Guía del resumen de beneficios - Blue Shield of California · puede elegir, los cuales brindan un fácil acceso a la atención de nuestra red de proveedores de calidad. Cuando elige

Guía del resumen de beneficios

Información de los planes de salud individuales y familiares

En vigor a partir del 1 de enero de 2014

Planes de salud PPO y planes de salud PPO habilitados para una Cuenta de Ahorro para la Salud

Cobertura de atención de la salud que se adapta a sus necesidades Ofrecemos una amplia variedad de planes de salud entre los que puede elegir, los cuales brindan un fácil acceso a la atención de nuestra red de proveedores de calidad. Cuando elige un plan de Blue Shield, también tiene acceso a diferentes programas y recursos de salud y bienestar que lo ayudarán a mantener su estado de salud. Además, Blue Shield ofrece planes dentales, de la vista,* dentales y de la vista,* y de seguro de vida* para complementar su cobertura.

Esta guía proporciona un resumen de los beneficios del plan y no constituye un contrato. Todos los términos y condiciones vigentes de la cobertura y los beneficios y de las limitaciones y exclusiones de un plan se encuentran en la Evidencia de Cobertura y el Acuerdo de Servicios de Salud (EOC, por sus siglas en inglés) o en la Póliza. Se encuentra disponible una copia de la EOC o la Póliza a petición del interesado, antes de la inscripción. Si se aprueba su solicitud de cobertura, le entregaremos su EOC o su Póliza.

Observaciones: El folleto titulado Información legal importante, que explica las exclusiones y limitaciones generales del plan, se proporciona junto con esta guía. Lea ambos documentos a la par.

Si tiene alguna consulta sobre la información del plan o si desea obtener una copia del folleto Información legal importante, comuníquese con su corredor, llámenos al (888) 256-3650 o visite nuestro sitio web blueshieldca.com.

* Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

En esta guía, encontrará información detallada sobre los beneficios de los planes de salud, dentales y de la vista de Blue Shield que se encuentran disponibles directamente de Blue Shield, así como sobre los planes que se pueden adquirir a través de Covered California (www.CoveredCA.com). Covered California es el mercado de seguros de salud del estado de California, donde puede comparar y adquirir planes de salud y determinar si reúne los requisitos para obtener desgravaciones fiscales o subsidios de costo compartido de los programas de asistencia del gobierno, a fin de reducir sus costos mensuales de la cobertura de salud.

Planes médicos y dentales de Blue Shield disponibles a través de Blue Shield o Covered California

Planes médicos Planes dentales

Ultimate PPO* Preferred Dental PPO Pediatric 50/0*

Preferred PPO* Enhanced Dental PPO Pediatric 60/0*

Enhanced PPO* Preferred Dental HMO Pediatric $0*

Basic PPO* Enhanced Dental HMO Pediatric $20*

Basic PPO for HSA*

Get Covered PPO*

Planes dentales, planes de la vista, paquete dental y de la vista y planes de seguro de vida temporal individual disponibles únicamente a través de Blue Shield

Enhanced Dental PPO 25/500* Enhanced Dental Plus PPO 25/500*

Enhanced Dental PPO 50/1250* Enhanced Dental Plus PPO 50/1250*

Dental HMO Dental PPO

Enhanced Dental HMO $0* Ultimate Vision 15/25/150†

Planes de seguro de vida temporal individual† Paquete dental y de la vista Specialty DuoSM†

Planes médicos de Blue Shield disponibles únicamente a través de Covered CaliforniaPlanes médicos

Enhanced PPO 150 Subsidy*



Tenga en cuenta que los planes Enhanced PPO 150 Subsidy, Enhanced PPO 200 Subsidy e Enhanced PPO 250 Subsidy están disponibles solo para los individuos que reúnen los requisitos para obtener los subsidios, conforme lo establece Covered California. El plan Get Covered PPO está disponible solo para los menores de 30 años o para las personas de 30 años o más que puedan presentar una certificación que indique que no cuentan con una cobertura asequible o que tienen dificultades económicas.

También ofrecemos planes destinados a los indígenas norteamericanostt que están disponibles para aquellos que reúnen los requisitos siempre que se adquieran a través de Covered California. Para obtener más información, visite blueshieldca.com.

* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.

t Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). En los planes Specialty Duo y Ultimate Vision 15/25/150, se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.

tt “Indígenas norteamericanos” hace referencia a todo individuo que se defina en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Asistencia Educativa (Ley pública 93–638). Covered California determina si la persona tiene derecho a recibir cobertura como indígena norteamericano.

índice

Planes de saludPlanes de salud PPO

Perspectiva general de los planes ............................................................................................ 1

Resumen de beneficios del plan Ultimate PPO ...................................................................... 2

Resumen de beneficios del plan Preferred PPO .................................................................... 6

Resúmenes de beneficios de los planes Enhanced PPO .................................................... 10

Resumen de beneficios del plan Basic PPO .......................................................................... 28

Resumen de beneficios del plan Get Covered PPO ............................................................ 33

Plan de salud PPO con deducibles altos habilitado para una cuenta HSA

Perspectiva general de los planes .......................................................................................... 38

Resumen de beneficios del plan Basic PPO for HSA ............................................................ 39

Planes dentales y paquete dental y de la vistaPerspectiva general de los planes dentales y del paquete dental y de la vista ........... 43

Resúmenes de beneficios de los planes Dental PPO ........................................................... 44

Resúmenes de beneficios de los planes Dental HMO ......................................................... 49

Resúmenes de beneficios del paquete dental y de la vista .............................................. 51

Resúmenes de beneficios de los planes dentales infantiles ............................................... 54

Plan de la vistaPerspectiva general del plan de la vista ............................................................................... 62

Resumen de beneficios de Ultimate Vision 15/25/150 .......................................................... 63

Planes de seguro de vidaPerspectiva general de los planes de seguro de vida ....................................................... 65

cómo elegir su plan de salud 1

Planes de salud de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO)Perspectiva general de los planes PPO

Los planes PPO de Blue Shield varían en función de los costos de desembolso de los miembros, pero todos les ofrecen a los miembros la flexibilidad y simplicidad de obtener acceso directo a los médicos y especialistas de las redes de proveedores de Blue Shield sin la necesidad de una derivación. Otros puntos destacados son los siguientes:

•Ampliosbeneficios.

•Copagosydesembolsosmáximospredecibles.

•Serviciosdeatenciónpreventivasinuncopagoantesdealcanzareldeducibleanual.

•AccesoaunareddeproveedoresdecalidadenCalifornia.

Los planes PPO de Blue Shield se encuentran disponibles en los siguientes condados:

Contra Costa El Dorado Fresno Imperial

Inyo Kern Kings Los Ángeles

Madera Mariposa Merced Mono

Condado de Orange Placer Riverside Sacramento

San Bernardino San Diego San Francisco San Joaquín

San Luis Obispo San Mateo Santa Bárbara Santa Clara

Stanislaus Tulare Ventura Yolo

Red de proveedores Los planes de salud PPO que ofrece Blue Shield of California utilizan la exclusiva red de proveedores de PPO. Esta red está formada por médicos y hospitales participantes. Visite blueshieldca.com/fap para verificar si su proveedor forma parte de nuestra red.

Acceso a la atención y limitacionesLas características y los copagos varían según el plan. Los miembros que reciben la atención de un proveedor de la red de proveedores de su plan (proveedor participante) son responsables de alcanzar el deducible por año civil del plan (si corresponde) y los copagos o coseguros hasta el desembolso máximo por año civil por los servicios cubiertos.

Un plan PPO brinda acceso a una exclusiva red de médicos, especialistas y hospitales participantes. Los miembros tienen la libertad de acudir a cualquier médico de nuestra exclusiva red de PPO sin necesidad de una derivación. Los miembros tienen la posibilidad de recibir atención por parte de los proveedores no participantes, pero serán responsables de alcanzar el deducible por año civil del proveedor no participante de su plan (si corresponde), el copago o el coseguro hasta el desembolso máximo por año civil del proveedor no participante, así como todos los cargos que superen la cantidad permitida de Blue Shield.

Determinados servicios de atención médica pueden no estar disponibles en su área. Es posible que deba viajar durante más de 30 minutos para acceder a estos servicios.

La exclusiva red incluye un subconjunto de médicos y hospitales de nuestra red completa.

En vigor el 1 de enero de 2014

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA.

Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO.

Proveedores participantes1

Proveedores no participantes1

Deducible médico por año civil $0 Desembolso máximo por año civil2

(Los copagos para los proveedores participantes se aplican a las cantidades de desembolso máximo por año civil tanto para proveedores participantes como no participantes).

$4,000 por persona/ $8,000 por familia


Deducible de medicamentos de marca por año civil $0 Sin cobertura Beneficio máximo vitalicio Ninguno

Servicios cubiertos Copagos de los miembros



SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio de médicos que se dedican a medicina interna, medicina familiar, pediatría y obstetricia/ginecología

$20 50%

Visitas al consultorio de médicos especialistas $40 50% Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital)

$40 50%

Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital)

$20 50%

Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventiva (Según lo exijan las leyes federales y de California).

$0 Sin cobertura

SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital

10% 50%3

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio

10% 50%4

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones, y suministros necesarios

10% 50%3

Servicios de diagnóstico por imágenes o radiografías para pacientes ambulatorios realizados en un hospital

$40 50%3

Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico realizados en un hospital

$20 50%3

Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa).

10% 50%5

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Servicios del médico para pacientes internados 10% 50% Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, que incluyen atención subaguda).

10% 50%3

Cirugía bariátrica (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).

6

10% Sin cobertura

COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario

$150 $150

Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario (Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias [ER, por sus siglas en inglés]).

10% 10%

Servicios del médico en sala de emergencias 10% 10% Atención urgente $40 50%

SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo) $150 $150

2 cómo elegir su plan de salud


COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS7, 8, 9 Farmacia participante Farmacia no participante Medicamentos recetados al por menor (para un suministro de hasta 30 días)

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos8 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $5 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos $15 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos $25 por receta Sin cobertura

Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos8 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $15 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos $45 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos $75 por receta Sin cobertura

Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días) Medicamentos especializados (Es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de emergencia).

10% Sin cobertura



PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio).

10% 50%

Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio).

10% 50%

EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches $0 Sin cobertura Otro equipo médico duradero 10% 50%

SERVICIOS DE SALUD MENTAL10 Servicios hospitalarios para pacientes internados (Se necesita autorización previa).

10% 50%3

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro).

$20 50%

SERVICIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS10 Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados (Se necesita autorización previa).

10% 50%3

Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro).

$20 50%

SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO Servicios de una agencia de atención médica a domicilio (Hasta 100 visitas previamente autorizadas por año civil).

10% Sin cobertura (A menos que esté previamente

autorizado) OTROS Beneficios de atención por embarazo y maternidad

Visitas prenatales al consultorio del médico $0 50% Visitas posnatales al consultorio del médico $20 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas destinados al parto normal o a la cesárea

10% 50%3

Beneficios de planificación familiar Anticonceptivos inyectables e implantables $0 Sin cobertura Asesoramiento y consulta $0 Sin cobertura Ligadura de trompas $0 Sin cobertura Vasectomía 10% Sin cobertura Aborto provocado 10% Sin cobertura Servicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura

Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio $20 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios

$20 50%3

Beneficios de quiropráctica Servicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura

Beneficios de acupuntura Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado $20 $20 Acupuntura a cargo de un doctor en medicina $20 50%





Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/BlueShield).

Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Consulte el beneficio correspondiente.

Consulte el beneficio correspondiente.

Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide Consulte el beneficio correspondiente.


Beneficios de visión infantil: para niños de hasta 19 años Examen ocular completo11: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico)

Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente

nuevo (S0620) - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente

establecido (S0621)

$0 Se cubre una asignación máxima hasta de $30.

