuidados de enfermería que se realiza en pacientes críticos con shock hipovolémico mediante la aplicación de técnicas, procedimientos u protocolos especializados validados para brindar atención de forma apropiada, segura y disminuir el riesgo de mortalidad y aumentar la sobrevida del paciente.

2. OBJETIVOS: Identificar y detener la fuente de pérdida de líquidos Reponer el volumen circulante

3. JUSTIFICACIÓNFacilitar y unificar criterios de intervención en los procedimientos que utilizará la enfermera emergencista a fín de brindar una atención inmediata y oportuna al paciente.

4. ASPECTOS GENERALES

4.1 DEFINICIÓNEl shock es un síndrome clínico de etiología multifactorial pero que tienen en común la reducción del volumen sanguíneo e inadecuada perfusión celular que conduce a un transtorno metabólico celular, disfunción orgánica y la muerte

4.2 FACTORES DE RIESGOLa pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolémico. La pérdida puede deberse a:

Hemorragias: - Digestiva Alta- Digestiva Baja- Ruptura de vísceras- Complicaciones del embarazo- Hemoragias pulmonares

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales, lo cual puede suceder con:

Quemaduras. Diarreas profusas. Vómito Pancreatitis Obstrucción intestinal Ascitis

Otros: Herida por arma de fuego Politraumatismo penetrante o cerrado

4.3 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSLa anemia, desnutrición y las edades extremas de las pacientes, las hace más vulnerables al sangrado, pérdida de líquidos y electrolitos, Así mismo es importante recalcar que existe una identificación tardía de la complicación por parte de las pacientes y/o personas encargadas del cuidado.

4.4 CUADRO CLÍNICO Diarreas acuosas agudas Perdida de plasma (quemaduras) Sangrado abundante. Taquicardia. Hipotensión arterial. Taquipnea. Pulso radial débil y filiforme Palidez cutánea y mucosas Alteraciones de la conciencia. Disminución del volumen de retorno venoso al corazón, que se manifiesta por

descenso de la presión venosa central o de la presión en cuña en el capilar pulmonar; Disminución del gasto cardíaco Hipotermia por vasoconstricción Sudoración profusa Llenado capilar lento ˃ de 2 segundos Cianosis distal Incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistémica; Hipoperfusión renal con disminución de la filtración glomerular, antidiuresis y

conservación de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria.

4.5 DIAGNÓSTICOUn examen muestra signos de shock, incluyendo: Presión arterial baja. Temperatura corporal baja. Pulso rápido.

Los exámenes que se pueden llevar a cabo comprenden: Conteo sanguíneo completo (CSC). Tomografía computarizada o radiografía de las áreas bajo sospecha. Ecocardiografía. Endoscopia. Cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz)

5. COMPETENCIA

La enfermera emergencista identifica y aplica los cuidados integrales con criterio científico, tecnológico, humanismo y ética profesional utilizando las Guías de procedimientos y Guías de intervención que le permita brindar cuidados con calidad.

GIDEO 26: ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS CON SHOCK HIPOVOLEMICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

NOC(Resultados)

NIC(Intervenciones)

Dominio: NutriciónClase: Líquidos y electrolitos00027: Déficit de volumen de líquidosR/C:- Disminución de líquido

intravascular, intersticial o intercelular. Se refiere a la deshidratación.

0601 Equilibrio hídricoIndicadores:060101 PA*ERE*060102 Presión arterial media ERE060105 Pulsos periféricos palpables0802 Signos vitales0602 Hidrataciòn060106 Ausencia de hipotensión ortostática060107 Entradas y salidas diarias equilibradas060118 Electrolitos séricos DLN*060119 Hematocrito DLN060120 densidad específica urinaria DLN040105 Presión venosa rango esperado040114 Equilibrio de aportes de pérdidas de 24 horas.

4120 Manejo de líquidos4190 Punciòn endovenosa:Canalizaciòn de 2 vìas periféricas de grueso calibre6680 Monitorizaciòn de signos vitales: valorar la aparición de hipotensión, taquicardia, palidez, inquietud, frialdad de extremidades, llenado capilar, cianosis distal4130 Monitorización de líquidos4180 Manejo de hipovolemia4030 Administraciòn de productos sanguíneos4160 Control de hemorragia identificar causa4020 disminuciòn de la hemorragia2314 Administraciòn de medicación endovenosa de urgencia como la Poligelina :

Dominio: Salud Fisiológica

Clase: Líquidos y electrolitos

00027: Déficit de volumen de líquidos

R/C:- Pèrdida hemàtica

0601 Equilibrio hídricoIndicadores:060101 PA*ERE*060102 Presión arterial media ERE060105 Pulsos periféricos palpables060106 Ausencia de hipotensión ortostática060107 Entradas y salidas diarias equilibradas

4120 Manejo de líquidos4130 Monitorización de líquidos4180 Manejo de hipovolemia4160 Control de hemorragia identificar causa4258 Manejo de shock volumen.4150 Regulaciòn hemodinàmica4140 Regulaciòn de

060118 Electrolitos séricos DLN*060119 Hematocrito DLN060120 densidad específica urinaria DLN040105 Presión venosa rango esperado040114 Equilibrio de aportes de pérdidas de 24 horas.

líquidos: BHE4920 Escucha activa

GIDEO 26: ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS CON SHOCK HIPOVOLEMICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

NOC(Resultados)

NIC(Intervenciones)

Dominio: Salud Fisiológica (II)Clase: Integridad tisular (L)00046 deterioro de la Integridad cutáneaR/C:- Alteración de la epidermis,

dermis o ambas.

1101 Integridad Tisular: Piel, membranas y mucosasIndicadores:110101 Temperatura tisular ERE*110104 Hidratación ERE110107 Coloración ERE110110 Ausencia de lesión tisular110111 Perfusión tisular

3590 Vigilancia de la piel2440 Mantenimiento de disponibilidad de acceso venoso DAV3440 Cuidados de sitios de incisión

Dominio: Seguridad / Protección

Clase: Infección

00004 Riesgo de infección

R/C:Procedimientos invasivos, defensa secundaria inadecuada( baja Hb, leucopenia)

1924 Control de riesgos de proceso infeccioso

Indicadores:192409 Control externo para limitar factores y riesgos de infección192411 Mantiene el ambiente externo limpio192412 Utiliza estrategias para desinfección, suministros.

2440 Mantenimiento de disponibilidad de acceso venoso DAV3440 Cuidados de sitios de incisión3590 Vigilancia de la piel6540 Control de infecciones6550 Protección contra las infecciones