Examen optométrico - Examen para paciente nuevo (92002/92004) - Examen para paciente establecido (92012/92014)


Anteojos Lentes: un par por año civil - Visión simple (V2100-2199) - Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299) - Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399) - Lenticulares (V2121, V2221, V2321) Los lentes incluyen lentes plásticos o de vidrio, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3. Los lentes de policarbonato están totalmente cubiertos para los miembros que reúnen los requisitos.

$0 Se cubre una asignación máxima hasta de:

$25 por visión simple $35 por bifocal con línea divisoria $45 por trifocal con línea divisoria $45 por lenticular

Tratamientos y lentes opcionales Con protección UV (estándar solamente) $0 Sin cobertura Revestimiento antirreflectante (estándar solamente)

$35 Sin cobertura

Lentes de índice alto $30 Sin cobertura Lentes fotocromáticos (cristal o plástico) $25 Sin cobertura Lentes polarizados $45 Sin cobertura Progresivos estándar $55 Sin cobertura Progresivos de calidad superior $95 Sin cobertura

Armazones (un armazón por año civil) Armazón de la colección Armazón que no pertenezca a la colección12

Nota: Los armazones de la “colección” se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y no tienen costo. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no exhiben la “colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total.

$0

Se cubre una asignación máxima hasta de $150.


Lentes de contacto13 Optativos: rígidos estándar (V2500, V2510) $0

(1 par por año) Se cubre una asignación

máxima hasta de $75. Optativos: flexibles estándar (V2520) $0

(1 par por mes durante un máximo de 6 meses)


Optativos: rígidos no estándar (V2501, V2502, V2503, V2511, V2512, V2513, V2599)

$0 (1 par por año)


Optativos: flexibles no estándar (V2521, V2512, V2523)

$0 (1 par por mes durante un máximo de

3 meses)


Médicamente necesarios $0 (1 par por año)

Se cubre una asignación máxima hasta de $225 para

lentes de contacto médicamente necesarios.

Otros beneficios de visión infantil Equipos y pruebas de baja visión complementarios14

35% Sin cobertura

Derivación para el control de la diabetes $0 Sin cobertura

Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales o estatales.


Notas al pie para el plan Ultimate PPO

1 El miembro es responsable de pagar el copago o coseguro de los proveedores participantes. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que estas cantidades y el miembro deberá pagar dicha cantidad, más el copago o coseguro correspondiente al acceder a estos proveedores, cuya cantidad puede ser considerable. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil.

2 Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros en los siguientes casos: (a) pagos adicionales o reducidos por no utilizar el programa de administración de beneficios; (b) cargos que excedan los beneficios máximos específicos; (c) gastos de viajes cubiertos para cirugía bariátrica y (d) servicios de diálisis de un proveedor no participante. Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil.

3 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro u hospital no participante es de $500 por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $500 por día.

4 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro quirúrgico ambulatorio es de $300 por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $300 por día. Es posible que no haya centros quirúrgicos ambulatorios participantes en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.

5 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro no participante que proporciona servicios de radiología es de $300 por día. Los miembros son responsables de todos los cargos que excedan los $300 por día. La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un hospital no participante es de $500 por día. Los miembros son responsables de todos los cargos que excedan los $500 por día.

6 La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se cuenta con la autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“Condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados. No se cubren los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor participante ni los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro de un Condado designado que deba viajar más de 80 km (50 millas) hasta un centro de cirugía bariátrica designado deberá cumplir con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios.

7 En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber una interrupción en esta cobertura de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía además de su prima de la Parte D de Medicare.

8 Los dispositivos o medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren copago; sin embargo, si se solicita un medicamento anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Si el anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que se necesite una autorización previa para que la cobertura se realice sin copago. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil.

9 Si el miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios.

10 Blue Shield tiene un contrato con un plan especializado de servicios de atención médica para que funcione como nuestro administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés). El MHSA proporciona servicios de salud mental y por dependencia de sustancias químicas que se obtienen mediante una red distinta de proveedores participantes del MHSA. Se exceptúan los servicios por desintoxicación médica aguda para pacientes internados. La desintoxicación médica aguda para pacientes internados es un beneficio médico proporcionado por proveedores participantes o no participantes (no pertenecientes al MHSA) de Blue Shield.

11 El beneficio y la asignación por examen completo no cubren los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto. 12 Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores participantes

independientes y en los proveedores de la cadena al por menor. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es hasta de $150; sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será hasta de $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad permitida será hasta de $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor.

13 La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos, una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de Cobertura para conocer la definición de lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).

14 Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista.


En vigor el 1 de enero de 2014


Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO.













$30 50%


$50 50%


$30 50%


$0 Sin cobertura


20% 50%3


20% 50%4


20% 50%3


$50 50%3


$30 50%3

Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa).

20% 50%5


20% 50%3


6

20% Sin cobertura


$250 $250


20% 20%









20% Sin cobertura




20% 50%


20% 50%



20% 50%3


$30 50%


20% 50%3


$30 50%





20% 50%3



$30 50%3












Beneficios de visión infantil: para niños de hasta 19 años Examen ocular completo11: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico)



establecido (S0621)








$35 Sin cobertura




$0









$0 (1 par por año)




3 meses)






35% Sin cobertura




Notas al pie para el plan Preferred PPO









9 Si el miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios.







Enhanced PPO Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes de los Planes de Salud Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO.



Deducible médico por año civil2 (Para la cobertura familiar, una persona debe alcanzar su propio deducible y ese monto se acumula para el deducible familiar).

$2,000 por persona/$4,000 por familia (todos los proveedores combinados)

Desembolso máximo por año civil3 (Incluye el deducible médico por año civil. Los copagos para los proveedores participantes se aplican a las cantidades de desembolso máximo por año civil tanto para proveedores participantes como no participantes).



Deducible de medicamentos de marca por año civil (Se brinda por separado del deducible médico por año civil. Se tiene en cuenta para el desembolso máximo por año civil. Para la cobertura familiar, una persona debe alcanzar su propio deducible y ese monto se acumula para el deducible familiar).

$250 por persona/ $500 por familia

Sin cobertura

Beneficio máximo vitalicio Ninguno

Servicios cubiertos Copagos de los miembros Proveedores

participantes1 Proveedores no participantes1



$45 50%


$65 50%


$45 50%

Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventiva (según lo exijan las leyes federales y de California).

$0 Sin cobertura

SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital 20% 50%4


20% 50%5


20% 50%4


20% 50%4


20% 50%4

Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear2 (Se necesita autorización previa).

20% 50%6

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Servicios del médico para pacientes internados 20% 50% Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia2 (comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, que incluyen atención subaguda)

20% 50%4

Cirugía bariátrica (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)2, 7

20% Sin cobertura

COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario2

$250 $250




Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario2 (Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias [ER, por sus siglas en inglés]).

20% 20%


SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia2 (terrestre o aéreo) $250 $250


Dispositivos y medicamentos anticonceptivos9 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $19 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos2 $50 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos2 $70 por receta Sin cobertura

Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos9 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $57 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos2 $150 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos2 $210 por receta Sin cobertura

Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días) Medicamentos especializados2 (Es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de emergencia).

20% Sin cobertura




20% 50%


20% 50%


SERVICIOS DE SALUD MENTAL11 Servicios hospitalarios para pacientes internados 2 (Se necesita autorización previa)

20% 50%4


$45 50%

SERVICIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS11 Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados2 (Se necesita autorización previa).

20% 50%4


$45 50%





20% 50%4


Beneficios de rehabilitación Consultorio $45 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios $45 50%4











Beneficios de visión infantil: para niños hasta de 19 años Examen ocular completo12: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico)

Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620) - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)








$35 Sin cobertura


Armazones (un armazón por año civil) Armazón de la colección

Armazón que no pertenezca a la colección13


$0






(1 par por mes durante 6 meses) Se cubre una asignación

máxima hasta de $75. Optativos: rígidos no estándar (V2501, V2502, V2503, V2511, V2512, V2513, V2599)

$0 (1 par por año)


Optativos: flexibles no estándar(V2521, V2512, V2523) $0 (1 par por mes durante 3 meses)




Otros beneficios de visión infantil Equipos y pruebas de baja visión complementarios15 35% Sin cobertura Derivación para el control de la diabetes $0 Sin cobertura


Notas al pie para el plan Enhanced PPO

1 Después de alcanzar el deducible médico por año civil, el miembro es responsable de pagar el copago o coseguro de los proveedores participantes. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar una cantidad superior. El miembro es responsable de estos cargos y del copago o coseguro correspondiente al acceder a estos proveedores, cuya cantidad puede ser considerable. Las cantidades que se aplican al deducible por año civil se tienen en cuenta para el desembolso máximo correspondiente. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo ni para el deducible médico por año civil.


2 Los servicios cubiertos que figuran a continuación están sujetos al deducible de medicamentos recetados o al deducible médico por año civil y se acumulan para dicho deducible. Beneficios de ambulancia Beneficios de cirugía bariátrica: servicios hospitalarios para pacientes internados Beneficios de la sala de emergencia: servicios en sala de emergencias (centro de atención) Beneficios hospitalarios (servicios del centro de atención): servicios del centro para pacientes internados, servicios de enfermería

especializada para pacientes internados, que incluye atención subaguda, y servicios para pacientes internados para tratar complicaciones médicas agudas por desintoxicación

Tratamiento médico para dientes, encías, articulaciones de la mandíbula, o beneficios para la estructura ósea de la mandíbula: servicios hospitalarios para pacientes internados

Beneficios de la salud mental o abuso de sustancias adictivas: servicios hospitalarios para pacientes internados y atención en una residencia

Beneficios de servicios de imágenes, radiografía, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios: servicios radiológicos y de imágenes de medicina nuclear

Beneficios de atención por embarazo y maternidad: servicios hospitalarios para pacientes internadas Beneficios de cirugía reconstructiva: servicios hospitalarios para pacientes internados Beneficios de un centro de enfermería especializada Beneficios de trasplante: servicios hospitalarios o del centro para pacientes internados Medicamentos de marca preferidos, medicamentos de marca no preferidos y medicamentos especializados (están sujetos al deducible

de medicamentos recetados y se acumulan para dicho deducible) 3 Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o

coseguros en los siguientes casos: (a) pagos adicionales o reducidos por no utilizar el programa de administración de beneficios; (b) cargos que excedan los beneficios máximos específicos; (c) gastos de viajes cubiertos para cirugía bariátrica y (d) servicios de diálisis de un proveedor no participante. Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil.






9 Los dispositivos o medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago ni están sujetos al deducible de medicamentos de marca por año civil; sin embargo, si se solicita un medicamento anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Si el anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que se necesite una autorización previa para que la cobertura se realice sin copago. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para el deducible de medicamentos de marca por año civil, el deducible médico ni para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil.

10 Si un miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico y ya se ha alcanzado el deducible de medicamento de marca por año civil, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico y el copago correspondiente por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para el deducible de medicamentos de marca por año civil, el deducible médico ni para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios.







En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO.













$3 50%


$5 50%


$3 50%


$0 Sin cobertura


10% 50%3


10% 50%4


10% 50%3


$5 50%3


$3 50%3

Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear (se necesita autorización previa)

10% 50%5


10% 50%3


6

10% Sin cobertura


$25 $25






10% 10%







10% Sin cobertura




10% 50%


10% 50%



10% 50%3


$3 50%


10% 50%3


$3 50%





10% 50%3


Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio $3 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios $3 50%3















establecido (S0621)








$35 Sin cobertura





$0









$0 (1 par por año)




3 meses)






35% Sin cobertura

Derivación para el control de la diabetes $0 Sin cobertura Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales o estatales.


Notas al pie para el plan Enhanced PPO 150 Subsidy









9 Si el miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Póliza y Resumen de Beneficios.

10 Blue Shield tiene un contrato con un plan especializado de servicios de atención médica para que funcione como nuestro administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés). El MHSA proporciona servicios de salud mental y por dependencia de sustancias químicas que se obtienen mediante una red distinta de proveedores participantes del MHSA. Se exceptúan los servicios por desintoxicación médica aguda para pacientes internados. La desintoxicación médica aguda para pacientes internados es un beneficio médico proporcionado por proveedores participantes o no participantes (no pertenecientes a MHSA) de Blue Shield.






Enhanced PPO 200 Subsidy Este plan con subsidio federal solo está disponible para aquellas personas cuyo ingreso sea un 200% superior al nivel de pobreza federal. Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes de los Planes de Salud Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO.




$500 por persona/$1,000 por familia (todos los proveedores combinados)

Desembolso máximo por año civil3

(Incluye el deducible médico por año civil. Los copagos para los proveedores participantes se aplican a las cantidades de desembolso máximo por año civil tanto para proveedores participantes como no participantes).

$2,250 por persona/$4,500 por familia

$5,250 por persona/$10,500 por familia



Sin cobertura






$15 50%


$20 50%


$15 50%


$0 Sin cobertura


15% 50%4


15% 50%5


15% 50%4


$20 50%4


$15 50%4

Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear2 (Se necesita autorización previa).

15% 50%6





15% 50%4


15% Sin cobertura


$75 $75


15% 15%


SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia2 (terrestre o aéreo) $75 $75





15% Sin cobertura




15% 50%


15% 50%


SERVICIOS DE SALUD MENTAL11 Servicios hospitalarios para pacientes internados 2 (Se necesita autorización previa).

15% 50%4


$15 50%


15% 50%4


$15 50%




Visitas prenatales al consultorio del médico $0 50%




Visitas posnatales al consultorio del médico $15 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas destinadas al parto normal o a la cesárea2

15% 50%4



$15 50%4











establecido (S0621)








$35 Sin cobertura





$0












$0 (1 par por año)


Optativos: flexibles no estándar(V2521, V2512, V2523) $0 (1 par por mes durante un máximo de

3 meses)






35% Sin cobertura




















10 Si un miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico y ya se ha alcanzado el deducible de medicamento de marca por año civil, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico y el copago correspondiente por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para el deducible de medicamentos de marca por año civil, el deducible médico ni para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Póliza y Resumen de Beneficios.







Enhanced PPO 250 Subsidy Este plan con subsidio federal solo está disponible para aquellas personas cuyo ingreso sea un 250% superior al nivel de pobreza federal. Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes de los Planes de Salud Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO.




$1,500 por persona/$3,000 por familiar (todos los proveedores combinados)







Sin cobertura






$40 50%


$50 50%


$40 50%


$0 Sin cobertura


20% 50%4


20% 50%5


20% 50%4


$50 50%4


$40 50%4


20% 50%6





20% 50%4


20% Sin cobertura


$250 $250


20% 20%






Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días) Medicamentos especializados2 (Es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de emergencia).

20% Sin cobertura




20% 50%


20% 50%


SERVICIOS DE SALUD MENTAL11 Servicios hospitalarios para pacientes internados 2 (Se necesita autorización previa).

20% 50%4


$40 50%


20% 50%4


$40 50%




Visitas prenatales al consultorio del médico $0 50%




Visitas posnatales al consultorio del médico $40 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas destinadas al parto normal o a la cesárea2

20% 50%4


Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio $40 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios $40 50%4











establecido (S0621)








$35 Sin cobertura





$0












$0 (1 par por año)



3 meses)





Otros beneficios de visión infantil Equipos y pruebas de baja visión complementarios15 35% Sin cobertura Derivación para el control de la diabetes $0 Sin cobertura



















10 Si un miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico y ya se ha alcanzado el deducible de medicamento de marca por año civil, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico y el copago correspondiente por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para el deducible de medicamentos de marca por año civil, el deducible médico ni para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Póliza y Resumen de Beneficios.







En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO. Proveedores participantes1 Proveedores no

participantes1 Deducible médico por año civil2 (Para la cobertura familiar, una persona debe alcanzar su propio deducible y ese monto se acumula para el deducible familiar).






Deducible de medicamentos de marca por año civil (Los medicamentos de marca están sujetos al deducible médico por año civil)

$0 Sin cobertura


Servicios cubiertos Copagos de los miembros Proveedores participantes1 Proveedores no

participantes1 SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio de médicos que se dedican a medicina interna, medicina familiar, pediatría y obstetricia/ginecología (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales).

$60 para las 3 primeras visitas por año civil antes del

deducible2, $60 después del deducible

50%


30% 50%


30% 50%


$02 Sin cobertura


30% 50%4


30% 50%5


30% 50%4


30% 50%4


30% 50%4


30% 50%6



participantes1 SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Servicios del médico para pacientes internados 30% 50% Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, que incluyen atención subaguda).

30% 50%4


7

30% Sin cobertura


$300 $300


30% 30%

Servicios del médico en sala de emergencias 30% 30% Atención urgente (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales).



50%

SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)

$300 $300





30% Sin cobertura

Proveedores participantes1 Proveedores no participantes1


30% 50%


30% 50%



30% 50%4

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales; es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro).



50%


30% 50%4



participantes1 Servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales; es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro)



50%




Visitas prenatales al consultorio del médico $02 50% Visitas posnatales al consultorio médico (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales).



50%

Servicios hospitalarios para pacientes internadas destinados al parto normal o a la cesárea

30% 50%4


Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio 30% 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios

30% 50%4









Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)

- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)

$02 Se cubre una asignación máxima hasta de $30.2





$25 por visión simple2 $35 por bifocal con línea divisoria2 $45 por trifocal con línea divisoria2 $45 por lenticular2



participantes1 Tratamientos y lentes opcionales

Con protección UV (estándar solamente) $02 Sin cobertura Revestimiento antirreflectante (estándar solamente)

$352 Sin cobertura


Armazones (un armazón por año civil)

Armazón de la colección Armazón que no pertenezca a la colección13


$02

Se cubre una asignación máxima

hasta de $150.2

Se cubre una asignación máxima de hasta $40.2


(1 par por año) Se cubre una asignación máxima hasta de $75.2

Optativos: flexibles estándar (V2520) $02 (1 par por mes durante un máximo de

6 meses)

Se cubre una asignación máxima hasta de $75.2


$02 (1 par por año)




3 meses)




lentes de contacto médicamente necesarios.3


35%2 Sin cobertura




Notas al pie para el plan Basic PPO


2 Los servicios cubiertos que figuran a continuación no están sujetos al deducible médico por año civil ni se acumulan para ese deducible. • Cobertura de First Dollar: primeras tres visitas al consultorio del médico • Equipo médico duradero: sacaleches • Beneficios de la planificación familiar: asesoramiento y consultas; procedimiento de colocación de diafragma, anticonceptivos

implantables; anticonceptivos inyectables, colocación y extracción de dispositivos intrauterinos (IUD, por sus siglas en inglés), IUD y ligadura de trompas

• Beneficios de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: dispositivos y medicamentos anticonceptivos • Beneficios de la visión infantil • Beneficios de atención por embarazo y maternidad: visitas prenatales y visitas previas al embarazo al consultorio del médico • Servicios de salud preventiva






8 En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan proporciona menos cobertura que el beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura no acreditable). Es importante que sepa que, por lo general, solamente puede inscribirse en un plan de la Parte D de Medicare desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Si no se inscribe en un plan de la Parte D de Medicare en cuanto reúne las condiciones, puede estar sujeto a una multa por inscripción tardía además de su prima de la Parte D cuando se inscriba más tarde. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de su plan actual, llame al Servicio al Cliente al número telefónico que figura en su tarjeta de identificación, de lunes a jueves de 8:00 a. m. a 5:00 p. m o los viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Las personas con dificultades auditivas pueden llamar al número TTY (888) 239-6482.

9 Los dispositivos o medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago ni están sujetos al deducible médico por año civil; sin embargo, si se solicita un medicamento anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Si el anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que se necesite una autorización previa para que la cobertura se realice sin copago. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para el deducible médico por año civil ni para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil.

10 Si un miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico y ya se ha alcanzado el deducible médico por año civil, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico y el copago correspondiente por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para el deducible médico por año civil ni para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios.







En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO. Proveedores








Deducible de medicamentos de marca por año civil (Los medicamentos de marca están sujetos al deducible médico por año civil). $0 Sin cobertura






Visitas al consultorio de médicos que se dedican a medicina interna, medicina familiar, pediatría y obstetricia/ginecología (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales).

$0 por las 3 primeras vistas por año civil antes del


50%

Visitas al consultorio de médicos especialistas 0% 50% Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital)

0% 50%


0% 50%


$02 Sin cobertura


0% 50%4


0% 50%5


0% 50%4


0% 50%4


0% 50%4






0% 50%6


0% 50%4


7

0% Sin cobertura


0% 0%


0% 0%

Servicios del médico en sala de emergencias 0% 0% Atención urgente (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales).



50%

SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo) 0% 0%


Dispositivos y medicamentos anticonceptivos9 $02 Sin cobertura Medicamentos genéricos 0% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos 0% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos 0% por receta Sin cobertura

Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos9 $02 Sin cobertura Medicamentos genéricos 0% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos 0% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos 0% por receta Sin cobertura


0% Sin cobertura




0% 50%


0% 50%



0% 50%4

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales; es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro).



50%






0% 50%

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales; es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro).



50%




Visitas prenatales al consultorio del médico $02 50% Visitas posnatales al consultorio del médico (El límite de visitas es una combinación de visitas a cualquier consultorio médico, atención urgente, servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios de salud conductual, servicios de abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y visitas posnatales).



50%

Servicios hospitalarios para pacientes internadas destinados al parto normal o a la cesárea

0% 50%4


Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio 0% 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios

0% 50%4


Beneficios de acupuntura Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado 0% 0% Acupuntura a cargo de un doctor en medicina 0% 50%









establecido (S0621)












$352 Sin cobertura




$02




(1 par por año) Se cubre una asignación máxima hasta de $75.2

Optativos: flexibles estándar (V2520) $02 (1 par por mes durante un máximo de

6 meses)







3 meses)




lentes de contacto médicamente necesarios.3


35%2 Sin cobertura




Notas al pie para el plan Get Covered PPO


2 Los servicios cubiertos que figuran a continuación no están sujetos al deducible médico por año civil ni se acumulan para ese deducible. • Cobertura de First Dollar: primeras tres visitas al consultorio del médico • Equipo médico duradero: sacaleches • Beneficios de la planificación familiar: asesoramiento y consultas; procedimiento de colocación de diafragma, anticonceptivos


• Beneficios de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: dispositivos y medicamentos anticonceptivos • Beneficios de la visión infantil • Beneficios de atención por embarazo y maternidad: visitas prenatales y visitas previas al embarazo al consultorio del médico • Servicios de salud preventiva















Plan de salud con deducibles altos habilitado para una cuenta HSA Perspectiva general del plan EPO habilitado para una cuenta HSA

Los planes habilitados para una cuenta HSA son planes de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) que cumplen con los requisitos vigentes para acceder a una cuenta de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés). Un HDHP habilitado para una cuenta HSA ofrece una cobertura económica y la posibilidad de abrir una HSA, de manera que puede planificar y apartar el dinero con ventajas impositivas para los gastos de atención médica.*

Otros puntos destacados son los siguientes:

•Serviciosdeatenciónpreventivasinuncopagoantesdealcanzareldeducibleanual.

•CompatibilidadconunaHSAparaquepuedadisfrutardeposiblesahorrosimpositivos.*

• Coberturatotalparatodoslosservicioscubiertosdentrodelareddespuésdealcanzareldesembolso máximo anual.

Nuestro plan PPO habilitado para una cuenta HSA está disponible en los siguientes condados:

Contra Costa El Dorado Fresno Imperial

Inyo Kern Kings Los Ángeles

Madera Mariposa Merced Mono

Condado de Orange Placer Riverside Sacramento

San Bernardino San Diego San Francisco San Joaquín

San Luis Obispo San Mateo Santa Bárbara Santa Clara

Stanislaus Tulare Ventura Yolo

Red de proveedores El plan de salud PPO habilitado para una cuenta HSA ofrecido por Blue Shield of California utiliza la exclusiva red de proveedores de PPO. Esta red está formada por médicos y hospitales participantes. Visite blueshieldca.com/fapr para verificar si su proveedor forma parte de nuestra red.

Acceso a la atención y limitacionesLos miembros que reciben la atención de un proveedor de la red de proveedores de su plan son responsables de alcanzar el deducible por año civil del plan y los copagos o coseguros hasta el desembolso máximo por año civil por los servicios cubiertos.

Un plan PPO brinda acceso a una exclusiva red de médicos, especialistas y hospitales participantes. Los miembros tienen la libertad de acudir a cualquier médico de nuestra exclusiva red de PPO sin necesidad de una derivación. Los miembros tienen la posibilidad de recibir atención por parte de los proveedores no participantes, pero serán responsables de alcanzar el deducible por año civil del proveedor no participante de su plan, el copago o el coseguro hasta el desembolso máximo por año civil del proveedor no participante, así como todos los cargos que superen la cantidad permitida de Blue Shield.

Determinados servicios de atención médica pueden no estar disponibles en su área. Es posible que deba viajar durante más de 30 minutos para acceder a estos servicios.

La red exclusiva incluye un subconjunto de médicos y hospitales de nuestra red completa.

* Si bien la mayoría de los consumidores que se inscriben en un plan de salud compatible con una HSA cumplen con los requisitos para abrir una HSA, le recomendamos que consulte a un asesor financiero para determinar si una HSA o un HDHP son alternativas financieras apropiadas para usted. Blue Shield no ofrece asesoramiento impositivo ni HSA. Las instituciones financieras ofrecen las HSA. Para obtener más información sobre las HSA, los requisitos y las disposiciones legales en vigencia, consulte a su asesor financiero o impositivo.


Basic PPO for HSA (compatible con las HSA) Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes de los Planes de Salud Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO para las HSA que cumplen con los requisitos usa la exclusiva red de proveedores de PPO.


Deducible médico por año civil2 (No hay deducible individual para la cobertura familiar. Los miembros de la familia inscritos recibirán beneficios para los servicios cubiertos una vez que un miembro de la familia o una combinación de los miembros de la familia hayan alcanzado el deducible familiar).

$4,500 para individuos/$9,000 para familias (todos los proveedores combinados)



$6,350 para individuos/ $12,700 para familias

$9,350 para individuos/ $18,700 para familias

Deducible de medicamentos de marca por año civil (Los medicamentos de marca están sujetos al deducible médico por año civil).

$0 Sin cobertura



participantes1 SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico)


40% 50%

Visitas al consultorio de médicos especialistas 40% 50% Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital)

40% 50%


40% 50%


$02 Sin cobertura


40% 50%4


40% 50%5


40% 50%4


40% 50%4


40% 50%4


40% 50%6


40% 50%4

Cirugía bariátrica (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).7

40% Sin cobertura



participantes1 COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA

Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario

40% 40%


40% 40%

Servicios del médico en sala de emergencias 40% 40% Atención urgente 40% 50%

SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo) 40% 40%


Dispositivos y medicamentos anticonceptivos9 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos 40% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos 40% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos 40% por receta Sin cobertura

Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos9 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos 40% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos 40% por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos 40% por receta Sin cobertura


40% Sin cobertura



40% 50%


40% 50%



40% 50%4


40% 50%


40% 50%4


40% 50%




Visitas prenatales al consultorio del médico $02 50% Visitas posnatales al consultorio del médico 40% 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas destinados al parto normal o a la cesárea

40% 50%4


Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio 40% 50%



participantes1 Departamento del hospital para pacientes ambulatorios 40% 50%4


Beneficios de acupuntura Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado 40% 40% Acupuntura a cargo de un doctor en medicina 40% 50%







Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)

- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)








$352 Sin cobertura




$02




(1 par por año) Se cubre una asignación máxima

hasta de $75.2 Optativos: flexibles estándar (V2520) $02







3 meses)




Otros beneficios de visión infantil Equipos y pruebas de baja visión complementarios15 35%2 Sin cobertura Derivación para el control de la diabetes $02 Sin cobertura



Notas al pie para el plan Basic PPO for HSA


2 Los servicios cubiertos que figuran a continuación no están sujetos al deducible médico por año civil ni se acumulan para ese deducible. Equipo médico duradero: sacaleches Beneficios de la planificación familiar: asesoramiento y consultas; procedimiento de colocación de diafragma, anticonceptivos


Beneficios de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: dispositivos y medicamentos anticonceptivos Beneficios de la visión infantil Beneficios de atención por embarazo y maternidad: visitas prenatales y visitas previas al embarazo al consultorio del médico Servicios de salud preventiva
















Planes dentales y paquete dental y de la vista Perspectiva general de los planes dentales y del paquete dental y de la vista

Plan dental infantilLa atención dental infantil constituye un beneficio de salud esencial que se proporciona únicamente a los menores de 19 años. Como la atención dental infantil es un beneficio de salud esencial, cada persona (incluidos los adultos) que solicite un plan médico directamente de Blue Shield también debe seleccionar un plan dental infantil. Si bien los individuos de 19 años o más deben seleccionar un plan dental infantil, no recibirán los servicios cubiertos según estos beneficios y, por lo tanto, no se aplicará la tarifa dental infantil.

Ofrecemos cuatro planes dentales infantiles entre los que puede elegir.Algunos puntos destacados del plan dental infantil son los siguientes:

• Serviciospreventivosydediagnósticosincargo.

• Todoslosplanescubrenlaortodonciasiesmédicamentenecesaria.

• Beneficiosparalosserviciosmenoresderestauración,comoempastes,sinperíododeespera.

• Beneficiosparalosserviciosavanzadosderestauración,comoextraccionesycoronas,sinperíododeespera.

Planes dentales familiaresBlue Shield ofrece planes dentales integrales y económicos para toda la familia que están disponibles con o sin un plan médico de Blue Shield.1 También ofrecemos un paquete dental y de la vista (Specialty DuoSM,2) que incluye una cobertura integral dental y de la vista, a fin de brindarle la protección adicional que su boca y sus ojos merecen.

Los puntos destacados de los planes dentales son los siguientes:• LosplanesDentalPPOutilizanunaredPPOdentalqueincluyemásde25,000centrosodontológicosde

atención general y especializada en California.3

• LosplanesDentalHMOutilizanunaredHMOdentalqueincluyemásde16,000centrosdeproveedoresodontológicos en California.3

• Unaampliavariedaddebeneficiosdentales,incluidalamayoríadelosserviciospreventivosydediagnóstico, sin costo adicional cuando se utiliza un proveedor de la red dental.

• Nohayperíodosdeesperaparalosserviciospreventivosnidediagnóstico.

• Copagoseconómicosparalosserviciosbásicosyavanzados.

• Unaampliavariedaddeplanes,incluidoslosplanesfamiliares,losplanesexclusivosparaniñosylosplanesexclusivos para adultos.

Paquete dental y de la vista Specialty Duo• SpecialtyDuoofreceproteccióndentalydelavista.

• LosbeneficiosdentalessonidénticosalosdelplanDentalPPO.

• Losbeneficiosdelavistaincluyenelaccesoamásde6,300centrosdeproveedorescontratadosdeatención de la vista en California,3 incluidas las cadenas minoristas abiertas por la tarde y noche, y los fines de semana.

1 Para poder acceder a un plan dental o un paquete Specialty Duo, debe residir en California. Si estaba previamente inscrito en un paquete dental y de la vista o en un plan dental individual o familiar de Blue Shield, debe esperar seis meses a partir de la fecha de cancelación para volver a solicitarlo (no se aplica a los beneficios dentales infantiles).

2 Specialty Duo está asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.

3 Los proveedores dentales de California están disponibles mediante el administrador del plan dental contratado. Los proveedores de la vista de California están disponibles mediante el administrador del plan de la vista contratado. Visite blueshieldca.com/fap para encontrar un proveedor.


Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Deducible por año civil $25 por miembro/

$75 por familia $25 por miembro/

$75 por familia El deducible se aplica a Servicios básicos y

avanzados únicamente Todos los servicios

Máximo por año civil por miembro $500

Servicios cubiertos Cantidades de coseguro del miembro

Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Servicios preventivos y de diagnóstico: limpiezas, exámenes, radiografías

Sin cargo 20%

Servicios básicos de restauración1: restauraciones

menores y cirugías bucodentales 20% 40%

Servicios avanzados de restauración1: puentes,

coronas, dentaduras postizas, endodoncia, implantes y periodoncia

50% 50%


* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1

Períodos de espera

• No hay períodos de espera para las limpiezas, los exámenes ni las radiografías.

• Seis meses de espera para los servicios básicos. • Doce meses de espera para los servicios avanzados.


ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Deducible por año civil $25 por miembro/



avanzados únicamente Todos los servicios, excepto

los de ortodoncia Máximo por año civil por miembro $500 Máximo vitalicio para ortodoncia por miembro $500



Sin cargo 20%





50% 50%

Ortodoncia1, 2: solo para los hijos 50% 50%

Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales o estatales. * Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1 Períodos de espera

• No hay períodos de espera para las limpiezas, los exámenes ni las radiografías. • Seis meses de espera para los servicios básicos.

• Doce meses de espera para los servicios avanzados y de ortodoncia. 2 Notas al pie para los servicios de ortodoncia:

• Los hijos dependientes están cubiertos hasta finalizar el mes en que cumplen 26 años.

• $50 de deducible • $250 de beneficio máximo anual por persona

• $500 de beneficio máximo vitalicio por persona

• Todos los procedimientos que se realicen en relación con un tratamiento de ortodoncia se pagarán como ortodoncia. • Los beneficios para la colocación inicial no excederán el 20% del monto del beneficio máximo vitalicio para ortodoncia. Las visitas

de seguimiento periódicas se pagarán mensualmente en el transcurso programado del tratamiento de ortodoncia. Los gastos permitidos para la colocación inicial, las visitas de seguimiento periódicas y los procedimientos realizados en relación con el tratamiento de ortodoncia están sujetos al nivel de coseguro y al monto de beneficio máximo vitalicio para ortodoncia, según se define en el Resumen de Beneficios y los copagos de los miembros.

• Los beneficios de ortodoncia finalizan cuando se cancela la cobertura.


Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Deducible por año civil $50 por miembro/




Máximo por año civil por miembro $1,250



Sin cargo 20%





50% 50%


* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1

Períodos de espera


• Seis meses de espera para los servicios básicos. • Doce meses de espera para los servicios avanzados.


ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Deducible por año civil $50 por miembro/




Máximo por año civil por miembro $1,250 Máximo vitalicio para ortodoncia por miembro $1,000



Sin cargo 20%





50% 50%

Ortodoncia1, 2: solo para los hijos 50% 50%


* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1 Períodos de espera


• Seis meses de espera para los servicios básicos.

• Doce meses de espera para los servicios avanzados y de ortodoncia. 2

Notas al pie sobre la ortodoncia:

• Los hijos dependientes están cubiertos hasta finalizar el mes en que cumplen 26 años. • $100 de deducible

• $500 de beneficio máximo anual por persona

• $1,000 de beneficio máximo vitalicio por persona • Todos los procedimientos que se realicen en relación con un tratamiento de ortodoncia se pagarán como ortodoncia.

• Los beneficios para la colocación inicial no excederán el 20% del monto del beneficio máximo vitalicio para ortodoncia. Las visitas de seguimiento periódicas se pagarán mensualmente en el transcurso programado del tratamiento de ortodoncia. Los gastos permitidos para la colocación inicial, las visitas de seguimiento periódicas y los procedimientos realizados en relación con el tratamiento de ortodoncia están sujetos al nivel de coseguro y al monto de beneficio máximo vitalicio para ortodoncia, según se define en el Resumen de Beneficios y los copagos de los miembros.

• Los beneficios de ortodoncia finalizan cuando se cancela la cobertura.


Plan dental PPO Resumen de beneficios

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL ACUERDO DE SERVICIO DE SALUD PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y DE LAS LIMITACIONES.

Encuentre un dentista de la red Es fácil elegir un dentista. Gracias a nuestra gran red de dentistas PPO, podrá encontrar uno que le quede cerca. El directorio dental PPO está disponible en línea en la sección Find a Provider (Encuentre un Proveedor) en el sitio web blueshieldca.com o llamando a Servicio al Cliente al (888) 702-4171. Cuando se atiende con un dentista de la red, solo debe pagar los deducibles y los copagos correspondientes, sin necesidad de presentar formularios de reclamación.

Si se atiende con un dentista que no pertenece a la red Elija a cualquier dentista autorizado. Si se atiende con un dentista que no pertenece a la red, es posible que su desembolso total sea más alto. Usted paga cuando recibe el servicio y luego puede presentar una reclamación ante Blue Shield para recibir el reembolso por el servicio cubierto o puede elegir que se le envíe el reembolso a su dentista no perteneciente a la red.

Dentro de la red Fuera de la red Deducible por año civil (se aplica a los servicios cubiertos que no sean servicios preventivos y de diagnóstico, servicios de ortodoncia ni beneficios dentales mejorados para embarazadas)

$50

Beneficio máximo anual (Usted es responsable de los cargos por los servicios que superen la cantidad máxima).

$1,000 (dentro de la red); $500 (fuera de la red); no puede superar los $1,000 para los servicios fuera y dentro de la red

combinados

Servicios cubiertos Dentro de la red El miembro paga

Fuera de la red Pago máximo del plan:

Servicios preventivos y de diagnóstico Examen bucodental completo $0 $40 Examen bucodental periódico $0 $16

Radiografías intrabucales: serie completa (incluso las radiografías de aleta de mordida) (rayos X)

$0 $56

Profilaxis (adultos) cada 6 meses $0 $48 Sellador: por diente (cobertura hasta los 15 años de edad) $0 $22

Servicios básicos†

Empastes (resina compuesta de una superficie) $37 por diente $30 por diente

Conducto radicular anterior $156 por diente $125 por diente

Conducto radicular molar $234 por diente $187 por diente

Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante

$65 por cuadrante $52 por cuadrante

Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta $40 por diente $32 por diente

Servicios avanzados† Corona: sustrato de porcelana/cerámica $265 cada corona

1 $212 cada corona

1

Corona: molde completo de metal muy noble $320 cada corona1 $256 cada corona

1

Cirugía ósea (cuatro dientes o más) $263 por cuadrante $210 por cuadrante

Tramo de puente: porcelana fundida con metal muy noble $293 cada diente

reemplazado1

$234 cada diente reemplazado

1

Dentaduras postizas completas (superiores o inferiores) $388 por dentadura postiza $310 por dentadura postiza

Extracción de diente impactado: óseo completo $113 por diente $90 por diente

Servicios de ortodoncia†

Banda de ortodoncia completa (dos años): para niños2 $2,350 Sin cobertura

Banda de ortodoncia completa (dos años): para adultos2 $2,650 Sin cobertura

† Sujeto a un período de espera.

1 Si se utilizan metales preciosos, se le cobrarán al miembro según el costo del dentista.

2 Para que el tratamiento de ortodoncia esté cubierto, debe recibirse en un único ciclo continuo de tratamiento y en meses consecutivos. El tratamiento de ortodoncia no debe superar 24 meses consecutivos.

Para muchos beneficios, existen programas anuales predeterminados y limitaciones de frecuencia según la última fecha en que fueron proporcionados y la necesidad dental. Si no está seguro de la frecuencia con la que puede acceder a un beneficio, puede llamar al (800) 585-8111.

Este documento es solo un resumen del plan dental PPO de Blue Shield. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, lo que incluye las exclusiones y las limitaciones, consulte la Evidencia de Cobertura y el acuerdo de servicio de salud.



Deducible por año civil por miembro $0 Máximo por año civil por miembro $0 Período de espera $0

Código de

la ADA Descripción de la ADA El miembro paga Visita al consultorio $0

Servicios preventivos y de diagnóstico D0120 Examen bucodental periódico: paciente establecido $0

D0150 Examen bucodental completo: paciente nuevo o establecido $0

D0210 Intrabucal: serie completa de imágenes radiográficas $0

D1110 Profilaxis: adulto $0

D1351 Sellador: por diente $0

Servicios de rutina D2330 Resina compuesta: una en superficie anterior $20

D3310 Tratamiento de conducto: diente anterior (sin restauración final) $175

D3330 Tratamiento de conducto: molar (sin restauración final) $355

D4341 Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante

$75

D7111 Extracción de restos de coronas: dientes primarios $20

Servicios avanzados D2740 Corona: sustrato de porcelana/cerámica $350

D5110 Dentadura postiza completa: maxilar $400

D5120 Dentadura postiza completa: mandibular $400

D6240 Tramo de puente: porcelana fundida con metal muy noble $350

Servicios de ortodoncia D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adolescentes $2,350

D8090 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adultos $2,650

Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales o estatales. Es posible que algunos procedimientos requieran costos adicionales a los copagos del miembro. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios. * Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.


Plan dental HMO Resumen de beneficios

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL ACUERDO DE SERVICIO DE SALUD PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y DE LAS LIMITACIONES. Cómo utilizar su plan dental HMO Con nuestro plan dental HMO, tendrá acceso a una gran red de proveedores dentales sin tener que pagar deducibles ni completar formularios de reclamación. Además, es fácil: En primer lugar, elija un proveedor dental de nuestra red cuando se inscriba. Luego, comuníquese con este proveedor dental para todo lo relacionado con su atención dental, incluso para las derivaciones para consultas con especialistas del plan y los servicios de emergencia. Si tiene alguna pregunta o desea cambiar de proveedores, llame a Servicio al Cliente al (800) 585-8111. Dentro de la red Deducible por año civil $0

Beneficio máximo anual No corresponde

Servicios cubiertos El miembro paga

Servicios preventivos y de diagnósticoExamen bucodental completo $0

Examen bucodental periódico $0

Radiografías intrabucales: serie completa (incluso las radiografías de aleta de mordida)(rayos X) $0

Profilaxis (adultos) cada 6 meses $0

Sellador: por diente (cobertura hasta los 15 años de edad) $11

Servicios básicosEmpastes (resina compuesta de una superficie) $18 por diente

Conducto radicular anterior $155 por diente

Conducto radicular molar $290 por diente

Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante $75 por cuadrante

Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta $34 por diente

Servicios avanzados

Corona: sustrato de porcelana/cerámica $300 cada corona1

Corona: molde completo de metal muy noble $300 cada corona1

Cirugía ósea (cuatro dientes o más) $303 por cuadrante

Tramo de puente: porcelana fundida con metal muy noble $300 cada diente reemplazado1

Dentaduras postizas completas (superiores o inferiores) $400 por dentadura postiza

Extracción de diente impactado: óseo completo $125 por diente

Servicios de ortodoncia

Banda de ortodoncia completa (dos años): para niños2 $2,350

Banda de ortodoncia completa (dos años): para adultos2 $2,650

1 Si se utilizan metales preciosos, se le cobrarán al miembro según el costo del dentista.

2 Para que el tratamiento de ortodoncia esté cubierto, debe recibirse en un único ciclo continuo de tratamiento y en meses consecutivos. El tratamiento de ortodoncia no debe superar 24 meses consecutivos.


Este documento es solo un resumen del plan dental HMO de Blue Shield. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, lo que incluye las exclusiones y las limitaciones, consulte la Evidencia de Cobertura y el acuerdo de servicio de salud.


Plan dental Specialty DuoSM* (Plan dental incluido en el paquete del plan Specialty Duo) Resumen de beneficios

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y DE LAS LIMITACIONES DE LA COBERTURA, CONSULTE LA PÓLIZA.

Encuentre un dentista de la red Es fácil elegir un dentista. Gracias a nuestra gran red de dentistas PPO, podrá encontrar uno que le quede cerca. El directorio dental PPO está disponible en línea en la sección Find a Provider (Encuentre un Proveedor) en el sitio web blueshieldca.com o llamando a Servicio al Cliente al (888) 702-4171. Cuando se atiende con un dentista de la red, solo debe pagar los deducibles y los copagos correspondientes, sin necesidad de presentar formularios de reclamación.

Si se atiende con un dentista que no pertenece a la red Elija a cualquier dentista autorizado. Si se atiende con un dentista que no pertenece a la red, es posible que su desembolso total sea más alto. Usted paga cuando recibe el servicio y luego puede presentar una reclamación ante Blue Shield Life para recibir el reembolso por el servicio cubierto o puede elegir que se le envíe el reembolso a su dentista no perteneciente a la red.

Dentro de la red Fuera de la red Deducible por año civil (se aplica a los servicios cubiertos que no sean servicios preventivos y de diagnóstico, servicios de ortodoncia ni beneficios dentales mejorados para embarazadas)

$50

Beneficio máximo anual (Usted es responsable de los cargos por los servicios que superen la cantidad máxima).

$1,000 (dentro de la red); $500 (fuera de la red); no puede superar los $1,000 para los servicios fuera

y dentro de la red combinados Servicios cubiertos Dentro de la red

El miembro paga Fuera de la red Pago máximo

del plan:

Servicios preventivos y de diagnóstico

Examen bucodental completo $0 $40

Examen bucodental periódico $0 $16 Radiografías intrabucales: serie completa (incluso las radiografías de aleta de mordida) (rayos X)

$0 $56

Profilaxis (adultos) cada 6 meses $0 $48 Sellador: por diente (cobertura hasta los 15 años de edad) $0 $22

Servicios básicos†

Empastes (resina compuesta de una superficie) $37 por diente $30 por diente Conducto radicular anterior $156 por diente $125 por diente Conducto radicular molar $234 por diente $187 por diente Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante $65 por cuadrante $52 por cuadrante

Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta $40 por diente $32 por diente

Servicios avanzados†

Corona: sustrato de porcelana/cerámica $265 cada corona1 $212 cada corona1 Corona: molde completo de metal muy noble $320 cada corona1 $256 cada corona1 Cirugía ósea (cuatro dientes o más) $263 por cuadrante $210 por cuadrante

Tramo de puente: porcelana fundida con metal muy noble $293 cada diente reemplazado1

$234 cada diente reemplazado1

Dentaduras postizas completas (superiores o inferiores) $388 por dentadura postiza $310 por dentadura postiza Extracción de diente impactado: óseo completo $113 por diente $90 por diente

Servicios de ortodoncia†

Banda de ortodoncia completa (dos años): para niños2 $2,350 Sin cobertura Banda de ortodoncia completa (dos años): para adultos2 $2,650 Sin cobertura

* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. † Sujeto a un período de espera.

1 Si se utilizan metales preciosos, se le cobrarán al miembro según el costo del dentista. 2 Para que el tratamiento de ortodoncia esté cubierto, debe recibirse en un único ciclo continuo de tratamiento y en meses consecutivos. El tratamiento de

ortodoncia no debe superar 24 meses consecutivos.


Este documento es solo un resumen del plan dental PPO de Specialty Duo. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, incluidas sus exclusiones y limitaciones, consulte la Póliza.


Plan de la vista Specialty DuoSM* (Plan de la vista incluido en el paquete del plan Specialty Duo) Resumen de beneficios Copago de $0 para exámenes; copago de $25 para materiales; asignación para armazones de $100 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DE LA COBERTURA, CONSULTE LA PÓLIZA. Cómo utilizar su plan de la vista Con este plan de la vista, tiene acceso a una amplia red de proveedores de la vista en California y en todo el país1. Muchos de los proveedores se encuentran ubicados convenientemente en los centros ópticos de comercios minoristas2, tales como Costco (mayorista3; es necesario ser miembro) LensCrafters, Wal-Mart (mayorista3), Sears y Target Optical. Además, puede utilizar un proveedor de la red en línea para tener acceso a armazones y lentes las 24 horas todos los días de la semana. Cuando usted utiliza un proveedor de la red, no se aplica ningún cargo adicional para la mayoría de sus servicios de atención de la vista. Lo que cubre su plan de la vista Servicios y productos para la vista (el período de espera de 90 días se aplica a todos los servicios)

Cobertura cuando son suministrados por

proveedores de la red (después del copago

correspondiente)

Pago máximo cuando son suministrados por un proveedor no

perteneciente a la red

Examen completo: cada 12 meses

Examen oftalmológico 100% hasta un máximo de $60

Examen optométrico 100% hasta un máximo de $50

Lentes4: cada 24 meses5 Visión simple 100% hasta un máximo de $43

Bifocales 100% hasta un máximo de $60

Trifocales 100% hasta un máximo de $75

Monofocales lenticulares o para la afaquia 100% hasta un máximo de $120

Multifocales lenticulares o para la afaquia 100% hasta un máximo de $200

Lentes de policarbonato para hijos dependientes

hasta un máximo de $100 hasta un máximo de $75

Armazones: cada 24 meses hasta un máximo de $1004 hasta un máximo de $40

Lentes de contacto6: cada 24 meses5 No optativos (médicamente necesarios): rígidos7

100% hasta un máximo de $200

No optativos (médicamente necesarios): flexibles7

100% hasta un máximo de $250

Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos/flexibles


Anteojos de sol Plano (no recetados)6, 8 hasta un máximo de $1004 Sin cobertura

Derivación para el control de la diabetes9 100% Sin cobertura *Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.


Es fácil tener acceso a sus beneficios de la vista; simplemente siga estos pasos: 1. Antes de recibir un servicio, revise la información de sus

beneficios descrita en el cuadro de la página anterior. 2. Llame para programar una cita con un proveedor de la red.

O bien: 3. Ingrese en My2020EyesDirect.com para tener acceso al

proveedor de la red en línea y comprar anteojos y lentes de contacto en línea mediante sus beneficios. Nota: A pesar de puede llevar los armazones que compró en línea a su proveedor de atención de la vista preferido para realizar ajustes, es posible que incurra en una tarifa de ajuste o adaptación que no está cubierta por el plan de beneficios de la vista.

O bien: Si utiliza un proveedor no perteneciente a la red, deberá pagar la factura del proveedor al momento de recibir el servicio. Puede obtener un reembolso solicitándole un formulario de reclamación a su empleador o ingresando en blueshieldca.com. Haga clic en Member Forms (Formularios para miembros) y seleccione el enlace Vision Benefit Claim Form (C-4669-61). Complete el formulario de reclamación y envíelo junto con el recibo detallado y una copia de su receta a la siguiente dirección:

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208 Se le reembolsarán los gastos hasta el pago máximo permitido (consulte el cuadro de la página anterior). Tenga en cuenta que, cuando sus dependientes presentan un formulario de reclamación para un reembolso, será usted quien recibirá el pago. Asegúrese de usar su número de identificación de miembro de Blue Shield cuando complete el formulario.

Su cobertura de la vista está asegurada por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) y supervisada por un administrador del plan de la vista contratado.

Este documento es solo un resumen del plan de la vista Specialty Duo de Blue Shield Life. Consulte la Póliza para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y las limitaciones.

Programa de descuentos para LASIK10 La cirugía queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK, por sus siglas en inglés) y la queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés) para corregir la vista, alternativas a los anteojos o a los lentes de contacto, son unos de los tratamientos para la vista de mayor crecimiento. El programa de descuentos les otorga a las personas aseguradas acceso a lo siguiente:

• Un 15% de descuento por medio de la red de proveedores de NVISION Laser Eye Centers en California.

• Un 20% de descuento a través de la red de proveedores de QualSight en California y en todo el país.

Programa de Descuentos para la Atención de la Vista10 Cuando los miembros de los planes de la vista acudan a un proveedor de California que participe en la red del Programa de Descuentos para la Atención de la Vista, pueden recibir un 20% de descuento en el precio al por menor publicado de los siguientes servicios y suministros: • Exámenes de rutina de la vista • Tintes y revestimientos • Armazones y lentes • Segundo par de anteojos • Lentes fotocromáticos • Anteojos de sol sin receta • Lentes de contacto rígidos

1 Proveedores de la vista disponibles en California y en todo el país mediante un acuerdo con un administrador del plan de la vista contratado. 2 La disponibilidad de comercios minoristas varía según el estado. Ingrese en blueshieldcavision.com para localizar comercios minoristas fuera del estado. 3 Cuando el proveedor de la red usa precios al por mayor o mayoristas, la cantidad máxima permitida para la asignación para armazones será la siguiente:

asignación por precio al por mayor, $66.04, y asignación por precio mayorista, $69.09. En el Directorio de Proveedores de la Vista de la Red, se indican los proveedores de la red que usan precios al por mayor o mayoristas. Usted paga cualquier costo que supere la cantidad permitida.

4 Se adaptan a cualquier armazón con un tamaño ocular inferior a 61 mm. 5 Está permitido realizar un cambio de lentes estándar (excluye lentes especiales, tales como lentes de gran tamaño, bifocales sin línea divisoria o un material que

no sea plástico común) o lentes de contacto durante un período de 12 meses si lo requiere un cambio autorizado en la receta. Esto puede incluir un cambio en la receta de 0.50 dioptrías o más, en uno o en ambos ojos; una variación de 15 grados en el eje de astigmatismo; una diferencia en el prisma vertical superior a una dioptría prismática; o un cambio de tipo de lentes.

6 En lugar de lentes y armazón. 7 Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa de un administrador del plan de la vista contratado. 8 Solo para las personas aseguradas que se han sometido a una cirugía PRK, una LASIK o una LASIK personalizada para corregir la vista, este beneficio de

asignación para anteojos de sol Plano es equivalente a la asignación para armazones del plan. Para comprobar la cirugía con láser, se necesita un examen ocular realizado por un proveedor de la red o una nota del cirujano que llevó a cabo la cirugía con láser.

9 El programa de derivación para el control de la diabetes está disponible para las personas aseguradas que están inscritas en la cobertura de la vista y en la cobertura médica de Blue Shield.

10 Los administradores de los programas externos que se mencionan más adelante son los encargados de administrar la red de médicos y centros de atención de los programas de descuentos, incluido el proceso de selección y acreditación de los proveedores. Blue Shield no evalúa los servicios que prestan los proveedores de los programas de descuentos en cuanto a necesidad médica o eficacia. Blue Shield tampoco hace recomendaciones, representaciones, reclamaciones o garantías respecto de los médicos o de su disponibilidad, honorarios, servicios o productos. Es posible que algunos servicios que ofrece el programa de descuentos ya formen parte de los beneficios que cubre el plan de Blue Shield. Antes de usar dicho programa de descuentos, las personas aseguradas deben acceder a los servicios que ya tienen cubiertos. Las personas aseguradas que no estén satisfechas con los productos o los servicios que recibieron del programa de descuentos pueden usar el proceso de reclamos de Blue Shield, descrito en la sección Proceso de reclamos del certificado de seguro o la póliza. Blue Shield se reserva el derecho de cancelar este programa en cualquier momento sin previo aviso. Los programas de descuentos son administrados o coordinados por las siguientes empresas independientes:

1. Programa de Descuentos para la Atención de la Vista: MESVision 2. Programas de descuentos para LASIK:

a. NVISION Laser Eye Centers, Inc. (en California) b. QualSight, Inc. (California y en todo el país)

Para localizar el proveedor de la red más cercano a usted, visite la sección Find a Provider (Encuentre un Proveedor) en el sitio web blueshieldca.com o llame a Servicio para Miembros al (877) 601-9083. Encontrará una lista completa de oftalmólogos, optometristas y ópticos.


Blue Shield of California Plan dental PPO Preferred Dental PPO Pediatric 50/0* ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA.

Dentistas participantes Dentistas no participantes5

Deducible por año civil1 $50 por miembro/ $100 por familia

(Se aplica a todos los servicios cubiertos,

excepto a los servicios de atención preventiva y de

diagnóstico).

$50 por miembro/ $100 por familia

(Se aplica a todos los servicios cubiertos,

excepto a los servicios de atención preventiva,

de diagnóstico y de ortodoncia).

Beneficio máximo por año civil Sin máximo $1,000 por miembro

Desembolso máximo por año civil1, 2 $1,000 por miembro/ $2,000 por familia

Sin máximo

Servicios cubiertos Copagos de los miembros Dentistas participantes Dentistas no

participantes5 Servicios de atención preventiva y de diagnóstico

Servicios de profilaxis (limpiezas), radiografías, exámenes bucodentales iniciales y periódicos, consultas, tratamiento tópico con flúor, educación dental preventiva e instrucción en higiene bucal, mantenedores de espacio y tratamientos dentales con selladores

Sin cargo 20%

Servicios de restauración Empastes (amalgama, resina compuesta, acrílico, sintético o plástico), bases y empastes sedantes, restauraciones no estéticas obturadas con microrellenos de resina, reemplazo de una restauración, perno y colocación de perno al realizar una restauración

20% 30%

Cirugía bucodental3

Extracciones (incluye las quirúrgicas), extracción de dientes impactados, biopsia del tejido bucal, alveolectomías, extirpación de quistes y neoplasias, tratamiento del torus palatino, tratamiento del torus mandibular, frenectomía, incisión y drenaje de abscesos, servicios posoperatorios (se incluyen exámenes), eliminación de suturas y tratamiento de complicaciones, recuperación radicular

50% 50%

Endodoncia3

Recubrimiento pulpar directo, pulpotomía y pulpotomía vital, apexificación con empaste de hidróxido de calcio, amputación de raíz, tratamiento de conducto (incluye el cultivo del conducto), repetición de un tratamiento de conducto anterior, apicectomía y pruebas de vitalidad

50% 50%

An

inde

pend

ent m

embe

r of t

he B

lue

Shie

ld A

ssoc

iatio

n A

4564

5-D

MHC

-REV

2 (1

/14)


Servicios cubiertos Copagos de los miembros Dentistas participantes Dentistas no

participantes5 Periodoncia3

Tratamiento de emergencia (incluye el tratamiento de abscesos periodontal y periodontitis aguda, raspado y alisado periodontal de la raíz), raspado subgingival, gingivectomía, cirugía ósea o mucogingival

50% 50%

Coronas y puentes fijos3

Coronas (de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, completamente de metal, completamente de oro, corona tres cuartos, acero inoxidable), colocación de espigas y espigas relacionadas, puentes fijos (que son de porcelana fundida con metal o de plástico procesado en oro), recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos, perno muñón colado (incluida la retención del perno debajo de la corona) y reparación o reemplazo de coronas, soportes o tramos de puentes

50% 50%

Prótesis removibles3

Dentaduras postizas (maxilar completa, mandibular completa, superior parcial, inferior parcial, dientes, ganchos y reductores de presión), recubrimientos en el consultorio o laboratorio, reparación de dentaduras postizas y ajuste de dentaduras postizas

50% 50%

Ortodoncia3, 4 (necesaria por razones médicas) 50% 50% Otros beneficios

Anestesia local, anestesia general, tratamiento de emergencia y tratamiento paliativo

Sin cargo 20%

Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones

federales o estatales.

* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1. Para familias con dos (2) o más niños inscritos en este plan dental infantil:

a. El deducible por año civil está limitado a $100 para todos los niños inscritos ($50 por niño; el deducible no debe superar los $100).

b. El desembolso máximo por año civil está limitado a $2,000 para todos los niños inscritos ($1,000 por niño, el desembolso máximo no debe superar los $2,000).

2. El deducible por año civil y los copagos por los servicios cubiertos a cargo de dentistas participantes se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil, que incluye los copagos por los servicios de ortodoncia cubiertos proporcionados por dentistas participantes. Los costos de los servicios sin cobertura, los servicios prestados por dentistas no participantes, los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

3. No existen períodos de espera para los servicios avanzados y de ortodoncia. 4. Los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas incluyen un examen bucodental y moldes dentales

de diagnóstico. Se debe llevar a cabo un examen inicial de ortodoncia (un examen bucodental limitado) que incluye completar la planilla del índice de desviación labio-lingual invalidante (Handicapping Labio-Lingual Deviation, HLD). Esta planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas. Es posible que se cubran los moldes dentales de diagnóstico solo si se reúnen las condiciones necesarias. Es necesario presentar una autorización previa para todos los servicios y exámenes de ortodoncia.

5. El miembro es responsable de todos los cargos que superen la cantidad permitida en todos los servicios cubiertos a cargo de dentistas no participantes.


Blue Shield of California Plan dental PPO Enhanced Dental PPO Pediatric 60/0*ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA.


Deducible por año civil1 $60 por miembro/$120 por familia(Se aplica a todos los servicios cubiertos; todos los

proveedores combinados).

Beneficio máximo por año civil Sin máximo $1,000 por miembro

Desembolso máximo por año civil1, 2 $1,000 por miembro/$2,000 por familia

Sin máximo

Servicios cubiertos Copagos de los miembrosDentistas participantes Dentistas no participantes5

Servicios de atención preventiva y de diagnósticoServicios de profilaxis (limpiezas), radiografías, exámenes bucodentales iniciales y periódicos, consultas, tratamiento tópico con flúor, educación dental preventiva e instrucción en higiene bucal, mantenedores de espacio y tratamientos dentales con selladores

Sin cargo 20%

Servicios de restauraciónEmpastes (amalgama, resina compuesta, acrílico, sintético o plástico), bases y empastes sedantes, restauraciones no estéticas obturadas con microrellenos de resina, reemplazo de una restauración, perno y colocación de perno al realizar una restauración

50% 50%

Cirugía bucodental3

Extracciones (incluye las quirúrgicas), extracción de dientes impactados, biopsia del tejido bucal, alveolectomías, extirpación de quistes y neoplasias, tratamiento del torus palatino, tratamiento del torus mandibular, frenectomía, incisión y drenaje de abscesos, servicios posoperatorios (se incluyen exámenes), eliminación de suturas y tratamiento de complicaciones, recuperación radicular

50% 50%

Endodoncia3

Recubrimiento pulpar directo, pulpotomía y pulpotomía vital, apexificación con empaste de hidróxido de calcio, amputación de raíz, tratamiento de conducto (incluye el cultivo del conducto), repetición de un tratamiento de conducto anterior, apicectomía y pruebas de vitalidad

50% 50%

Periodoncia3

Tratamiento de emergencia (incluye el tratamiento de abscesos periodontal y periodontitis aguda, raspado y alisado periodontal de la raíz), raspado subgingival, gingivectomía, cirugía ósea o mucogingival

50% 50%

An

ind

ep

end

ent

mem

be

r of t

he B

lue

Shi

eld

Ass

oci

atio

n A

4564

7-D

MH

C-R

EV2

(1/1

4)




Coronas y puentes fijos3

Coronas (de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, completamente de metal, completamente de oro, corona tres cuartos, acero inoxidable), colocación de espigas y espigas relacionadas, puentes fijos (que son de porcelana fundida con metal o de plástico procesado en oro), recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos, perno muñón colado (incluida la retención del perno debajo de la corona) y reparación o reemplazo de coronas, soportes o tramos de puentes

50% 50%

Prótesis removibles3


50% 50%

Ortodoncia3, 4 (necesaria por razones médicas) 50% 50%Otros beneficios


Sin cargo 20%


* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1. Para familias con dos (2) o más niños inscritos en este plan dental infantil:

a. El deducible por año civil está limitado a $120 para todos los niños inscritos ($60 por niño; el deducible no debe superar los $120).

b. El desembolso máximo por año civil está limitado a $2,000 para todos los niños inscritos ($1,000 por niño, el desembolso máximo no debe superar los $2,000).

2. El deducible por año civil y los copagos por los servicios cubiertos a cargo de dentistas participantes se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil, que incluye los copagos por los servicios de ortodoncia cubiertos proporcionados por dentistas participantes. Los costos de los servicios sin cobertura, los servicios prestados por dentistas no participantes, los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

3. No existen períodos de espera para los servicios avanzados y de ortodoncia. 4. Los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas incluyen un examen bucodental y moldes dentales de

diagnóstico. Se debe llevar a cabo un examen inicial de ortodoncia (un examen bucodental limitado) que incluye completar la planilla del índice de desviación labio-lingual invalidante (Handicapping Labio-Lingual Deviation, HLD). Esta planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas. Es posible que se cubran los moldes dentales de diagnóstico solo si se reúnen las condiciones necesarias. Es necesario presentar una autorización previa para todos los servicios y exámenes de ortodoncia.

5. El miembro es responsable de todos los cargos que superen la cantidad permitida en todos los servicios cubiertos a cargo de dentistas no participantes.


ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Dentistas participantes Dentistas no participantes Deducible por año civil Ninguno

Desembolso máximo por año civil1, 2 $1,000 por miembro/

$2,000 por familia

Sin cobertura


Dentistas participantes Dentistas no participantes Servicios de atención preventiva y de diagnóstico


Sin cargo Sin cobertura

Visita al consultorio $0 Sin cobertura Servicios de restauración4

Empastes (amalgama o resina compuesta) $40 Sin cobertura Cirugía bucodental3, 5

Extracciones (incluidas las quirúrgicas), extracción de dientes impactados, biopsia de tejidos bucales, alveolectomías, tratamiento del torus palatino, tratamiento del torus mandibular, frenectomía e incisión y drenaje de abscesos

$365 Sin cobertura

Endodoncia3, 5

Recubrimiento pulpar directo, pulpotomía terapéutica, apexificación con empaste de hidróxido de calcio, amputación de raíz, tratamiento de conducto, repetición de un tratamiento de conducto anterior, apicectomía y pruebas de vitalidad

$365 Sin cobertura

Periodoncia3, 5

Raspado periodontal y alisado radicular, curetaje subgingival, gingivectomía y cirugía ósea o mucogingival

$365 Sin cobertura

Coronas y puentes fijos3, 5

Coronas (de resina compuesta, porcelana, porcelana con metal, completamente de metal, restauraciones de oro, corona tres cuartos y acero inoxidable), puentes fijos (que son de porcelana fundida con metal o de plástico procesado en oro), recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos, perno muñón colado (incluida la retención del perno debajo de las coronas) y reparación o reemplazo de coronas, soportes o tramos de puente

$365 Sin cobertura



Dentistas participantes Dentistas no participantes Prótesis removibles3, 5


$365 Sin cobertura

Ortodoncia3, 6 (necesaria por razones médicas) $1,000 Sin cobertura

Otros beneficios



Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales

o estatales.

* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1 Para familias con dos (2) o más hijos cubiertos por este plan dental, el desembolso máximo se limita a $2,000 para

todos los hijos ($1,000 por hijo; el máximo no debe superar los $2,000). 2 Los copagos para los servicios cubiertos de los dentistas participantes se acumulan para el desembolso máximo

por año civil, incluido cualquier copago para los servicios cubiertos de ortodoncia recibidos por parte de los dentistas participantes. Los costos de los servicios sin cobertura, los servicios prestados por dentistas no participantes y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

3 No existen períodos de espera para los servicios avanzados y de ortodoncia. 4 Los copagos para los servicios básicos varían según los procedimientos. El copago promedio del plan que se

cobra por los procedimientos en esta categoría no puede superar la cantidad establecida. 5 Los copagos para los servicios avanzados varían según los procedimientos. El copago promedio del plan que se

cobra por los procedimientos en esta categoría no puede superar la cantidad establecida. 6 Los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas incluyen un examen bucodental y moldes dentales de

diagnóstico. Se debe llevar a cabo un examen inicial de ortodoncia (un examen bucodental limitado) que incluye completar la planilla del índice de desviación labio-lingual invalidante (Handicapping Labio-Lingual Deviation, HLD). Esta planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas. Los moldes dentales para diagnóstico se cubren si existen afecciones que así lo requieran. Es necesario presentar una autorización previa para todos los servicios y exámenes de ortodoncia.


ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Dentistas participantes Dentistas no participantes Deducible por año civil $0

Desembolso máximo por año civil1, 2 $1,000 por

miembro/$2,000 por familia

Sin cobertura


Dentistas participantes Dentistas no participantes Servicios de atención preventiva y de diagnóstico



Visita al consultorio $20 Sin cobertura Servicios de restauración4

Empastes (amalgama o resina compuesta) $95 Sin cobertura Cirugía bucodental3, 5

Extracciones (incluidas las quirúrgicas), extracción de dientes impactados, biopsia de tejidos bucales, alveolectomías, tratamiento del torus palatino, tratamiento del torus mandibular, frenectomía e incisión y drenaje de abscesos

$365 Sin cobertura

Endodoncia3, 5

Recubrimiento pulpar directo, pulpotomía terapéutica, apexificación con empaste de hidróxido de calcio, amputación de raíz, tratamiento de conducto, repetición de un tratamiento de conducto anterior, apicectomía y pruebas de vitalidad

$365 Sin cobertura

Periodoncia3, 5

Raspado periodontal y alisado radicular, curetaje subgingival, gingivectomía y cirugía ósea o mucogingival

$365 Sin cobertura

Coronas y puentes fijos3, 5

Coronas (de resina compuesta, porcelana, porcelana con metal, completamente de metal, restauraciones de oro, corona tres cuartos y acero inoxidable), puentes fijos (que son de porcelana fundida con metal o de plástico procesado en oro), recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos, perno muñón colado (incluida la retención del perno debajo de las coronas) y reparación o reemplazo de coronas, soportes o tramos de puente

$365 Sin cobertura

Prótesis removibles3, 5


$365 Sin cobertura

Ortodoncia3, 6 (necesaria por razones médicas) $1,000 Sin cobertura

Otros beneficios





* Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 1 Para familias con dos (2) o más hijos cubiertos por este plan dental, el desembolso máximo se limita a $2,000 para

todos los hijos ($1,000 por hijo; el máximo no debe superar los $2,000). 2 Los copagos para los servicios cubiertos de los dentistas participantes se acumulan para el desembolso máximo

por año civil, incluido cualquier copago para los servicios cubiertos de ortodoncia recibidos por parte de los dentistas participantes. Los costos de los servicios sin cobertura, los servicios prestados por dentistas no participantes y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

3 No existen períodos de espera para los servicios avanzados y de ortodoncia. 4 Los copagos para los servicios básicos varían según los procedimientos. El copago promedio del plan que se

cobra por los procedimientos en esta categoría no puede superar la cantidad establecida. 5 Los copagos para los servicios avanzados varían según los procedimientos. El copago promedio del plan que se

cobra por los procedimientos en esta categoría no puede superar la cantidad establecida. 6 Los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas incluyen un examen bucodental y moldes dentales de

diagnóstico. Se debe llevar a cabo un examen inicial de ortodoncia (un examen bucodental limitado) que incluye completar la planilla del índice de desviación labio-lingual invalidante (Handicapping Labio-Lingual Deviation, HLD). Esta planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir los servicios de ortodoncia necesarios por razones médicas. Los moldes dentales para diagnóstico se cubren si existen afecciones que así lo requieran. Es necesario presentar una autorización previa para todos los servicios y exámenes de ortodoncia.


Plan de la vista

Perspectiva general del plan de la vista Los exámenes de la vista de rutina pueden ayudar a detectar problemas de salud oculares y sistémicos. Cuando se detectan tempranamente, muchas afecciones de salud graves se pueden controlar de forma eficaz (el tratamiento es menos costoso y la posibilidad de un resultado saludable es mayor).

Los planes de la vista de Blue Shield ofrecen acceso a una red con una gran variedad de proveedores de la vista. Los miembros tienen acceso a más de 20,000 oftalmólogos, optometristas y ópticos en todo el país y a más de 6,300 en California.1 Estos proveedores incluyen centros ubicados en comercios minoristas, como Wal-Mart, Lenscrafters, Pearle Vision, Site for Sore Eyes, For Eyes Optical, Target Optical y Costco.2 Muchos de estos centros minoristas permanecen abiertos convenientemente por la tarde y noche, y los fines de semana, lo que facilita aún más el acceso a la atención de la vista.

1 Los proveedores de la vista de California están disponibles mediante el administrador del plan de la vista contratado. Visite blueshieldca.com/fap para encontrar un proveedor.

2 Debe ser miembro de Costco.


Ultimate Vision 15/25/150* Resumen de beneficios Copago de $15 para exámenes; copago de $25 para materiales; asignación para armazones de $150

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DE LA COBERTURA, CONSULTE LA PÓLIZA. Cómo utilizar su plan de la vista Con este plan de la vista, tiene acceso a una amplia red de proveedores de la vista en California y en todo el país1. Muchos de los proveedores se encuentran ubicados convenientemente en los centros ópticos de comercios minoristas2, tales como Costco (mayorista3; es necesario ser miembro) LensCrafters, Wal-Mart (mayorista3), Sears y Target Optical. Además, puede utilizar un proveedor de la red en línea para tener acceso a armazones y lentes las 24 horas todos los días de la semana. Cuando usted utiliza un proveedor de la red, no se aplica ningún cargo adicional para la mayoría de sus servicios de atención de la vista. Lo que cubre su plan de la vista Servicios y productos para la vista (el período de espera de 90 días se aplica a todos los servicios)

Cobertura cuando son suministrados por

proveedores de la red (después del copago

correspondiente)

Pago máximo cuando son suministrados por un

proveedor no perteneciente a la red

Examen completo: cada 12 meses

Examen oftalmológico 100% hasta un máximo de $60

Examen optométrico 100% hasta un máximo de $50

Lentes4: cada 12 meses

Visión simple 100% hasta un máximo de $43

Bifocales 100% hasta un máximo de $60

Trifocales 100% hasta un máximo de $75

Monofocales lenticulares o para la afaquia 100% hasta un máximo de $120

Multifocales lenticulares o para la afaquia 100% hasta un máximo de $200

Lentes de policarbonato para hijos dependientes hasta un máximo de $100 hasta un máximo de $75

Lentes progresivos (bifocales sin línea divisoria) hasta un máximo de $140 hasta un máximo de $100

Revestimiento de lentes antirreflectante hasta un máximo de $50 hasta un máximo de $35

Lentes fotocromáticos

Visión simple hasta un máximo de $115 hasta un máximo de $85

Bifocales hasta un máximo de $130 hasta un máximo de $95

Trifocales hasta un máximo de $150 hasta un máximo de $110

Progresivos hasta un máximo de $200 hasta un máximo de $150

Lentes de visión simple fotocromáticos de policarbonato para hijos dependientes


Armazones: cada 12 meses hasta un máximo de $1503 hasta un máximo de $40

Lentes de contacto5: cada 12 meses

No optativos (médicamente necesarios): rígidos6 100% hasta un máximo de $200

No optativos (médicamente necesarios): flexibles6 100% hasta un máximo de $250

Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos/flexibles hasta un máximo de $120 hasta un máximo de $120

Equipos y pruebas de baja visión complementarios cubiertos hasta $10006

75% (no se aplica el copago del miembro para los materiales)

Sin cobertura

Anteojos de sol Plano (no recetados)5, 7 hasta un máximo de $1503 Sin cobertura

Derivación para el control de la diabetes8 100% Sin cobertura * Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.


Es fácil tener acceso a sus beneficios de la vista; simplemente siga estos pasos: 1. Antes de recibir un servicio, revise la información de sus

beneficios descrita en el cuadro de la página anterior. 2. Llame para programar una cita con un proveedor de la red.

O bien: 3. Ingrese en My2020EyesDirect.com para tener acceso al

proveedor de la red en línea y comprar anteojos y lentes de contacto en línea mediante sus beneficios. Nota: A pesar de puede llevar los armazones que compró en línea a su proveedor de atención de la vista preferido para realizar ajustes, es posible que incurra en una tarifa de ajuste o adaptación que no está cubierta por el plan de beneficios de la vista.

O bien: Si utiliza un proveedor no perteneciente a la red, deberá pagar la factura del proveedor al momento de recibir el servicio. Puede obtener un reembolso solicitándole un formulario de reclamación a su empleador o ingresando en blueshieldca.com. Haga clic en Member Forms (Formularios para Miembros) y seleccione el enlace Vision Benefit Claim Form (C-4669-61) (Formulario de Reclamación de Beneficios para la Vista). Complete el formulario de reclamación y envíelo junto con el recibo detallado y una copia de su receta a la siguiente dirección:

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208 Se le reembolsarán los gastos hasta el pago máximo permitido (consulte el cuadro de la página anterior). Tenga en cuenta que, cuando sus dependientes presentan un formulario de reclamación para un reembolso, será usted quien recibirá el pago. Asegúrese de usar su número de identificación de miembro de Blue Shield cuando complete el formulario.

Su cobertura de la vista está asegurada por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) y supervisada por un administrador del plan de la vista contratado.

Este documento es solo un resumen del plan Ultimate Vision 15/25/150 de Blue Shield. Consulte la Póliza para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y las limitaciones.

Programa de descuentos para LASIK10 La cirugía queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK, por sus siglas en inglés) y la queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés) para corregir la vista, alternativas a los anteojos o a los lentes de contacto, son unos de los tratamientos para la vista de mayor crecimiento. El programa de descuentos les otorga a las personas aseguradas acceso a lo siguiente:

• Un 15% de descuento por medio de la red de proveedores de NVISION Laser Eye Centers en California.

• Un 20% de descuento a través de la red de proveedores de QualSight en California y en todo el país.

Programa de Descuentos para la Atención de la Vista10 Cuando los miembros de los planes de la vista acudan a un proveedor de California que participe en la red del Programa de Descuentos para la Atención de la Vista, pueden recibir un 20% de descuento en el precio al por menor publicado de los siguientes servicios y suministros: • Exámenes de rutina de la vista • Tintes y revestimientos • Armazones y lentes • Segundo par de anteojos • Lentes fotocromáticos • Anteojos de sol sin receta • Lentes de contacto rígidos

1 Proveedores de la vista disponibles en California y en todo el país mediante un acuerdo con un administrador del plan de la vista contratado.

2 La disponibilidad de comercios minoristas varía según el estado. Ingrese en blueshieldcavision.com para localizar comercios minoristas fuera del estado.

3 Cuando el proveedor de la red usa precios al por mayor o mayoristas, la cantidad máxima permitida para la asignación para armazones será la siguiente:

asignación por precio al por mayor, $99.06; y asignación por precio mayorista, $103.64. En el Directorio de Proveedores de la Vista de la Red, se indican los

proveedores de la red que usan precios al por mayor o mayoristas. Usted paga cualquier costo que supere la cantidad permitida.

4 Se adaptan a cualquier armazón con un tamaño ocular inferior a 61 mm.

5 En lugar de lentes y armazón.

6 Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa de un administrador del plan de la vista contratado.

7 Solo para las personas aseguradas que se han sometido a una cirugía PRK, una LASIK o una LASIK personalizada para corregir la vista, este beneficio de

asignación para anteojos de sol Plano es equivalente a la asignación para armazones del plan. Para comprobar la cirugía con láser, se necesita un examen

ocular realizado por un proveedor de la red o una nota del cirujano que llevó a cabo la cirugía con láser.

8 El programa de derivación para el control de la diabetes está disponible para las personas aseguradas que están inscritas en la cobertura de la vista y en la

cobertura médica de Blue Shield.

9 Los administradores de los programas externos que se mencionan más adelante son los encargados de administrar la red de médicos y centros de atención de

los programas de descuentos, incluido el proceso de selección y acreditación de los proveedores. Blue Shield no evalúa los servicios que prestan los

proveedores de los programas de descuentos en cuanto a necesidad médica o eficacia. Blue Shield tampoco hace recomendaciones, representaciones,

reclamaciones o garantías respecto de los médicos o de su disponibilidad, honorarios, servicios o productos.

Es posible que algunos servicios que ofrece el programa de descuentos ya formen parte de los beneficios que cubre el plan de Blue Shield. Antes de usar dicho

programa de descuentos, las personas aseguradas deben acceder a los servicios que ya tienen cubiertos.

Blue Shield se reserva el derecho de cancelar este programa en cualquier momento sin previo aviso.

Los programas de descuentos son administrados o coordinados por las siguientes empresas independientes:

1. Programa de Descuentos para la Atención de la Vista: MESVision

2. Programas de descuentos para LASIK:

a. NVISION Laser Eye Centers, Inc. (en California)

b. QualSight, Inc. (California y en todo el país)

Para localizar el proveedor de la red más cercano a usted, visite la sección Find a Provider (Encuentre un Proveedor) en el sitio web blueshieldca.com o llame a Servicio para Miembros al (877) 601-9083. Encontrará una lista completa de oftalmólogos, optometristas y ópticos.


Cobertura de seguro de vida temporal individual

Perspectiva general de los planes de seguro de vida Enfrentarse a cargas económicas tras la pérdida de un ser querido puede ser abrumador; contar con un seguro de vida es útil en estas situaciones. El económico seguro de vida temporal individual de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) puede ayudarlo a proteger a sus seres queridos ante cualquier imprevisto. Lo recaudado puede ayudar a cubrir los gastos de funeral, los pagos de hipotecas, la educación de su hijo y otros costos de la vida cotidiana en tiempos de incertidumbre.

¿Por qué elegir Blue Shield Life?

Durante más de 50 años, Blue Shield Life ha ofrecido seguros de vida a los californianos. Con una calificación “A” (excelente) otorgada por A.M. Best, Blue Shield Life tiene la estabilidad económica para satisfacer las necesidades de nuestros miembros, en la actualidad y en el futuro.

Ofrecemos la seguridad y la protección económicas que implica tener una cobertura de seguro de vida temporal de $10,000; $30,000; $60,000; $90,000 o $100,000 para los solicitantes de 1 a 64 años,1 y la cantidad de los beneficios no disminuirá con el transcurso del tiempo.

También ofrecemos la opción de devolver una póliza dentro de los 10 días (30 días si el asegurado tiene entre 60 y 64 años) para que le reembolsen la totalidad de su dinero si no está satisfecho por alguna razón.

Requisitos para solicitar la coberturaLa cobertura del seguro de vida temporal individual está disponible para usted, su cónyuge o pareja conviviente, y los dependientes de más de 1 año de edad, con o sin un plan médico.2

Para obtener información detallada sobre el seguro de vida temporal individual, puede solicitar una copia de muestra de la póliza llamando a Blue Shield al (888) 256-3650.

1 Los solicitantes que tengan entre 1 y 18 años reúnen los requisitos para los niveles de cobertura de $10,000 y $30,000 únicamente.

2 Todos los solicitantes están sujetos a una Evidencia de Asegurabilidad (Evidence of Insurability).


notas


notas

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105Teléfono (415) 229-5000

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A16646-PPO-REV3-SP (1/14)

Covered California es una marca registrada del Estado de California.

Documents

Guía del resumen de beneficios - Blue Shield of California · puede elegir, los cuales brindan un fácil acceso a la atención de nuestra red de proveedores de calidad. Cuando elige